Infeksi HIV pada anak : Situasi saat ini dan tantangan ke depan. Ida Safitri Laksono Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM / RSUP Dr.

(1)

Infeksi HIV pada anak :

Situasi saat ini dan tantangan ke

depan

Ida Safitri Laksono

Bagian Ilmu Kesehatan Anak – FK UGM / RSUP Dr. Sardjito

(2)

isi presentasi

 Pengantar tentang Virus HIV

 Epidemiologi kasus HIV di Indonesia

 Perkembangan kasus HIV anak di RSUP

Dr. Sardjito

 Gejala klinis, diagnosis dan terapi

 Tantangan ke depan

(3)

Penyebab dari AIDS

Virus RNA, famili Retrovirus, subfamili Lentiviridae

Terdapat dua subtipe virus HIV yaitu HIV-1 dan HIV-2

Partikel virus HIV-1 diameter 100 nm dan dikelilingi oleh membran lipoprotein

Setiap partikel virus mengandung 72 kompleks glikoprotein yg

terintegrasi kedalam membran lipid, tersusun dari glikoprotein

gp120 di bag eksternal dan protein gp 41 yang berada di

(4)

SIKLUS HIDUP

(5)

Situasi kasus HIV / AIDS di Indonesia

saat ini

(6)

Number of new and cumulative AIDS

cases, 1987 – June 2011

6

Source: Prepared by www.aidsdatahub.org based on Directorate General of Disease Control and Environmental Health, Ministry of Health,

Indonesia (2011). Progress Report HIV & AIDS Situation in Indonesia up to June 2011, the Ministry of Health (Laporan Situasi Perkembangan HIV & AIDS di Indonesia Sampai dengan Juni 2011, Kementerian Kesehatan RI)

(7)

Persentase Kumulatif Kasus AIDS Berdasarkan Cara Penularan

Sd Maret 2011

Persentase Kumulatif Kasus AIDS Berdasarkan Kelompok Umur, sd Maret 2011 37.9 53.1 3 2.6 0.2 3.2 _{1.0 1.1 0.8} 3.1 47.2 31.3 9.5 2.6 0.4 3.0

(8)

Epidemi Penularan HIV di Indonesia

1987-1997 Hubungan seks sejenis laki-laki (homo) 1997 – 2007 Pengguna narkoba suntik (penasun) mulai 2007 Heteroseksual dari laki-laki pembeli seks ke istri Mulai 2007

Dari Ibu HIV (+) ke bayi Akhirya … kita kehilangan generasi (lost generation) Gelombang 1 Gelombang 2 Gelombang 3 Gelombang 4

(9)

Jumlah kasus baru, usia dan asal penderita HIV di

Instalasi Kesehatan Anak (INSKA) RSUP Dr. Sardjito

2007 – 2013

Tahun terdiagnosis 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Kasus Baru 9 7 9 19 11 17 15 Usia < 1 th 4 3 1 7 3 1 7 1-5 th 5 2 7 7 6 16 6 > 5 th 0 2 1 5 2 0 2 Asal DIY 6 3 9 13 8 5 11 Luar DIY 3 4 0 6 3 12 4

(10)

Jumlah kasus anak terdiagnosis infeksi

HIV di RSUP Dr. Sardjito,

tahun 2004-2014

0 10 20 30 40 50 60 70 < 1th 1 - 5 th > 5 th Total Laki-laki Perempuan 118

(11)

terapi ARV (57,5 % non ARV (26,4 %) meninggal (16,1 %)

(12)

Persentasi kasus anak dengan HIV

berdasarkan status pajanan orang tua

52% 28% 20% 0 ibu HIV + ayah HIV + belum jelas

(13)

Penularan HIV

HIV

tidak dapat

ditularkan melalui

Kontak intim biasa

• Berjabat tangan, bersentuhan • Berpelukan, berciuman

Transmisi tak langsung

• Gigitan serangga

• Batuk, bersin

• Kolam renang, Toilet umum

Kontak fisik biasa

• Kontak di tempat kerja/ sekolah • Kontak di tempat umum

Makanan dan minuman

• Air, makanan, minuman

(14)

Penularan HIV

HIV ditularkan melalui:

Darah

• Kontak langsung dengan darah yang terinfeksi

• Transfusi darah yang terinfeksi

Cairan genital

• Kontak seksual :

Oral, Anal, Vaginal

• Kontak langsung dengan sperma atau cairan serviks

Trans plasenta

• Penularan selama kehamilan

Air Susu Ibu

• Penularan selama masa laksasi

Darah & Cairan genital

• Penularan selama proses persalinan pervaginam

(15)

Source: De Cock KM, et al. JAMA. 2000; 283 (9): 1175-82 Kourtis et al. JAMA 2001; DeCock et al. JAMA 2000

Semua tanpa ASI 15-25 %

Semua dg pemberian ASI sampai 6 bln 25-30 %

Semua dg pemberian ASI sampai 18-24 bln 30-45 %

Masa kehamilan

Selama persalinan

4% 12%

Post partum melalui ASI

1% 0-14 mg 14-36 mg 36 mg-kelahiran Persalinan 8% 7% 0-6 bln 6-24 bln 3%

WAKTU & RISIKO PENULARAN HIV

DARI IBU KE ANAK

(16)

Gejala klinis

• Infeksi berulang: >3 episode infeksi bakterial berat dalam 12 bln

• Oral thrush: setelah periode

neonatal didapatkan oral thrush tanpa antibiotika, durasi >30 hari atau berulang  kandidosis

esophagus.

• Parotitis kronik: >14 hari • Limfadenopati generalisata:

pembesaran limfonodi >2 di luar inguinal tanpa “underlying disease”

(17)

Gejala klinis

• Hepatomegali tanpa sebab yang jelas: tanpa bukti

infeksi hepatitis viral seperti CMV

• Demam persisten atau berulang tanpa sebab yang

jelas

• Herpes zoster

• HIV dermatitis: ruam papula eritematus, infeksi

jamur berat pada kulit, rambut, dan

kuku, molluscum contangiosum

• Chronic suppurative lung disease

(18)

Pertimbangkan kemungkinan infeksi

HIV

• Oral thrush berulang setelah usia >6 bulan,

• Pertumbuhan yang buruk (malnutrisi dan penurunan

BB dengan sebab tidak jelas),

• Infeksi bakteri berat berulang (pneumonia, otitis

media, herpes zoster),

• Developmental delay tanpa sebab yang lain /Gagal

tumbuh (pada populasi dengan prevalensi HIV tinggi)

+ gejala lain yang mendukung

(19)

•Asimtomatik

•Limfadenopati generalisata

Diagnosis HIV pada anak

(20)

Diagnosis HIV pada anak

• Hepatomegali persisten yang tidak diketahui sebabnya • Infeksi saluran nafas atas kronis atau kambuh (otitis

media, otorhoea, sinusitis)

• Papular pruritic eruption (PPE) • Herpes zoster

• Ulkus oral rekurens (>2 episode dalam 6 bulan) • Lineal gingiva erythema (LGE)

• Pembesaran parotis persisten yang tidak diketahui sebabnya

• Infeksi virus berupa kutil yang luas • Moluskum kontagiosum yang luas • Infeksi jamur kuku

(21)

Diagnosis HIV pada anak

• Malnutrisi sedang tanpa etiologi jelas yang tidak membaik dengan terapi standar

• Diare persisten tanpa etiologi yang jelas (>14 hari) • Demam persisten tanpa etiologi jelas (intermiten atau

konstan >37,5 0C, berlangsung >1 bln)

• Kandidiasis oral persisten (setelah usia 6 – 8 minggu) • Oral hairy leucoplakia (OHL)

(22)

Diagnosis HIV pada anak

• TB paru

• TB kelenjar getah bening

• Pneumonia bakteri kambuh yang berat

• Necrotizing ulcerative gingivitis/ peridontitis akut • Pneumonitis limfoid interstitialis (LIP)

• Anemi (<8 g/dl), netropeni (<500 /mm3_{) atau trombositopeni}

(<50.000 /mm3_{) yg tidak diketahui sebabnya}

• Penyakit paru terkait HIV kronis termasuk bronkiektasis

(23)

Diagnosis HIV pada anak

• Malnutrisi berat atau wasting berat tanpa etiologi jelas yang tidak membaik dengan terapi standar

• Pneumonia Pneumocystis

• Infeksi bakteri berulang yang berat (empiema, piomiositis, infeksi tulang atau sendi,atau meningitis selain pneumonia)

• Infeksi Herpes simpleks orolabial atau kulit yang kronis (lamanya > 1 bulan)

• TB ekstra paru • Sarkoma Kaposi

• Kandidiasis esofageal, trakea, bronkus, atau paru • Toksoplasmosis susunan syaraf pusat

• Ensefalopati HIV

(24)

Diagnosis HIV pada anak

• Infeksi CMV (retinitis atau infeksi organ lain

selain hati, limpa, atau kel. limfe dengan

onset pd umur > 1 bulan)

• Meningitis Kriptokokus (atau penyakit ekstra

paru lain)

• Mikosis endemis diseminata

(Histoplasma, Koksidioidomikosis atau

Penisiliosis ekstra paru)

• Kriptosporidiosis kronis

• Isosporiasis kronis

• Infeksi Mikobakteria non-TB diseminata

Stadium Klinis 4

(25)

(26)

Stadium klinis pasien saat awal

terdiagnosis

0 10 20 30 40 50 60

Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV HIV +

(27)

Anak usia < 18 bulan, sakit berat, pajanan HIV ? tanda dan gejala mendukung infeksi HIV

Uji Virologi HIV

Uji antibodi HIV Tidak tersedia Tersedia

Apakah mendapat ASI selama

6-12 minggu terakhir HIV negatif HIV positif

Lihat prosedur

Lihat prosedur Prosedur penilaian tindak

lanjut dan tata laksana setelah konfirmasi diagnosis HIV

BAGAN DIAGNOSIS HIV - BAYI DAN ANAK <18 BL DENGAN STATUS HIV IBU TIDAK DIKETAHUI

Positif Negatif

Ya

Tidak Negatif

(28)

Diagnosis HIV pada anak > 18 bl

• Hasil positif uji antibodi HIV awal (rapid atau ELISA)

konfirmasi oleh uji kedua (ELISA) dg reagen berbeda.

• Syarat uji serologi: uji pertama  sensitivitas

tertinggi, uji kedua dan ketiga spesifisitas yang sama

atau lebih tinggi dari uji pertama.

• uji antibodi HIV ketiga diperlukan pada bayi/anak

yang asimtomatik tanpa/ tidak jelas pajanan terhadap

HIV  prev rendah

• Diagnosis definitif HIV pada anak >18 bulan (riwayat

pajanan diketahui atau tidak) dapat dilakukan dengan

uji antibodi HIV, sesuai algoritme pada dewasa.

(29)

(30)

(31)

TERAPI ARV

• Evidence tentang terapi ARV:

o Memperpanjang harapan hidup penderita,

o mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi

oportunistik,

o meningkatkan kualitas hidup penderita,

o namun tidak menyembuhkan seorang

(32)

Golongan dan obat ARV

Golongan Obat (generik)

Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor

Zidovudin (AZT) Didanosis (ddI) Lamivudin (3TC) Abacavir (ABC) Stavudine (d4T) Tenofovir (TDF) Non-Nucleoside Reverse

Transcriptase

Evafirenz (EFV) Nevirapine (NVP)

Proterase Inhibitor Lopinavir (LPV) Atazanavir (ATZ) Ritonavir (RTV)

Fusion Inhibitor Fezeon Integrase Inhibitor Raltegravir CCR5 receptor antagonist

Maturation Inhibitors Alpha interferon, Vivecon, bevirimat Lain-lain dalam penelitian

(33)

Prinsip pemberian ART

• Persiapan pengasuh

– Penyakit HIV(perjalanan,minum seumur hdp) – Kepatuhan berobat,efek samping.

– Mampu membawa kontrol (lab, obat)

• Persiapan anak

– Pentingnya kepatuhan minum obat – Status dibuka (sesuai kematangan)

(34)

 PMO (Pendamping Minum Obat)

 Keluarga terdekat: suami, isteri, kakak/adik, orang tua  LSM Peduli HIV-AIDS (Pendampingan = Buddies)

 Kelompok Sebaya

• Tentukan HIV positif

• Lakukan evaluasi Klinis:

– Tentukan stadium sesuai WHO dan status imunosupresi – Diagnosa dan pengobatan IO

– Profilaksis IO dan kepatuhan minum obat – Pertimbangkan apakah perlu ARV

• Pertimbangkan kepatuhan

(35)

• Pasien tidak memiliki motivasi • Tanpa konseling intensif

• Jika pengobatan tidak dapat dilanjutkan

• Jika asimtomatik dan tidak ada informasi tentang hitung CD4+ / TLC

• Tidak dapat memonitor secara biologis

• Jika tidak ada akses terhadap diagnosis dan pengobatan IO

(36)

Rekomendasi indikasi memulai ARV

Kelompok usia Rekomendasi

Dewasa dan anak > 5 tahun

Inisiasi ARV pada orang terinfeksi HIV stadium klinis 3 dan 4, atau jika jumlah CD4 < 350 sel/mm3

Inisiasi ARV tanpa melihat stadium klinis WHO dan berapa pun jumlah CD4 pada:

• Koninfeksi TB

• Koinfeksi Hepatitis B

• Ibu hamil dan menyusui yang terinfeksi HIV

• Orang terinfeksi HIV yang pasangannya HIV negatif (pasangan serodiskordan)

• LSL, PS atau Penasun

• Populasi umum pada daerah dengan epidemi HIV meluas

Anak < 5 tahun Inisiasi ARV tanpa melihat stadium klinis WHO dan berapa pun jumlah CD4

(37)

NRTI: Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor

NNRTI: Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor

Rejimen ART lini pertama

(38)

• a_{Zidovudin (AZT) merupakan pilihan utama. Namun bila Hb anak <7,5g/dl maka}

dipertimbangkan pemberian Stavudin (d4T).

• b_{Dengan adanya risiko efek samping penggunaan d4T jangka panjang, maka}

dipertimbangkan mengubah d4T ke AZT (bila Hb anak > 8g/dl) setelah pemakaian 6-12 bulan. Bila ada efek anemia berulang maka dapat kembali ke d4T

• c_{Tenofovir saat ini dapat diberikan pada usia di atas 2 tahun. Perlu dipertimbangkan}

efek samping osteoporosis anak yang sedang tumbuh

• d_{EFV dapat digunakan pada anak > 3 tahun atau BB > 10kg, jangan diberikan pada}

anak dengan gangguan psikiatrik berat. EFV adalah pilihan pada anak dengan TB • Jika berat badan memungkinkan, sebaiknya digunakan FDC

• FDC yang tersedia untuk anak saat ini adalah d4T + 3TC + NVP, AZT + 3TC + NVP

Panduan ARV lini pertama pada anak <

5 tahun

Pilihan NRTI ke-1 Pilihan NRTI ke-2 Pilihan NNRTI

Zidofudin (AZT)a _{Lamivudin (3TC)} _{Nevirapin (NVP)} Stavudin (d4T)b _{Efavirenz (EFV)} Tenofovir (TDF)c

(39)

• a_{Jangan mulai TDF jika CCT hitung < 50 ml/menit, atau pada kasus}

diabetes lama, hipertensi tak terkontrol dan gagal ginjal • Jangan mulai dengan AZT jika Hb < 7 g/dl sebelum terapi • FDC yang tersedia: TDF + 3TC + EFV

Panduan ARV lini pertama pada anak >

5 tahun/dewasa

ARV lini pertama

Paduan pilihan TDFa _{+ 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk FDC}c

Paduan alternatif AZTb _{+ 3TC + EFV (atau NVP)}

(40)

Non-adherence atau ketidak patuhan Malabsorbsi obat Interaksi obat-obat Resistensi virus Penyebab:

Kegagalan pengobatan

(41)

Prognosis

• Prognosis penyakit HIV ditentukan oleh

- usia saat timbulnya gejala,

- tahapan klinis saat diagnosis ditegakkan,

- ketersediaan obat,

- perawatan infeksi oportunistik

- dukungan keluarga/ masyarakat.

(42)

Variabel yang berpengaruh terhadap kematian pasien HIV di INSKA RSUP Dr SARDJITO (2007 – 2013)