BAB III
TINJAUAN KASUS
A.
Biodata
Pasien bernama Tn. N umur 48 tahun nomor register 222645 dengan jenis
kelamin laki-laki, bertempat tinggal di Mranggen. Pasien merupakan orang Jawa asli,
beragama Islam, status perkawinan: kawin. Pekerjaan sebagai karyawan, pendidikan
SMA. Tanggal mulai dirawat 30 April 2007 dengan diagnosa medis
decompensasi
cordis kongestif
. Pengkajian dilakukan pada tanggal 7 Mei 2007.
Penangguang jawab adalah Ny. H, umur 36 tahun dengan jenis kelamin
perempuan. Pendidikan terakhir SMA. Ny. H berperan sebagai ibu rumah tangga,
hubungannya dengan pasien adalah istri.
B.
Riwayat Kesehatan
1.
Keluhan Utama: Sesak Nafas
2.
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan klien sesak napas sejak satu hari yang lalu, sebelum
serangan, klien berada di rumah dan melakukan aktivitas ringan. Keluhan
dirasakan semakin lama semakin sesak, dan sejak 5 hari yang lalu perut mulai
membesar dan sebah. Sesak berkurang bila digunakan untuk istirahat.
Keluarga mengatakan klien pernah menderita keluhan yang sama yaitu
sesak nafas. Empat tahun yang lalu dirawat di RS selama 3 hari. Dua minggu
yang lalu pasien juga dirawat di Puskesmas rawat inap selama 4 hari karena
keluhan yang sama.
4.
Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit sesak nafas, penyakit jantung maupun hipertensi.
C.
Pola Kesehatan Fungsional
1.
Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan keadaannya sehat bila tidak sesak, dan dapat melakukan
aktivitas seperti biasa. Klien mengatakan sudah mengetahui penyakitnya adalah
pembesaran jantung dari hasil rontgen yang dijelaskan oleh petugas kesehatan
waktu dirawat di Puskesmas.
Klien tidak melakukan pemerksaan secara berkala terhadap kesehatannya,
klien hanya melakukan pemeriksaan/berobat bila ada keluhan seperti sesak atau
demam di bidan setempat atau Puskesmas.
2.
Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit, klien makan 3x sehari dengan lauk dan sayur porsi sedang.
Setelah sakit, klien makan 3x sehari tidak habis satu porsi, klien mengatakan perut
terasa sebah dan kembung, klien tidak berpantang terhadap makanan tertentu dan
tidak punya riwayat alergi.
Sebelum sakit, klien minum ± 5 gelas perhari dengan air putih dan teh.
Setelah sakit, klien hanya minum ± 3 gelas karena perut kembung. Terpasang
infus D5 10 tetes/menit (720 cc/hari).
3.
Pola Eliminasi
a.
Eliminasi Feses
Sebelum sakit, klien mengatakan buang air besar (BAB) 1 hari seklai
dengan konsistensi lunak. Setelah sakit, klien mengatakan BAB 1 hari sekali,
BAB terakhir pagi dengan konsistensi agak keras dan sedikit.
b.
Eliminasi Urine
Sebelum sakit, klien buang air kecil (BAK) sehari 5 x, wrna kuning
jernih, tidak ada keluhan. Sesudah sakit, klien BAK sehari 3 – 4 kali/hari,
warna kuning kecoklatan, uretra terasa panas dan agak mengejan.
4.
Poal Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit, klien hanya berada di rumah dan melakukan aktivitas biasa
(jalan pagi, mandi, bertanam dan sebagainya).
Sesudah sakit, klien mengeluh sesak nafas saat aktivitas ringan dan
kelelahan. Pasien tampak sesak nafas saat dipindah dari UGD ke rungan dengan
kursi roda.
5.
Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit, klien tidur ± 7 jam, mulai tidur jam 22.00 dan bangun jam
05.00 WIB. Tidak ada keluhan dalam hal tidur.
Sesudah sakit, klien tidur dengan posisi setengah duduk, malam hari bisa
tidur, kadang terbangun karena bertambah sesak.
6.
Pola Persepsi sensori dan kognitif
Sebelum sakit, klien tidak punya gangguan dalam kemampuan sensori.
Klien tidak menggunakan alat bantu untuk mempertajam fungsi indranya. Klien
mampu memahami dari pertanyaan yang diajukan dan mengingat dengan baik.
Sesudah sakit, tidak ditemukan perubahan dalam persepsi sensori dan kognitifnya.
7.
Pola hubungan dengan orang lain
Klien dapat berhubungan dengan baik dengan orang lain, klien dapat
berkomunikasi dengan relevan, bahkan klien juga sering berinteraksi dengan
pasien sebelahnya. Klien paling dekat hubungannya dengan istri dan anak
tunggalnya.
8.
Pola reproduksi dan seksual
Klien mengatakan aktivitas seksual agak berkurang.
9.
Persepsi diri dan konsep diri
Klien mengatakan saat ini, dirinya ingin cepat sembuh dan pulang ke
rumah, agar tidak merepotkan istri dan anaknya karena harus menunggui di rumah
sakit.
10.
Pola Mekanisme Koping
Klien mengatakan segala keputusan dalam rumah tangga diambil oleh
klien sendiri.
Klien beragama Islam dan Allah adalah Tuhannya. Sebelum sakit, klien
pergi ke masjid secara rutin untuk sholat 5 waktu, setelah sakit klien melakukan
sholat dengan tayammum dan dilakukan di atas tempat tidur.
D.
Pengkajian Fisik
1.
Keadaan Umum
: tampak lemah
2.
Tingkat Kesadaran
: komposmentis
3.
Tanda Vital
:
a.
Suhu tubuh
: 36,7
oC
b.
Tekanan darah
: 180/110
c.
Respirasi Rate
: 28 x/menit, cepat dan dangkal
d.
Nadi
: 102 x/menit, reguler, kuat
4.
Pengukuran Antrometri: berat badan 56 kg, tinggi badan: 164 cm, lingkar perut:
83 cm.
5.
Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada luka
a.
Rambut : warna keputihan, tumbuh tipis dan sedikit di atas kepala
b.
Mata
: Ukuran Pupil Isokor ∅ 2 mm, pandangan agak kabur, reaksi
terhadap cahaya baik, kongjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, tidak ada sekret, kelopak mata tidak ada oedema.
c.
Hidung
: tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung
d.
Telinga
: bentuk simetris, tidak ada sekret, tidak menggunakan alat bantu.
e.
Mulut
: selaput mukosa pucat, gigi sudah tanggal, tidak ada bau mulut.
6.
Leher tenggorokan : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, batuk sedikit, lendir
7.
Dada dan Thorak
a.
Paru-paru
Inspeksi : tidak tampak retraksi dada
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus paru kanan lebih keras.
Perkusi
: sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Krekels (+)
b.
Jantung
Inspeksi : Ietus Cordis tidak tampak
Palpasi
: teraba Pulpasi pada sic V
Perkusi
: tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : terdengar bunyi tambahan S3 dan S4 (Gallop)
8.
Abdomen
Inspeksi
: tampak gerakan nafas melalui perut, perut tampak
cembung/acites, lingkar perut 83 cm.
Auskultasi
: terdengar bising usus
Perkusi :
Hipertimpani
Palpasi
: tidak teraba massa, ada distensi cairan Acites (+)
9.
Genital
: Keadaan bersih, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
10.
Ektremitas : Capilary Refill > 2 detik, turgor baik, oedema pada kedua kaki,
kekuatan otot pada batas normal. Terpasang infus D5 10 tetes/menit,
pada tangan kiri, tidak tampak kemerahan, tidak bengkak, tidak
teraba panas.
11.
Kulit
: Keadaan bersih, tidak ada luka, turgor baik.
E.
Data Penunjang
1.
Pemeriksaan laboratorium
Hb : 11,6 g
Leukosit : 6.600 mm
32.
Pemeriksaan Radiologi : Hasil Cardiomegali
3.
Pemeriksaan EKG
: Decompensasi Cordis Kongestif, VES
(Ventrikel Ekstra Sistole)
4.
Diit yang diperoleh
: Lunak, rendah garam, rendah cholesterol
5.
Therapy
Infus DS 10 tetes/menit, lasix 3 x/amp, Cedocard 3 x 2 mg, Captopril 3 x 25 mg,
Aldacton 1 x 100 mg, Simvastatin k/p saja.
F.
Pengelompokan Data
Tanggal
Data (DS dan DO)
TT
7 Mei ‘07
DS :
Klien mengatakan sesak saat bernafas.
Keluarga mengatakan, klien sesak nafas sejak satu
hari yang lalu dan punya riwayat penyakit yang
sama.
Klien mengatakan sejak 5 hari yang lalu perut
mulai membesar dan sebah.
Klien mengatakan saat aktivitas terasa sesak dan
badan letih.
Klien mengatakan, sejak sakit hanya minum ± 3
gelas /hari.
Klien mengatakan perut terasa sebah dan
kembung.
DO:
Klien mengatakan makan 3 x sehari tidak habis 1
porsi.
Klien mengatakan sesak setelah aktivitas ringan.
Rr 28 x/menit, cepat dan dangkal, nadi 102 x/
menit.
Terdengar bunyi tambahan pada jantung saat
auskultasi.
Pada Auskultasi paru: Krekels (+)
Tampak penggunaan otot bantu pernafasan
Perut tampak membesar, keda kaki oedema.
Acites (+)
Lingkar perut 83 cm.
Klien tampak sesak nafas saat dipindah dari UGD
ke ruang dengan kursi roda.
Tampak kebutuhan pasien dibantu keluarga.
Warna urine kuning kecoklatan.
Perkusi: Hipertimpani
EKG: Ventrikel Ekstra Sistole
Radiologi: Cardiomegali
Kapilary Refill: ≥ 2 detik.
Selaput Mukosa Pucat.
G.
Analisa Data
No Data (DS dan DO) Masalah Etiologi
1. DS : Klien mengatakan sesak nafas saat bernafas.
Keluarga megatakan, klien sesak nafas sejak satu hari yang lalu
Gangguan pertukaran gas
Penurunan Ekspansi Paru
DO:
dan punya riwayat penyakit yang sama sebelumnya.
Rr : 28 x/menit, cepat & dangkal. Pada auskultasi paru krekels (+) Tampak penggunaan otot bantu pernafasan, taktil fremitus kanan lebih keras.
2. DS :
DO:
Klien mengatakan sesak setelah aktivitas ringan.
Nadi: 102 x/menit, selaput mukosa pucat, Capilary Refill ≥ 2 detik.
Terdengar bunyi tambahan S3 dan S4.
Pada jantung saat auskultasi, hasil EKG: Ventrikel Ekstra Sistole (VES). Radiologi, Caediomegali. Penurunan curah jantung Perubahan kontraktilitas Miokardium 3. DS : DO:
Pasien mengatakan sejak 5 hari yang lalu perut mulai membesar dan sebah.
Perut tampak membesar, kedua kaki oedema. Acites (+) Lingkar perut 83 cm. Kelebihan volume cairan Retensi natrium dan air sekunder terhadap menurunnya laju filtrasi glomerulus
4 DS : Pasien mengatakan saat aktivitas terasa sesak dan badan letih. Pasien tampak sesak nafas saat
Intoleransi aktivitas
Ketidak- seimbangan antara oksigen
DO:
dipindah dari UGD ke ruangan dengan kursi roda.
Tampak kebutuhan pasien dibantu keluarga.
dengan kebutuhan.
5. DS :
DO:
Pasien mengatakan perut terasa sebah dan kembung.
Pasien mengatakan makan 3 x sehari tidak habis satu porsi. Perkusi : Hipertimpani Risiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi Kurangnya intake nutrisi
H.
Diagnosa Perawatan
1.
ganguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai
dengan pasien mengatakan sesak saat bernafas, keluarga mengatakan klien sesak
nafas sejak satu hari yang lalu dan punya riwayat penyakit yang sama
sebelumnya, Rr: 28 x/menit, cepat dan dangkal, nadi: 102 x/menit, krekel (+),
tampak penggunaan otot bantu pernafasan, taktil fremitus kanan lebih keras.
2.
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
miokardium ditandai dengan pasien mengatakan sesak setelah aktivitas ringan,
Nadi 102 x/menit, terdengar bunyi sedan S4 tambahan pada auskultasi jantung,
hasil EKG: VES, Radiologi cardiomegali, kapilary Refill > 2 detik, selaput
mukoda pucat.
3.
Kelebihan volume berhubungan dengan Retensi natrium dan air sekunder
terhadap menurunnya laju filtrasi Glomerulus ditandai dengan pasien mengatakan
sejak 5 hari yang lalu perut mulai membesar dan sebah. Perut tampak membesar,
kedua kaki oedema, acites (+), lingkar perut 83 cm.
4.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara oksigen
dengan kebutuhan ditandai dengan pasien mengatakan saat aktivitas terasa sesak
dan badan letih, pasien tampak sesak nafas saat dipindah dari UGD ke ruangan
dengan kursi roda, tampak kebutuhan pasien dibantu keluarga.
5.
Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
I.
Perencanaan
No Waktu Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana
1. 7 Mei ‘07 11.30
Pola nafas efektif dalam waktu 3 x 24 jam setelah perawatan dengan kriteria hasil.
Frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas normal (16-20 x/menit)
Tidak tampak penggunaan alat bantu pernafasan.
Atasi pola nafas tidak efektif dengan: 1. Catat Frekuensi dan
kedalaman pernafasan. 2. Observasi bunyi nafas
abnormal.
3. Naikkan kepala dan bantu mengubah posisi. 4. Berikan oksigen sesuai
advise dokter. 2. 7 Mei ‘07
11.30
Penurunan curah jantung teratasi dalam waktu 4 x 24 jam setelah perawatan dengan kriteria hasil: Melaporkan Penurunan Episode dispnea.
Tanda vital dalam batas normal, Capilary Refill ≤ 2 detik.
Nadi dalam batas normal (60-100 x/menit)
Hasil EKG tidak ada kelainan.
Antasi penurunan curah jantung dengan:
1. Pantau tanda vital 2. Observasi kulit
terhadap pucat dan sianosis.
3. Observasi Kapilary Refill.
4. Anjurkan pasien untuk istirahat di tempat tidur dengan posisi setengah
duduk.
5. Laksanakan terapi dokter untuk pemberian ISDN 3 x 5 mg dan digoxin 2 x ½ tablet. 3. 7 Mei ‘07
11.30
Kelebihan volume cairan teratasi dalam wkatu 5 x 24 jam setelah perawatan dengan kriteria hasil: Menunjukkan tanda-tanda penurunan Oedema dan acites. Intake Output seimbang. Tanda Vital dalam batas normal (120/90 – 140/90 mmHg) BJ urine normal (1.005-1.025) Urine warna jenis.
Atasi kelebihan volume cairan dengan:
1. Pantau intake output setiap 24 jam dan tanda vital.
2. Ukur lingkar perut tiap hari dan observasi oedema.
3. Atasi intake natrium sesuai indikasi. 4. Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang penyebab kelebihan cairan.
5. Laksanakan terapi dokter pemberian anti deuretik.
4. 7 Mei ‘07 11.30
Intoleransi aktivitas teratasi dalam waktu 3 x 24 jam setelah
Perawatan dengan kriteria hasil: Mencapai peningkatan toleransi aktivitas tanpa kelelahan.
Atasi intoleransi aktivitas dengan:
1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas. 2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas. 3. Observasi terhadap penyebab kelemahan.
4. Evaluasi peningkatan intoleransi
5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai dengan indikasi. Selingi periode aktivitas dengan periode
istirahat. 5. 7 Mei ‘07
11.30
Cegah kurangnya pemenuhan kebutuhan nutrisi dalam waktu 3 x 24 jam dengan kriteria hasil: Menunjukkan penurunan mual. Pasien menunjukkan frekuensi makan 3 x sehari porsi habis.
Cegah kurangnya nutrisi dengan:
1. Observasi adanya keluhan mual, kembung dan flatus.
2. Anjurkan keluarga untuk memberikan makanan yang disukai pasien.
3. Berikan makanan sedikit tapi sering. 4. Sajikan makanan secara
menarik dalam keadaan hangat.
5. Berikan minyak penghangat dan pada perut.
J.
Tindakan Keperawatan
No Waktu Tindakan Respon Pasien TT
1. 7 Mei ‘07 11.30
Mengatasi pola nafas tidak efektif dengan:
1. Melakukan Observasi terhadap frekuensi dan
S: O:
-
kedalaman pernafasan pasien.
2. Memberikan oksigen
3. Menaikkan posisi kepala dengan 3 bantal.
S:
O:
S:
O:
Cepat dan dangkal
Pasien mengatakan bersedia dipasang oksigen. Oksigen terpasang 4 liter/menit Pasien mengatakan lebih enak dengan 3 bantal.
Pasien masih sesak. 2. 7 Mei ‘07
11.30
Mengatasi penurunan curah jantung dengan: 1. Memantau tekanan
darah, nadi dan respirasi untuk mengetahui perubahan status kesehatan. 2. Melakukan observasi kulit, memperlihatkan timbulnya kepucatan dan sianosis (Capillary Refill, keadaan bibir dan akral Ekstrimitas) 3. Menempatkan pasien
pada posisi semi fowler dan istirahat di tempat tidur. S: O: S: O: S: O: Pasien mengatakan bersedia dilakukan pemeriksaan. TD : 180/110 mmHg N : 102 x/menit Pasien mengatakan sangat sesak Capillary Refill ≥ 2 detik.
Bibir pucat, ekstrimitas dingin.
Pasien mengatakan posisi lebih nyaman dengan duduk. Tampak pasien bersandar di tempat tidur dengan posisi duduk.
4. Memberikan oksigen 3-4 liter/menit sesuai advise dokter. S: Pasien mengatakan bersedia dipasang oksigen. Oksigen terpasang 4 liter/menit 3. 7 Mei ‘07 12.00 Mengatasi kelebihan volume cairan dengan:
1.Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang proses terjadinya sesak dan oedema.
2.Menganjurkan pada keluarga untuk mengurangi asupan garam dan makan sesuai dengan diit di rumah sakit. 3.Menganjurkan pada
keluarga untuk mengukur minum pasien tiap gelas/botol aqua, mulai jam 12 siang. S: O: S: O: S: O:
Pasien dan keluarga menyatakan mengerti tentang informasi. Pasien dan keluarga kooperatif. Keluarga mengatakan akan melaksanakan anjuran. Keluarga kooperatif. Keluarga mengatakan akan melaksanakan anjuran. Keluarga mengangguk 4. 7 Mei ‘07 12.30 Mengatasi intoleransi aktivitas dengan: 1. Melakukan observasi terhadap kemungkinan lain penyebab dari kelemahan misalnya penggunaan obat atau intake nutrisi.
S: Keluarga mengatakan pasien mau makan tapi sedikit, satu porsi tidak habis.
Keluarga mengatakan sudah satu minggu tidak
O:
minum obat dari Puskesmas karena habis Pasien tampak lemah. 5. 7 Mei ‘07 11.30 Mencegah kurangnya nutrisi dengan: 1. Mencatat adanya keluhan, mual kembung dan flatus.
2. Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan makanan yang disukai pasien dan memberikan makanan sedikit tapi sering yang rendah garam.
3. Memberikan minyak penghangat (kayu putih) pada perut untuk meningkatkan kenyamanan. S: O: S: O: S: O: Pasien mengatakan makan terasa tidak enak dan perut terasa sebah tapi bisa flatus. Perkusi Hipertimpani. Keluarga mengatakan apakah pasien boleh makan buah.
Keluarga kooperatif.
Pasien mengatakan perut terasa hangat. Pasien memejamkan mata. 1. 8 Mei ‘07 08.00 1. Melakukan Pemeriksaan terhadap respirasi dan Nadi 2. Melakukan
pemeriksaan terhadap bunyi nafas dengan auskultasi. 3. Melanjutkan pemberian S: O: S: O: S: - N : 92 x/menit RR: 24 x/menit reguler Pasien mengatakan bersedia melakukan auskultasi. Krekels (+) Pasien mengatakan
oksigen 4 liter/menit.
4. Membantu pasien untuk mengubah posisi tidur.
O: S:
O:
tidak pernah melepas oksigen.
O2 masuk.
Pasien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler. Pasien kooperatif. 2. 8 Mei ‘07 08.00 12.00 1. Melakukan pemeriksaan tanda vital: tekanan darah, nadi dan respirasi.
2. Melakukan observasi terhadap adanya
sianosis dan kepucatan.
3. Memberikan therapy Cedocara 1 tablet Coptopril 1 tablet S: O: S: O: S: O: Pasien mengatakan bersedia dilakukan pemeriksaan. TD: 110/80 mmHg N: 92 x/menit RR: 24 x/menit Pasien mengatakan sesak sudah berkurang. Tidak tampak tanda sianosis, bibir lembab dan kemerahan. Pasien mengatakan akan minum obat setelah makan. Pasien kooperatif. 3 8 Mei ‘07
08.00
1. Mengukur intake output dan lingkar perut.
S: O:
Keluarga mengatakan sejak jam 12.00 siang kemarin minum 3 gelas air putih, makan tidak pakai kuah dan urine 1.200 cc.
Intake: 1.320 cc Output: 2.040 cc
2. Menganjurkan pasien untuk menambah minum ± 3,5 gelas/hari.
3. Memberi injeksi lasix 1 ampul S: O: S: O: Lingkar perut: 82 cm Pasien mengatakan berusaha menambah minum. Pasien mengangguk Klien mengatakan bersedia. Lasix 1 ampul Masuk perinfus. 4. 8 Mei ‘07 09.00 1. Melakukan
pemeriksaan darah dan nadi sebelum aktivitas: ganti pakaian dan sesudah aktivitas.
2. Bersama keluarga memberikan bantuan pada pasien untuk mengganti dan membenarkan posisi tidur. 3. Mencatat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas terhadap toleransi aktivitas pasien. S: O: S: O: S: O: Pasien mengatakan bersedia dilakukan pemeriksaan. Sebelum aktivitas TD: 150/100 mmHg N: 88 x/menit Sedudah aktivitas: TD: 170/100 mmHg N: 92 x/menit Pasien mengatakan bersedia ganti pakaian. Pasien kooperatif. Posisi tidur tertata ½ duduk.
Pasien mengatakan bersedia ganti pakaian. RR: 26 x/menit Auskultasi: terdengar bunyi tambahan pada jantung.
08.00
10.00
12.00
terhadap keluhan rasa mual, kembung dan flatus.
2. Melakukan observasi terhadap nutrisi yang masuk sejak pagi.
3. Menyajikan makanan dalam keadaan hangat dan meminta pasien untuk segera makan.
O: S:
O:
S: O:
perut masih sebah, pasien mengatakan bisa flatus.
Perkusi: Hipertimpani Pasien mengatakan tadi pagi makan ½ porsi. Pasien mengatakan lebih suka makan buah. Tampak pasien makan anggur.
Pasien mengatakan mau makan nanti.
Makanan tidak masuk. 1 9 Mei ‘07
08.00
1. Melakukan
pemeriksaan Frekuensi dan bunyi nafas.
2. Melanjutkan pemberian oksigen 3 liter/menit S: O: S: Pasien mengatakan sesak nafas berkurang RR: 24 x/menit Reguler, Krekels (+) Pasien mengatakan tadi pagi melepas O2 ± 10
menit dan tidak
merasakan penambahan sesak nafas. 2 9 Mei ‘07 08.00 12.00 1. Melakukan
pemeriksaan tanda vital dan observasi adanya sianosis. 2. Memberikan obat S: O: S: Pasien mengatakan bersedia diperiksa. TD: 110/70 mmHg N: 84 x/menit RR: 24 x/menit Tidak tampak tanda sianosis.
Captopril 1 tablet Cedocard 1 tablet O: obat. Obat masuk. 3 9 Mei ‘07 08.00 10.00
1. Melakukan injeksi lasix 1 ampul
2. Mengukur intake output dan lingkar perut.
3. Menganjurkan pasien untuk menambah minum 1,5 gelas/hari. S: O: S: O: S: O:
Pasien bersedia disuntik Obat masuk
Pasien mengatakan sejak kemarin minum 1 ½ botol aqua kecil dan makan buah 1 x. Urine tampung 1,300 cc.
Balance cairan: -320 cc Lingkar perut 82 cm Oedema kaki berkurang Pasien mengatakan akan melaksanakan anjuran. Pasien kooperatif. 4 9 Mei ‘07 10.00 1. Mencatat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas. S: O: Pasien mengatakan ingin BAB.
Sebelum BAB di kamar mandi. TD: 150/100 mmHg N:88 x/menit RR: 26 x/menit 5 9 Mei ‘07 08.00 12.30 1. Melakukan observasi adanya keluhan Gastro intestinal dan intake nutrisi yang masuk.
2. Menyajikan makanan dalam keadaan hangat.
S:
O: S:
Pasien mengatakan rasa sebah sudah berkurang. Pasien mengatakan makan pagi habis 2 porsi.
Pasien kooperatif. Pasien mengatakan mau makan.
O: Pasien makan 1 porsi habis.
1 10 Mei 07
08.00
Melanjutkan pemberian oksigen 3 liter/menit. Dan menghitung respirasi dan nadi.
S:
O:
Pasien mengatakan sesak berkurang dan minta O2 dilepas. O2 terpasang intermitten N: 92 x/menit RR: 26 x/menit 2 10 Mei 07 12.00 1. Melakukan
pemeriksaan tanda vital dan melakukan observasi terhadap sianosis. 2. Memberikan obat Cedocard 1 tablet Captopril 1 tablet S: O: S: O: Pasien mengatakan bersedia dilakukan pemeriksaan. TD: 150/100 mmHg Terdengar bunyi tambahan pada auskultasi jantung. Pasien bersedia minum obat. Obat masuk. 3 10 Mei 07 10.00 12.00 1. Melakukan injeksi Lasix 1 ampul Perinfus
2. Mengukur intake output dan lingkar perut.
S: O: S: O: Pasien bersedia diinjeksi. Obat masuk. Keluarga mengatakan pasien minum 7 gelas sejak kemarin, makan buah 1 x.
Balance cairan: (-) 820 cc oedema kaki
berkurang, lingkar perut 79 cm.
1 11 Mei 07
08.00
1. Memantau tekanan darah, nadi dan
S: Pasien mengatakan sudah tidak sesak.
respirasi tanpa terpasang oksigen O: TD: 130/80 mmHg, N: 84 x/menit RR: 22 x menit, reguler 2 11 Mei 07 10.00 12.00
1. Melakukan injeksi lasix 1 ampul
2. Mengukur intake output dan lingkar perut dan berat badan. S: O: S: O: Pasien bersedia disuntik. Obat masuk. Pasien mengatakan minum 2 botol Aqua kecil, dan makan kuah 1 x. Urine buang 2,200 cc Balance cairan: -975 cc Lingkar perut: 78 cm Oedema kaki (-) 1 12 Mei 07 10.00
1. Melakukan injeksi lasix 1 ampul.
2. Mengukur intake output dan lingkar perut
S: O: S: O: Pasien bersedia disuntik. Obat masuk. Pasien mengatakan minum 1 ½ botol Aqua kecil dan tidak makan kuah. Urine buang: 1.700 cc Balance cairan: -1.055 cc Lingkar perut 78 cm Oedema kaki (-)
K.
Evaluasi
No Waktu Catatan Perkembangan
1 10 Mei 07
11.30 S: O: A:
Pasien mengatakan masih sesak.
RR: 26 x/menit, krekels (+) tidak tampak otot bantu pernafasan.
P: Pertahankan intervensi 1,2,3,4. 2 11 Mei 07 11.30 S: O: A: P:
Pasien mengatakan sudah tidak sesak jika untuk aktivitas ringan.
RR: 20 x/menit, Capillary Refill 2 detik, tidak tampak sianosis, Nadi 80 x/menit.
Masalah teratasi sebagian. Pertahankan intervensi 1,3,5 3 12 Mei 07 11.30 S: O: A: P:
Pasien mengatakan kaki sudah tidak bengkak. Perut sudah mengecil. Pasien mengatakan ingin pulang. Balance cairan: -1.055 cc, oedema kaki (-), acites (-), urine jernih, lingkar perut 78 cm, TD: 130/80 mmHg, N: 88 x/menit.
Masalah teratasi sebagian. Pertahankan intervensi 1,2,3 Modifikasi intervensi:
- Berikan informasi tentang pencegahan kekambuhan penyakit. 4 10 Mei 07 11.30 S: O: A: P:
Pasien mengatakan untuk ke kamar mandi sudah tidak sesak.
Pasien ke kamar mandi tidak tampak sesak nafas. TD: 130/80 mmHg, N 88 x/menit, RR: 24 x/menit. Masalah teratasi.
Pertahankan intervensi 2 dan 4.
5 10 Mei 07 11.30 S: O: A: P:
Pasien mengatakan perut sudah terasa enak dan tidak mual. Pasien mengatakan makan sudah banyak. Pasien makan 1 porsi habis.
Masalah teratasi.
