IKHTISAR LHKPN a.n HELLEN PHORNICA (Jenis Laporan - Tahun: Khusus (Awal Menjabat) 2021) NIK

(1)

Halaman 1 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 30/03/2021

2021

IKHTISAR LHKPN a.n HELLEN PHORNICA

(Jenis Laporan - Tahun: Khusus (Awal Menjabat) – 2021) NIK 1672024904810002

1. DATA PRIBADI

Nama : HELLEN PHORNICA

NIK : 1672024904810002

No KK : 3404020905190003

NPWP : 476454939303000

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : PAGAR ALAM/9 April 1981 Status Nikah : Cerai

Agama : ISLAM

Alamat : PIRAK BULUS NO.79 RT.02 RW.01 KEL.SIDOMULYO KEC.GODEAN KAB.SLEMAN PROV.D.I.Y, GODEAN, SLEMAN, D.I. YOGYAKARTA Nomor Handphone : 081385851981

Email : phornicahellen@gmail.com

NHK : 520861

Bidang : EKSEKUTIF

Lembaga : PEMERINTAH DAERAH D.I. YOGYAKARTA

Jabatan : KEPALA SEKSI KELEMBAGAAN DAN USAHA - BIDANG KOPERASI - DINAS KOPERASI, USAHA MIKRO, KECIL DAN MENENGAH Tanggal Lapor : 30 Maret 2021

Tanggal Kirim : 30 Maret 2021 Status : Proses Verifikasi

(2)

2021

2. DATA KELUARGA

NO NAMA HUBUNGAN

DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR /

JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

1 AVIRA AURELIA RIQULAH ANAK

TANGGUNGAN

LAHAT , 24 Juli 2005 / Perempuan PELAJAR PIRAK BULUS NO.79 RT.02 RW.01

KEL.SIDOMULYO KEC.GODEAN KAB.SLEMAN PROV.D.I.Y, Kelurahan SIDOMULYO, Kecamatan GODEAN, Kabupaten/Kota SLEMAN, Provinsi D.I. YOGYAKARTA

2 NAZWA AQILLAH ROLINDAH

ANAK

TANGGUNGAN

PALEMBANG , 6 Februari 2007 / Perempuan

PELAJAR PIRAK BULUS NO.79 RT.02 RW.01

3 MUHAMMAD ATHARADJA KUDATA

ANAK

TANGGUNGAN

PAGAR ALAM , 7 Februari 2011 / Laki-Laki

PELAJAR PIRAK BULUS NO.79 RT.02 RW.01

3. JABATAN

NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

1 KEPALA SEKSI KELEMBAGAAN DAN USAHA PEMERINTAH DAERAH D.I.

YOGYAKARTA

DINAS KOPERASI, USAHA MIKRO, KECIL DAN MENENGAH

BIDANG KOPERASI

4. DATA HARTA

4.1. TANAH / BANGUNAN

NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

(3)

2021

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jalan / No : PIRAK BULUS

Kel. / Desa : SIDOMULYO Kecamatan : GODEAN Kab. / Kota : SLEMAN

Prov. / Negara : D.I. YOGYAKARTA / INDONESIA

Tanah: 131 m² Bangunan: 110 m²

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: NIB 13040203.05621 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL Tahun Perolehan: 2019

Rp. 0 Rp. 620.000.000 BARU

2 Jalan / No : PAGAR WANGI Kel. / Desa : PAGAR WANGI Kecamatan : DEMPO UTARA Kab. / Kota : KOTA PAGAR ALAM Prov. / Negara : SUMATERA

SELATAN / INDONESIA

Tanah: 5.490 m² Bangunan: - m²

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: NIB 7686733 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (ROLLY KUDATA)

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: PERTANIAN / PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN

Tahun Perolehan: 2006

Rp. 250.000.000 Rp. 0 PENGHAPUSA

N LAINNYA

3 Jalan / No : JALAN RAYA PAGAR ALAM- LAHAT

Kel. / Desa : PELANG KENIDAI Kecamatan : DEMPO TENGAH Kab. / Kota : KOTA PAGAR ALAM Prov. / Negara : SUMATERA

SELATAN / INDONESIA

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti:

04.13.01.02.1.00221

Atas Nama: PASANGAN/ANAK (ROLLY KUDATA)

N LAINNYA

(4)

2021

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 4 Jalan / No : JALAN TANJUNG

CERMIN

Kel. / Desa : NENDAGUNG Kecamatan : PAGAR ALAM SELATAN

Kab. / Kota : KOTA PAGAR ALAM Prov. / Negara : SUMATERA

SELATAN / INDONESIA

Jenis Bukti: LAINNYA Nomor Bukti:

593/KLND/PGA.S/2010 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Rp. 200.000.000 Rp. 200.000.000 UBAH

5 Jalan / No : JALAN CURUP JARE Kel. / Desa : PERANDONAN Kecamatan : PAGAR ALAM UTARA

SELATAN / INDONESIA

Tanah: 150 m² Bangunan: - m²

Jenis Bukti: LAINNYA

Nomor Bukti: 86/SKJB/PB/2002 Atas Nama: PN YANG

BERSANGKUTAN

N LAINNYA

6 Jalan / No : AIR PERIKAN Kel. / Desa : NENDAGUNG Kecamatan : PAGAR ALAM SELATAN

SELATAN / INDONESIA

Tanah: 5.490 m² Bangunan: 2.500 m²

Jenis Bukti: SERTIFIKAT

Nomor Bukti: 04.11.03.03.00352 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (AVIRA AURELIA RIQULAH) Asal Usul Harta: HIBAH DENGAN AKTA

Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL Tahun Perolehan: 2011

Rp. 1.500.000.000 Rp. 1.500.000.000 UBAH

(5)

2021

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

Sub Total Rp. 2.320.000.000

4.2. ALAT TRANSPORTASI / MESIN

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jenis : MOBIL

Merk : HONDA FREED Model : MINI BUS Tahun Pembuatan : 2010

No. Pol. / Registrasi : AB-1223-GU

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Rp. 0 Rp. 120.000.000 BARU

2 Jenis : MOTOR Merk : YAMAHA Model : 1 LB

Tahun Pembuatan : 2014

No. Pol. / Registrasi : K-03707677

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Rp. 9.000.000 Rp. 9.000.000 UBAH

3 Jenis : MOBIL Merk : TOYOTA

Model : FORTUNER 2.5 Tahun Pembuatan : 2012

No. Pol. / Registrasi : L-06718841

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK (ROLLY KUDATA)

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

N LAINNYA

Sub Total Rp. 129.000.000

(6)

2021

4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA

Jumlah : 60 Satuan : GRAM

Ket. Lainnya : milik sendiri Tahun Perolehan: 2011

HASIL SENDIRI Rp. 35.000.000 Rp. 35.000.000 UBAH

4.4. SURAT BERHARGA

NO URAIAN NO. REKENING /

NO. NASABAH ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

Sub Total Rp. 0

4.5. KAS / SETARA KAS

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BPD D.I.Y

Nomor : 043.211.011672

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 15.000.000 BARU

2 Jenis : TABUNGAN Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BNI

Nomor : 0797531524

HASIL SENDIRI Rp. 30.000.000 BARU

3 Jenis : DEPOSITO Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BNI

Nomor : 0976340481

HASIL SENDIRI Rp. 250.000.000 UBAH

(7)

2021

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 4 Jenis : DEPOSITO

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BRI

Nomor : 105501001421401

5 Jenis : TABUNGAN Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : MANDIRI

Nomor : 112.00.1204581.6

4.6. HARTA LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

Sub Total Rp. 0

4.7. HUTANG

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG

Sub Total Rp. 0 Rp. 0

5. PENERIMAAN

5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

1 Gaji dan Tunjangan Rp. 50.041.728 Rp. 0

(8)

2021

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 50.205.680 Rp. 0

3 Honorarium Rp. 0 Rp. 0

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 0 Rp. 0

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 0 Rp. 0

Sub Total Rp. 100.247.408 Rp. 0

5.2. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. 0

2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 0

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp. 12.000.000

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp. 0

5 Penerimaan Lainnya Rp. 0

(9)

2021

5.3. PENERIMAAN LAINNYA

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Penerimaan Hutang Rp. 0

2 Penerimaan Warisan Rp. 0

3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0

4 Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6. PENGELUARAN

6.1. PENGELUARAN RUTIN

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)

Rp. 20.000.000

2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 10.000.000

3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 6.000.000

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 12.000.000

(10)

2021

6.2. PENGELUARAN HARTA

1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 0

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. 0

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6.3. PENGELUARAN LAINNYA

1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. 0

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 0

3 Pengeluaran Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

(11)

2021

7. LAMPIRAN FASILITAS

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

8. TOTAL HARTA KEKAYAAN

NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 3.039.000.000 Rp. 0 Rp. 3.039.000.000

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.

Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.