BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Tanggal pengkajian 11 Mei 2007 1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Tn P
Umur : 80 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Semarang barat
Tanggal Masuk : 28 April 2007
No. Register : 5022345
No. Medis : BPH
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn S
Umur : 55 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : TNI
Hubungan dengan pasien : Tetangga 2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada bagian suprapubis, meningkat apabila selang cateter terjadi kemacetan dan bila pasien beraktivitas berlebihan/ bergerak. Nyeri dirasakan tertusuk-tusuk dengan skala 5-6, Keluhan yang dirasakan hanya berlangsung jika pasien aktivitas yang menyebabkan nyeri dan akan hilang / berkurang jika istirahat.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sebelum dilakukan tindakan operasi pasien mengatakan sulit BAK, bila urin keluar terasa nyeri. Setelah dilakukan tindakan operasi Transmilad Prostatektomi (TMP), saat ini klien mengalami beberapa keluhan seperti nyeri pada suprapubis, kesulitan bergerak saat beraktifitas. Pasien tampak cukup baik dan hanya dapat beraktifitas di tempat tidur dengan bantuan keluarga dan perawat.
c. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu
± 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, klien merasa sulit untuk kencing, keluarnya urin sedikit dan terasa nyeri. Hal ini dibiarkan pasien selama 1 minggu. Namun keadaan masih tetap sama. Dan akhirnya pasien memeriksakan penyakitnya langsung ke RS Karyadi, kemudian di diagnosa oleh dokter dengan Cystisis. Setelah beberapa hari dirawat, klien melakukan
pemeriksaan diagnoatik dengan hasil terjadi pembesaran prostat, maka klien didiagnosa oleh dokter dengan BPH.
+ 1 tahun yang lalu pasien juga pernah memiliki riwayat seperti ini, tetapi setelah dilakukan pengobatan sembuh dan tanpa operasi. Klien baru pertama kalinya dirawat dirumah sakit.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti ini, yaitu Benigna Prostat Hyperplasti atau penyakit kronis lainnya.
3. Pola Kesehatan Fungsional yang Terganggu a. Pola eliminasi
Saat sakit/ sebelum operasi pasien mengalami kesulitan dalam BAK yaitu sulit untuk kencing, dapat kencing namun sedikit dan terasa sakit, namun setelah operasi pasien dapat mengeluarkan urine melalui kateter sebanyak + 5300 cc/24 jam.
Pasien minum dalam sehari dapat menghabiskan ± 3000 ml/hari air mineral dan irigasi kandung kemih dengan NaCl 1500/ 7 jam atau 1500-4500 cc/ hari IWL dapat dihitung dengan
BB X 15 X Σ 7O X I5 X 24
24 24 1050 CC/ 24 jam Minum atau makan ± 3000 ml/hari
Irigasi kandung kemih mengunakan NaCl 4500 Total : ± 7500 cc/hari
Urin 6250 cc/ hari IWL 1050 cc/ hari Total : 7350 cc/ hari
Sehingga balance cairan dapat dilihat dengan input – (output + IWL) yaitu 7500 – 7350 = + 150 cc
b. Pola aktivitas dan latihan
Selama pasca operasi, dalam aktivitas pasien terganggu dengan adanya kateter di saluran kencing dan nyeri yang menyertainya. Sehingga pasien hanya cukup beristirahat di atas ranjang, dalam pemenuhan kebutuhan pasien dibantu oleh keluarga seperti mandi/ sibin. Dalam kesulitan beraktivitas ini, pasien juga tidak berani beraktivitas berlebihan.
c. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Dalam kemampuan sensori dan kemampuan kognitif pasien tidak mengalami gangguan, namun pasien mengalami gangguan terhadap persepsi terhadap nyeri, dan dapat kita lihat dengan pendekatan P, Q, R, S, T.
P ( Paliatif/ Profokatif ) : Rasa nyeri meningkat apabila pasien beraktivitas berlebih dan terjadi kamacetan pada 3 way cateter.
Q ( Qualitas ) : Rasa nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R ( Regio ) : Daerah yang dirasa nyeri yaitu diatas
menyebar ke daerah pinggang jika nyeri yang dirasakan bertambah berat.
S ( Skala ) : Derajat nyeri yang dirasakan berkisar antara 5-6, jika nyeri berlangsung, pasien hanya berfokus pada nyerinya.
T ( Time ) : Keluhan yang dirasakan hanya berlangsung jika terjadi kemacetan pada 3 way atau aktivitas yang menyebabkan nyeri dan akan hilang / berkurang jika dibawa istirahat.
d. Pola Reproduksi dan Seksual
Tn.P berusia 80 tahun, jadi selama sakit pasien harus bersabar terakit ketidak mampuannya dalam beraktivitas atau ereksi karena adanya nyeri dan faktor lain yang memperberat kondisinya. Untuk itu pasien harus bersabar sampai kondisi penyakitnya sudah betul-betul baik.
e. Pola Mekanisme Koping
Dalam menghadapi masalah yang dihadapi termasuk dalam mekanisme pengalihan nyeri yang dirasakan pasien melakukan tarik nafas dalam atau menahan nafas jika nyeri timbul, untuk itu pasien hanya bisa bersabar dengan berdoa dalam mengharapkan kesembuhannya.
4. Pengkajian Fisik
a. Penampilan/ Keadaan Umum : Pasien tampak lemah b. Tingkat Kesadaran : Composmetis
a. Suhu : 36,70C b. Nadi : 87 x/mnt c. RR : 24 x/mnt d. TD : 140/80 mmHg d. Pengukuran Antropometri 1). TB : 160 cm 2). BB : 70 kg e. Kepala :
Bentuk mesocepal dan tidak terdapat luka
1). Rambut : Warna hitam, lurus, pendek dan cukup bersih.
2). Mata : Kemampuan penglihatan baik, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik dan tidak ada sekret
3). Hidung : Cukup bersih, tidak ada septum defiasi, tidak ada polip, tidak menggunakan tambahan oksigen.
4). Telinga : Kemampuan pendengaran baik, tidak ada
sekret pada telinga ataupun pembengkakan.
5). Mulut : Keadaan selaput mukosa baik, lembab dan
merah muda, keadaan dan kebersihan mulut dan gigi baik.
6). Leher dan Tenggorokan : Posisi trakea lurus, tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran tiroid dan tidak mengalami obstruksi pada jalan napas.
7). Dada dan thorak : Bentuk dada simetris, pergerakan stabil dan tidak menggunakan otot bantu pernafasan 8). Paru-paru :
Inspeksi : Simetris statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus kanan - kiri
Perkusi : Sonor
Auskultrasi : Vesikuler
9). Jantung :
Inspeksi : IC tak tampak
Palpasi : IC teraba di mid clavikula
Perkusi : Konfigurasi jantung ke caudal lateral Auskultrasi : Tidak ditemukan bunyi tambahan 10). Abdoment
Inspeksi : Bentuk datar tidak kencang.
Auskultrasi : Peristaltik usus dalam batas normal 15x dalam 1 menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak terdapat hepatomegali
a). Ekstermitas atas : Kapilari refill baik yaitu kurang dari 3 detik, terpasang infus RL 20 tpm, kemampuan mobilitas baik, kekuatan otot baik.
b). Ekstermitas bawah : Kapilari refill baik yaitu kurang dari 3 detik dan tidak terdapat edema
12). Kulit
a). Warna sawo matang, kelembaban baik b). Tidak terdapat luka
13). Genital
Terpasang 3 way kateter ukuran 18, daerah selang terdapat sedikit warna kemerahan, insisi di bagian suprapubis, sehingga terjadi luka dan terdapat pendarahan. kebersihan cukup dan tidak nampak adanya tanda-tanda infeksi.
f. Data penunjang
1). PSA : Tanggal 8 Mei 2007
PSA total 8,29 mg/ ml ( Normal : 0,21 – 6,77 ) H 2). Hematologi : Tanggal 10 Mei 2007
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan
HB 13.40 gr% 13 - 16 -
Hematokrit 38.6 % 35.0 – 47.0 L
juta/mmk Leukosit 8.20 ribu/ mmk 4.00 – 11.00 - Trombosit 346.0 ribu/ mmk 150.0-450.0 -
Hematologi Tanggal 11 Mei 2007
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan
HB 11.40 gr% 13 - 16 L Hematokrit 32.3 % 35.0 – 47.0 L Eritrosit 3.49 juta/ mmk 3.90 – 5.60 L Leukosit 13.10 ribu/ mmk 4.00 – 11.00 H
Trombosit 312.0 ribu/ mmk
150.0-450.0 -
3).Kimia klinik : 11 Mei 2007
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan
Glukosa sewaktu 170 mg/dl 80-110 H Ureum 30 mg/dl 15-39 - Creatinin 1.31 mg/di 0.60-1.30 H Albumin 3.6 3.4-5.0 - Elektrolit Natrium 141 mmol/L 136-145 - Kalium 3.4 mmol/L 3.5-5.1 L Clorida 106 mmol/L 98-107 -
4). Pemeriksaan foto polos : 7 Mei 2007
Kesan : Spondylosis lumbalis dan gambaran opak setinggi vert sacral kanan masih mungkin batu vesika urinaria.
Pengukuran Transabdominal Tranrectal
Transversal 42.7 mm 35.5 mm
Kramokaudal 63.9 mm 63.9 mm
Volume 84.4 cc 63.4 cc
5). Pemeriksaan USG : 16 Mei 2007 Ginjal
Kanan : Bentuk dan ukuran normal, batas kortikonoduler baiki-baik, tak ada penipisan kortek, tidak ada batu, pielokalis tak melebar.
Kiri : Bentuk dan ukuran normal, bats kortikomeduler baik, tak tampak penipisan kortek. Tak tampak batu dan masa.
Vesika urinaria : Dinding tak menebal, tampak rata, tidak tampak batu dan masa.
Kesan : Ukuran membesar volume ± 84.4cc, kapsul utuh, tak tampak klasifikasi tampak nodul.
6). Therapy
Infus RL 20 tpm Infus NaCl 30 tpm
B. Pengelompokkan data
DS : - Pasien mengatakan nyeri pada bagian suprapubis/ di atas kemaluan - Pasien mengatakan sulit untuk beraktivitas, karena terpasang 3 way
DO : - Terpasang kateter ukuran 18
- Terdapat aliran darah kemerahan pada selang kateter, warna tidak terlalu merah jumlah urin dalam kantong kateter 580 cc/ 7 jam. Palpasi di vesica urinaria penuh.
- Pengkajian nyeri
P : Nyeri meningkat jika banyak bergerak dan bila terjadi kemacetan.
Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R : Daerah nyeri di suprapubis, jika nyeri dirasa semakin berat, maka nyeri akan menyebar ke bagian pinggang.
S : Skala nyeri 5-6
T : Waktu nyeri yang dirasakan akan berlangsung sewaktu-waktu jika faktor penyebabnya tidak dihentikan seperti beraktivitas dan berkurang jika pasien beristirahat
- Pasien tampak lemas
- Aktivitas Pasien masih tampak dibantu oleh keluarga dan perawat.
C. Analisa data
No Data (DS dan DO) Masalah (P) Etilogi (F)
1 DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian atas kemaluan DO : Skala nyeri 5-6, bertambah
Nyeri Adanya prosedur
bila terjadi kemacetan pada 3 way kateter dan saat bergerak, waktu yang dirasakan tidak menetap
2 DS : Pasien mengatakan tidak leluasa dalam beraktivitas DO : - Pasien masih tampak
lemas
- Terpasang kateter
- Adanya nyeri post
operasi TMP
- Aktivitas masih dibantu keluarga dan perawat
Gangguan aktivitas
Adanya
keterbatasan fisik, sehubungan
adanya nyeri dan ketidaknyamanan
3 DS : -
DO : Terdapat perdarahan pada kandung kemih ( terlihat pada selang kateter ) dan terdapat insisi pada daerah suprapubik. DO Risiko infeksi Adanya prosedur infasif sekunder terhadap tindakan pembedahan dan adanya 3 way kateter di kantong kemih
D. Patway
- Proses penuaan
- Ketidak seimbangan estrogen dan testosteron
Produksi tesrosteron menurun konversi testosterone menjadi estrogen pada jaringan adipose dan perifer
BPH Kompresi uretra Peningkatan resistensi pada leher vesika urinarai
Penebalan otot detrusor Retensi urin
Disfungs Hydronefrosis Prostatektomi
saluran kemih atas TMP
Trauma insisi
Folley kateter Nyeri
Peningkatan kerentaran
terhadap bakteri Gg. mobilitas fisik
Resiko infeksi
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan adanya prosedur tindakan operasi TMP yang ditandai dengan klien mengeluh nyeri di daerah suprapubic, skala nyeri 6-7, nyeri tidak menetap dan seperti di tusuk-tusuk.
1. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan keterbatasan fisik, adanya nyeri dan ketidaknyamanan yang ditandai dengan pasien masih nampak lemas, 3 way kateter masih terpasang, aktivitas masih dibantu oleh keluarga dan perawat.
2. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif sekunder terhadap tindakan pembedahan yang ditandai dengan masih nampak adanya pendarahan pada selang drainase/ kemerahan dan masih terpasang 3 way kateter.
F. Intervensi
1. Dx. Nyeri akut berhubungan dengan adanya prosedur tindakan operasi TMP yang ditandai dengan klien mengeluh nyeri di daerah suprapubic, skala nyeri 6-7, nyeri tidak menetap dan seperti di tusuk-tusuk.
Tujuan : Nyeri berkurang/ hilang
Kriteria hasil : a. Melaporkan penurunan nyeri dari skala 5-6menjadi skala 2-3 b. Ekspresi wajah dan posisi tubuh terlihat rileks
c. Mampu untuk istirahat Intervensi
a. Mengkaji nyeri
c. Meningkatkan pemasukkan 3000 ml/ hari sesuai toleransi.
d. Memberikan pasien informasi yang akurat tentang kateter, drainase dan spasme kandung kemih.
e. Memberikan tindakan kenyamanan. f. Memberikan rendam duduk.
g. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi. Rasional
a. Memberikan informasi untuk membantu dan menentukan pilihan intervensi. b. Mempertahankan fungsi kateter dan drainase.
c. Menurunkan iritasi dengan mempertahankan aliran cairan konstan ke mukosa kandung kemih.
d. Menghilangkan ansietas. e. Menurunkan ketegangan otot.
f. Meningkatkan perfusi jaringan, perbaikan edem dan perbaikan penyembuhan. g. Meningkatkan relaksasi.
2. Dx. Gangguan aktivitas berhubungan dengan keterbatasan fisik, adanya nyeri dan ketidaknyamanan yang ditandai dengan pasien masih nampak lemas, 3 way kateter masih terpasang, aktivitas masih dibantu oleh keluarga dan perawat. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat beraktivitas
secara mandiri minimal dapat turun dari tempat tidur
Kriteria hasil : Menunjukkan keinginan untuk berpartisipasi dalam terapi, menunjukkan teknik yang dapat melakukan aktivitas peningkatan kekuatan bagian tubuh yang sakit.
Intervensi :
b. Mencegah pasien jatuh.
c. Melakukan latihan aktif atau pasif.
d. Memonitor kulit tertekan, kemungkinan dekubitus. e. Meningkatkan aktivitas sesuai batas sesuai toleransi. f. Pertahankan nutrisi yang adekuat.
g. Melakukan kerja sama dengan keluarga dalam perawatan klien. h. Melakukkan ambulasi sebanyak mungkin.
Rasional
a. Mencegah iritsi dan mencegah komplikasi. b. Mempertahankan keamanan pasien.
c. Meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur. d. Memonitor gangguan integritas kulit.
e. Mempertahankan tonus otot. f. Nutrisi diperlukan untuk energi. g. Meneruskan perawatan setelah pulang.
3. Dx. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif sekunder terhadap tindakan pembedahan yang ditandai dengan masih nampak adanya pendarahan pada selang drainase/ kemerahan dan masih terpasang 3 way kateter.
Tujuan : tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil : a. Tanda-tanda vital dan hasil pemeriksaan laboratorium urin pasien dalam batas normal
b. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
c. Berkemih dengan urin jernih tanpa kesulitan Intervensi
a. Pertahankan system kateter steril dan berikan perawatan kateter. b. Ambulasi dengan drinase dependent.
c. Observasi tanda vital.
d. Observasi drinase luka sekitar suprapubik e. Ganti balutan dengan sering ( insisi suprapubik ). f. Gunakan pelindung kulit.
g. Kolaborasi dengan antibiotik.
Rasional
a. Mencegah pemasukkan bakteri dan infeksi. b. Menghindari reflek balik urin.
c Mengobservasi terjadinya syok. d. Insisi beresiko terjadinya infeksi.
e. Balutan basah menyebabkan kulit iritasi dan memberikan pertumbuhan bakteri.
f. Memberikan perlindungan untuk kulit sekitar. g. Berhubungan dengan peningkatan resiko infeksi.
G. IMPLEMENTASI
No Tgl/jam No. DX Implementasi Respon TT
1. 11/5/07 jam 21.00 1. Mengkaji keluhan pasien, ketidaknyamanan yang dirasakan dan riwayat/ perjalanan penyakitnya DS : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada area insisi, menigkat saat terjadi kemacetan dan bila bergerak.
DO : Ekspresi wajah
mringis kesakitan, nampak menahan nyeri.
2 Jam 21.15
1,2,3 Mengukur tanda-tanda vital pada pasien DS : - DO : TD :140/80 mmHg N : 84 x/mnt S : 36,5 °C RR : 24 x/mnt
3 Jam 21.20 1,3 Memberikan berikan posisi yang nyaman untuk pasien. DS : Pasien mengatakan lebih suka posisi seperti ini. DO : Pasien tampak pada posisi semi folwer.
4 Jam 21.25 3 Meningkatkan pemasukkan 3000 ml/hari sesuai toleransi. DS : Pasien mengatakan “ ya “ DO : Pasien kooperatif. 5 Jam 21.30 1 Mengajarkan teknik relaksasi ( nafas dalam ) bila nyeri timbul.
DS : Pasien mengatakan bila nyeri timbul akan melakukan nafas dalam.
DO : Pasien tampak berlatih nafas dalam dan pasien tampak kooperatif. 6 01.20 1 Melakukan irigasi kandung kemih mengunakan NaCl 0.9 % DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian suprapubik, nyeri tertusuk-tusuk dengan skala 6-7, nyeri timbul dan berkurang saat aliran urin lancer.
DO : Ekspresi wajah pasien tamapak mringis menahan sakit.
7 03.00 Observasi
keadaan umum pasien
DS : -
DO : Pasien tampak istirahat ( tidur ). 8 05.00 3 Membantu aktivitas sesuai dengan keperluan ( Sibin ) DS : - DO : Pasien kooperatif 9 06.00 1,2 dan 3 Mengukur tanda-tanda vital DS : - DO :- Suhu : 36,5 °C - TD : 140/80 mmHg - HR : 84 x/ menit - RR : 18 x/ menit 10 06.30 Menggukur balance cairan DS : - DO : Input
Minum atau makan ± 3000 ml/hari
Irigasi kandung kemih mengunakan NaCl 4500 Total : ± 7500 cc/hari Output Urin 6250 cc/ hari IWL 1050 cc/ hari Total : 7350 cc/ hari
Sehingga balance cairan dapat dilihat dengan input – (output + IWL) yaitu
7500 – 7350 = + 150 cc No Tgl/ja m No. DX Implementasi Respon TT 1. 12/5/07 jam 14.00 1 Mengkaji keadaan pasien, mengamati drainase, kateter yang dipakai, apakah masih ada pendarahan yang keluar
DS: Pasien mengatakan ingin supaya kateternya segera dilepas, karena dia merasa sudah cukup kuat
DO: Keadaan pasien sudah cukup baik, tampak adanya pendarahan jumlah urin dalam kantong kateter 590 cc/ 7 jam
2 Jam 14 30 2 Memberikan informasi tentang kateter, drinase dan spasme kandung kemih. DS : Pasien mengatakan mengerti tentang manfaat dari penggunaan kateter.
DO : Ekspresi wajah pasien rileks. 3 Jam 15.00 1 Mempertahankan posisi yang nyaman DS : Pasien mengatakan lebih menyukai posisi seperti ini.
DO : Pasien tampak pada posisi semi fowler. 4 Jam
16.00
3 Observasi daerah insisi luka post operasi
DS : -
DO : Luka insisi bersih dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
5 Jam 16.10 2 Membantu pasien sibin DS : - DO : Pasien kooperatif 6 Jam 17.00 1,2,3 Observasi tanda -tanda vital DS : - DO : - Suhu : 36,5 °C - TD : 130/80 mmHg - HR : 80 x/ menit - RR : 18x/ menit 7 Jam 17.10 2 Mengajarkan klien untuk latihan miring kiri dan kanan
DS : -
DO : Klien mampu miring kiri dan kanan G. EVALUASI No. DX Tgl/Jam Evaluasi TT 1 13 Mei 07 Jam 10.00 WIB
S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada bagian luka post operasi.
O : Ekspresi wajah pasien tampak mringis menahan sakit, nyeri dapat dirasakan saat terjadi kemacetan dan saat bergerak, skala nyeri 4-5.
A : Masalah belum teratasi sepenuhnya P : Anjurkan untuk mengontrol nyeri
dengan teknik relaksasi ( nafas dalam )
2 S : Pasien mengatakan sudah dapat
bergerak ( latihan miring kiri dan miring kanan )
A : Masalah dapat teratasi sebagian
P : Lanjutkan latihan ROM secara
bertahap
3 S : -
O : Tidak terjadi tanda – tanda infeksi, - Suhu : 36,5 °C
a. TD : 130/80 mmHg
b. HR : 80 x/ menit - RR : 18x/ menit
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi dengan tetap menjaga kebersihan luka insisi operasi TMP
