BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian I. Identitas Pasien Nama : Tn.G Umur : 30 th Pendidikan : tamat SMA Alamat : Blora Agama : Islam Tanggal masuk : 06/12/2009 Tgl pengkajian : 06/12/2009 No.cm : 06 80 38
Dx.medis : skizofrenia paranoid Penanggung jawab
Nama : Tn.M
Jenis kelamin : laki-laki Hubungan : Orang tua II. Riwayat Keperawatan
a. Alasan Masuk
Pasien mengamuk karena mendengar bisikan b. Predisposisi
perubahan perilaku. Pasien bicara sendiri, melamun, marah – marah, bila diajak bicara terkadang tidak nyambung. Hubungan dengan keluarga dan tetangga buruk.
Klien juga pernah melakukan aniaya fisik sekitar 7 bulan yang lalu dan sebagai korban yaitu ibunya yang berumur 59 th, klien juga sering memecahkan barang barang jika marah.
Di dalam keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti ini. Pasien mempunyai pengalaman masa lalu yang saat ini sulit dihilangkan yaitu pernah memukul bapak dan ibu. c. Faktor presipitasi
Tiga minggu sebelum klien di bawa ke rumah sakit jiwa keluarga mengatakan klien tidak di terima bekerja pada sebuah pabrik semenjak itu klien mulai menyendiri dan lebih sering di kamar.
III. Pemeriksaan Fisik a. Tanda – tanda vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 78 x/menit RR : 22 x/menit b. Data antropometri
Berat Badan : 57,5 kg
Kepala : Rambut bersih Mata : Konjungtivitis
Hidung : Tidak terdapat penumpukan sekret Telinga : Simetris, kotor
Mulut : Bibir kering, kotor
Kulit : Kulit kering, kurang bersih. IV. Psikososial 1. Genogram 60th 59th 30th ` Keterangan : : Laki – laki : Perempuan : Pasien : Meninggal : Tinggal satu rumah
Pasien tinggal bersama orang tuanya dan ketiga saudara laki – laki pasien yang masih hidup. Keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti pasien. Yang m enanggung kebutuhan
keluarga adalah ayah. Pengambilan keputusan pasien meminta bantuan kepada ibu atau bapak. Pola komunikasi keluarga selalu musyawarah. Hanya pasien / Tn.G sendiri yang suka diam jika ada masalah.
2. Konsep diri
a. Gambaran Diri
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota tubuhnya, pasien menyukai semua bagian tubuhnya. b. Identitas Diri
Pasien adalah anak kelima dari tujuh bersaudara, pasien mengakui berjenis kelamin laki - laki. Pasien tidak ada/ tidak mempunyai masalah dengan jenis kelaminnya, dan merasa puas sebagai seorang laki – laki
c. Peran
Pasien mengatakan dalam keluarga perannya sebagai anak ke enam yang memiliki kakak dan adik. Pasien dapat menjalankan perannya sesuai dengan tahap perkembangan usia dewasa awal. Pasien belum bekerja dan menikah dengan begitu kondisi ini tidak mempengaruhi hubungannya dengan orang lain. Sebagai anggota masyarakat pasien sering mengikuti kegiatan pengajian satu minggu
sekali setiap selasa malam di masjid tempat pasien tinggal.
d. Ideal Diri
Pasien berharap dapat segera bekerja dan ingin cepat sembuh agar dapat pulang ke rumah berkumpul dengan keluarga.
Pasien mempunyai keinginan untuk bekerja dan pasien mengatakan pernah mendaftar sebagai klining servis di rumah sakit jiwa tersebut. Dan saat ini pasien bisa menerima keadaannya.
e. Harga Diri
Pasien mengatakan merasa malu karena sampai saat ini klien belum mendapatkan pekerjaan.
3. Hubungan sosial a. Orang yang berarti
Orang paling dekat dengan pasien selama di rumah sakit adalah Tn.R yaitu teman satu kamar pasien. Jika di rumah orang terdekat pasien adalah ibu. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Pasien mengatakan jika dirumah pasien sering megikuti kegiatan karang taruna setiap 1 bulan sekali dan pengajian di masjid setiap kamis malam.
Pasien mengatakan tidak pernah menggantungkan diri terhadap seseorang atau orang lain.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien adalah seorang yang beragama islam dan menganut aliran muhammadiyah. Pasien percaya bahwa tuhan akan memberi kesembuhan.
b. Kegiatan Ibadah
Waktu dirumah pasien selalu sholat 5 waktu bahkan rutin megikuti kegiatan pengajian di masjid setiap kamis malam Selama di R.S klien jarang melakukan ibadah.
V. Status Mental a. Penampilan
Saat dikaji penampilan kurang bersih, kurang rapi, penggunaan pakaian sesuai dengan penggunaan. b. Pembicaraan
Bicara lambat, nada bicara pelan. Pembicaraan inkoheren dan kadang – kadang butuh mengulang pertanyaan beberapa kali untuk bisa menjawab pertanyaan. Pasien tidak dapat memulai
c. Aktivitas Motorik
Saat pengkajian pasien pasif, terkadang klien melakukan tindakan gerakan otot bibir yag berubah – ubah yang tidak dapat dikontrol dan tidak disadari klien. Pasien sering mondar – mandir. Saat dirawat di Rumah Sakit Jiwa Daerah pasien pernah marah mukul – mukul pintu. Kontak mata pasien kurang, pasien nampak malu, pasien tidak fokus jika di ajak ngobrol, pasien senang menyendiri dan pasien lebih memilih berdiam diri di kamar.
d. Alam Perasaan
Pasien megatakan perasaan saat ini biasa – biasa saja. e Afek
Afek pasien sesuai ( saat dilakukan wawancara dan diberikan cerita tentang keadaan sedih, pasien merasa ikut sedih dan sebaliknya.
f. Interaksi selama wawancara
Saat wawancara semua pertanyaan dijawab walaupun perlu berulang – ulang dalam mengajukan pertanyaan agar pasien bisa menjawab. Selama wawancra kontak mata pasien mudah beralih. Dan pasien cukup kooperatif walaupun terkadang jawabannya membingungkan.
g. Persepsi
Pasien mengatakan suara – suara yang menyuruh – nyuruh. Suara itu datang pada malam hari dan suara itu suara seprti gelombang datang pada saat pasien berdiam diri. Respon pasien saat mendegar suara itu ingin marah dan jegkel.
h. Proses pikir
Kadang mengalami sirkumtansial.
Contoh : Saat pasien diajak ngobrol tidak terfokus pembicaraannya terbelit – belit. i. Isi Pikir
Klien tidak mengalami ganguan dalam isi fakir.
Isi fikir realities. 5. Tingkat Kesadaran
Kesadaran pasien bingung, tapi masih dapat berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang terdekat. Pasien juga mengetahui orang yang mengajak bicara.
6. Memori
Memori pasien kurang dalam jangka panjang yaitu pasien sulit mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan dan kejadian dalam minggu terakhir.
dibuktikannya pasien mampu mengingat apa yang barusan pasien lakukan.
7. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Pasien dapat berhitung dengan baik, masih dapat konsentrasi dengan cukup baik terbukti bahwa pasien bisa menyebutkan saudaranya dan bisa menghitung sudah berapa lama pasien dirawat.
8. Kemampuan Penilaian
Pasien dapat mengambil keputusan sederhana tanpa bantuan, misal: selesai pasien makan, pasien langsung mencuci piring sendiri.
9. Daya Tilik Diri.
Daya tilik klien baik, pasien menyadari kalau dia sedang sakit, dan sehingga dibawa di Rumah Sakit Jiwa Daerah Semarang.
VI. Kebutuhan persiapan Pulang a. Makan
Pasien bisa makan sendiri. Saat makanan pasien langsung makan tanpa harus nunggu perintah. Makan 3 kali sehari. Dan setiap porsi makanan selalu habis satu porsi.
b. BAB / BAK
Untuk kebutuhan BAB ataupun BAK pasien tidak membutuhkan bantuan dari siapapun. Pasien mampu melakukan semua itu sendiri.
c. Mandi
Pasien biasanya mandi sehari 2 kali. Setiap pagi dan sore, dan tanpa bantuan siapapun. Pasien mandiri.
d. Berpakaian
Pasien mampu berpakaian sendiri sesuai pasangannya. Setiap pasien mandi pasien ganti baju, pasien mampu menyisir rambutnya sendiri selama di Rumah Sakit Jiwa Daerah..
e. Istirahat dan Tidur
Tidur siang pasien dari jam habis makan sampai jam 15.00 WIB. Sedangkan tidur malam pasien dari jam 19.30 WIB sampai dengan jam 05.00 WIB. Selama menjelang tidur pasien tidak ada persiapan khusus jika ingin tidur kadang sebelum tidur ngobrol dengan teman dan nonton tv.
f. Penggunaan Obat
Selama di Rumah Sakit Jiwa Daerah pasien diberi obat 2 kali yaitu setelah makan pagi jam 07.30 WIB dan sebelum tidur jam 21.00
WIB. Obat selalu diminum, tidak dibuang, reaksi obat yang dirasakan pasien yaitu pasien merasa mengantuk. g. Pemeliharaan kesehatan
Tekad keluarga sudah bulat dan berani menerima konsekuensinya untuk mengobati anaknya di Rumah Saki Jiwa Daerah ini, keluarga akan mengunjungi pasien. Pasien mengatakan jika sudah pulang nanti akan rutin kontrol dirumah sakit.
h. Kegiatan dirumah
Pasien mengatakan jika nanti sudah pulang kerumah, pasien akan mencari kesibukan dengan bekerja membantu ayah dan ibu.
i. Kegiatan diluar rumah
Pasien tidak pernah melakukan kegiatan diluar selama sakit, tetapi kalau pulang nanti klien ingin mengikuti kegiatan yang ada dikampungnya, misalnya pengajian.
VII. Mekanisme Koping
Bila pasien mempunyai masalah, pasien selalu memendam dan tidak mau terbuka, pasien enggan bercerita.
VIII. Pemeriksaan penunjang a. Therapi medik
2. Terapi medis : - Clorpromazin 2 x 100 mg - Stesolid 2 x 5 mg - Trihexipenidin 2 x 2 mg - Program ECT 6 x
B. Analisa Data
NO Tgl dan jam Data Fokus Masalah
1 06 Desember
2009
08.00
DS : - Pasien mengatakan mendengar suara seperti
gelombang
- Pasien mengatakan suara itu datang pada malam hari - Pasien megatakan suara itu
datang saat Tn. G sedang berdiam diri
- Pasien mengatakan jika mendengar suara itu Pasien merasa jengkel dan ingin marah DO : - Terkadang Pasien melamun
dan bicara sendiri - Bicara Pasien kacau
- Pembicaraan inkoheren
Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendegaran
- Pasien terkadag senyum –
senyum sendiri 2 06 Desember
2009
08.15
DS : - Pasien mengatakan merasa malukepada tetangga karena belum bekerja
DO : - Kontak mata pasien kurang
- Pasien nampak malu (suara
pelan,menunduk-kontak mata kurang)
Harga Diri Rendah
3 06 Desember
2009
08.15
DS : - Pasien mengatakan pernah memukul ibunya
- Pasien mengatakan dirumah membanting barang-barang DO : - Pandangan mata tajam
- Saat di rawat diRSJD Pasien pernah marah mukul – mukul pintu
Resiko Perilaku
4 06 Desember
2009
08.15
DS : - Pasien mengatakan malas ngobrol
DO : - Kontak mata kurang
- Pasien tidak fokus jika di ajak ngobrol
- Pasien senang menyendiri - Pasien lebihmemilih
berdiam diri di kamar
Isolasi sosial :
menarik diri
4. Daftar Masalah Keperawatan
a. Gangguan persepsi sensori : halusinasi b. Resiko perilaku kekerasan
c. Isolasi sosial : menarik diri d Harga diri rendah
5. Pohon Masalah
Resiko Perilaku kekerasan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
Isolasi social : Menarik diri
Gangguan konsep diri : Harga diri Rendah
C. Diagnosa Keperawatan
1) Perubahan persepsi sensori : Halusinasi dengar 2) Resiko Perilaku Kekerasan
3) Isolasi social : Menarik diri
