Diphtheria. Infectious and Tropical Pediatric Division Department of Child Health Medical Faculty, University of Sumatera Utara

(1)

Diphtheria

1 1 1 1

Infectious and Tropical Pediatric Division Department of Child Health

(2)

Diphtheria

Greek diphthera (leather hide)

Caused by Aerobic Gram +ve rods

Cornyebacterium diphtheriae

2 2 2 2

Cornyebacterium diphtheriae

Exotoxin production only if infected by virus

(3)

Gram +ve Bacilli and Colonies

3 3 3 3

(4)

Diphtheria Epidemiology

Reservoir

Human carriers

Usually asymptomatic

Transmission

Respiratory

Skin and fomites rarely

4 4 4 4

Skin and fomites rarely

Temporal pattern

Winter and spring

Communicability

Up to several weeks

(5)

Diphtheria Epidemiology

Coryne bacterium diphtheriae :

1. Toxigenic Corynebacterium diphtheriae :

Strain gravis : severe and fatal

Strain mitis, intermedius and minimus

5 5 5 5

Strain mitis, intermedius and minimus

2. Non-toxigenic Corynebacterium diphtheriae

(6)

Pathophysiology

Pathophysiology of diphtheria

of diphtheria

Invasive minimal

Develop at mucosal membrane

Produce exotoxin spreading by blood and lymphatic

circulation 6 6 6 6 circulation

(7)

• Bacterial development toxin • Bacterial development toxin

breakdown of local tissue tissue death

leucocytes fibrin deposites & blood element

7 7 7 7 7 7 7 7

leucocytes fibrin deposites & blood element

Membrane

•Tissue breakdown, edema of the membrane obstrution of airway

(8)

Diphtheria Clinical Features

Incubation period 2-5 days

(range, 1-10 days)

May involve any mucous membrane

Classified based on site of infection

anterior nasal

8 8 8 8

anterior nasal

pharyngeal and tonsillar

laryngeal

cutaneous

ocular

(9)

Nasal diphtheria Nasal diphtheriaNasal diphtheria Nasal diphtheria

• Gejala awal sulit dibedakan dengan common cold

• Tanda karakteristik : pengeluaran sekresi hidung, gejala lain ( - ), demam rendah, kadang2 _epistaksis

• Gejala awal sulit dibedakan dengan common cold

• Tanda karakteristik : pengeluaran sekresi hidung, gejala lain ( - ), demam rendah, kadang2 _epistaksis

9 9 9 9 9 9 9 9

• Sekresi hidung ( satu / dua lubang hidung ) serous

-serosanguinous - mucopurulent exkoriasi pada lubang hidung sebelah luar & bibir bagian atas

( seperti impetigo )

• Sekresi hidung ( satu / dua lubang hidung ) serous

-serosanguinous - mucopurulent exkoriasi pada lubang hidung sebelah luar & bibir bagian atas

(10)

• Sekret hidung kadang mengaburkan tentang adanya membran putih pada sekat hidung • Penderita tidak diobati sekresi berlangsung

beberapa hari - beberapa minggu sumber penularan

• Sekret hidung kadang mengaburkan tentang adanya membran putih pada sekat hidung • Penderita tidak diobati sekresi berlangsung

beberapa hari - beberapa minggu sumber penularan 10 10 10 10 10 10 10 10 penularan

• Antibiotika atasi infeksi penularan

(11)

Pharyngeal and Tonsillar Diphtheria

Insidious onset of exudative pharyngitis

Exudate spreads within 2-3 days and may form adherent

pseudo membrane

Membrane may cause respiratory obstruction

11 11 11 11

Membrane may cause respiratory obstruction Fever usually not high but patient appears toxic

(12)

Tonsillar & Pharyngeal diphtheria Tonsillar & Pharyngeal diphtheria Tonsillar & Pharyngeal diphtheria Tonsillar & Pharyngeal diphtheria

• Timbul secara perlahan • Tanda-tanda :

malas, anorexia, sakit tenggorokan, panas rendah

dalam 24 jam timbul bercak eksudat atau • Timbul secara perlahan

• Tanda-tanda :

malas, anorexia, sakit tenggorokan, panas rendah

dalam 24 jam timbul bercak eksudat atau

12 1212 1212 1212 12

dalam 24 jam timbul bercak eksudat atau membran pada tonsil perluasan membran ( sebagian tonsil sampai menjalar ke dua tonsil, uvula, palatum molle & dinding faring ) membran rapuh, lengket & warna putih / abu-abu bila

perdarahan ( + ) warna hitam

dalam 24 jam timbul bercak eksudat atau membran pada tonsil perluasan membran ( sebagian tonsil sampai menjalar ke dua tonsil, uvula, palatum molle & dinding faring ) membran rapuh, lengket & warna putih / abu-abu bila

(13)

• Tonsil & faring terlibat pembesaran kelenjar cervical adenitis dan periadenitis “bull neck”

( kasus berat )

• Derajat penyakit tergantung derajat toxemia

• Kasus ringan : membran lepas pada hari ke - 7 - 10 sembuh tanpa gejala

• Tonsil & faring terlibat pembesaran kelenjar cervical adenitis dan periadenitis “bull neck”

( kasus berat )

• Derajat penyakit tergantung derajat toxemia

• Kasus ringan : membran lepas pada hari ke - 7 - 10 sembuh tanpa gejala

13 13 13 13 13 13 13 13

sembuh tanpa gejala

• Kasus berat : kelemahan yang amat sangat, pucat sangat menonjol, pols halus & cepat, stupor,

koma & meninggal dalam 6 - 10 hari. • Kasus sedang : sembuh secara perlahan, sering

diikuti komplikasi miokarditis & neuritis sembuh tanpa gejala

• Kasus berat : kelemahan yang amat sangat, pucat sangat menonjol, pols halus & cepat, stupor,

koma & meninggal dalam 6 - 10 hari. • Kasus sedang : sembuh secara perlahan, sering

(14)

Thick Membrane

14 14 14 14

(15)

Pseudo membrane

15 15 15 15

(16)

‘Bull Neck’

16 16 16 16

(17)

Laryngeal diphtheria Laryngeal diphtheria Laryngeal diphtheria Laryngeal diphtheria

• Lebih sering merupakan lanjutan dari pharyngeal diphtheria jarang berdiri sendiri

• Tanda-tanda : demam, suara serak, batuk, pe-

obstruksi jalan nafas oleh membran inspiratory stridor, retraksi suprasternal, • Lebih sering merupakan lanjutan dari pharyngeal

diphtheria jarang berdiri sendiri

• Tanda-tanda : demam, suara serak, batuk, pe-

obstruksi jalan nafas oleh membran inspiratory stridor, retraksi suprasternal,

17 1717 1717 1717 17

inspiratory stridor, retraksi suprasternal, supraclavicular & subcostal

• Kasus berat : berlanjut sampai ke percabangan

tracheobronchial

• Kasus ringan : akibat pemberian antitoxin sal.

nafas baik & membran dikeluarkan dengan batuk pada hari ke- 6 - 10

inspiratory stridor, retraksi suprasternal, supraclavicular & subcostal

• Kasus berat : berlanjut sampai ke percabangan

tracheobronchial

• Kasus ringan : akibat pemberian antitoxin sal.

nafas baik & membran dikeluarkan dengan batuk pada hari ke- 6 - 10

(18)

• Kasus sangat berat : obstruksi berat anoxia,

penderita sakit parah, sianose, sangat lemah, koma, berakhir kematian

• Gambaran klinik :

• Kasus sangat berat : obstruksi berat anoxia,

penderita sakit parah, sianose, sangat lemah, koma, berakhir kematian

• Gambaran klinik : 18 18 18 18 18 18 18 18

- Serupa dengan gambaran mekanikal obstruksi sal. nafas ok membran, kongesti, oedem - Tanda toxemia minimal pada saat permulaan

infeksi ok absorpsi toxin sangat kecil

- Serupa dengan gambaran mekanikal obstruksi sal. nafas ok membran, kongesti, oedem - Tanda toxemia minimal pada saat permulaan

(19)

Tipe difteri yang jarang Tipe difteri yang jarangTipe difteri yang jarang Tipe difteri yang jarang

• Tempat lain di luar sal. Nafas : kulit, conjunctiva, aural & vulvovaginal

• Cutaneous diphtheria : ulkus, batas tegas & membran

• Tempat lain di luar sal. Nafas : kulit, conjunctiva, aural & vulvovaginal

• Cutaneous diphtheria : ulkus, batas tegas & membran 19 19 19 19 19 19 19 19 membran

pada dasar ulkus

• Conjunctival diphtheria : kelopak mata merah, oedem & membran ( + )

• Aural : sekret purulent terus-menerus • Vulvovaginal : ulkus mengelompok

membran

pada dasar ulkus

• Conjunctival diphtheria : kelopak mata merah, oedem & membran ( + )

• Aural : sekret purulent terus-menerus • Vulvovaginal : ulkus mengelompok

(20)

Skin Lesions

20 2020 20

(21)

Diphtheria Complications

Mostly attributable to toxin

Severity generally related to extent of local disease

Most common complications are myocarditis and toxic

neuritis with palsy

21 21 21 21

neuritis with palsy

(22)

Diagnosa Diagnosa Diagnosa Diagnosa

• Ditegakkan berdasarkan gejala klinik & pemeriksaan laboratorium

• Gejala klinik merupakan pegangan utama dalam • Ditegakkan berdasarkan gejala klinik & pemeriksaan

laboratorium

• Gejala klinik merupakan pegangan utama dalam

22 2222 2222 2222 22 menegakkan diagnosa

• Secara klinik diagnosa ditegakkan dengan melihat membran tipis warna abu-abu, mirip sarang

laba-laba & mudah berdarah menegakkan diagnosa

• Secara klinik diagnosa ditegakkan dengan melihat membran tipis warna abu-abu, mirip sarang

(23)

Diagnosa banding Diagnosa banding Diagnosa banding Diagnosa banding

1. Nasal diphtheria, diagnosa banding adalah : - Common cold

- Bila sekret serosanguinous / purulent, harus dibedakan dari :

1. Nasal diphtheria, diagnosa banding adalah : - Common cold

- Bila sekret serosanguinous / purulent, harus dibedakan dari : 23 2323 2323 2323 23 dibedakan dari :

Benda asing dalam hidung Sinusitis Adenoiditis Congenital syphilis dibedakan dari :

Benda asing dalam hidung Sinusitis Adenoiditis Congenital syphilis

(24)

2. Tonsillar atau dan pharyngeal diphtheria, diagnosa banding adalah :

- Pharyngitis oleh streptococcus

rasa sakit hebat saat menelan, suhu tinggi & membran tidak lengket pada lesi

2. Tonsillar atau dan pharyngeal diphtheria, diagnosa banding adalah :

- Pharyngitis oleh streptococcus

rasa sakit hebat saat menelan, suhu tinggi & membran tidak lengket pada lesi

24 24 24 24 24 24 24 24

membran tidak lengket pada lesi - Infeksi mononucleosis

diikuti lymphadenopathy & splenomegali - Post tonsillectomy faucial membranous

membran tidak lengket pada lesi - Infeksi mononucleosis

diikuti lymphadenopathy & splenomegali - Post tonsillectomy faucial membranous

(25)

3. Laryngeal diphtheria, diagnosa banding adalah : - Spasmodik dan non spasmodik croup

- Acute epiglotitis

- Laryngo-tracheo bronchitis

3. Laryngeal diphtheria, diagnosa banding adalah : - Spasmodik dan non spasmodik croup

- Acute epiglotitis - Laryngo-tracheo bronchitis 25 2525 2525 2525 25

- Aspirasi benda asing

- Pharyngeal dan retropharyngeal abscess - Laryngeal papiloma

- Hemangioma atau lymphangioma - Aspirasi benda asing

- Pharyngeal dan retropharyngeal abscess - Laryngeal papiloma

(26)

Penatalaksanaan Penatalaksanaan Penatalaksanaan Penatalaksanaan

1. Antibiotika

- Tidak sensitif : Penicillin 7 hari - Sensitif : Erythromycin 7 - 10 hari

- Tujuan pemberian antibiotik membunuh

1. Antibiotika

- Tidak sensitif : Penicillin 7 hari - Sensitif : Erythromycin 7 - 10 hari

- Tujuan pemberian antibiotik membunuh

26 2626 2626 2626 26

- Tujuan pemberian antibiotik membunuh kuman penyebab produksi toxin berhenti

2. Antitoxin ( ADS )

- Berasal dari serum kuda - Harus dilakukan test dulu

- Tujuan pemberian antibiotik membunuh kuman penyebab produksi toxin berhenti

2. Antitoxin ( ADS )

- Berasal dari serum kuda - Harus dilakukan test dulu

(27)

TEST SENSITIVITAS TERHADAP ANTITOXIN SERUM KUDA :

• 0,1 ml antitoxin yg telah diencerkan 1 : 1000 dalam NaCl 0,9%, diberikan secara IC atau diteteskan pada

mata.

TEST SENSITIVITAS TERHADAP ANTITOXIN SERUM KUDA :

• 0,1 ml antitoxin yg telah diencerkan 1 : 1000 dalam NaCl 0,9%, diberikan secara IC atau diteteskan pada

mata. 27 27 27 27 27 27 27 27 mata.

Rx (+) : dalam 20’ dijumpai erythema dg Ø > 10 mm pada bekas suntikan atau conjunctivitis &

lakrimasi pada test mata mata.

Rx (+) : dalam 20’ dijumpai erythema dg Ø > 10 mm pada bekas suntikan atau conjunctivitis &

(28)

Bila Rx (+) pemberian dilakukan dengan METODE DESENSITISASI, caranya :

• 0,05 ml dari lar. pengenceran 1 : 20 diberi secara SC • 0,1 ml dari lar. pengenceran 1 : 20 diberi secara SC • 0,1 ml dari lar. pengenceran 1 : 10 diberi secara SC

• 0,1 ml tanpa pengenceran diberi secara SC • 0,3 ml tanpa pengenceran diberi secara IM

Bila Rx (+) pemberian dilakukan dengan METODE DESENSITISASI, caranya :

• 0,05 ml dari lar. pengenceran 1 : 20 diberi secara SC • 0,1 ml dari lar. pengenceran 1 : 20 diberi secara SC • 0,1 ml dari lar. pengenceran 1 : 10 diberi secara SC

• 0,1 ml tanpa pengenceran diberi secara SC • 0,3 ml tanpa pengenceran diberi secara IM

28 2828 2828 2828 28

• 0,3 ml tanpa pengenceran diberi secara IM • 0,5 ml tanpa pengenceran diberi secara IM • 0,1 ml tanpa pengenceran diberi secara IV

Bila Rx (-) sisa antitoxin diberikan secara perlahan melalui infus.

Bila Rx (+) obati segera dg epinephrine ( 1 : 1000) IV

• 0,3 ml tanpa pengenceran diberi secara IM • 0,5 ml tanpa pengenceran diberi secara IM • 0,1 ml tanpa pengenceran diberi secara IV

Bila Rx (-) sisa antitoxin diberikan secara perlahan melalui infus.

Bila Rx (+) obati segera dg epinephrine ( 1 : 1000) IV

(29)

Di Bagian IKA FK USU :

• Digunakan ADS dosis 40.000 u dalam 200 ml NaCl 0,9% diberikan perinfus selesai dalam 30

-45 menit

Di Bagian IKA FK USU :

• Digunakan ADS dosis 40.000 u dalam 200 ml NaCl 0,9% diberikan perinfus selesai dalam 30

-45 menit 29 2929 2929 2929 29

(30)

3. Kortikosteroid

Beberapa peneliti menganjurkan pada miokarditis, laryngeal atau nasopharyngeal diphtheria

4. Rawatan Penunjang

a. Bed rest ditakutkan miokarditis (mgg ke 2-3 / > )

EKG serial deteksi dini tanda2 _miokarditis

3. Kortikosteroid

Beberapa peneliti menganjurkan pada miokarditis, laryngeal atau nasopharyngeal diphtheria

4. Rawatan Penunjang

a. Bed rest ditakutkan miokarditis (mgg ke 2-3 / > )

30 3030 3030 3030 30

b. Cegah dehidrasi, beri makanan cair tinggi kalori c. Laryngeal diphtheria tracheostomi

d. Tanda gagal jantung ( + ) beri digitalis, tetapi bila aritmia (+) KI digitalis

e. Paralyse palatum molle & pharyng (+) pasang polyethylene tube mencegah aspirasi

b. Cegah dehidrasi, beri makanan cair tinggi kalori c. Laryngeal diphtheria tracheostomi

d. Tanda gagal jantung ( + ) beri digitalis, tetapi bila aritmia (+) KI digitalis

e. Paralyse palatum molle & pharyng (+) pasang polyethylene tube mencegah aspirasi

(31)

Diphtheria Antitoxin (DAT)

Produced in horses

First used in the U.S. in 1891

Used only for treatment of diphtheria

31 31 31 31

Used only for treatment of diphtheria

Neutralizes only unbound toxin

(32)

DTaP, DT, and Td

DTaP, DT

Td, Tdap

Diphtheria

7-8 Lf units

2-2.5 Lf units

Tetanus

5-12.5 Lf units

5 Lf units

32 3232 32

Td, Tdap

(adult)

2-2.5 Lf units

5 Lf units

(33)

Penanganan kontak Penanganan kontak Penanganan kontak Penanganan kontak

• Isolasi penderita cegah penyebaran ke orang lain Bila hasil kultur (-) 3 x berturut-turut bebas isolasi • Kontak intim dengan penderita pada orang yang tidak

imun kultur rongga hidung & tenggorokan

• Isolasi penderita cegah penyebaran ke orang lain Bila hasil kultur (-) 3 x berturut-turut bebas isolasi • Kontak intim dengan penderita pada orang yang tidak

imun kultur rongga hidung & tenggorokan

33 3333 3333 3333 33

imun kultur rongga hidung & tenggorokan • Immunized carriers beri injeksi ulangan DT &

obati

dg : - Procaine penicillin 600.000 IU / hari 4 hari - Benzathine penicillin 600.000 IU, IM, dÖ tunggal

- Erythromycine 40 mg/kg BB/24 jam 7-10 hari

imun kultur rongga hidung & tenggorokan • Immunized carriers beri injeksi ulangan DT &

obati

dg : - Procaine penicillin 600.000 IU / hari 4 hari - Benzathine penicillin 600.000 IU, IM, dÖ tunggal

- Erythromycine 40 mg/kg BB/24 jam 7-10 hari

(34)

• Nonimmunized asymptomatic carriers harus dilakukan :

- Pemberian DT dan penicillin - Diperiksa dokter setiap hari

- Bila tidak bisa dilakukan beri ADS 10.000 U • Nonimmunized asymptomatic carriers harus

dilakukan :

- Pemberian DT dan penicillin - Diperiksa dokter setiap hari

- Bila tidak bisa dilakukan beri ADS 10.000 U

34 3434 3434 3434 34

- Bila tidak bisa dilakukan beri ADS 10.000 U - Bila kontak gejala ( + ) obati seperti

penderita difteri

• Terapi profilaksis dengan DT, penicillin & bila ada indikasi beri antitoxin sebelum kultur dilakukan

- Bila tidak bisa dilakukan beri ADS 10.000 U - Bila kontak gejala ( + ) obati seperti

penderita difteri

• Terapi profilaksis dengan DT, penicillin & bila ada indikasi beri antitoxin sebelum kultur dilakukan

(35)

Schick Test Schick Test Schick Test Schick Test

• Tujuan : Untuk mengetahui seseorang mempunyai antitoxin didalam serumnya

• Bahan : Schick test toxin

• Di BIKA produk Perum Biofarma Bandung sediaan 5 cc setiap 1 cc = 1/50 d.l.m ( dosis • Tujuan : Untuk mengetahui seseorang mempunyai

antitoxin didalam serumnya • Bahan : Schick test toxin

• Di BIKA produk Perum Biofarma Bandung sediaan 5 cc setiap 1 cc = 1/50 d.l.m ( dosis

35 3535 3535 3535 35

sediaan 5 cc setiap 1 cc = 1/50 d.l.m ( dosis lethal

minimal ) toxin difteri yang stabil secara IC pada

lengan bawah kiri bagian voler dosis 0,1 cc • Penderita yang hipersensitif thd toxin perlu

kontrol dengan injeksi DT ( 0,005 Lf ) secara intra dermal pada lengan yang berbeda

sediaan 5 cc setiap 1 cc = 1/50 d.l.m ( dosis lethal

minimal ) toxin difteri yang stabil secara IC pada

lengan bawah kiri bagian voler dosis 0,1 cc • Penderita yang hipersensitif thd toxin perlu

kontrol dengan injeksi DT ( 0,005 Lf ) secara intra dermal pada lengan yang berbeda

(36)

• Individu yg imun tetapi sensitif thd bahan toxin timbul reaksi thd keduanya ( toxin & toxoid ) Rx kulit timbul dalam 48-72 jam, kemudian menyusut &

menghilang

• Bila Shick test (+) Rx menetap sampai bbrp hari • Individu yg imun tetapi sensitif thd bahan toxin

timbul reaksi thd keduanya ( toxin & toxoid ) Rx kulit timbul dalam 48-72 jam, kemudian menyusut &

menghilang

• Bila Shick test (+) Rx menetap sampai bbrp hari

36 3636 3636 3636 36

• Bila antitoxin dalam serum ( - ), tetapi alergi toxoid

Rx (+) pada ke-2 lengan

Rx suntikan toxin puncak hari ke-5 & menetap Rx suntikan toxoid berkurang hari ke 5 -7

• Bila antitoxin dalam serum ( - ), tetapi alergi toxoid

Rx (+) pada ke-2 lengan

Rx suntikan toxin puncak hari ke-5 & menetap Rx suntikan toxoid berkurang hari ke 5 -7

(37)

• Bila test tanpa kontrol pembacaan setelah 5 x 24 jam untuk menghindari pseudo Rx ( menghilang

hari ke-3 - 4 )

• Kriteria penilaian :

• Bila test tanpa kontrol pembacaan setelah 5 x 24 jam untuk menghindari pseudo Rx ( menghilang

hari ke-3 - 4 ) • Kriteria penilaian : 37 37 37 37 37 37 37 37 • Kriteria penilaian :

- Rx ( + ) indurasi merah kecoklatan kadang nekrosis jarinagn ( + ), Ø 10 mm

- Rx ( - ) indurasi ( - ) anak imun

• Kriteria penilaian :

- Rx ( + ) indurasi merah kecoklatan kadang nekrosis jarinagn ( + ), Ø 10 mm