FORMULARIUM
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT NASIONAL
DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT NASIONAL
DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Sambutan Direktur Utama RSCM ... v
Sambutan Dekan FKUI ... vii
Kata Pengantar ... ix
Panitia Farmasi dan Terapi ... xii
Ucapan Terima Kasih ... xiii
Surat Keputusan Direksi Tentang Pemberlakuan Penggunaan Buku Formularium RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo ... xv
Prinsip Penggunaan Obat Secara Rasional ... xviii
Petunjuk Penggunaan Buku ... xi
Daftar Obat Formularium RSCM berdasarkan kelas terapi ... 1
Lampiran : Kebijakan Tentang Pengelolaan dan Penggunaan Perbekalan Farmasi di RSCM ... 89
Kebijakan Obat Generik di RSCM ... 91
Surat Edaran Direktur Utama tentang Pemerintah ... 128
Contoh Formulir Pengusulan Obat Baru ... 129
Contoh Formulir Permintaan Obat Non Formularium ... 130
Contoh Formulir Laporan Efek Samping Obat ... 131
Tabel Interaksi Obat ... 132
Cosmeceuticals ... 139 Nama Dagang Yang Dihapuskan Dari
Nama Zat Aktif Yang Dihapuskan Dari
Formularium RSCM ... 150
Nama Dagang Obat Yang Baru Masuk Formularium RSCM 2015 ... 158
Daftar Sediaan Generik ... 161
Indeks Kelas Terapi ... 173
Indeks Obat Berdasarkan Nama Generik ... 179
RSUPN DR CIPTO MANGUNKUSUMO
Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh,Puji dan syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas izinNya maka Buku Formularium RSCM edisi tahun 2015 dapat diterbitkan.
Sejak diberlakukannya Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada 1Januari 2014, maka peresepan bagi pasien JKN wajib mengikuti Formularium Nasional berikut restriksinya. Jika diperlukan obat di luar Fornas maka harus mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari tim pengendali di unit pelayanan. Meskipun tingkat kepatuhan penggunaan obat Fornas di RSCM selama tahun 2014 cukup tinggi, yaitu 86%, namun sebenarnya masih dapat ditingkatkan lagi. Dalam penerapan Fornas masih dijumpai beberapa kendala antara lain jenis obat dalam formularium RSCM jauh lebih banyak dibandingkan jenis obat yang ada dalam Fornas, proses persetujuan oleh tim pengendali kadang menjadi sebab terlambatnya pengobatan, dan obat non Fornas yang digunakan tidak didukung oleh clinical pathway. Saya berharap kendala-kendala ini dapat dihilangkan melalui sinkronisasi Formularium RSCM dan Fornas semaksimal mungkin, serta pencantuman nama obat secara lebih spesifik dalam clinical pathway. Untuk itu kolaborasi yang baik antara Panitia Farmasi dan Terapi, Komite Medik dan Departemen Medik/Unit Pelayanan Medik sangat diperlukan.
pelayanan mengingat pembayaran biaya pelayanan kesehatan bagi pasien JKN dilaksanakan menggunakan sistem paket pelayanan (INA-CBGs). Obat dan alat kesehatan yang merupakan komponen biaya yang cukup bermakna, perlu mendapat perhatian khusus sehingga rumah sakit tidak mengalami kerugian. Peran serta semua lini untuk mengefisienkan pelayanan di RSCM sangat diharapkan.
Akhir kata, saya mengucapkan terima kasih kepada Panitia Farmasi dan Terapi yang telah menyelesaikan revisi Formularium RSCM edisi tahun 2015. Semoga penggunaan obat di RSCM dapat terus ditingkatkan efisiensinya tanpa mengurangi mutu pelayanan untuk menolong dan memberikan yang terbaik bagi pasien.
UNIVERSITAS INDONESIA
Setiap penduduk Indonesia berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang optimal. Salah satu upayanya adalah ketersediaan berbagai obat yang lengkap, jumlah yang cukup, aman, efektif, mudah terjangkau serta mudah diakses. Ketersediaan obat harus ditunjang dengan kemampuan seorang dokter dalam memberikan terapi medikamentosa yang rasional. Dokter harus mampu memenuhi kaidah pemilihan obat yang aman, efektif, dan efisien, baik dalam segi biaya maupun efek terapi terhadap pasien.
Budaya mutu dan keselamatan dalam menangani pasien diharapkan dapat ditanamkan di RSCM sebagai rumah sakit pendidikan utama FKUI oleh para pendidik klinis kepada mahasiswa kedokteran dan residen yang menempuh pendidikan di sana. Budaya tersebut meliputi pemberian terapi rasional, penulisan resep yang baik, serta edukasi kepada pasien mengenai penggunaan dan efek samping obat. Setiap lulusan dokter umum dan spesialis FKUI diharapkan memiliki pengetahuan dan mampu menerapkan keterampilan tersebut di tempat mereka mengabdi.
Sejalan dengan diberlakukannya Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), dimana pembiayaan dilaksanakan berdasarkan sistem paket pelayanan kesehatan, maka pemilihan obat harus dilakukan secara cermat dan rasional. Keberadaan formularium RSCM yang telah menyesuaikan dengan formularium nasional ini diharapkan dapat menunjang kelancaran
Kesehatan Nasional (JKN), dimana pembiayaan dilaksanakan berdasarkan sistem paket pelayanan kesehatan, maka pemilihan obat harus dilakukan secara cermat dan rasional. Keberadaan formularium RSCM yang telah menyesuaikan dengan formularium nasional ini diharapkan dapat menunjang kelancaran pelayanan pasien di RSCM dan menjadi pedoman para dokter pendidik klinis dan peserta pendidikan FKUI untuk melakukan praktik peresepan rasional di lingkungan RSCM.
Sebagai Dekan FKUI, saya mengucapkan selamat atas terbitnya buku Formularium RSCM 2015. Saya juga memberikan apresiasi setinggi-tingginya kepada Panitia Farmasi dan Terapi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo atas kerja kerasnya dalam proses penyusunan buku ini. Semoga dapat bermanfaat bagi pihak-pihak yang berkepentingan.
Penyusunan Formularium RSCM 2015 perlu memper-hatikan: 1). PERMENKES No. 27/2014 tentang Petunjuk Teknis INA-CBG yang berisi tatanan sistem pembiayaan prospektif dalam pelayanan kesehatan di Negara kita; 2). PERMENKES 28/2014 yang menetapkan Jaminan Kesehatan Nasional sebagai implementasi Universal Insurance Coverage, suatu konsep pelayanan kesehatan dengan sistem pembiayaan prospektif, sesuai dengan Resolusi World Health Assemby No 58/2005. Khusus tentang penyediaan obat, dalam menindaklanjuti kedua PERMENKES ini, Kementerian Kesehatan telah meninjau, menyusun, dan menerbitkan secara berkala Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) dan Formularium Nasional (FORNAS), dilengkapi dengan E-katalog yang berisi daftar harga dari obat yang tercantum dalam FORNAS.
Dalam rangka penyusunan Formularium RSCM 2015, Panitia Farmasi dan Terapi telah menerima usulan dari 12 Departemen Medik, yang terdiri atas 20 sediaan obat baru ('new chemical entitities'), 8 sediaan me-too drugs, 6 sediaan kombinasi tetap, 5 sediaan herbal, 3 cosmeceuticals, dan 65 copy drugs. Pemilahan atas lima kelompok ini dilakukan secara empirik berdasarkan pengalaman dalam menelusuri kepustakaan dunia tentang pengembangan dan penilaian obat. Pertama, obat baru adalah senyawaan baru yang tak ada kesamaan struktur kimia, mekanisme kerja, atau indikasinya dengan obat yang sudah ada dalam formularium; umumnya kelompok obat ini harganya mahal dan klaim indikasinya masih perlu dinilai kebenarannya dalam praktek klinik yang riil. Karena harga mahal dan manfaat klinisnya belum pasti, negara-negara anggota Uni Eropa membuka perundingan dengan produsen dalam merumuskan skema pembiayaan obat baru yang bentuknya dapat beragam, dan
agreement (RSA). Skema pembiayaan dalam rangka RSA ini didasarkan pada konsep dan kajian value-based pricing dan willingness to pay dari pihak pengguna, yang hasil perhitungan biaya perolehannya pasti di bawah harga yang ditawarkan produsen. Kemudian kepantasan pembiayaan obat baru itu dirundingkan antara pengguna dengan produsen. Kedua, me-too drugs adalah obat yang struktur kimianya mirip dan indikasinya sama dengan obat yang sudah ada dalam formularium. Obat kelompok kedua ini bisa diterima masuk ke dalam formularium bila punya nilai lebih dari obat yang sudah ada, yaitu lebih efektif, lebih aman, lebih sederhana penggunaannya, dan lebih murah harga belinya. Ketiga, sediaan kombinasi tetap, adalah kombinasi dua atau lebih senyawaan aktif dalam dosis tetap, dan diberi nama dagang oleh produsennya. Sesuai dengan kesepakatan para ahli dalam penyusunan daftar obat esensial, kombinasi tetap dua obat dapat diterima sebagai obat esensial bila telah dibuktikan, melalui uji klinik, bahwa efektifitas dari kombinasi tetap itu melebihi penjumlahan efek masing-masing obat komponen, artinya kombinasi itu bersifat sinergistik. Kombinasi yang diusulkan untuk formularium 2015, tidak terbukti bersifat sinergistik, harganya lebih mahal, dan menjurus ke arah monopoli. Keempat, sediaan herbal, berdasarkan izin edar, d i k a t e g o r i k a n s e b a g a i p r o d u k s u p l e m e n / o b a t tradisional/kosmetik. BPOM RI memberi izin edar terutama berdasarkan kajian toksisitasnya pada hewan coba dan cara pembuatan yang baik, dan bukan pada kajian kebenaran indikasi klinisnya terhadap penyakit tertentu. Dalam kepustakaan internasional ditemui publikasi penelitian klinis sediaan herbal tertentu, tetapi validitas penelitiannya masih rendah. Kelima, cosmeceutical', adalah sediaan yang diklaim untuk tujuan kecantikan atau memperlambat proses penuaan; klaim indikasi
new chemical entities, tak satupun yang diterima masuk ke dalam formularium, karena dari pengusul tak ada yang melampirkan skema risk sharing yang didasarkan pada value based pricing dan willingness to pay, dan tak ada pula lampiran clinical pathway yang menunjukkan indikasi spesifik dari sediaan yang bersangkutan. Persyaratan penerimaan obat untuk dicantumkan dalam formularium perlu diperketat, dalam usaha mening-katkan mutu dan efisiensi pelayanan, sebagaimana yang dipesankan dalam Sistem Jaminan Kesehatan Nasional.
Atas nama Panitia Farmasi dan Terapi saya mengucapkan trima kasih atas perhatian dan kerjasama segenap departemen klinik di lingkungan FKUI/RSCM. Semoga dengan terbitnya Formularium RSCM 2015, pelayanan kesehatan di RSCM dapat ditingkatkan mutunya.
RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo No.
13043/TU.K/34/VIII/2012
PANITIA FARMASI DAN TERAPI RSUPN DR. CIPTO MANGUNKUSUMO Ketua : Prof. Dr. dr. Armen Muchtar, SpFK(K) Sekretaris : Dra. Yulia Trisna, Apt., MPharm Anggota : Prof. dr. Muchlis Ramli, SpB(K)Onk
dr. Aries Perdana, SpAn(K) dr. David Tandian, SpBS(K) Prof. dr. Taralan Tambunan, SpA(K) dr. Edy Rizal Wahyudi, SpPD-K.Ger dr. Zunilda Dj. Sadikin, MS, SpFK drg. Ria Budiati, SpOrt
dr. Lili Legiawati, SpKK dr. Rina La Distia Nora, SpM dr. Fredy Sitorus, Sp.S (K)
dr. Surahman Hakim, SpOG(K) dr. Wahyu Widodo, SpOT Dr. dr. Nurmiati Amir, SpKJ(K)
dr. I Wayan Muna Yonatan, Sp.Rad(K) dr. Angela Giselvania
dr. Tresia FUT, SpKFR
dr. Syahrial M. Hutauruk, SpTHT-KL dr. Irfan Wahyudi, Sp.U
Sujiasih, S.Kp, M.Pd Dra. Kurniasih, Apt., MPharm
Yustika Novianti, S.Si, Apt. Hafzha Hilda, S.Si, Apt
Panitia Farmasi dan Terapi RSCM mengucapkan terima kasih kepada apoteker Instalasi Farmasi yang telah membantu selama proses penyusunan Formularium RSCM 2015:
1. Firdaus, M.Farm, Apt 2. Imanuel, S.Farm, Apt 3. Agil Bredly Musa, S.Farm., Apt 4. Ayu Hasti, S.Si., Apt
5. Desye Nurmalita Tanan, S.Farm, Apt 6. Dian Eka Permata, S.Farm, Apt 7. Fitria Nur Hidayah, S.Farm, Apt
8. Hastrianna Dwi Septiade, M.Farm.Klin, Apt 9. Ifah Yulistyani, S.Farm., Apt
10. Kaniya Dumipta, S.Far, Apt 11. Suvrela Artiani, S.Far., Apt 12. Wangi Firdausi, S.Farm., Apt
NOMOR : HK.02.04/XIII.1.2/7326/2015
T E N T A N G
PEMBERLAKUAN BUKU FORMULARIUM RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO EDISI
TAHUN 2015
---DIREKTUR UTAMA
RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Menimbang:
a. bahwa RSUP Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo sebagai Rumah Sakit Rujukan dan Pendidikan, selalu berupaya untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien termasuk pelayanan obat yang rasional dan bermutu tinggi bagi pasien di RSCM;
b. bahwa telah disusun buku Formularium RSCM Edisi Tahun 2015, yang merupakan hasil pembahasan dan kesepakatan yang melibatkan seluruh Departemen Medik dan Unit Pelayanan Terpadu RSCM;
c. bahwa buku Formularium RSCM Edisi Tahun 2015 berisikan: Prinsip Penggunaan Obat Secara Rasional, Kebijakan Pengelolaan dan Penggunaan Perbekalan Farmasi, serta Kebijakan Obat Generik di RSCM;
d. bahwa buku Formularium RSCM Edisi Tahun 2015, merupakan pedoman dan pegangan yang harus dipatuhi dan dilaksanakan oleh seluruh staf medik RSCM dalam memberikan pelayanan secara profesional dan bermutu tinggi kepada pasien;
e. bahwa pemberlakuan penggunaan buku Formularium RSCM edisi tahun 2015 perlu ditetapkan dan diberlakukan dengan Surat Keputusan Direktur Utama RSCM.
1. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 No. 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063)
2. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 No. 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 5073)
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
4. P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n R I N o m o r 1672/Menkes/Per/12/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
5. K e p u t u s a n M e n t e r i K e s e h a t a n R I N o . 41/Menkes/SK/1/2013 tentang pengangkatan Dr. dr. Czeresna Heriawan Soejono, SpPD-K.Ger sebagai Direktur Utama RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 328/Menkes/ SK/VIII/2013 tanggal 19 September 2013 tentang Formularium Nasional
M E M U T U S K A N
Menetapkan :
Kesatu :
Keputusan Direktur Utama RSCM tentang pemberlakuan Buku Formularium Edisi Tahun 2015 RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
Kedua :
Memberlakukan penggunaan buku Formularium RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo edisi tahun 2015 sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.
Medik dan Unit Pelayanan Terpadu untuk mengikuti kebijakan dan panduan pada buku Formularium RSCM Tahun 2015 dalam melakukan pelayanan medis sesuai prosedur yang berlaku dengan penuh tanggung jawab.
Keempat :
Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan untuk jangka waktu satu tahun dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
SECARA RASIONAL
Pada dasarnya obat akan diresepkan bila memang diperlukan dan dalam setiap kasus, pemberian obat harus dipertimbangkan berdasarkan manfaat dan risikonya (cost-benefit ratio). Kebiasaan peresepan obat yang tidak rasional akan berdampak buruk bagi pasien seperti kurangnya efektivitas obat, kurang aman, pengobatan biaya tinggi dan sebagainya.
Dalam buku Guide to Good Prescribing yang diterbitkan oleh WHO tahun 1994 telah dibuat pedoman penggunaan obat secara rasional. Langkah-langkah pengobatan rasional tersebut disusun sebagai berikut:
Langkah 1: Tetapkan masalah pasien
Sedapat mungkin diupayakan menegakkan diagnosis secara akurat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis yang seksama, pemeriksaan penunjang yang tepat. Diagnosis yang akurat serta identifikasi masalah yang jelas akan mempermudah rencana penanganan.
Langkah 2: Tentukan tujuan terapi
Tujuan terapi disesuaikan untuk setiap masalah atau diagnosis yang telah dibangun berdasarkan patofisologi penyakit yang mendasarinya.
Langkah 3: Strategi pemilihan obat
Setiap pemilihan jenis penanganan ataupun pemilihan obat harus sepengetahuan dan kesepakatan dengan pasien. Pilihan
harus dibicarakan bersama-sama dengan pasien atau keluarga pasien.
a. Penanganan non farmakologik
Perlu dihayati bahwa tidak semua pasien membutuhkan penanganan berupa obat. Sering pasien hanya membutuhkan nasihat berupa perubahan gaya hidup, diet tertentu, sekedar fisioterapi atau psikoterapi. Semua instruksi tersebut perlu dijelaskan secara rinci dan dengan dokumen tertulis.
b. Penanganan farmakologik
Berdasarkan pemahaman patofisiologi penyakit serta farmakodinamik obat dilakukan pemilihan jenis obat dengan mempertimbangkan efektifitas, keamanan, kenyamanan dan harga obat.
Langkah 4: Penulisan resep obat
Sebuah resep obat berisi perintah dari penulisnya kepada apoteker sebagai pihak yang menyerahkan obat kepada pasien. Resep harus ditulis dengan jelas, mudah dibaca dan memuat informasi nama dan alamat penulis resep, tanggal peresepan, nama dan kekuatan obat, dengan singkatan dan satuan yang baku, bentuk sediaan dan jumlahnya, cara pemakaian dan pe-ringatan. Nama, umur pasien serta alamat juga dicantumkan, kemudian dibubuhi paraf atau tanda tangan dokter.
Langkah 5: P e n j e l a s a n t e n t a n g a t u r a n p a k a i d a n kewaspadaan
mematuhi pengobatan dan mempelajari cara minum obat yang benar. Informasi yang jelas akan meningkatkan kepatuhan pasien.
Langkah 6: Pemantauan pengobatan
Pemantauan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan dan sekaligus menilai apakah diperlukan tambahan upaya lain. Pemantauan dapat dilakukan secara pasif maupun aktif. Pemantauan pasif artinya dokter menjelaskan kepada pasien tentang apa yang harus dilakukan bila pengobatan tidak manjur. Pemantauan aktif berarti pasien diminta datang kembali pada waktu yang ditentukan untuk dinilai hasil pengobatan terhadap penyakitnya.
DAFTAR PUSTAKA
1. de Vries TPGM, Henning RH, Hogerzeil HV, Fresle DA. Guide to good prescribing. World Health Organization. Action programme on essential drugs. Geneva, 1994.
2. Mehta DK, Ryan RSM, Hogerzeil HV (penyunting). WHO Model Formulary, WHO, 2004.
BUKU FORMULARIUM
Buku Formularium RSCM edisi tahun 2015 dibagi menjadi 4 bagian:
A. Warna biru: berisi informasi umum
B. Warna putih: berisi daftar obat formularium yang disusun berdasarkan kelas terapi mengikuti ketentuan pada Buku Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) dengan modifikasi C. Warna merah jambu: berisi lampiran-lampiran:
1. Kebijakan Tentang Pengelolaan dan Penggunaan Perbekalan Farmasi di RSCM.
2. Kebijakan penggunaan obat generik secara rasional di RSCM.
3. Contoh formulir pengusulan obat baru. Formulir ini digunakan oleh staf medis untuk mengajukan usulan obat yang akan dimasukkan dalam formularium. Formulir ini dapat diminta pada Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi RSCM d/a Instalasi Farmasi, Gedung CMU 2 lantai 3, siemens: 7894, Telp: 31906371 4. Contoh formulir permintaan obat non formularium.
Formulir ini digunakan oleh staf medis untuk mengajukan permintaan khusus obat yang tidak tercantum di formularium. Formulir ini dapat diminta di setiap satelit farmasi terdekat.
5. Contoh formulir laporan efek samping obat. Formulir ini dapat digunakan oleh dokter/ apoteker/perawat untuk melaporkan adanya efek samping obat. Formulir ini tersedia di setiap nurse station, atau dapat diminta ke satelit farmasi terdekat.
6. Tabel Interaksi Obat
7. Nama dagang yang dihapuskan dari Formularium RSCM
berdasarkan nama generik, indeks obat berdasarkan nama dagang
Pada bagian B (kertas berwarna putih) yang berisi daftar obat Formularium, terdiri dari:
Kolom NO KELAS TERAPI berisi kode kelas terapi yang mengacu pada kode DOEN (Daftar Obat Esensial Nasional) dengan modifikasi.
Kolom No Urut Obat, dimaksudkan adalah nomor urut obat dari subkelas terapi.
Kolom F/NF maksudnya adalah: F = obat Formularium Nasional (Fornas) NF = obat non Fornas
Kolom NAMA GENERIK berisi nama generik obat
Kolom BENTUK SEDIAAN berisi bentuk sediaan obat. Pada kolom ini juga dipisahkan, mana bentuk sediaan yang masuk dalam Fornas (F) dan mana yang tidak (NF)
Kolom KEKUATAN berisi kekuatan sediaan obat
Kolom NAMA DAGANG berisi nama dagang produk obat yang disetujui masuk dalam formularium adalah maksimal: 1 (satu) original product (nama dagang yang memegang hak paten obat), 2 (dua) copy drugs dan 1 (satu) sediaan generik.
Untuk obat yang tersedia produk generiknya, maka pada kolom nama dagang, sediaan generik ditandai dengan cetak tebal
Pada kolom KETR (keterangan) dicantumkan :
- Pada kelas terapi 6.2, antibiotika digolongkan berdasarkan pembatasan peresepannya, yaitu:
Lini Kedua (B) : antibiotika yang boleh diresepkan bila p e m e r i k s a a n m i k r o b i o l o g i k memperlihatkan adanya resistensi dengan antibiotika lini pertama, pasien alergi dengan antibiotika lini pertama, penggunaannya merupakan prosedur standar di departemen/ divisi, atau peng-gunaannya telah disetujui oleh Tim Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA) RSCM.
Lini ketiga (C) : Antibiotika yang boleh diresepkan setelah mendapat persetujuan oleh konsultan spesialis penyakit infeksi di masing-masing departemen atau Panitia Antibiotika RSCM.
- Resitriksi:
Pembatasan penggunaan hanya untuk indikasi tertentu atau di tempat pelayanan tertentu.
1 AN AL GE SIK , A NT IPI RE TIK , A NT I- RE MA TIK , A NT IPI RA I 1.1 AN AL GE SIK NA RK OT IK 1 F Fe nta nil F: inj; pa tch inj 0,0 5 m g/m l; p atc h: 12 ,5 mc g/j am , 2 5 mc g/j am , 5 0 m cg /ja m Fe nta ny l (i nj. ); D uro ge sic (p atc h) 2 NF Hid rom orf on HC l NF : ta b S R 8 m g, 16 m g, 32 m g Ju rni sta 3 F Ko de in HC l F: tab let 10 m g, 15 m g, 20 m g Co de in KF 4 NF Ko de in HC l + Pa ras eta mo l NF : ta ble t 30 m g + 50 0 m g Co dit am 5 F Mo rfin HC l F: inj 10 m g/m l Mo rph ine HC l K F 6 F Mo rfin su lfa t F: tab SR 10 m g, 15 m g, 30 m g, 60 m g MS T 7 F Pe tid in HC l F: inj 50 m g/m l Pe thi din e H Cl KF 8 F Su fen tan il F: inj 5 m cg /m l, 5 0 m cg /m l Su fen ta; Su fen ta for te ep idu ral 5 mc g/m l ; S ufe nta ny l in j IV ,
F
O
R
M
U
L
A
R
IU
M
R
S
C
M
2
0
1
5
NO KE LA S TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG1.2 AN AL GE SIK NO N N AR KO TIK 1 NF An tal gin NF : ta ble t; i nj. tab 50 0 m g; inj. 25 0 m g/m l No va lgin (in j.); An tal gin ta ble t 5 00 m g ( ge ne rik ) 2 F As am M efe na ma t F: ka ps ul; ta ble t; N F: su sp en si ka ps ul 25 0 m g; tab 50 0 m g; su sp 50 m g/5 m l Po ns tan ; A sa m Me fen am at tab let 50 0 m g (ge ne rik ) 3 NF De ksk eto pro fen tro me tam ol NF : ta b; inj 25 m g Ke tes se ; D ex ke top rof en tro me tam ol tab ; in j. (ge ne rik ) 4 F Dik lof en ak F: tab ; N F: em ulg el tab 25 m g, 50 m g; tet es ; e mu lge l 1 % 10 g, 20 g Vo lta ren ; C ata fla m; Na triu m Dik lof en ak ta ble t 5 0 mg ; 2 5 m g ( ge ne rik ); K ali um Di klo fen ak ta ble t 25 m g; 50 m g ( ge ne rik ) 5 NF Eto rik ok sib NF : ta ble t 60 m g, 90 m g,1 20 m g Arc ox ia NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG KE
6 F Ibu pro fen F: ta b; sir up ; N F: tab ku ny ah ; s up po s tab ku ny ah 10 0 m g; tab 20 0 m g, 40 0m g; sir up 10 0 m g/5 m l, 2 00 m g/m l; s up p 1 25 m g Pro ris ; Ibu pro fen ta ble t 2 00 m g; 40 0 m g (ge ne rik ) 7 NF Ind om eta sin NF : k ap su l 25 m g, 50 m g, 10 0 m g Dia lon ; Ind om eta sin (g en eri k) 8 F Ke top rof en F: su pp os ; N F: tab ; inj. tab 50 m g, 10 0 m g; su pp 10 0 m g; inj. 50 mg /m l,1 00 m g/m l Pro fen id; Pr oto fen ; P ron alg es ; K eto pro fen ta ble t 50 m g; 10 0 m g; inj . 5 0 m g/m l (g en eri k) 9 F Ke tor ola k t rom eta mi n F: in j; N F: tab tab 10 m g; inj1 0 m g/m l, 3 0 m g/m l Tro lac ; R em op ain ; Ke tor ola k i nj. 10 m g/m l; 3 0 mg /m l; t ab 10 m g ( ge ne rik ) 10 NF Me lok sik am NF : ta b; su pp os ; in j. tab 7, 5 m g, 15 m g; su pp 15 m g Mo vi-co x; Me lox ica m tab let 7, 5 m g; 15 m g; su pp 15 m g; inj (g en eri k) 11 F Pa ras eta mo l F: tab ; s us pe ns i; inf us ; s iru p; dro ps ; NF : s up po s tab 50 0 m g, su sp 12 0 m g/5 m l; s up p 1 25 mg , 2 50 m g; inf us 10 m g/m l; s iru p 1 60 mg / 5m l, s iru p f ort e 2 50 mg /5 ml ; d rop s 8 0m g/0 ,8 ml Pa na do l; T am oliv in fus , P ara mo l in fus Pa rac eta mo l ta ble t 5 00 m g; dro ps ; s yru p; inf us (ge ne rik ) NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG
12 NF Pa ras eta mo l + As eti l S iste in NF : ta ble t 50 0 m g Sis ten ol 13 NF Pa ras eta mo l + Tr am ad ol NF : ta ble t 32 5 m g + 37 ,5 mg Ult rac et; Pa ras eta mo l + Tr am ad ol Ka ps ul RS CM 14 NF Pa rek ok sib na triu m NF : in j 20 m g, 40 m g v ial Dy na sta t 15 NF Pir ok sik am NF : k ap su l; t ab ; g el ka ps 10 m g, 20 m g; tab 10 m g, 20 m g; ge l 5% 15 g, 25 g Fe lde ne ; P iro xic am ka ps ul 10 m g; 20 m g (ge ne rik ) 16 NF Se lek ok sib NF : k ap su l 10 0 m g, 20 0 m g Ce leb rex 17 NF Tin ori din HC l NF : k ap su l 50 m g No nfl am in 18 F Tra ma do l H Cl F: inj; NF : s up po s; ka ps ul; ta b ka ps 50 m g; tab 10 0 m g; inj 50 m g/m l; 1 00 mg /am p 2 ml , 2 00 m g/a mp 2 ml ; s up p 1 00 mg Tra ma l; F org es ik; Tra ma do l H Cl ka ps ul 50 m g; inj 50 m g/m l (g en eri k) 1.3 AN TIR EM AT IK, AN TIP IRA I 1 F All op uri no l F: tab let 10 0, 30 0 m g Zy lor ic; All op uri no l ta ble t 1 00 m g; 30 0 m g (ge ne rik ) NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG KE
2 NF As am Hy alu ron at NF : in j 8 m g/m l sy rin ge 2 ml , 1 0 m g/m l sy rin ge 2, 5 ml , s yri ng e 2 m l Hy alg an ; S ino via l 3 F Az ati op rin F: tab let 50 m g Im ura n; Az ati op rin e P CH ; A za thi op rin e t ab let 50 mg (g en eri k) 4 NF Eta rne ce pt NF : in j 50 m g/m l En bre l Ha pasie res po ob Dir ha do Reum 5 F Ko lkis in F: tab let 0,5 m g Re co lfa r; Ko lki sin (g en eri k) 6 NF Le flu no mi d NF : ta ble t 10 m g, 20 m g, 10 0 m g Ara va NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG KE
7 F Me tot rek sa t F: tab ; in j tab 2, 5 m g; inj 5 mg /m l, 5 0 m g/5 ml , 5 mg /2m l, 5 0 m g/2 ml Me tho tre xa te Eb ew e; Em the xa te 8 F Mo fet il M iko fen ola t F: ka ps ul 25 0 m g, 50 0 m g Ce llce pt 9 F Pro be ne sid F: tab let 50 0 m g Pro be nid ; Pr ob en es id (ge ne rik ) 10 F Sik lof os fam id F: tab ; in j tab 50 m g; inj 20 0 m g, 50 0 m g, 10 00 m g En do xa n As ta Iyo ph ilis ate ; Cy clo vid ; Cy clo ph os ph am ide Ka lbe 11 F Su lfa sa laz in F: ka ple t 50 0 m g Su lco lon ; S ulf as ala zin (g en eri k) 2 AN ES TE TIK 2.1 AN ES TE TIK LO KA L 1 F Bu piv ak ain HC l F: inj 0,5 % du ofi t p oly am p 2 0 m l; 0 ,5% sp ina l he av y 4 m l; 0 ,5% sp ina l 4 m l; 0 ,5% he av y 4 m l Ma rca in; Re giv ell; De ca in He av y; Bu na sca n 0 ,5% ; Bu piv ak ain in j 5 m g ( ge ne rik ) NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG KE
2 F Eti lklo rid a F: se mp rot Eth yl Ch lor ide (g en eri k) 3 NF Le vo bu piv ak ain NF : in j 50 m g a mp Ch iro ca ine 0, 5% 4 F Lid ok ain 2% + Ad ren alin F: inj 20 m g + 0, 01 25 m g Pe ha ca in 5 F Lid ok ain HC l F: inj; ge l; s pra y inj 1% , 2 %, 4% , 5 %; ge l 1 0% ; s pra y 1 0% dl m 50 m l Xy loc ain je lly, sp ray ; L ido ca ine in j 2 % (ge ne rik ) 6 NF Lid ok ain HC l 2 5 m g + Pr ilok ain 25 m g NF : k rim kri m 50 m g Em la cre am 7 NF Lid ok ain HC l + Kl orh ek sid in NF : g el 8,5 , 1 2,5 g Ca the jell 8 NF Ro piv ak ain HC l NF : in j 7,5 m g/2 0 m l Na rop in 2.2 AN ES TE TIK UM UM 1 NF De ksm ed eto mi din HC l NF : v ial 10 0 m cg /m l Pre ce de x 2 NF De sflu ran NF : c air an 24 0 m l Su pra ne NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG
3 NF En flu ran NF : c air an 25 0 m l Eth ran e 4 NF Eto mi da t NF : in j 1% 20 m l Eto mi da te-Lip uro 5 F Ha lot an F: ca ira n 50 m l, 2 50 m l Flu oth an e, Ha lot ha ne (g en eri k) 6 F Iso flu ran F: inh ala si c air 25 0 m l Fo ran e; Ae rra ne ; T err el; Is ofl ura ne (g en eri k) 7 F Ke tam in HC l F: inj 10 m g/m l Ke tal ar; Ke tam in-Ha me ln; KT M; Ke tam in HC l (ge ne rik ) 8 F Mi da zo lam F: inj 5 m g/5 m l a mp , 1 5 m g/ 3 m l Do rm icu m; M ida zo lam -H am eln ; F ort an es t 9 F Pro po fol F: inj 1% dl m 20 m l Dip riv an ; F res ofo l; R ec ofo l N 10 F Se vo flu ran F: ca ira n 25 0 m l Se vo ran e; So jou rn 11 NF So da lim e p ro an es tes i NF : s erb uk Ga llon 4, 5 l ite r So da lim e; So fno lim e; Int ers orb Pl us 3 AN TIA LE RG I D AN O BA T U NT UK AN AF ILA KS IS 1 NF De slo rat ad in NF : ta ble t 5 m g Ae riu s NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG KE
2 F Dif en hid ram in HC l F: inj, NF : ta b 10 m g/m l De ca dry l; Dip he nh yd ram ine in j (g en eri k) 3 NF Fe kso fen ad in HC l NF : ta ble t tab BD 60 m g; tab O D 1 20 m g; tab HD 18 0 mg Te lfa st BD , O D, HD 4 NF Fe nir am in ma lea t NF : ta b, inj tab 25 m g; inj 50 m g/a mp Av il 5 NF Hid rok siz in NF : ta b; sir up tab 25 m g; sir 10 m g/5 m l Be sta lin 6 NF Ho mo klo rsi kliz in NF : ta ble t 10 m g Ho mo clo mi n 7 F Klo rfe nir am in ma lea t F: tab ; N F: inj tab 4 mg , in j 5 m g/m l Ch lor ph en ira mi ne HC l ta ble t (g en eri k) 8 NF Le vo se tiri zin di hid rok lor ida NF : ta b 5 m g Xy za l 9 F Lo rat ad in F: tab ; N F: sir up tab 10 mg ; s iru p 5 m g/ 5 m l b oto l 6 0 m l Cla riti n; Lo rat ad ine ta ble t 1 0 m g ( ge ne rik ) 10 NF Lo rat ad in + P se ud oe fed rin NF : ta ble t 5m g + 60 mg Rh ino s S R 11 NF Me bh idr olin Na pa dis ilat NF : ta ble t 50 m g Int erh isti n 12 NF Ps eu do efe dri n NF : d rop 7,5 m g Rh ino s N eo 13 NF Ps eu do efe dri n + Te rfe na din NF : ta b; su sp tab 30 m g + 40 m g; su sp 15 m g + 20 m g p er 5 m l Rh ino fed NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG
14 F Se tiri zin F: tab ; s iru p; NF : d rop tab 10 m g; sir 5 mg /m l, d rop 10 m g/m l Ry ze n; His trin e; His trin e F T; Inc ida l O D: Ce tiri zin e ka ps ul 10 m g ( ge ne rik ) 15 NF Sip roh ep tad in HC l NF : k ap let 4 m g Pro nic y 4 AN TID OT DA N O BA T L AIN UN TU K KE RA CU NA N 4.1 KH US US 1 F Atr op in Su lfa t F: tab ; in j tab 0, 5 m g; inj 1 m g/m l At rop ine Su lfa te tab let 0, 5 m g; inj 1 mg /m l(g en eri k) 2 NF Bir u M eti len NF : in j 10 m g/m l Me thy len e B lue Pr od uk si R SC M 4 F De fer as iro ks F: tab let ef fer ve sce nt 12 5 m g, 25 0 m g, 50 0 m g Ex jad e 5 F De fer ipr on F: tab let tab 50 0 m g; sir up 50 0 m l Fe rrip rox 6 F De fer ok sa mi n m es ilat F: se rbu k in j 50 0 m g/v ial De sfe rra l 7 F Ka lsiu m Fo lina t F: tab ; in j tab 15 m g; inj 50 mg /am p, 50 m g/5 m l, 3 0 mg /10 m l (F olc as in) DB L L eu co vo rin ; L eu co vo rin Ka lbe ; Le uc ov ori n ca ps 15 m g ( ge ne rik ) 8 F Ka lsiu m glu ko na t F: inj 10 0 m g/m l Ca lciu m Glu co na te 10 % NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG KE
9 F Ka lsiu m Po list ire n s ulf on at F: se rbu k 5 g Ka lita ke ; K alq ue st 10 F Me sn a F: inj 20 0 m g/2 m l, 4 00 m g/4 m l Ur om ite xa n 11 F N-as eti l si ste in F: inj. Hid on ac 12 F Na lok so n H Cl F: inj 0,4 m g/m l Na rca n; No ko ba 13 F Na triu m Bik arb on at F: tab ; in j tab 50 0 m g; inj 8,4 % Me ylo n 8 ,4% Na triu m Bik arb on at tab let 50 0 m g (ge ne rik ) 4.2 UM UM 1 F Ka rbo Ad so rbe n F: tab let 50 0 m g Be ka rbo n 5 AN TIE PIL EP SI 1 F Dia ze pa m F: tab ; in j; la r re kta l tab 2 mg , 5 m g; inj 10 m g/2 ml ; la r re kta l 5 m g tub e 2 ,5 ml ; la r re kta l 1 0 m g t ub e 2 ,5 ml Va lium ; V ald im ex ; S tes olid ; D iaz ep am ta ble t 5 m g (ge ne rik ) 2 F Fe nit oin na triu m F: tab let ; k ap su l; in j ka p 1 00 m g; inj 10 0 m g/2 m l, 2 50 m g/5 m l Dil an tin ; K uto in; Ph en yto in Ika Ph arm ind o; Ph en yto in ka ps ul 10 0 m g; inj . (g en eri k) NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG
3 F Fe no ba rbi tal F: tab ; in j tab 30 m g, 50 m g, 10 0 m g; inj 50 m g/m l Sib ita l; P he nta l; Ph en ob arb ita l ta ble t 3 0 m g; 10 0 mg (g en eri k) 4 NF Ga ba pe nti n NF : k ap su l 10 0 m g, 30 0 m g Ne uro nti n; Alp en tin ; G ab ap en tin (g en eri k) 5 F Ka rba ma ze pin F: tab let ; s iru p tab 20 0 m g; sir uo 10 0 m g/ 5m l Te gre tol ; B am ge tol ; C arb am az ep ine ta ble t 2 00 mg (g en eri k) 6 NF La mo trig ine NF : ta ble t 50 m g, 10 0 m g La mi cta l 7 NF Klo na ze pa m NF : ta ble t 2 m g Rik lon a 2 8 NF Le vir as eta m NF : ta ble t 25 0 m g, 50 0 m g Ke pp ra; Le thi ra 9 F Ma gn es ium su lfa t F: inj 20 %, 40 % Ma gn es ium Su lph ate O tsu ka 10 NF Ok ska rba ze pin NF : k ap let 30 0 m g Tri lep tal ; P rol ep si 11 NF Pre ga ba lin NF : k ap su l 75 m g, 15 0 m g Ly ric a; Pro ve lin 12 NF To pir am at NF : ta ble t 25 m g, 50 m g, 10 0 m g To pa ma x 13 F Va lpr oa t (d lm bt k a sa m/ Na triu m) F: tab ; s iru p tab ER 25 0 m g, ER 50 0 m g; sir 25 0 m g/5 m l De pa ke ne (s iru p), De pa ko te ER (ta ble t); Ika lep ; As am Va lpr oa t ta ble t 1 50 m g; 25 0 m g; sir 25 0 mg /5 ml (g en eri k) NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG KE
14 NF Zo nis am ide NF : ta ble t 10 0 m g Zo ne gra n 6 AN TIM IKR OB A 6.1 AN TE LM INT IK 6.1 .1 An tel mi nti k I nte stin al 1 F Alb en da zo l F: tab let 40 0 m g He lbe n 2 NF Le va mi so l NF : ta ble t 25 m g As ka me x 3 F Me be nd az ol F: tab let 50 0 m g Ve rm ox ; Me be nd az ol sir up (g en eri k) 4 F Pir an tel pa mo at F: tab ; s us pe ns i tab 12 5m g, 25 0m g; su sp 10 ml (12 5m g/5 ml ,25 0m g/5 ml ) Co mb an trin ; P ira nte l P am oa t ta b 1 25 m g; 25 0 mg ; s iru p ( ge ne rik ) 6.1 .2 An tifil ari a 6.2 AN TIB AK TE RI 6.2 .1 Go lon ga n P en isil in 1 F Am ok sis ilin F: ka ps ul; ka ple t; sir up ke rin g; inj Ka ps 25 0 m g; ka pl 50 0 m g; sir up 12 5 m g/5 ml ; in j 1 g/ via l Am ox il; A mo xsa n; Am ox ici llin ta ble t 1 25 m g; ka ps ul 25 0 m g; ka ple t 5 00 m g; sir up ke rin g 1 25 mg /5 ml (g en eri k) NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG
2 NF Am ok sis ilin + Kla vu lan at NF : ta b; sir up ; in j tab 50 0 m g + 12 5 m g; sir 12 5 m g/5 m l; in j 50 0 m g,1 g Au gm en tin ; C lav am ox ; A mo xic illi n-C lav ula na t tab let 62 5 m g ( ge ne rik ) 3 F Am pis ilin F: inj; NF : ta b; sir up ke rin g tab 25 0 m g, 50 0 m g; sir up 12 5 m g/5 m l; in j 25 0 m g/v ial, 50 0 m g/v ial, 1g /via l Am pic illi n i nj. 1 g ( ge ne rik ) 4 NF Am pis ilin -Su lba kta m NF : in j 75 0 m g, 1,5 g Un as yn ; Ba cte syn ; P icy n 5 F Be nz ati n B en zil Pe nis ilin F: inj 1,2 ju ta IU, 2, 4 j uta IU Be nz ati n B en zil Pe nis ilin 1, 2 j uta UI ; 2 ,4 jut a U I (ge ne rik ) 6 F Fe no ksi m eti l p en isil in F: tab let Fe no cin 7 NF Pip era sili n + Ta zo ba kta m NF : in j 4,5 g da lam via l Ta zo cin ; Py ba cta m C; NIC 8 F Pro ka in Pe nis ilin G F: inj 3 j uta IU Pro ca ine Pe nic illin -G -M eiji 9 NF Su lbe nis ilin NF : in j 1 g Ke da cill in 6.2 .2 Go lon ga n A mi no glik os ida 1 F Am ika sin F: inj 25 0 m g, 50 0 m g Am ikin ; M ika sin ; S im ika n; Am ika cin 12 5m g; 25 0m g ( ge ne rik ) NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG KE
2 NF Dib ek as in NF : in j 50 m g, 10 0 m g Dib ek ac in Me iji, Dib ek ac in (ge ne rik ) 3 F Ge nta mi sin F: inj 20 m g/2 ml , 6 0 m g/1 ,5 ml , 8 0 m g/2 m l Ga ram yci n; Ot tog en ta; G en tam yc in inj . 8 0 m g (ge ne rik ) 4 F Ka na mi sin su lfa t F: inj. ; N F: ka ps ul 25 0 m g,1 g via l Ka na my cin in j. 1 g (ge ne rik ) 5 NF Lin ko mi sin NF : k ap su l; s iru p ka p 2 50 m g, 50 0 m g; sir 25 0 m g/5 m l Lin co cin ; L inc om yc in tab let 50 0 m g; 25 0 m g (ge ne rik ) 6 NF Ne tilm icin NF : in j. 30 0 m g/1 ,5 ml Hy po bh ac 7 NF To bra mi sin NF : in j. 50 0 m g To bry ne 6.2 .3 Go lon ga n K lor am fen iko l 1 F Klo ram fen iko l F: ka ps ul; su sp en si; inj ka p 2 50 m g; su sp 12 5m g/ 5m l; in j 1 g/ ml Ch lor am ex ; C ols an ce tin e; Ch lor am ph en ico l ka ps ul 25 0 m g; su sp en si (ge ne rik ) 2 NF Tia mf en iko l NF : k ap su l 25 0 m g, 50 0 m g Th iam yci n; Th iam ph en ico l ta ble t 5 00 m g; 25 0 mg (g en eri k) 6.2 .4 Go lon ga n K uin olo n 1 F Le vo flo ksa sin F: tab ; in fus tab 50 0 m g, 25 0 m g; inf us 50 0 m g/ 10 0 m l, 75 0 m g/1 50 m l Cr av it; Le vo vid ; L ek uic in; Le vo flo xa cin dr ip; tab let 50 0 m g ( ge ne rik ) NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG
2 NF Mo ksi flo ksa sin NF : ta b s alu t fi lm ; inf us tab sa lut film 40 0 m g; inf us 40 0 m g/2 50 m l Av elo x 3 F Of lok sa sin F: tab let ; N F: inf us 20 0 m g, 40 0 m g, 20 0 m g/1 00 m l Ta riv id; O flo xa cin ta ble t 2 00 m g; 40 0 m g, dri p (ge ne rik ) 4 F Sip rof lok sa sin F: tab ; in fus tab 25 0 m g, 50 0 m g; tab XR 50 0 m g, 1 g ; inf us 2% , 4 % dlm bo tol 10 0 m l Cip rox in; Ci pro xin XR ; B ern ofl ox in fus e; Cip rof lox ac in tab let 25 0 m g; 50 0 m g; inf us (ge ne rik ) 6.2 .5 Go lon ga n M ak rol id 1 F Az itro mi sin F: tab ; s iru p k eri ng ; NF : in j tab 25 0 m g, 50 0 m g; sir up ke rin g 2 00 m g/5 ml ; in j 5 00 m g Zit hro ma x; Zis tic; Zi tro lin; Az ith rom yc ine ta ble t 50 0 m g; sir up ke rin g 2 00 m g/ 5 m l; i nj 50 0 m g (ge ne rik ) 2 F Eri tro mi sin st ea rat F: ka ps ul; ta b; sir up ke rin g; NF : ta b ku ny ah ; d rop ka p 2 50 m g; tab 20 0 m g, 50 0 m g; tab ku ny ah 20 0 m g; sir bo tol 60 m l (2 00 m g/5 ml ); d rop 10 0 m g/2 ,5 ml Er yth rom yc in tab let 25 0 m g; 50 0 m g; sir up (ge ne rik ) 3 F Kla ritr om isin F: tab let 25 0 m g, 50 0m g Ab bo tic; Or ixa l 4 NF Ro ksi tro mi sin NF : k ap su l 15 0 m g, 30 0 m g Ru lid 5 F Sp ira mi sin F: tab ; N F: sir up tab 50 0 m g, 1,5 M IU, 3 MI U; sir 12 5 m g/5 m l Ro va my cin ; S pir ad an ; V ipr am ; S pir am yc in tab let 50 0 m g; 25 0 m g ( ge ne rik ) NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG KE
6.2 .6 Go lon ga n S efa los po rin 1 F Se fad rok sil F: ka ps ul; sir up ke rin g ka p 2 50 , 5 00 m g; sir up ke rin g 1 25 m g/5 m l, 25 0 m g/5 m l Ce fat ; Ce fad rox il k ap su l 2 50 m g; 50 0 m g; sir up ke rin g 1 25 m g/ 5 m l(g en eri k) 2 F Se faz olin F: inj 1g Ce faz o l ; C efa zo lin in j 1 g (ge ne rik ) 3 NF Se fdi tor en Pi vo ksi l NF : ta ble t 20 0 m g Me iac t 4 F Se fep im F: inj 0,5 g; 1 g Ma ce f; D ary ac ef; Ce fep im e 1 g (ge ne rik ) 5 F Se fiks im F: ka ps ul; sir up ke rin g ka ps ul 50 m g; 10 0 m g; 20 0 m g; sir up ke rin g 10 0 m g/ 5 m l Ce fsp an ; T oc ef; Ce fix im e k ap su l 1 00 m g; ka ple t 20 0 m g; sir up ke rin g 1 00 m g/ 5 m l(g en eri k) 6 F Se fop era zo n F: inj 1 g Ce fob id; St ab ixin ; B ior az on ; C efo pe raz on e inj . 1 g (g en eri k) 7 NF Se fop era zo n + Su lba kta m NF : in j 50 0 m g + 50 0 m g Su lpe raz on ; B ac tra z; Su lba ce f; Se fop era zo ne -Su lba cta m inj 1 g ( ge ne rik ) 8 F Se fot ak sim F: inj 0,5 g; 1 g Cla for an ; C om bic ef; Ce fot ax im e i nj 50 0 m g; 1 g (g en eri k) 9 NF Se fot iam NF : ta b; inj tab 20 0 m g; inj 1 g Ce rad ola n ; Fo dic lo NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG
10 NF Se fpi rom NF : in j 1 g Ce fro m; M orc ef; Ce fpi rom e i nj. 1 g ( ge ne rik ) 11 F Se fpo do ksi m F: tab let 10 0 m g Ba na do z 12 F Se fta zid im F: inj 50 0 m g, 1 g Fo rtu m; Ce ftu m; Ce fta zid im e 1 g (ge ne rik ) 13 NF Se ftiz ok sim NF : in jek si 0,5 g, 1 g Ce fizo x ; Ce ftiz ox im e i nj. 1 g ( ge ne rik ) 14 F Se ftri ak so n F: inj 1 g Ro ce ph in; Ec otr ixo n; Ac tax on ; C eft ria xo ne 1 g (ge ne rik ) 15 F Se fur ok sim (k ap su l: A xe til; inj. Na ) F: ka p; inj ka p 2 50 m g, 50 0 mg ; in j 7 50 m g Zin na t (ka ps ul) ; C efu rox im e i nj 75 0 m g ( ge ne rik ) 6.2 .7 Go lon ga n T etr as ikli n 1 F Do ksi sik lin F: ka ps ul 50 m g, 10 0 m g Vib ram yci n; Do xic or; In ter do xin ; D ox icy cli ne tab let 10 0 m g ( ge ne rik ) 2 NF Mi no sik lin NF : k ap su l 50 m g; 10 0 m g No mi ka 3 F Ok site tra sik lin F: inj; NF : k ap su l; sa lep ku lit; sa lep m ata ka ps 25 0 m g; inj 50 0 m g/m l; s ale p k ulit 1% ; sa lep m ata 0, 5 % , 1 % Te rra my cin ; Ox yte tra cy cli ne in j. 5 00 m g/m l (ge ne rik ) NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG KE
4 F Te tra sik lin F: ka ps ul 25 0 m g, 50 0 m g Te tra cy cli ne HC l k ap su l 2 50 m g; 50 0 m g (ge ne rik ) 5 NF Tig es ikli n NF : in j 50 m g/ 5 m l vi al Ty ga cil 6.2 .8 Go lon ga n L ain -la in 1 NF Az tre on am NF : in j 10 00 m g Ve ba c 2 NF Ert ap en em NF : in j 1 g Inv an z 3 NF Do rip en em NF : in j 50 0 m g Do rib ax ; D ori pe ne m (ge ne rik ) 4 NF Fo sfo mi sin NF : in j; s erb uk 1 g , 2 g, 3 g ( sa ch et) Fo sm icin ; F os mi de x 5 NF Im ipe ne m + S ilas tat in NF : in j 50 0 m g + 50 0 m g p er 12 0 m l vi al Tie na m; Im ipe x; Xe rxe s; Im ipe ne m-Cil as tat in (ge ne rik ) 6 F Kli nd am isin F: ka ps ul 15 0 m g, 30 0 m g Da lac in ; C lin da my cin e k ap su l 1 50 m g; 30 0 m g (ge ne rik ) 7 NF Ko list in NF : ta ble t 25 0.0 00 IU ; 1 .50 0.0 00 IU Co list ine 8 F Ko trim ok sa zo l (T MP +S MZ ) F: tab ; s us pe ns i tab 80 m g + 40 0 m g, 16 0 m g+ 80 0 m g; su sp en si 4 0 m g + 20 0 m g p er 5 m l Ba ctr im ; S an pri ma ; C otr im ox az ole ta ble t 4 80 mg ; s us pe ns i 2 40 m g/ 5 m l (g en eri k) NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG
9 NF Lin ez olid NF : ta b; inf us tab 60 0m g; inf us 2 mg /m l 3 00 m l Zy vo x 10 F Me rop en em F: inj 50 0 m g, 1 g Me ron em ; M ero pe x; Co mb ipe ne m; M ero pe ne m inj 50 0 m g; 1 g (g en eri k) C; NIC 11 F Me tro nid az ol F: tab ; in fus ; su sp en si; ov ula tab 25 0 m g, 50 0 m g; inf us 50 0 m g/k olf ; s us p 12 5 m g/5 m l; o vu la 50 0 m g, 1 g Fla gy l; V ag izo l; M etr on ida zo le tab let 50 0 m g; dri p ( ge ne rik ) 12 NF Te iko pla nin NF : in j 40 0 m g Ta rgo cid C; NIC 13 F Va nk om isin F: inj 50 0 m g Va nc ep ; Va nc om yc in HC l in j 5 00 m g ( ge ne rik ) 6.3 AN TIT UB ER KU LO SIS 1 F Eta mb uto l F: tab let 25 0 m g, 50 0 m g Ba cb uto l; T ibig on ; E tha mb uto l ta ble t 2 50 m g; 50 0 m g ( ge ne rik ) 2 F Iso nia zid F: tab let 10 0 m g, 30 0 m g Iso nia zid ta ble t 1 00 m g; 30 0 m g ( ge ne rik ) 3 NF Iso nia zid + vit B6 NF : ta ble t 10 0 m g, 30 0 m g INH Ci ba ; P eh ad ox in Fo rte 4 F Pir az ina mi d F: tab let 50 0 m g Pe ze ta; Pr az ina ; Py raz ina mi de ta ble t 5 00 m g (ge ne rik ) NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG KE
5 F Rif am pis in F: tab let 30 0 m g, 45 0 m g, 60 0 m g Rim ac tan e; Rif am tib i; R ifa mp ici n t ab let 30 0 m g; 45 0 m g; 60 0 m g ( ge ne rik ) 6 F Rif am pis in + I NH F: tab let sa lut se lap ut 45 0 m g + 30 0 m g; Pa ed : 7 5 m g + 5 0 m g Rim ac taz id 45 0/3 00 ; R im ac taz id Pa ed 7 F Rif am pis in + I NH + Pir az ina mi d F: ka ple t 15 0 m g + 75 m g + 40 0 m g; Pa ed : 7 5 m g + 50 m g + 1 50 m g Rim cu re 3 F DC ; R im cu re Pa ed 8 F Rif am pis in +IN H + Pi raz ina mi d + Eth am bu tol F: tab let 15 0 m g + 75 m g + 40 0 m g + 27 5 m g Rim sta r 4 FD C 9 F Str ep tom isin su lfa t F: inj. 1 g , 5 g Str ep tom yci n S ulp ha te Me iji 6.4 AN TIL EP RO TIK 6.5 AN TIF UN GI 1 NF An idu laf un gin NF : in j 10 0 m g Ec alt a 2 F Flu ko na zo l F: ka ps ul; in j ka ps 50 m g,1 50 m g, 20 0 m g; inj 2 m g/m l 1 00 ml via l Dif luc an ; C ryp tal ; F lud is; Flu ko na zo l ta ble t 1 50 mg ; F luk on az ol dri p ( ge ne rik ) 3 F Gr ise ofu lvin F: tab let 12 5 m g, 50 0 m g Fu ng isto p; Gr ise ofu lvi n t ab let 12 5 m g; 50 0 m g (ge ne rik ) NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG
4 NF Itra ko na zo l NF : k ap su l 10 0 m g Sp ora cid ; T rac ho n; Fu ng itra zo l; Itra co na zo le ka ps ul 10 0 m g ( ge ne rik ) 5 F Ke tok on az ol F: tab let 20 0 m g Niz ora l; Z olo ral ; M yco ral ; K eto co na zo le tab let 20 0 m g ( ge ne rik ) 6 NF Me tro nid az ol + N ista tin NF : o vu la 50 0 m g + 10 .00 0 I U Fla gy sta tin ; Fla dy stin 7 F Mi ca fun gin Na triu m F: inj 50 m g My ca mi ne 8 F Nis tat in F: tab va gin a; su sp tab va gin a 1 00 .00 0 I U; su sp 10 0.0 00 IU /m l My co sta tin ; K an dis tat in; Ny sta tin ta ble t 5 00 .00 0 IU (ge ne rik ) 9 NF Te rbi na fin NF : ta ble t 25 0 m g La mi sil ; In ter bi 10 NF Vo rik on az ol NF : ta b; inj tab 50 m g, 20 0 m g; inj 20 0 m g v ial Vfe nd 6.6 AN TIM AL AR IA 1 F Art em eth er + L um efa ntr in F: tab let 20 m g + 12 0 m g Co art em 2 NF Klo rok uin fo sfa t/d ifo sfa t NF : ta ble t 25 0 m g Re so ch in; Ch lor oq uin e t ab let 25 0 m g ( ge ne rik ) 3 F Ku inin di HC l F: tab ; in j tab 22 2 m g; inj 30 0 m g/m l a mp Qu ini ne HC l (g en eri k) 4 NF Pir im eta mi n NF : ta ble t 25 m g Pri me t; Py rim eth am ine ta ble t 2 5 m g ( ge ne rik ) NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG KE
5 F Pri ma ku in F: tab let 15 m g Pr im ak uin (g en eri k) 6 F Su lfa do ksi n + Pi rim eta mi n F: tab let 50 0 m g + 25 m g Fa ns ida r ; Su lfa do xin e-P yri me tha mi ne (g en eri k) 6.7 AN TIV IRU S 1 F Ad efo vir di piv ok sil F: tab let 10 m g He ps era 2 F As iklo vir F: tab ; N F: inj tab 20 0 m g, 40 0 m g; inj 25 0 m g Zo vir ax ; Z ote r; P ov ira l; A cy clo vir ta ble t 2 00 m g; 40 0 m g ( ge ne rik ) 3 NF En tek av ir NF : ta b; lar uta n tab 0, 5 m g, 1 m g; lar uta n 0 ,05 m g/m l Ba rac lud e 4 NF Fa ma sik lov ir NF : ta ble t 25 0 m g Fa mv ir 5 F Ga ns iklo vir F: inj 50 0 m g Cy me ve ne 6 F He pa titis B Im un og lob ulin F: inj He pa mu n 7 F Hu ma n A lfa In ter fer on F: inj 18 M IU/ 1 m l, 3 0 M IU/ 1,2 m l, 3 M IU/ ml Int ron -A; Ka lfe ron ; A lfa na tive 8 F Int erf ero n A lfa 2a Pe gy lat ed F: inj 13 5 m cg , 1 80 m cg Pe ga sys 9 F Int erf ero n A lfa 2a Pe gy lat ed F: inj 3 M IU, 4, 5 M IU Ro fer on A 10 F Int erf ero n A lfa 2b Pe gy lat ed F: inj via l; in j p en 50 m cg , 8 0 m cg , 1 00 m cg , 1 20 m cg , 1 50 mc g Pe g I ntr on NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG
11 F La mi vu din F: tab let 10 0 m g 3T C-HB V 12 NF Os elt am ivir NF : ta ble t 75 m g Ta mi flu ; Os elt am ivi r (g en eri k) 13 F Te lbiv ud in F: tab let 60 0 m g Se biv o 14 F Va las iklo vir F: tab let 50 0 m g Va ltre x; Va lvir ; V ala cy clo vir (g en eri k) 15 F Va lga ns iklo vir F: tab let 45 0 m g Va lcy te 6.8 AN TIR ET RO VIR AL 1 NF Did an os in NF : ta ble t 10 0 m g Din os in; Vi de x 2 F Efa vir en z F: tab let 20 0 m g, 60 0 m g Efa vir ; A vir an z 3 F Lo pin av ir + Ri ton av ir NF : k ap su l 20 0 m g + 50 m g Ka let ra; Al uv ia 4 F La mi vu din F: tab ; N F: lar uta n tab 15 0 m g; ka ps ul 10 0 m g 3T C ( tab 15 0 m g); He pla v ( ka ps 10 0 m g) 5 F La mi vu din + Zid ov ud in F: tab let Du vir al; Zi do lam 6 F Lo pin av ir + Ri ton av ir F: tab let 20 0 m g + 50 m g Alu via 7 F Ne vir ap in F: tab let 20 0 m g Ne vir al; Vi ram un 8 NF Ne vir ap in + L am ivu din + Sta vu din NF : ta ble t Ne vila st 9 F Sta vu din F: tab let 30 m g Stv ud in; St av ira l 10 NF Sta vu din + La mi vu din NF : ta ble t Co vir o-L S; FD C D ua l P ed iat ric NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG KE
11 NF Sta vu din + La mi vu din + Ne vir ap in NF : ta ble t FD C T rip le Pe dia tric 12 F Te no fov ir F: tab let 30 0 m g Vir ea d, Te no fov ir ( ge ne rik ) 13 F Zid ov ud in F: ka ps ul 10 0 m g, 20 0 m g Re tro vir ; A vir zid ; R ev ira l 7 AN TIM IG RA IN / V ER TIG O 7.1 . AN TIM IG RA IN 1 NF Dih idr oe rgo tam in me sila t NF : ta ble t 2,5 m g Dih yd erg ot 2 F Erg ota mi n + Ka fei n F: tab let 1 m g + 10 0 m g Ca fer go t ; Eri ca f 3 NF Erg ota mi n + Be llad on a a lk + Fe no ba rbi tal NF : d rag ee 0,3 m g + 0, 1 m g + 20 m g Be llap he n 4 NF Flu na riz in NF : ta ble t 5 m g, 10 m g Sil um ; Flu na riz ine ta ble t 5 m g ( ge ne rik ) 5 NF Piz oti fen NF : ta b 50 0 m cg Lys ag or 6 NF Sin ari zin NF : ta ble t 25 m g Stu ge ron ; N ari z; Me rro n 7 NF Su ma trip tan NF : ta ble t 10 0 m g Im itre x; Tr ipt ag ic 7.2 . AN TIV ER TIG O 1 NF Be tah isti n d iHC l NF : ta ble t 8 m g, 24 m g Be tas erc 2 NF Be tah isti n m es ilat NF : ta ble t 6 m g Me ris lon ; V ers ilon ; B eta his tin e m es ila t tab let 6 mg (g en eri k) NO KELAS TE RA PI NO URUT OBAT F/N F NA MA G EN ER IK BE NT UK SE DIA AN KE KU AT AN NA MA DA GA NG
