Kepala
Sekolah Dinas LPMP LPTK
Keabsahan Kebenaran Relevansi Keabsahan Kebenaran Keabsahan Kebenaran
Ada Keabsahan
Ada Keabsahan 6 Khusus Peserta Sertifikasi Ke Dua
Keabsahan Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran
Keabsahan
Kebenaran Keabsahan Kebenaran Keabsahan Kebenaran Keabsahan Kebenaran Tanggal
Tanda Tangan Nama Verifikator
Catatan Verifikasi Komponen Dokumen yang Diverifikasi
No
Ijasah
SK Pembagian tugas Mengajar
Fotocopi sertifikat pendidik yang sudah dimiliki (jika ada)
8
9
SK Golongan kepangkatan(PNS) atau SK Kepangkatan GT ( dari pertama hingga terakhir
Pasfoto berwarna 3x4 cm terbaru sebanyak 4 lembar (enam bulan terakhir dan bukan palaroid )
Pakta Integritas dari peserta bahwa berkas/dokumen yang diserahkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya
a. SK Mutasi yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota atau pejabat yang berwenang (Jika ada )
b. Surat keterangan dari kepala Sekolah dan disetujui oleh kepala dinas pendidikan bagi guru PNS bersertifikat
TIK,KKPI,Keterampilan,IPA SMK,IPS SMK dan Kewirausahaan yang diberi tugas mengampu mata pelajaran lain sesuai kualifikasi/latar belakang S1/D-IV yang dimiliki
c. Surat keterangan dari kepala sekolah dan disetujui oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/Kabupaten/kota bagi guru Bukan PNS yang diberi tugas mengampu mata pelajaran lain oleh yayasan
Lampiran 5
Format Verifikasi Kelengkapan Dokumen/Berkas
Format A1 yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/kabupaten/Kota
Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah
1
2
3
4
5
