BAB II KONSEP DASAR
A. Pengertian dan klasifikasi
Beberapa pengertian DHF (Dengue Hemoragik Fever) menurut beberapa ahli:
1. Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut dengan ciri-ciri demam manifestasi perdarahan dan bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian (Arief Mansjoer, 2000 : 428).
2. DHF (Dengue Hemoragik Fever) adalah penyakit yang terdapat pada anak dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot, dan sendi yang disertai leukopenia, dengan/tanpa ruam (rash) dan limfadenopati. trombositopenia ringan dan bintik-bintik perdarahan (ptekie) spontan (Noer Sjaefullah, 2000 : 20).
Klasifikasi DHF berdasarkan patokan dari WHO (1999) DBD dibagi menjadi 4 derajat :
1. Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa pendarahan spontan Uji tourniquet (+) trombosit dan hemokonsentrasi
2. Derajat II
3. Derajat III
Ditemukan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan darah rendah (hipotensi), gelisah, sianosis sekitar mulut, hidung dan ujung jari. 4. Derajat IV
Syok hebat dengan nadi tak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.
B. Anatomi dan Fisiologi 1. Anatomi
Menurut Syaifudin (1997) sistem sirkulasi adalah sarana untuk menyalurkan makanan dan oksigen dari traktus digestivus dan dari paru-paru ke sel-sel tubuh. Selain itu, sistem sirkulasi merupakan sarana untuk membuang sisa-sisa metabolisme dari sel-sel ke ginjal, paru-paru, dan kulit yang merupakan tempat ekskresi sisa-sisa metabolisme.
Organ-organ sistem sirkulasi mencakup jantung, pembuluh darah dan darah.
a. Jantung
Merupakan organ yang berbentuk kerucut, terletak di dalam thorax, diantara paru-paru, agak lebih ke arah kiri.
Struktur jantung, meliputi:
Atrium kanan, atrium kiri, ventrikel kanan, ventrikel kiri, katup bikuspidalis, katup trikus spidalis, endokardium, miokardium, pericardium.
b. Pembuluh darah
1) Arteri (pembuluh nadi)
Arteri meninggalkan jantung pada ventrikel kiri dan kanan. Beberapa pembuluh darah arteri yang penting :
(a) Arteri koronaria
Arteri yang mendarahi dinding jantung (b) Arteri subklavikula
Arteri bawah selangka yang bercabang kanan kiri leher dan melewati aksila
(c) Arteri brachialis Arteri pada lengan atas (d) Arteri radialis
Arteri yang teraba pada pangkal ibu jari (e) Arteri karotis
Arteri yang mendarahi kepala dan otak (f) Arteri temporalis
Arteri yang teraba denyutannya pada depan telinga (g) Arteri facialis
Teraba berdenyut di sudut rahang bawah (h) Arteri femoralis
Arteri yang berjalan ke bawah menyusuri paha menuju ke belakang lutut.
(i) Arteri tibia Arteri pada kaki
(j) Arteri pulmonalis
Arteri yang menuju ke paru-paru 2) Kapiler (pembuluh rambut)
Kapiler adalah pembuluh darah yang sangat kecil yang berasal dari cabang terhalus dari arteri sehingga tidak tampak kecuali di bawah mikroskop. Kapiler membentuk anyaman di seluruh jaringan tubuh, kapiler selanjutnya bertemu satu dengan yang lain menjadi pembuluh darah yang lebih besar yang disebut vena.
Fungsi kapiler adalah :
(a) Alat penghubung antara pembuluh darah arteri dan vena. (b) Tempat terjadinya pertukaran zat-zat antara darah dan cairan
jaringan.
(c) Mengambil hasil-hasil dari kelenjar
(d) Menyerap hasil makanan yang terdapat di usus. (e) Menyaring darah yang terdapat di ginjal. 3) Vena (pembuluh darah balik)
Vena membawa darah kotor kembali ke jantung Beberapa vena yang penting :
a) Vena Cava Superior
Vena balik yang memasuki atrium kanan, membawa darah kotor dari daerah kepala, thorax, dan ekstrimitas atas.
b) Vena Cava Inferior
Vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung dari semua organ tubuh bagian bawah
c) Vena Jugularis
Vena yang mengembalikan darah kotor dari otak ke jantung Vena Pulmonalis
Vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung dari paru-paru
c. Darah
Beberapa pengertian darah menurut beberapa ahli :
Darah adalah jaringan cair dan terdiri atas dua bagian, bagian cair yang disebut plasma dan bagian padat yang sebut sel-sel darah (Pearce Evelyn, 2002 : 133). Darah adalah suatu jaringan tubuh yang terdapat di dalam pembuluh darah yang warnanya merah (Syaifuddin, 1997 : 232). Darah adalah suatu cairan kental yang terdiri dari sel-sel dan plasma (Guyton, 1992).
Proses pembentukan sel darah (Hemopoesis) terdapat tiga tempat yaitu : sumsum, hepar dan limpa.
1) Sumsum tulang
Sumsum tulang yang aktif dalam proses hemopoesis adalah : (a) Tulang vertebrae
Vertebrae merupakan serangkaian tulang-tulang kecil yang tidak teratur bentuknya dan saling berhubungan, sehingga
tulang belakang mampu melaksanakan fungsinya sebagai pendukung dan penopang tubuh. Tubuh manusia mempunyai 33 vertebrae, tiap vertebrae mempunyai korpus (badan ruas tulang belakang) berbentuk kotak dan terletak di depan dan menyangga berat badan. Bagian yang menjorok dari korpus ke belakang disebut Arkus neoralis (lengkung neoral) yang dilewati medulla spinalis, yang membawa serabut-serabut dari otak ke semua bagian tubuh. Pada Arkus terdapat bagian yang menonjol pada vertebrae dan dilekati otot-otot yang menggerakkan tulang belakang, yang dinamakan Processus Spinalis.
(b) Sternum (tulang dada)
Sternum adalah tulang dada. Tulang ini sebagai pelekatan tulang kosta dan klavikula. Sternum terdiri dari manubrium sterni, Corpus Sterni, dan Processus Spinosis.
(c) Costa (tulang iga)
Costa terdapat 12 pasang, 7 pasang costa vertebro sternalis, 3 pasang costa vertebro condralis dan 2 pasang costa fluktuantes. Costa di bagian posterior tubuh melekat pada tulang vertebrae dan di bagian anterior melekat pada tulang sternum, baik secara langsung maupun tidak langsung, bahkan ada yang sama sekali tidak melekat.
Gambar 1. Jantung.
2) Hepar
Hepar merupakan kelenjar terbesar dari beberapa kelenjar pada tubuh manusia. Organ ini terletak di bagian kanan atas abdomen di bawah diafragma. Kelenjar ini terdiri dari 2 lobus yaitu lobus dextra dan lobus sinistra. Dari kedua lobus tampak adanya ductus hepaticus dextra dan ductuas hepaticus sinistra, keduanya bertemu membentuk ductus hepaticus komunis. Ductus hepaticus comunis menyatu dengan ductus sistikus membentuk ductus coledakus. 3) Limpa
Limpa terletak di bagian kiri atas abdomen limpa berbentuk setengah bulan berwarna kemerahan. Limfa adalah organ berkapsula dengan berat normal 100 – 150 gr. Limpa mempunyai
2 fungsi sebagai organ limfoid dan memfagosit material tertentu dalam sirkulasi darah. Limpa juga berfungsi menghancurkan sel darah merah yang rusak.
Volume darah pada tubuh yang sehat atau orang dewasa terdapat darah kira-kira 1/13 dari berat badan atau kira-kira 4-5 liter. Keadaan jumlah tersebut pada tiap-tiap orang tidak sama tergantung pada umur, pekerjaan, keadaan jantung atau pembuluh darah.
Tekanan viskositas atau kekentalan dari pada darah lebih kental dari pada air yaitu mempunyai berat jenis 1,041 – 1,067 dengan temperatur 380C dan PH 7,37 – 7,45.
2. Fisiologi
Darah adalah jaringan cair dan terdiri atas dua bagian, bagian cair yang disebut plasma dan bagian padat yang disebut sel-sel darah ( Pearce Evelyn, 2002 : 133) Darah adalah suatu jaringan tubuh yang terdapat di dalam pembuluh darah yang warnanya merah ( Syaifudin, 1997 :232). Fungsi darah secara umum terdiri atas :
a. Sebagai alat pengangkut
1) Mengambil O2atau zat makanan dari paru-paru untuk diedarkan ke seluruh jaringan tubuh
2) Mengangkut CO2dari jaringan untuk dikeluarkan melalui paru-paru 3) Mengambil zat-zat makanan dari usus halus untuk diedarkan dan
4) Mengangkat atau mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna bagi tubuh untuk dikeluarkan melalui kulit dan ginjal.
b. Sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan bibit penyakit dan racun yang akan membinasakan tubuh dengan perantaraan leukosit, antibodi atau zat-zat anti racun.
c. Menyebarkan panas ke seluruh tubuh
Fungsi khususnya diterangkan lebih banyak di struktur/bagian-bagian dari masing-masing sel-sel darah dan plasma darah.
Bagian-bagian darah
Darah terdiri dari dua bagian, yaitu : a. Sel-sel darah, ada tiga macam yaitu :
1) Eritrosit (sel darah merah)
Eritrosit merupakan cakram bikonkaf yang tidak berinti, ukurannya kira 8 m, tidak dapat bergerak. Banyaknya kira-kira 5 juta dalam mm3. Eritrosit berwarna kuning kemerah-merahan karena di dalamnya mengandung suatu zat yang disebut hemoglobin. Warna ini akan bertambah merah jika di dalamnya banyak mengandung O2. Fungsi dari eritrosit adalah mengikat O2 dari paru-paru untuk diedarkan ke seluruh jaringan tubuh dan mengikat CO2dari jaringan tubuh untuk dikeluarkan melalui paru-paru-paru.
Pengikatan O2 dan CO2 ini dilakukan oleh hemoglobin yang telah bersenyawa dengan O2 disebut oksi hemoglobin (Hb+ O2 → HbO2). Jadi O2 diangkut dari seluruh tubuh sebagai
oksihemoglobin dan kemudian dilepaskan dalam jaringan HbO2 → Hb + O2 dan seterusnya Hb akan mengikat dan bersenyawa dengan CO2yang disebut karbodioksisa hemoglobin (Hb + CO2 → HbCO2) yang mana CO2 akan dilepaskan di paru-paru.
Eritrosit dibuat dalam sumsum tulang, limpa, dan hari, yang kemudian akan beredar ke seluruh tubuh selama 14 - 15 hari, setelah itu akan mati. Hemoglobin yang keluar dari eritrosit yang mati akan terurai menjadi dua zat yaitu hematin yang mengandung Fe yang berguna untuk pembuatan eritrosit baru dan berguna untuk mengikat O2dan CO2. Jumlah Hb dalam orang dewasa kira-kira 11,5-15 mg %. Normal Hb wanita 11,5-15,5 mg % dan Hb laki-laki 13,0 – 17,0 mg %.
Di dalam tubuh banyaknya sel darah merah ini bisa berkurang, demikian juga banyaknya hemoglobin dalam sel darah merah. Apabila keduanya berkurang maka keadaan in disebut anemia. Biasanya hal ini disebabkan karena perdarahan yang hebat dan gangguan dalam pembuatan eritrosit.
2) Leukosit (sel darah putih)
Sel darah yang bentuknya dapat berubah-ubah d an dapat bergerak dengan perantara kaki palsu (pseudopodia) mempunyai bermacam-macam inti sel sehingga dapat dibedakan berdasarkan
inti sel. Leukosit berwarna bening (tidak berwarna), banyaknya kira-kira 4000 – 11000/mm3.
Leukosit berfungsi sebagai serdadu tubuh, yaitu membunuh dan memakan bibit penyakit atau bakteri yang masuk ke dalam tubuh jaringan RES (Retikulo Endotel System). Fungsi yang lain yaitu sebagai pengangkut, dimana leukosit mengangkut dan membawa zat lemak dari dinding usus melalui limpa ke pembuluh darah.
Sel leukosit selain di dalam pembuluh darah juga terdapat di seluruh jaringan tubuh manusia. Pada kebanyakan penyakit disebabkan karena kemasukan kuman atau infeksi maka jumlah leukosit yang ada dalam darah akan meningkat.
Hal ini disebabkan sel leukosit yang biasanya tinggal di dalam kelenjar limfe sekarang beredar dalam darah untuk mempertahankan tubuh terhadap serangan bibit penyakit tersebut. macam-macam leokosit meliputi :
a) Agranulosit
Sel yang tidak mempunyai granula, terdiri dari : 1) Limfosit
Leukosit yang dihasilkan dari jaringan RES dan kelenjar limfe di dalam sitoplasmanya tidak terdapat granula dan Intinya besar, banyaknya 20-25 %. Fungsinya membunuh
dan memakan bakteri yang masuk ke dalam jaringan tubuh.
2) Monosit
Fungsinya sebagai fagosit dan banyaknya 34 %. b) Granulosit
1) Neutrofil
Mempunyai inti, protoplasma banyaknya bintik-bintik, banyaknya 60-70 %.
2) Eosinofil
Granula lebih besar, banyaknya kira-kira 24 %. 3) Basofil
Inti teratur dalam protoplasma terdapat granula besar, banyaknya ½ %.
3) Trombosit (sel plasma)
Merupakan benda-benda kecil yang bentuknya dan ukurannya bermacam-macam, ada yang bulat dan ada yang lonjong. Warnanya putih dengan jumlah normal 150.000-450.000/mm3. Trombosit memegang peran penting dalam
pembekuan darah, jika kurang dari normal. Apabila timbul luka, darah tidak lekas membeku sehingga timbul perdarahan terus menerus.
Proses pembekuan darah dibantu oleh zat Ca2+ dan fibrinogen. Fibrinogen mulai bekerja apabila tubuh mendapat luka.
Jika tubuh terluka, darah akan keluar, tombosit pecah dan akan mengeluarkan zat yang disebut trombokinase. Trombokinase akan bertemu dengan protombin dengan bantuan Ca2+ akan menjadi trombin. Trombin akan bertemu dengan fibrin yang merupakan benang-benang halus, bentuk jaringan yang tidak teratur letaknya, yang akan menahan sel darah, dengan demikian terjadi pembekuan.
b. Plasma darah
Bagian darah yang encer tanpa sel-sel darah warna bening kekuningan hampir 90 % plasma darah terdiri dari :
1) Fibrinogen yang berguna dalam proses pembekuan darah
2) Garam-garam mineral (garam kalsium, kalium, natrium, dan lain-lain yang berguna dalam metabolisme dan juga mengadakan osmotik)
3) Protein darah (albumin dan globulin) meningkatkan viskositas darah dan juga menimbulkan tekanan osmotic untuk memelihara keseimbangan cairan dalam tubuh.
4) Zat makanan (zat amino, glukosa lemak, mineral, dan vitamin) 5) Hormon yaitu suatu zat yang dihasilkan dari kelenjar tubuh. 6) Antibodi atau anti toksin
Hematokrit adalah presentase darah yang berupa sel. Harga normal hematokrit adalah 40,0 - 54,0 %. Efek hematokrit terhadap
viskositas darah makin besar presentase sel darah merah yaitu makin besar hematokrit.
C. Etiologi
Penyakit DHF disebabkan oleh virus dengue yang dikenal ada 4 serotipe, yaitu tipe 1, 2, 3, dan 4. Vektor utama dengue di Indonesia adalah nyamuk Aedes Aegypti dan Aedes Albopictus. Vektor ini bersarang di tempat-tempat yang berisi air bersih, vector ini memerlukan waktu 8-10 hari untuk menyelesaikan masa inkubasi eksrinsik dari lambung ke kelenjar ludah nyamuk (Hadinegoro, 1999).
Perkembangan hidup nyamuk Aedes Aegypti dari telur hingga dewasa memerlukan waktu sekitar 10-12 hari. Hanya nyamuk betina yng menggigit dan menghisap darah serta memilih dari manusia untuk memotongkan telurnya.Sedangkan nyamuk jantan tidakbisa menggigit / menghisap darah,melainkan hidup dari sari bunga tumbuh-tumbuhan. Umur nyamuk Aedes Aegypti betina ± 2 minggu. Umur nyamuk Aedes Aegypti kemam\puan terbang 40-100 m (Hadinegoro,1999).
D. Patofisiologi
Virus dengue masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk terjadi viremia, yang ditandai dengan demam mendadak tanpa penyebab yang jelas disertai gejala lain seperti sakit kepala, mual, muntah, nyeri otot, pegal di seluruh tubuh, nafsu makan berkurang dan sakit perut, bintik-bintik merah pada kulit. Selain itu kelainan dapat terjadi pada sistem retikulo endotel atau
zat anafilatoksin, histimin dan serotin serta aktivitas dari sistem kalikrein menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding kapiler/vaskuler ehingga cairan dari intravascular keluar ke ekstravakular atau terjadi pembesaran plasma akibat terjadi pengurangan volume plasma yang terjadi hipovolemia, penurunan tekanan darah hemokosentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan. Selain itu, sistem retikulo endotel bisa terganggu sehingga menyebabkan reaksi antigen antibodi yang akhirnya bisa menyebabkan anaphylaxia (Noer Sjaefullah, 1996).
Akibat lain dari virus dengue dalam peredaran darah akan menyebabkan depresi sumsum tulang sehingga akan terjadi trombositopenia yang berlanjut akan menyebabkan perdarahan karena gangguan trombosit dan kelainan koagulasi dan akhirnya sampai pada perdarahan kelenjar adrenalin (Hadinegoro 1999).
Plasma merembes sejak permulaan demam dan mencapai puncaknya saat renjatan. Pada pasien dengan renjatan berat, volume plasma dapat berkurang sampai 30 % atau lebih. Bila renjatan hipovolemik yang terjadi akibat kehilangan plasma yang tidak dengan segera di atasi maka akan terjadi anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian. Terjadinya renjatan ini biasanya pada hari ke-3 dan ke-7 (Hadinegoro 1999).
Reaksi lainnya yaitu terjadi perdarahan yang diakibatkan adanya gangguan pada hemostasis yang mencakup perubahan vascular, trombositopenia (trombosit < 100.000 / mm3), menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protrombin, faktor V, IX, X dan
fibrinogen). Pembekuan yang meluas pada intravascular (DIC) juga bisa terjadi saat renjatan. Perdarahan yang terjadi seperti ptekiae, ekimosis, pupura, epistaksis, perdarahan gusi, sampai perdarahan hebat pada traktus gastrointestinal (Hadinegoro 1999).
E. Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala yang timbul bervariasi berdasarkan derajat DHF dengan usia inkubasi antara 13 – 15 hari.
Adapun tanda dan gejala menurut WHO (1975) : 1. Demam mendadak dan terus menerus 2 – 7 hari
2. Manifestasi perdarahan, paling tidak terdapat uji tornikuet positif, seperti perdarahan pada kulit, (ptekie, ekimosis, epistaksis, hematemesis, hematuri, dan melena.
3. Pembesaran hati (sudah dapat diraba sejak permulaan sakit)
4. Syok yang ditandai dengan nadi lemah, cepat disertai tekanan darah menurun (tekanan sitolik menjadi 80 mmHg atau kurang dan diastolic 20 mmHg atau kurang), disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, penderita gelisah, timbul sianosis di sekitar mulut (Soegijanto,2002).
Selain timbul demam, perdarahan juga merupakan ciri khas Dengue Haemoragic Fever. Gambaran klinis lain yang tidak khas dan biasa dijumpai pada penderita Dengue Haemoragic Fever adalah :
2. Keluhan pada saluran pencernaan, mual, muntah, anoreksia, diare, konstipasi.
3. Keluhan sistem tubuh yang lain : nyeri atau sakit kepala, nyeri pada otot, tulang dan sendi, nyeri otot abdomen, nyeri ulu hati, pegal-pegal pada seluruh tubuh dan lain-lain.
4. Temuan-temuan laboratorium yang mendukung adalah trombositopenia (kurang atau sama dengan 100.000/mm3) dan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit lebih atau sama dengan 20 %) (Hadinegoro 1999).
F. Komplikasi
Adapun komplikasi dari Dengue Haemoragic Fever menurut (Hadinegoro, 1999) adalah
1. Perdarahan
Perdarahan pada Dengue Haemoragic Fever disebabkan adanya perubahan vaskuler, penurunan jumlah trombosit dan koagulopati, dan trombositopeni dihubungkan meningkatnya megakoriosit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit. Tendensi perdarahan terlihat pada uji tourniquet positif, ptekie, ekimosis dan perdarahan saluran cerna, hematemesis, melena.
2. Kegagalan Sirkulasi
DSS (Dengue Syock Syndrome) biasanya terjadi sesudah hari ke 2 – 7 disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga terjadi kebocoran plasma, efusi cairan serosa ke rongga pleura dan peritoneum,
hipoproteinemia, hemokonsentrasi dan hipovolemi yang mengakibatkan berkurangnya aliran balik vena, preload, miokardium, penurunan volume sekuncup dan curah jantung sehingga terjadi disfungsi atau kegagalan sirkulasi dan penurunan perfusi organ. Dengue Syock Syndrome juga disertai dengan kegagalan homeostasis mengakibatkan aktifitas dan integritas system kardiovaskuler, perfusi miokard dan curah jantung menurun,sirkulasi darah terganggu dan terjadi iskemi jaringan dan kerusakan fungsi sel secara progresif dan irreversible,terjadi kerusakan sel dan organ sehingga pasien akan meninggal dalam waktu 12-24 jam. 3. Hepatomegali
Hati umumnya membesar dengan perlemakan yang berhubungan dengan nekrosis karena perdarahan yang terjadi pada lobulus hati dan sel-sel kapiler. Terkadang tampak sel metrofil dan limfosit yang lebih besar dan lebih banyak dikarenakan adanya reaksi atau komplek virus antibody. 4. Efusi Pleura
Efusi pleura karena adanya kebocoran plasma yang mengakibatkan ekstravasi cairan intravaskuler sel,hal tersebut dapat dibuktikan dengan adanya cairan dalam rongga pleura bila terjadi efusi pleura akan terjadi dispnea.
G. Penatalaksanaan
Pada dasarnya pasien DBD (Demam Berdarah Dengue) bersifat simtomatis dan suportif. Pengobatan terhadap virus ini sampai sekarang
kuat menderita demam berdarah dengue harus dirawat di rumah sakit karena memerlukan pengawasan terhadap kemungkinan terjadi syok atau perdarahan yang dapat mengancam keselamatan jiwa pasien.
1) DBD tanpa renjatan
Demam tinggi, anoreksia dan sering muntah dapat menyebabkan pasien dehidrasi dan haus. Pada pasien ini harus diberi banyak minum, yaitu 1 ½ -2 liter dalam waktu 24 jam. Dapat juga diberikan teh manis, susu, sirup, dan bila perlu oralit. Cara pemberi ini secara sedikit demi sedikit. Keadaan hiperpireksia diatasi dengan obat anti piretik dan kompres dingin. Jika terjadi kejang maka hraus luminal atau antikonvulsan lainnya. Infuse diberikan pada pasien DBD tanpa renjatan apabila pasien terus-menerus muntah, tidak dapat diberikan minum sehingga mengancam terjadinya dehidrasi atau hematokrit yang cenderung meningkat.
Hematokrit cenderung meningkat mencerminkan derajat kebocoron plasma dan biasanya mendahului munculnya secara klinis perubahan fungsi fital (hipotensi, penurunan tekanan nadi). Sedangkan turunnya nilai trombosit biasanya mendahului naiknya hematokrit. Oleh karena itu, pada pasien yang diduga menderita DBD harus diperiksa Ht, Hb, dan trombosit setiap hari mulai ke tiga sakit sampai demam telah turun 1-2 hari. Nilai Ht itulah yang menentukan apakah pasien perlu dipasang infus atau tidak.
Pasien yang mengalami renjatan atau syok harus segera dipasang infuse karena sebagai pengganti cairan akibat kebocoran plasma. Cairan yang biasanya diberikan adalah ringer laktat, jika pemberi cairan itu tidak dapat mengatasi maka harus diberikan plasma banyaknya pemberian adalah 20-30 ml/kg BB. Pada pemberian pada pasien yang mengalami renjatan berat maka pemberian cairan harus diguyur, dengan cara membuka klem infus. Pada pasien dengan renjatan yang berulang-ulang maka harus dipasang CVP (Central Venous Pressure), yaitu pengaturan vena sentral untuk mengukur tekanan vena sentral melalui safena magna atau vena jugularis, dan biasanya pasien dirawat di ICU.
Tranfusi darah diberikan pada pasien dengan perdarahan gastrointesnial yang hebat kadang-kadang perdarahan gastrointestinal dapat digunakan apabila nilai hemoglobin dan hematokrit menurun sedangkan perdarahannya sendiri tidak kelihatan.
H. Pengkajian Fokus
Menurut Hadinegoro, 1999 dalam melakukan asuhan keperawatan pengkajian merupakan dasar utama dan hal yang penting dilakukan, baik di saat penderita pertama kali masuk rumah sakit maupun selama penderita dalam masa perawatan.
Data yang diperoleh dalam digolongkan menjadi 2 yaitu data dasar dan data khusus.
1. Data dasar
Gejala : Penurunan nafsu makan, mual muntah, haus, sakit saat menelan
Tanda : Mukosa mulut kering, perdarahan gusi, lidah kotor, nyeri tekan pada ulu hati
b. Pola eliminasi
Tanda : Konstipasi, penurunan berkemih, melena, hematuri (tahap lanjut)
c. Pola aktivitas dan latihan
Tanda : Dispnea, pola nafas tidak efektif, karena efusi pleura d. Pola istirahat dan tidur
Gejala : Kelemahan, kesulitan tidur, karena demam/ panas/ menggigil Tanda : Nadi cepat dan lemah, dispnea, sesak karena effusi pleura,
nyeri epigastrik, nyeri otot/sendi e. Pola persepsi sensori dan kognitif
Gejala : Nyeri ulu hati, nyeri otot/sendi, pegal-pegal seluruh tubuh Tanda : Cemas, gelisah
f. Persepsi diri dan konsep diri
Tanda : Ansietas, ketakutan, gelisah g. Sirkulasi
Gejala: Sakit kepala/pusing, gelisah
Tanda : Nadi cepat dan lemah, hipotensi, ekstremitas dingin, dispnea, perdarahan nyata (kulit epistaksis, melena hematuri), peningkatan hematokrit 20 % atau lebih, trombosit kurang dari 100.000/mm
h. Keamanan
i. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi : 1) Keadaan umum pasien : lemah
2) Kesadaran : kompomentis, apatis, somnolen, soporocoma, koma, reflek, sensibilitas, nilai gasglow coma Scale (GCS).
3) Tanda-tanda vital : tekanan darah (hipotensi), suhu (meningkat), nadi (takikardi), pernafasan (cepat).
4) Keadaan : kepala (pusing), mata, telinga, hidung (epistaksis), mulut (mukosa kering, lidah kotor, perdarahan gusi), leher, rektum, alat kelamin, anggota gerak (dingin), kulit (ptekie).
5) Sirkulasi : turgor (jelek) 6) Keadaan abdomen :
Inspeksi : datar
Palpasi : teraba pembesaran pada hati Perkusi : bunyi timpani
Auskultasi : peristaltik usus 2. Data khusus
Data khusus digolongkan menjadi dua, yaitu data subyektif dan data obyektif (Hadinegoro, 1999).
a. Data subyektif
Pada pasien DHF data subyektif yang sering ditemukan adalah : 1) Lemah
2) Panas atau demam 3) Sakit kepala
5) Nyeri ulu hati
6) Nyeri pada otot dan sendi 7) Pegal-pegal pada seluruh tubuh 8) Konstipasi
b. Data obyektif
Data obyektif yang dijumpai pada penderita Dengue Haemoragic Fever adalah :
1) Suhu tinggi, menggigil, wajah tampak kemerahan 2) Mukosa kering, perdarahan pada gusi, lidah kotor
3) Tampak bintik merah pada kulit (ptekie) uji tournikuet positif, epistaksis, (perdarahan pada hidung), ekimosis, hematoma, hematemesis, melena.
4) Nyeri tekan pada epigastrik
5) Pada palpasi teraba adanya pembesaran hati dan limfa
6) Pada renjatan nadi cepat dan lemah, hipotensi, ekstrimitas dingin, gelisah, sianosis perifer, nafas dangkal.
3. Pemeriksaan penunjang
Untuk menegakkan diagnostik DHF perlu dilakukan berbagai pemeriksaan penunjang, diantaranya adalah pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi (Hadinegoro, 1999).
a. Pemeriksaan laboratorium 1) Pemeriksaan darah
Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai : (a) IgG dengue positif (dengue blood)
(c) Hemoglobin meningkat >20 %
(d) Hemokonsentrasi (hematokrit meningkat)
(e) Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia, hiponatremia, hipokalemia
(f) SGOT dan SGPT mungkin meningkat (g) Ureum dan pH darah mungkin meningkat (h) Waktu perdarahan memanjang
(i) Pada analisa gas darah arteri menunjukkan asidois metabolik PCO2< 35 - 40 mmHg, HCO3rendah.
2) Pemeriksaan urine
Pada pemeriksaan urine dijumpai albumin ringan 3) Pemeriksaan serologi
Melakukan pengukuran antibodi pasien dengan cara HI test (Hemoglobination Inhibiton test) atau dengan uji pengikatan komplemen (komplemen fixation test) pada pemeriksaan serologi di butuhkan dua bahan pemeriksaan yaitu pada masa akut dan pada masa penyembuhan. Untuk pemeriksaan serologi diambil darah vena 2-5 ml.
b. Pemeriksaan radiology 1) Foto thorax
Pada foto thorax mungkin dijumpai efusi pleura 2) Pemeriksaan USG
Nyamuk Aedes Aegypti
Viremia (infeksi virus dengue) Virus dengue I. Pathways Keperawatan (Hidayat, 2002) (Mansyoer, Arief, 2000) (Carpenito, 2000) Depresi sumsum tulang Pembuluh darah
Demam akut Nyeri akut tulang dan sendi Kelainan RES Trombositopeni Permeabilitas dinding pembuluh darah kapiler 4. Hipertemi 5. Gg rasa nyaman nyeri Sel hepar Perdarahan Kebocoran plasma Hepatomegali 1. Defisit volume cairan Hemokonsentrasi Ht 20 % viskositas Mendesak rongga abdomen Penumpukan ekstravaskuler rongga serosa Hemokonsentrasi ( Ht 20 % ) Hipoproteinemia hiponatremia efusi serosa Effusi Pleura Hipovolemi Aliran darah lambat Syok Suplai O2jaringan 3. Gg perfusi jaringan
2. Pola nafas tidak efektif Hypoxia jaringan Asidosis metabolik Apneu Kematian Nafsu makan 6. Intake nutrisi kurang dari kebutuhan
J. Fokus Intervensi dan Rasional
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan berpindahnya cairan intraseluler ke ekstraseluler (kebocoran plasma dari endotel) (Carpenito, 1998).
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan defisit volume cairan tidak terjadi.
Kriteria hasil :
a. Menyatakan pemahaman faktor penyebab dan perilaku yang perlu untuk memperbaiki defisit cairan
b. Menunjukkan perubahan keseimbangan cairan, dibuktikan oleh haluaran urine adekuat, tanda-tanda vital stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik.
Rencana tindakan :
a. Mengkaji keadaan umum pasien (lemah, pucat, takikardi) serta tanda-tanda vital
Rasional : menetapkan data dasar pasien, untuk mengetahui dengan cepat penyimpangan dari keadaan normalnya.
b. Mengobservasi adanya tanda-tanda syok
Rasional : agar dapat segera dilakukan tindakan untuk menangani syok yang dialami pasien.
c. Memberikan cairan intravascular sesuai program dokter
Rasional : pemberian cairan IV sangat penting bagi pasien yang mengalami defisit volume cairan dengan keadaan umum
yang buruk karena cairan langsung masuk ke dalam pembuluh darah.
d. Menganjurkan pasien untuk banyak minum
Rasional : asupan cairan sangat diperlukan untuk menambah volume cairan tubuh.
e. Mengkaji tanda dan gejala dehidrasi atau hipovolumik (riwayat muntah, diare, kehausan, turgor jelek)
Rasional : untuk mengetahui penyebab defisit volume cairan, jika haluaran urine < 25 ml/jam, maka pasien mengalami syok. f. Mengkaji perubahan haluaran urine dan monitor asupan haluaran
Rasional : untuk mengetahui keseimbangan cairan.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpakan cairan di rongga paru (effusi pleura) (Doenges, 2000).
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola nafas menjadi efektif atau normal.
Kriteria hasil :
a. Menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal dan paru jelas dan bersih
b. Berpartisipasi dalam aktivitas atau perilaku peningkatan fungsi paru Rencana tindakan :
a. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada
Rasional : kecepatan biasanya meningkat, dispnea dan terjadi peningkatan kerja nafas.
b. Auskultasi bunyi dan catat adanya bunyi nafas mengi, rochi.
Rasional : rochi dan mengi menyertai obstruksi jalan nafas atau kegagalan pernafasan.
c. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi
Rasional : duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan, pengubahan posisi meningkatkan pengisian udara segmen paru.
d. Bantu pasien mengatasi takut atau ansietas
Rasional : Perasaan takut dan ansietas berat berhubungan dengan ketidakmampuan bernafas atau terjadinya hipoksemia. e. Berikan oksigen tambahan
Rasional : memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas. 3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen dalam
jaringan menurun (Doenges, 2000).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan suplai oksigen ke jaringan adekuat
Kriteria hasil : Menunjukkan peningkatan perfusi secara individual misalnya status mental biasa atau normal, irama jantung atau frekuensi dan nadi perifer dalam batas normal, tidak ada sianosis dan kulit hangat
Rencana tindakan :
a. Auskultasi frekuensi dan irama jantung, catat adanya bunyi jantung ekstra
Rasional : tachikardi sebagai akibat hipoksemia kompensasi upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan, gangguan irama berhubungan dengan hipoksemia, ketidakseimbangan elektrolit. Adanya bunyi jantung tambahan terlihat sebagai peningkatan kerja jantung
b. Observasi perubahan status mental
Rasional : gelisah, bingung, disorientasi dapat menunjukkan gangguan aliran darah serta hipoksia.
c. Observasi warna dan suhu kulit atau membrane mukosa
Rasional : kulit pucat atau sianosis, kuku, membran bibir, atau lidah dingin menunjukkan vasokontruksi perifer (syok) atau gangguan aliran darah perifer.
d. Ukur haluaran urine dan catat berat jenis urine
Rasional : syok lanjut atau penurunan curah jantung menimbulkan penurunan perfusi ginjal. Dimanifestasikan oleh penurunan haluaran urine dengan berat jenis normal atau meningkat. e. Berikan cairan intra vena atau peroral sesuai indikasi
Rasional : Peningkatan cairan diperlukan untuk menurunkan hiperviskositas darah (potensial pembentukan thrombus) atau mendukung volume sirkulasi atau perfusi jaringan. 4. Hipertemia berhubungan dengan viremia (Hidayat,2002).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan temperatur suhu tubuh dalam batas normal (36-370C)
Kriteria hasil :
a. Klien tidak menunjukkan kenaikan suhu tubuh b. Suhu tubuh dalam batas normal (36-370C) Rencana tindakan :
a. Ukur tanda-tanda vital terutama suhu b. Anjurkan keluarga dalam pengaturan suhu c. Tingkatkan intake cairan
d. Berikan terapi untuk menurunkan suhu
5. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan proses patologis (viremia) (Hidayat, 2002).
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri berkurang atau hilang.
Kriteria hasil :
a. Rasa nyaman pasien terpenuhi b. Nyeri berkurang atau hilang Rencana tindakan :
a. Mengkaji tingkat nyeri yang dialami pasien dengan skala nyeri (0-10), tetapkan tipe nyeri yang dialami pasien, respon pasien terhadap nyeri. Rasional : untuk mengetahui berat nyeri yang dialami pasien
b. Mengkaji faktor-faktor yang mempengaruhi reaksi pasien terhadap nyeri
Rasional : dengan mengetahui faktor-faktor tersebut maka perawat dapat melakukan intervensi yang sesuai dengan masalah klien.
c. Memberikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang terang
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri
d. Memberikan suasana gembira bagi pasien, alihkan perhatian pasien dari rasa nyeri
Rasional : dengan melakukan aktivitas lain, pasien dapat sedikit melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang dialami e. Memberikan kesempatan pada pasien untuk berkomunikasi dengan
teman-teman atau orang terdekat
Rasional : tetap berhubungan dengan orang-orang terdekat atau teman membuat pasien bahagia dan dapat mengalihkan perhatiannya terhadap nyeri.
f. Memberikan obat analgetik (kolaborasi dengan dokter)
Rasional : obat analgetik dapat menekan atau mengurangi nyeri pasien
6. Intake nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia (Doenges, 2000).
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
Kriteria hasil : pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang dibutuhkan atau diberikan
Rencana tindakan :
a. Mengkaji keluhan mual dan muntah yang dialami pasien Rasional : untuk menetapkan cara mengatasinya
b. Memberikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering Rasional : untuk menghindari mual dan muntah
c. Menjelaskan manfaat nutrisi bagi pasien terutama saat pasien sakit Rasional : meningkatkan pengetahuan pasien tentang nutrisi sehingga
motivasi pasien untuk makan meningkat
d. Mencatat jumlah atau porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari
Rasional : untuk mengetahui pemenuhan nutrisi pasien e. Memberikan nutrisi parenteral (kolaborasi dengan dokter)
Rasional : nutrisi parenteral sangat bermanfaat atau dibutuhkan pasien terutama jika intake peroral sangat kurang
f. Mengukur berat badan pasien setiap hari Rasional : untuk mengetahui status gizi pasien
g. Memberikan obat-obat antasida (antiemetik) sesuai program dokter Rasional : obat antasida (antiemetik) membantu pasien mengurangi
rasa mual dan muntah, dengan pemberian tersebut diharapkan intake nutrisi pasien meningkat.
