NYERI GINJAL NYERI URETER

BAB 3

Gejala-gejala pada penyakit traktus genitourinaria

MANIFESTASI SISTEMIK

Cari adanya demam dan penurunan berat badan. Adanya demam yang berhubungan dengan gejala lain dari infeksi tratur urinarius dapat membantu dalam evaluasi lokasi infeksi.

Sistitis akut sederhana pada dasarnya tidak menyebabkan demam. Pyelonefritis akut atau prostatitis cenderung menyebabkan demam tinggi (dapat mencapai 40 derajat celcius), dan sering disertai menggigil. Bayi dan anak-anak yang menderita pyelonefiritis akut dapat terjadi demam tinggi tanpa gejala atau tanda lokal lain. oleh karena itu selalu dilakukan studi bakteriologis urin.

Riwayat demam berulang yang tidak dapat dijelaskan yang terjadi bahkan bertahun-tahun sebelumnya dapat menunjukkan suatu pyelonefritis asimptomatik. Karsinoma ginjal kadang menyebabkan demam dan dapat mencapai 39 derajat celcius atau lebih. Tidak adanya demam tidak menyingkirkan adanya infeksi ginjal, sebab pyelonefritis kronik tidak menyebabkan demam.

Penurunan berat badan biasanya diduga pada kasus kanker stadium lanjut, tapi hal ini juga bisa ditemukan pada insufisiensi ginjal karena obstruksi atau infeksi. Pada anak-anak dengan “failure to thrive” (berat badan rendah dan tinggi badan di bawah rata-rata umur mereka)  harus diduga adanya suatu obstruksi kronik, ISK atau keduanya.

Malaise general juga ditemukan pada tumor, pyelonefritis kronikm atau gagal ginjal.

NYERI LOKAL DAN REFERRED PAIN (NYERI RUJUKAN)

Nyeri lokal biasanya dirasakan di atau dekat dengan organ yang terlibat. Makanya, nyeri dari penyakit ginjal (T10-12, L1) dirasakan di sudut kostovertebra dan regio flank di dan bawah kosta 12. Nyeri dari testis yang mengalami inflamasi dirasakan di tempat gonad itu sendiri.

Nyeri rujukan (referred pain) berasal dari organ yang sakit, namun dirasakan di tempat yang agak jauh dari organ. Kolik ureter yang disebabkan oleh batu pada ureter bagian atas  nyeri hebat dapat dirasakan di testis ipsilateral; hal ini dapat dijelaskan karena inervasi yang sama dari kedua struktur tersebut (T11-12). Batu pada ureter bagian bawah  nyeri dirasakan di dinding skrotum, pada contoh ini, testis itu sendiri tidak hiperestetik. Nyeri seperti terbakar saat BAK yang

menyertai sistitis akut dirasakan pada uretra distal (pada winta) dan pada uretra glandular (pada pria). Abnormalitas pada organ urologi dapat juga menyebabkan nyeri di organ lain (misal di gastrointestinal, ginekologik)  memiliki suplai saraf sensorik yang sama

NYERI GINJAL

Nyeri ginjal khas : tumpul, konstan, di sudut kostovertebra, lateral dari otot sacrospinalis dan tepat di bawah kosta 12. Nyeri ini dapat menyebar sepanjang area subkostal menuju umbilicus atau kuadran bawah abdomen. Nyeri seperti ini dapat diduga/ditemukan pada penyakit ginjal yang menyebabkan distensi kapsul ginjal yang mendadak. Pyelonefritis akut (dengan edema mendadak) dan obstruksi ureter akut (dengan tekanan balik ke ginjal yang mendadak)  keduanya menyebabkan nyeri yang khas ini.

Namun juga harus diperhatikan bahwa banyak penyakit ginjal tidak menimbulkan nyeri karena progresi penyakit nya perlahan sehingga tidak terjadi distensi kapsula ginjal yang mendadak. Penyakit2 tsb seperti kanker, pyelonefritis kronik, batu staghorn, tuberculosis, ginjal polikistik, hidronefrosis karena obstruksi ureter kronis.

NYERI URETER

Nyeri ureter biasanya distimulasi karena obstruksi akut ( karena pasase batu atau gumpalan darah). Pada contoh ini, didapatkan nyeri punggung karena distensi kapsula ginjal dikombinasi dengan nyeri kolik hebat (karena spasme otot pelvis renalis dan ureter) yang menjalar dari sudut kostovertebral ke bawah menuju kuadran bawah anterior abdomen, sepanjang perjalanan ureter. Pada pria, nyeri dapat juga dirasakan di buli2, skrotum atau testis. Pada wanita, nyeri dapat menjalar ke vulva. Tingkat keparahan dan sifat kolik dari nyeri ini disebabkan karena hiperperistalsis dan spasme otot polos ureter sebagai upaya dari ureter untuk mengeluarkan benda asing atau mengatasi obstruksi.

Dokter dapat menduga posisi batu ureter dari riwayat nyeri dan sisi nyeri rujukan. Jika batu nyantol di ureter atas, nyeri menjalar ke testis, karena suplai saraf pada testis mirip dengan ginjal dan upper ureter (T11-12). Pada batu yang terletak di midportion (tengah) ureter kanan, nyeri dirasakan di titik Mc Burney, oleh karena itu dapat mesnstimulasi appendicitis; pada ureter kiri dapat menyerupai diverticulitis dan penyakit2 lain pada kolon descenden atau sigmoid. Ketika batu mencapai buli2, terjadi inflamasi dan edema pada

orifisium ureter, dan gejala iritabilitas buli seperti frekuensi dan urgensi dapat terjadi. Namun demikian, perlu diingat pada obstruksi ureter ringan seperti pada stenosis kongenital, biasanya tidak didapatkan nyeri, baik nyeri ginjal maupun nyeri ureter.

NYERI VESIKA/BULI2

Buli2 yang overdistensi pada pasien dengan retensio urin akut menyebabkan nyeri yang sangat hebat di area suprapubik. Nyeri suprapubik yang konstan yang tidak berhubungan dengan urinasi biasanya bukan berasal dari urologi.

Pasien dengan retensio urin kronis karena obstruksi leher buli2 atau neurogenic bladder dapat mengalami hanya sedikit rasa tidak nyaman pada suprapubik atau sama sekali tidak merasakan apa2 mesikupun buli2 terdistensi hingga setinggi umbilicus.

Penyebab nyeri buli paling umum adalah infeksi; nyeri biasanya tidak dirasakan pada buli namun dirujuk ke uretra distal dan berhubungan dengan waktu pasien BAK. Disuria terminal mungkin merupakan keluhan utama pada sistitis yang parah.

NYERI PROSTATIK

Nyeri langsung dari kelenjar prostat tidak umum terjadi. Kadang2 saat prostat mengalami inflamasi akut, pasien dapat merasa tidak nyaman yang samar2 atau merasa penuh di daerah perianal atau rectal. Nyeri punggung lumbosakral kadang2 merupakan nyeri rujukan dari prostat, namun bukan gejala yg umum dari prostatitis. Inflamasi kelenjar prostat menyebabkan disuria, frekuensi, dan urgensi.

NYERI TESTIKULAR

Nyeri testicular karena trauma, infeksi, atau torsio spermatic cord dirasakan sangat hebat dan dirasakan lokal pada testis, meskipun dapat menjalar di sepanjang spermatic cord ke abdomen bagian bawah. Hydrocele tidak terinfeksi, spermatocele, tumor testis biasanya tidak menimbulkan nyeri. varicocele dapat menyebabkan nyeri tumpul pada testis yang meningkat setelah aktivitas berat. Gejala pertama pada hernia inguinal indirek yg masih awal dapat berupa nyeri testis (nyeri rujukan). Nyeri yg berasal dari batu ureter atas dapat dirujuk/dirasakan di testis. NYERI EPIDIDIMIS

Infeksi akut epididimis merupakan satu2nya penyakit pd epididimis yg menyebabkan nyeri, dan cukup umum ditemukan. Nyeri dimulai pada skrotum, dan reaksi inflamasi melibatkan testis yang berdekatan, memperparah rasa nyeri/tdk nyaman. Pada stadium awal epididimitis, nyeri pertama dirasakan di selangkangan atau kuadran bawah abdomen (jika di sisi kanan, dapat menstimulasi appendicitis). Ini dapat

merupakan nyeri rujukan tapi dapat juga sekunder karena inflamasi pada vas deferens.

GEJALA GASTROINTESTINAL PADA PENYAKIT UROLOGI

pasien dengan pyelonefritis akut tidak hanya merasakan nyeri punggung localized, gejala iritabilitas buli, menggigil, demam, namun juga nyeri perut yang menyeluruh dan distensi. Pasien dengan batu yg turun ke ureter mengalami nyeri kolik renal dan ureter yang khas, biasanya terjadi hematuria, dan dapat juga mual muntah hebat dan distensi abdomen. walaupun demikian, gejala urinasi sejauh ini lebih besar drpd gejala GI, dimana akhirnya gejala GI terabaikan. Overdistensi pelvis renalis yg tak disengaja (misal pada pemberian material opak utk memperoleh urogram retrograde yang adekuat) dapat menyebabkan psien mual, muntah, dan mengeluh kram abdomen.  refleks renointestinal, dapat menyebabkan gejala yang malah membingungkan. Pada penyakit urologi yg “silent”, gejala GI dlm berbagai derajat dapat muncul, menyebabkan kekeliruan dalam diagnosis.

PENYEBAB KEMIRIPAN/PENIRUAN/MIMICRY a. Refleks renointestinal

menjadi penyebab utama kebingungan para dokter. Terjadi karena inervasi otonom dan sensoris yang sama dari 2 sistem. Stimulus aferen dari kapsul ginjal atau dr otot pelvis dapat (karena adanya refleks) menyebabkan pylorospasm (gejala ulkus peptikum) atau perubahan tonus otot polos traktus enterikus dan adneksanya.

b. Hubungan organ

Ginjal kanan berhubungan dekat dengan fleksura hepatica dari kolon, duodenum, kaput pancreas, CBD, liver, dan gallbladder. Ginjal kiri terletak tepat di belakang fleksura splenika dari kolon dan berhubungan dekat dengan gaster, pancreas, lien. Makanya Inflamasi atau tumor retroperitoneum dapat meluas ke atau mendorong organ intraperitoneum, sehingga timbul gejala2.

c. Iritasi peritoneum

Permukaan anterior ginjal tertutup peritoneum. Oleh karena itu inflamasi ginjal menyebabkan inflamasi peritoneum  menyebabkan kaku otot abdomen dan nyeri tekan. Gejala2 yg berasal dari penyakit ginjal kronis ( contoh: hidronefrosis tak terinfeksi, batu staghorn, kanker, pielonefritis kronis) dapat menyebabkan gejala GI secara keseluruhan, merangsang sindrom ulkus peptikum, penyakit gallbladder, atau appendicitis, atau gejala GI lain yg kurang spesifik. Jika penelusuran GIT secara menyeluruh gagal menunjukkan adanya proses penyakit yg dicurigai, dokter harus mempertimbangkan penelusuran traktus urinarius.

GEJALA YANG BERHUBUNGAN DENGAN URINASI Banyak kondisi menyebabkan gejala “sistitis” contoh infeksi buli2, inflamasi buli karena bahan kimia atau rekasi x-ray, sistitis interstitial, prostatitis, psikoneurosis, torsio atau rupture kista ovarium, dan benda asing buli2. Sering kali pasien dengan pielonefritis kronis tidak mengalami gejala iritabilitas buli2. Bahan kimia yang bersifat iritatif atau sabun pada meatus uretra dapat menyebabkan gejala seperti sistitis: disuria, frekuensi, urgensi (biasanya ditemukan pd wanita muda yang sering mandi busa).

 frekuensi, nocturia, urgensi

Kapasitas normal buli2 sekitar 400 ml. frekuensi dpt disebabkan karena urin residu, yang menurunkan kapasitas fungsional buli2. Saat mukosa, submukosa, dan bahkan otot mengalami inflamasi (contoh infeksi, benda asing, batu, tumor), kapasitas buli2 menurun dengan tajam. Penurunan ini krn 2 faktor: nyeri (yg berasal dari regangan yang bahkan hanya ringan saja) dan hilangnya compliance buli2 (karena edema inflamasi). Saat buli2 normal, urinasi dapat ditunda jika kondisi tidak memungkinkan untuk BAK, namun lain halnya pada sistitis akut. saat kapasitas buli2 yg sudah berkurang tercapai, peregangan lebih jauh akan dirasakan nyeri, dan pasien dapat BAK secara involunter. Selama infeksi akut yang sangat parah, keinginan untuk BAK mungkin konstan, dan setiap pengeluaran BAK mungkin hanya memproduksi beberapa ml urin. Frekuensi tanpa nocturia dan frekuensi akut atau kronik yang berlangsung hanya bbrp jam kemungkinan nervous tension.

Penyakit2 yang menyebabkan fibrosis buli2 disertai dengan frekuensi. Contoh penyakit tsb: tuberculosis, sistitis radiasi, sisttitis interstitial, dan schistosomiasis. Adanya batu atau benda asing menyebabkan iritabilitas buli, namun infeksi sekunder hampir selalu ada.

Nokturia mungkin merupakan gejala penyakit renal yang berhubungan dengan penurunan fungsi parenkim ginjal dengan hilangnya kemampuan untuk mengkonsentrasikan urin. Nokturia dapat terjadi tanpa adanya penyakit pada orang yang minum cairan berlebih di malam hari. Kopi dan minuman beralkohol, karena efek diuretic spesifiknya, dapat menyebabkan nokturia jika dikonsumsi tepat sebelum tidur. Pada orang tua yang dapat jalan, retensi cairan dapat terjadi sekunder karena gagal jantung ringan atau vena varikosa. saat istirahat malam, cairan tsb termobilisasi, menyebabkan nokturia.

pH urin yang terlalu rendah atau tinggi dapat meng iritasi buli2 dan menyebabkan frekuensi.

 Disuria

Nyeri saat BAK biasanya berhubungan dengan inflamasi akut pada buli2, uretra, atau prostat.

Nyeri dideskripsikan seperti rasa terbakar saat BAK dan biasanya dirasakan di ureta distal pd laki2. Wanita biasanya melokasi kan nyeri di uretra. Nyeri terjadi hanya pada saat BAK dan hilang segera setelah BAK selesai. Nyeri yang lbh hebat kadang terjadi di buli2 tepat saat pada akhir BAK, mencurigakan inflamasi buli2 sbg penyebabnya. Nyeri dapat juga lbh jelas terasa pada awal atau sepanjang urinasi. Disuria sering kali merupakan gejala pertama pd infeksi kencing dan berhubungan dengan frekuensi dan urgensi.

 Enuresis

Bicara dalam konteks sempit, Enuresis = ngompol saat malam. Hal ini fisiologis terjadi pada usia 2 atau 3 tahun dan menjadi masalah, terutama utk ortu, setelah usia tsb. Enuresis dapat fungsional atau sekunder krn maturasi neuromuscular komponen uretrovesika yang terlambat, namun dapat juga merupakan gejala penyakit organik ( contoh infeksi, stenosis uretra distal pada anak2 perempuan, katup uretra posterior pada anak2 laki, neurogenic bladder). Jika ngompol terjadi juga pada siang hari, atau jika ada gejala urinasi yg lainnya, perlu dilakukan investigasi urologic. Pada dewasa, enuresis dapat digantikan dengan istilah nocturia jika tidak ditemukan dasar organik.

 Gejala obstruksi saluran keluar buli2 (bladder outlet)

a. Hesistansi

Hesitansi pada awal aliran kencing adalah 1 dari gejala awal obstruksi bladder outlet. Seiring dengan meningkatnya derajat obstruksi, hesitansi semakin memanjang, dan pasien sering mengejan untuk mengeluarkan urin. Obstruksi protat dan striktur uretra merupakan penyebab yg umum dr gejala ini. b. Hilangnya kekuatan dan menurunnya kualitas

pancaran

Hilangnya kekuatan dan kualitas pancaran urin yang progresif  peningkatan resistensi uretra tanpa dipengaruhi oleh peningkatan tekanan intravesikal. ini dapat dievaluasidengan mengukur laju aliran urin, pada kondisi normal dengan buli2 yang terisi penuh, laju maksimal 20ml/s dapat tercapai.

c. Terminal dribbling

Terminal dribbling menjadi semakin nyata seiring progresi dari obstruksi.

d. Urgensi

Keinginan yg kuat dan tiba2 untuk BAK disebabkan krn hiperaktivitas dan iritabilitas buli2, terjadi krn obstruksi, inflamasi, atau penyakit buli neuropatik. Pada sebagian besar kondisi, pasien dapat mengontrol secara sementara keinginan utk BAK yg tiba2, namun

dpt juga ngompol urin sedikit (inkontinensia urgensi).

e. Retensi urin akut

Pasien merasakan nyeri suprapubik yang sangat dan juga urgensi parah dan mungkin urin menetes dlm jumlah sedikit.

f. retensi urin kronis

mungkin menyebabkan rasa tidak nyaman sedikit pd pasien meskipun ada hesitansi besar pada awal pancaran dan reduksi dari kekuatan dan mutu pancaran yg jelas. Urin menetes konstan (paradoxic incontinence) dpt tjd. g. Interupsi pancaran urin

Interupsi dpt mendadak dan disertai nyeri hebat menjalar turun ke uretra. Strongly suggests komplikasi dari batu buli2.

h. Rasa ada sisa urin

Psien sering merasa urin masih ada di buli2 meskipun kencing sudah selesai.

i. sistitis

episode sistitis akut yang berulang mencurigakan adanya residual urin.

 Inkontinesia (lihat juga bab 27)  Oliguria dan anuria

dpt disebabkan krn gagal ginjal akut (krn syok atau dehidrasi),ketidakseimbangan cairan-ion, atau obstruksi ureter bilateral.

 Pneumaturia

Adanya gas dlm urin kuat mencurigakan suatu fistula antara traktus urinarius dan usus. terjadi sebagian besar pada buli2 atau uretra namun dpt juga pada ureter atau pelvis renalis. Carcinoma kolon sigmoid, diverticulitis dengan pembentukan abses, enteritis regional, dan trauma menyebabkan sebagian besar fistula vesika. Anomali kongenital menjadi penyebab sebagian besar urethroenteric fistula. Bakteri tertentu, melalui proses fermentasi, dpt melepaskan gas (kasus jarang)

 Urin keruh (cloudy)

Seringkali hanya krn urin yang basa,; hal ini menyebabkan presipitasi fosfat. Infeksi dpt juga menyebabkan urin keruh dan berbau. Lakukan urinalisis untuk mencari penyebab.  Chyluria

KEluarnya cairan limfatik atau chyle dinyatakan pasien sebagai urin yg berwarna putih susu. menandakan adanya fistula sistem limfatik-urin. Paling sering penyebabnya adalah obstruksi limfatik renal, menyebabkan rupture forniceal dan bocor. Filariasis, trauma, tuberculosis, dan tumor retroperitoneal dpt juga menjadi penyebab.

 Urin berdarah (hematuria)

Merupakan tanda yg berbahaya. Carcinoma ginjal, buli, batu, dan infeksi adalah beberapa kondisi dimana hematuria biasa terjadi. Penting untuk diketahui apakah ada nyeri saat BAK atau tidak, apakah berhubungan jg dengan iritabilitas buli, dan apakah darah terlihat pada semua atau hanya sebagian dari pancaran

urin. Hemoglobinuria pada kasus sindroma hemolitik dpt juga menyebabkan urin warna merah.

a. Hematuria dalam konteks gejala dan penyakit

Hematuria yang berhubungan dgn kolik renal mencurigakan batu ureter, meskipun clot dari tumor renal yg mengalami bleeding dpt juga menyebabkan nyeri yg sama.

Hematuria umum berhubungan dengan infeksi non spesifik, tbc, atau infeksi schistosomal pada buli2. Bleeding sering kali pd akhir/terminal (leher buli atau prostat), meskipun dpt terjadi sepanjang urinasi (vesical atau upper tract). batu di buli2 sering menyebabkan hematuria, namun biasanya ada infeksi, dan ada gejala2 obstruksi leher buli, neurogenic bladder, atau cystocele.

Vena yg melebar dpt terjadi di buli sekunder krn pembesaran prostat. ini dapat mengalami rupture ketika pasien mengejan saat BAK, menyebabkan hematuria gross atau mikroskopik.

Hematuria tanpa gejala lain (silent hematuria)  harus curiga suatu gejala dr tumor buli atau ginjal sampai dibuktikan tidak. Hematuria nya biasanya intermiten, bleeding dpt tidak terjadi selama berbulan2. Karena bleeding berhenti secara spontan, jangan senang dulu. Penyebab silent hematuria lain (less common) adl batu staghorn, polycystic kidney, BPH, solitary renal cyst, sickle cell disease, dan hidronefrosis. Painless

bleeding umum terjadi pada

glomerulonefritis akut. Bleeding yg rekuren kadang terjadi pd anak2 yg menderita glomerulitis fokal. Pelari/ pe jogging an orang2 yg olahraga sering proteinuria transien dan hematuria gross atau mikroskopik.

b. Time of hematuria

mengetahui hematuria nya partial (initial, terminal) atau total (terjadi sepanjang urinasi) membantu membedakan lokasi bleeding. Initial hematuria curiga lesi di uretra anterior ( cth: uretritis, striktur, stenosis meatus pada young boys). terminal hematuria biasanya berasal dari uretra posterior, leher buli2, atau trigonum. penyebab umumnya uretritis posterior, polip, tumor leher buli. Hematuria total sumbernya pada atau di atas level buli ( contoh batu, tumor, tbc, nefritis).

Manifestasi objektif lainnya  Urethral discharge

Sering pd laki2. organisme penyebab biasanya neisseria gonorrhoeae atau Chlamydia

trachomatis. discharge sering disertai rasa terbakal lokal saat BAK atau gatal di uretra.  Lesi kulit pada genitalia eksterna (lihat bab 15

dan 40)

Ulkus pada glans penis atau batang penis mungkin sutau syphilitic chancre, chancroid, herpes simpleks, atau squamous cell carcinoma. Kutil kelamin juga umum ditemukan.

 massa yang dapat dilihat atau dipalpasi

Pasien dpt memperhatikan adanya massa yg terlihat dan terpalpasi pada upper abdomen yg dpt melambangkan tumor ginjal, hidronefrosis, atau ginjal polikistik. KGB yg membesar pad leher dpt merupakan tumor metastase dr prostat atau testis. Benjolan di selangkangan dpt merupakan penyebaran tumor penis atau limfadenitis dari canchroid, sifilis, atau lymphogranuloma venereum. Massa tdk nyeri di daerah skrotum umum ditemukan  bs

hydrocele, varicocele, spermatocele, epididimitis kronik, hernia, dan tumor testis.

 edema

Edema tungkai dpt terjadi krn kompresi vena iliaka krn metastase limfatik darikanker prostat. edema genitalia mencurigakan filariasis, asites kronik, atau penyumbatan limfatik dari radioterapi untuk kasus keganasan pelvis.  Bloody ejaculation

Inflamasi prostat atau vesikula seminalis dapat menyebabkan hematospermia.

 Ginekomastia

Sering kali idiopatik, ginekomastia umum pada laki2 yg lebih tua, terutama mereka yang memakai estrogen untuk kontrol dari kanker prostat nya. ditemukan jd pada choriocarcinoma dan tumor sel interstitial dan sel sertoli dari testis. Penyakit endokrin tertentu seperti Klinefelter syndrome, dpt juga menyebabkan ginekomastia.