BPJS Kesehatan Divisi Regional VII

Pengantar

Landasan Hukum

Profil BPJS Kesehatan Divre Jatim

Kepesertaan & Iuran

Pelayanan Kesehatan

MENGAPA SETIAP PENDUDUK PERLU MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

Tarif Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan

Pergeseran Pola Penyakit dari infeksi ringan ke penyakit Degeneratif Kronis

Pasien tidak mempunyai pilihan, memiliki posisi tawar yang lemah, mendapatkan informasi yang asimetris

Iuran yang terjangkau

Kepastian Biaya (dengan membayar

Memperoleh Manfaat yang luas dan

Risiko Kelompok

Mekanisme Asuransi Sosial bersifat

WAJIB

Prinsip Gotong Royong

Sakit  Risiko Individu  Membayar sendiri

Sistem Jaminan Sosial Nasional

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102

tahun 1952

• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosialyang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3

UUD 45

• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyatdan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2

UUD 45

Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta

9 Prinsip

Jaminan

Kesehatan

Jaminan

Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari Tua

Jaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 Program

Kemanusiaan

Manfaat

Keadilan sosial

bagi seluruh

rakyat Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional

DASAR HUKUM

1.

UU nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

2.

UU nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

(BPJS)

3.

PP No 101 th 2012 tentang PBI Jaminan Kesehatan

4.

Peraturan Presiden Nomor 109 Tahun 2013 Tentang Penahapan

Kepesertaan Program Jaminan Sosial

5.

Peraturan Presiden RI No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan

6.

Peraturan Presiden RI no 111 tahun 2013 Tentang Perubahan atas

WILAYAH KERJA

BPJS KESEHATAN DIVRE JATIM

KC BOJONEGORO KC MADIUN KC MOJOKERTO KC PAMEKASAN KC JEMBER KC BANYUWANGI KCU SURABAYA KC PASURUAN KEDIRI KC MALANG KC KEDIRI

PROFIL BPJS KESEHATAN DIVRE JATIM

• Jumlah Kantor Cabang : 10 Kantor Cabang

• Kantor Operasional Kab/Kota : Di seluruh

Kab/Kota se Jatim  38 KLOK

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan ps 6

• PBI (Jamkesmas) • TNI/POLRI dan Pensiunan • PNS & Pensiunan • JPK JAMSOSTEK

Tahap

pertama

mulai

tanggal 1

Januari

2014

Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019 Tahap Selanjutnya

Peserta Jaminan Kesehatan Bukan Penerima Bantuan Iuran (Bukan PBI) Pekerja Penerima Upah (PPU) Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) Bukan Pekerja (BP) Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin Orang Tidak Mampu

Anggota Keluarga

Isteri/Suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta

Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau

Kepesertaan Jaminan Kesehatan

Peta Jalan Kepesertaan Menuju

Jaminan Kesehatan Semesta (UHC)

`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019 USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100% USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100% USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, PJKMU ke BPJS Kesehatan

Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro

Penyusunan Sisdur Kepesertaan dan Pengumpulan Iuran Pemetaan Perusahaan dan sosialisasi

Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan

Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan

Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan

Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa

121,6 juta peserta

dikelola BPJS Kesehatan

50,07 jJuta pst

dikelola oleh Badan Lain 257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS Keesehatan Tingkat Kepuasan Peserta 85% KEGIATAN:

Pengalihan, Integrasi, Perluasan

73,8 juta belum jadi

peserta

90,4juta belum jadi peserta

Perpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi TNI

Polri

Peserta Bukan

PBI

PHK/Cacat Total Tetap

Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran

(6 bulan)

PBI

Bekerja kembali (6 bulan)

Perpanjang status kepesertaan dan bayar

PHK dan Cacat Total Tetap

TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA

• PESERTA JAMKESMAS  PBI • PESERTA ASKES SOSIAL

• PESERTA JPK JAMSOSTEK

• PESERTA TNI/POLRI DAN PNS TNI/POLRI.

• UPDATE PESERTA JPK JAMSOSTEK • BUMN/ BUMD

• BADAN USAHA SWASTA

• PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH • BUKAN PEKERJA. CARA PENDAFTARAN PENGALIHAN (MIGRASI) DIDAFTARKAN PEMBERI KERJA DAFTAR MANDIRI

PBI

Dibayar oleh pemerintah

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

Iuran

Perpres No. 111 Th. 2013

APBN 5% : Pemerintah 3% Pegawai 2% Non APBN 4,5% Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5% 01 Juli 2015 : 5% Kelas 1 Rp. 59.500,-/jiwa/bln Kelas 2 Rp. 42.500,-/jiwa/bln Kelas 3 Rp. 25.500,-/jiwa/bln Kelas 3 Rp.19.225,-/Jiwa/bln

Tempat Pendaftaran

1. Melalui Kantor BPJS Kesehatan

2. Melalui web BPJS Kesehatan

www.bpjs-kesehatan.go.id

3. Melalui Pihak Ketiga (Channel perbankan) bank BRI,

bank Mandiri dan bank BNI

Kartu BPJS Kesehatan

• Informasi yang muncul di kartu :

1. Logo BPJS Kesehatan dan Bendera merah Putih. 5. NIK (sebagai identitas tunggal). 2. Nomor Peserta BPJS Kesehatan. 6. Faskes TK I.

Bersifat pelayanan kesehatan

perorangan,

mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif,

rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis

pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Medis

FKTP

FKRTL

Non Medis

Akomodasi

Ambulan

Manfaat Jaminan Kesehatan

Perpres 12/2013 pasal 20 tidak terikat dengan besaran iuran terikat dengan besaran iuran

• Puskesmas, Dr praktek perorangan, Klinik, RS kelas D Pratama

Rawat jalan

• Puskesmas/klinik dgn fasilitas rawat inap dan RS tipe D Pratama

Rawat Inap

• Bidan. ANC, PNC, Persalinan, Neonatal, KB

Pely Kebidanan

• Dokter Gigi. Pelayanan kesehatan Gigi dan Protesa Gigi

Pely Gigi

• Diabetes Mellitus, Hipertensi, Kanker leher rahim, Kanker Payudara

Skrining Kesehatan

• Diabetes Mellitus Tipe 2 dan Hipertensi

Prolanis

• Tranfusi untuk kasus gawat darurat dan kasus lain sesuai kompetensi FKTP

Darah

• Untuk 9 jenis penyakit yang ditetapkan Menkes

Program Rujuk Balik

• Rumah Sakit Pemerintah dan Swast, Klinik Utama

Rawat jalan

• Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta, Klinik Utama

Rawat Inap

• Termasuk dalam paket INA CBG’s

• Obat di luar Paket INA CBGs (Onkologi, Hemofilia, obat kronis)

Obat

• Ada 7 macam alat kesehatan dengan limitasi tarif dan ketentuan pelayanan

Alat Kesehatan

• Antar FKRTL, dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya

Ambulan

Alur Pelayanan Kesehatan

Kegawat-daruratan Peserta FKTP Rumah Sakit Rujuk/Rujuk Balik Klaim Kantor Cabang BPJS Kesehatan Kapitasi

No Faskes Tingkat Pertama Jumlah

1 Puskesmas 961

2 Dokter Umum 455

3 Klinik Pratama 227

4 Dokter Gigi 131

5 Faskes Tingkat 1 milik TNI 88

6 Faskes Tingkat 1 milik POLRI 43

7 RS D Pratama/ Rumah Bersalin/ Balai Pengobatan/ setara 23

TOTAL 1.928

No

Faskes Tingkat Lanjutan

Jumlah

1 RS Pemerintah

62

2 RS Swasta

96

3 RS TNI

15

4 RS POLRI

10

5 Klinik Utama / Balai Kesehatan

2

TOTAL

185

Faskes yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan Divre Jatim

• Regionalisasi Sistem Rujukan Jatim

Koordinasi Manfaat

Peraturan Direksi BPJS K no 64 tahun 2014

Manfaat Tambahan Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan Pelkes Tingkat BPJS KESEHATAN ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL Coordination of Benefit (COB)

COB Asuransi Swasta

1. PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia 2. PT Asuransi Sinar Mas

3. PT Asuransi Mitra Maparya 4. PT Asuransi Tugu Mandiri

5. PT Asuransi AXA Mandiri Finc.Serv. 6. PT Lippo Insurance

7. PT Asuransi AXA Financial Indonesia 8. PT Avrist Assurance

9. PT Arthagraha General Insurance 10. PT Asuransi Astra Buana

11. PT Asuransi Umum Mega

12. PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya 13. PT Asuransi Takaful Keluarga

14. PT Asuransi Bina Dana Arta

17. PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia 18. PT Tugu Pratama Indonesia

19. PT Asuransi Multi Artha Guna 20. PT Asuransi Central Asia

21. PT AIA Financial

22. PT Asuransi Jiwa Recapital

23. PT Asuransi Allianz Life Indonesia 24. PT Astra Aviva Life

25. PT Bosowa Asuransi

26. PT Asuransi Bringin Jiwa Sejahtera 27. PT Equity Life Indonesia

28. PT Great Eastern Life Indonesia 29. PT MNC Life Assurance

Koordinasi Manfaat

• Mengikuti

sistem rujukan berjenjang

• Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu

Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain

• COB

hanya

bila

naik kelas

FASKES KERJASAMA

BPJS KESEHATAN

• Ada daftar Rumah Sakit yang diajukan untuk disepakati dengan BPJS Kesehatan

• Sistem rujukan ada perlakuan khusus

• COB diberlakukan baik Peserta sesuai hak maupun naik kelas

• Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain

• Penggantian menggunakan tarif RS maksimal tipe C

FASKES TIDAK KERJASAMA

BPJS KESEHATAN

INFORMASI DAN KELUHAN

1. Hallo BPJS Kesehatan : 500400

2. Hotline Service (per Kantor Cabang) dan

email korporat/KC

3. SMS Gateway : 08113699977

Format : Noka XXXXXXXXXXXXX

4. No Telp kantor cabang (10KC) dan KOK

(38 Kabupaten/Kota)