commit to user BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Teori Medis 1. Persalinan a. Pengertian Persalinan
Persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup bulan, letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, presentasi belakang kepala, keseimbangan diameter kepala bayi dan panggul ibu, serta dengan tenaga ibu sendiri. Hampir sebagian besar persalinan merupakan persalinan normal, hanya sebagian saja (12-15%) merupakan persalinan patologik (Saifuddin, 2009).
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 2010).
b. Tanda-tanda Persalinan
Menurut Sofian (2012), tanda dan gejala persalinan antara lain: 1) Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur. 2) Keluar lendir bercampur darah (blood show) yang lebih banyak
karena robekan-robekan kecil pada serviks. 3) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4) Pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada.
commit to user c. Kala Persalinan
1) Kala I
Kala pertama adalah dilatasi serviks untuk menyiapkan jalan lahir bagi janin. Kala ini lebih lanjut dibagi lagi menjadi beberapa fase berdasarkan tingkat dilatasi serviks. Fase laten normal adalah < 20 jam pada nulipara dan < 14 jam pada multipara. Pada fase aktif,
serviks harus mengalami dilatasi >1,2 cm/jam pada nulipara (>1.5
cm/jam pada multipara) (Norwitz, 2008). 2) Kala II
Kala II dimulai ketika pembukaan serviks lengkap (10 cm) dan berakhir dengan kelahiran bayi. Pada saat ini ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi dan merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan vagina. Perineum menonjol. Vulva-vagina dan spingter ani terlihat membuka serta makin banyaknya pengeluaran lendir darah. Tanda pasti kala II dapat dilakukan melalui pemeriksaan dalam dimana pembukaan
serviks telah lengkap atau terlihat bagian kepala bayi pada introitus vagina (Wiknjosastro dkk, 2008).
3) Kala III
Kala tiga adalah dilahirkannya plasenta dan selaput janin dan biasanya berlangsung selama ≤ 10 menit. Dalam keadaan tidak adanya perdarahan berlebihan, maka kala tiga dapat dibiarkan
commit to user
berjalan dengan sendirinya tanpa intervensi sampai batas waktu 30 menit (Norwitz, 2008).
4) Kala IV
Segera setelah kelahiran plasenta, sejumlah perubahan
maternal terjadi pada saat stres fisik dan emosional akibat
persalinan dan kelahiran mereda dan ibu memasuki penyembuhan
pascapartum dan bonding (ikatan). Meskipun intrapartum sudah
selesai, istilah kala empat persalinan mengidentifikasi jam pertama
pascapartum ini perlu diamati dan dikaji dengan ketat (Varney,
2007).
2. Kehamilan Postdate a. Pengertian
Kehamilan postdate adalah suatu kehamilan yang berakhir antara 40 dan 42 minggu (Julie, et.al, 2010).
Berikut merupakan definisi menurut World Health Organization (WHO) (2006). Terdapat perluasan penggunaan istilah-istilah ini yang bergantian dalam komunitas medis, dalam penelitian dan buku-buku pelajaran.
1) Kehamilan postterm adalah suatu kehamilan yang berlangsung pada atau melebihi 42 minggu atau 294 hari. Akhir-akhir ini istilah ini digunakan untuk menunjukkan kehamilan yang berlangsung melebihi 41 minggu.
commit to user
2) Kehamilan postdate adalah suatu kehamilan yang berlangsung melebihi 40 minggu ditambah satu atau lebih hari (setiap waktu yang melebihi tanggal perkiraan lahir)
3) Prolonged pregnancy adalah semua kehamilan yang melebihi 42 minggu, merupakan sinonim dari postterm.
Berdasarkan pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa antara kehamilan postterm, postdate maupun prolonged pregnancy memiliki definisi yang hampir sama yaitu kehamilan yang melebihi hari perkiraan persalinan. Dapat disimpulkan pula bahwa pentatalaksanaan yang diberikan untuk mengakhiri kehamilan ini sama tergantung dari umur kehamilan ibu.
b. Etiologi
Menurut Saifuddin (2014), seperti halnya teori bagaimana terjadinya persalinan, sampai saat ini sebab terjadinya kehamilan
postdate belum jelas. Beberapa teori diajukan antara lain sebagai
berikut :
1) Pengaruh progesteron
Penurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya merupakan kejadian perubahan endokrin yang penting dalam memacu proses biomolekuler pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus terhadap oksitosin, sehingga beberapa penulis menduga bahwa terjadinya kehamilan postdate adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesteron.
commit to user 2) Teori oksitosin
Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan
postdate memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara
fisiologis memegang peranan penting dalam menimbulkan persalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil yang kurang pada usia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu faktor penyebab kehamilan postdate.
3) Teori kortisol/ACTH janin
Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai “pemberi tanda” untuk dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba-tiba kadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga produksi progesteron berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan janin seperti anencephalus, hipoplasia adrenal janin dan tidak adanya kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan
kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan
dapat berlangsung lewat waktu. 4) Syaraf uterus
Tekanan pada ganglion servikalis dari Pleksus Frankenhauser akan membangkitkan kontraksi uterus. Pada
keadaaan di mana tidak ada tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian bawah masih tinggi
commit to user
kesemuanya diduga sebagai penyebab terjadinya kehamilan
postdate.
5) Herediter
Seorang ibu yang mengalami kehamilan postdate mempunyai kecenderungan untuk melahirkan lewat waktu pada kehamilan berikutnya. Morgen (1999) seperti dikutip Cunningham, menyatakan bahwa bilamana seorang ibu mengalami kehamilan
postdate saat melahirkan anak perempuan, maka besar
kemungkinan anak perempuannya akan mengalami kehamilan
postdate.
c. Patofisiologi
Serviks yang akan mengalami persalinan normal secara bertahap
akan melunak, menipis, mudah berdilatasi, dan bergerak ke arah anterior mendekati waktu persalinan. Serviks pada wanita multipara lebih cepat matang dibandingkan nulipara, dan pemahaman mengenai paritas penting dalam menentukan saat yang tepat untuk melakukan pemeriksaan serviks pada kehamilan lanjut (Varney, 2007).
Kehamilan lewat waktu yang disebabkan karena faktor hormonal, kurangnya produksi oksitosin akan menghambat kontraksi otot uterus secara alami dan adekuat, sehingga mengurangi respons
serviks untuk menipis dan membuka. Akibatnya kehamilan bertahan
lebih lama dan tidak ada kecenderungan untuk persalinan pervaginam (Varney, 2007).
commit to user
Gambar 2.1 Bagan Patofisiologi Kehamilan Postdate Sumber: Varney (2007)
d. Faktor predisposisi
Seseorang ibu yang mengalami kehamilan postdate mempunyai kecenderungan untuk melahirkan lewat waktu pada kehamilan berikutnya (Saifuddin, 2014). Sebuah kecenderungan genetik kehamilan postdate telah didemonstrasikan. Seorang wanita yang lahir lewat waktu memiliki 49 % peningkatan risiko melahirkan anak melampaui usia kehamilan 42 minggu, risikonya adalah 23% jika ayah dari anak tersebut lahir lewat waktu sedangkan anencephaly janin dan kekurangan surfaktan plasenta adalah penyebab langka kehamilan yang melebihi taksiran persalinan (Wang, et.al, 2014).
kehamilan aterm (normal) progesteron turun, oksitosin naik terjadi kontraksi uterus penipisan dan pembukaan serviks persalinan pervaginam Postterm (patologis) progesteron tidak turun, oksitosin tidak
naik
tidak ada kontraksi uterus
tidak ada penipisan dan pembukaan
tidak ada tanda-tanda persalinan
commit to user e. Faktor Risiko
Faktor risiko yang diketahui untuk kehamilan postdate adalah kehamilan postdate sebelumnya, nuliparitas, usia ibu yang lebih tua dari 30 tahun, dan obesitas (Wang, et al, 2014). Dibandingkan dengan wanita berat badan normal, risiko dari kehamilan postdate pada wanita dengan obesitas hampir dua kali lipatnya. Risiko sectio caesarea maupun induksi persalinan pada kehamilan ini, meningkat bersama dengan umur ibu dan BMI serta lebih dari dua kali lipatnya pada wanita berumur ≥35 tahun. Risiko lima kali lipat terlihat pada wanita
primigravida. Dengan kata lain, nuliparitas, peningkatan umur ibu dan
obesitas merupakan faktor risiko terkuat untuk kehamilan postdate dan
sectio caesarea maupun induksi persalinan (Roos, et.al, 2010).
f. Keluhan Subjektif
Keluhan subjektif yang sering dikeluhkan ibu antara lain ibu merasa cemas bilamana kehamilan terus berlangsung melewati taksiran persalinan (Saifuddin, 2014).
g. Tanda Klinis / Laboratoris
Menurut Saifuddin (2014), kehamilan dapat dinyatakan sebagai kehamilan lewat waktu bila didapat 3 atau lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sebagai berikut.
1) Telah lewat 36 minggu sejak tes kehamilan positif.
2) Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan
commit to user
3) Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama kali. 4) Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan
stetoskop leannec.
Tanda klinis / laboratoris untuk kehamilan postdate, antara lain sebagai berikut.
1) Keadaan klinis yang dapat ditemukan ialah gerakan janin yang jarang, yaitu secara subjektif kurang dari 7 kali/20 menit atau secara obyektif dengan kardiotopografi kurang dari 10 kali/20 menit (Nugroho, 2012).
2) Pada bayi akan ditemukan tanda-tanda lewat waktu yang terbagi menjadi:
a) Stadium I : kulit kehilangan verniks kaseosa dan terjadi maserasi sehingga kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas.
b) Stadium II : seperti stadium I disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) di kulit.
c) Stadium III : seperti stadium I disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit, dan tali pusat (Nugroho, 2012). h. Prognosis
Kematian janin pada kehamilan postdate meningkat; apabila pada kehamilan normal (37-41 minggu) angka kematiannya 1,1% pada kehamilan 43 minggu, angka kematian bayi menjadi 3,3% dan pada kehamilan 44 minggu menjadi 6,6%. Pada beberapa kasus, fungsi
commit to user
plasenta tetap baik meskipun usia kehamilan mencapai di atas 42 minggu, sehingga anak menjadi besar (>4000 gram) dan mempersulit persalinan. Morbiditas ibu meningkat karena kejadian partus buatan dan sectio caesarea meningkat (Martaadisubrata, 2013). Berikut merupakan komplikasi yang terjadi pada kehamilan postdate.
1) Perubahan pada plasenta
Menurut Fadlun (2011) disfungsi plasenta merupakan faktor penyebab terjadinya komplikasi pada kehamilan kehamilan lewat waktu dan meningkatnya risiko pada janin. Perubahan yang terjadi pada plasenta adalah sebagai berikut.
a) Terjadi peningkatan penimbunan kalsium, hal ini dapat menyebabkan gawat janin dan bahkan kematian janin
intrauterin yang dapat meningkat sampai 2-4 kali lipat.
Timbunan kalsium plasenta meningkat sesuai dengan progresivitas degenerasi plasenta, namun beberapa vili mungkin mengalami degenerasi tanpa mengalami kalsifikasi. b) Selaput vaskulosinsisial menjadi tambah tebal dan jumlahnya
berkurang, keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transport dari plasenta.
c) Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan fibrinoid, fibrosis, thrombosis intervili, dan infark
commit to user
d) Perubahan biokimia, adanya insufisiensi plasenta menyebabkan protein plasenta dan kadar DNA
(deoxyribonucleid Acid) dibawah normal, sedangkan
konsentrasi RNA (Ribonucleid Acid) meningkat. Transport kalsium tidak terganggu, aliran natrium, kalium, dan glukosa menurun. Pengangkutan bahan dengan berat molekul tinggi seperti asam amino, lemak, dan gama globulin biasanya mengalami gangguan sehingga dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin intrauterin .
2) Pengaruh pada janin
Menurut Saifuddin (2014), pengaruh kehamilan postdate terhadap janin sampai saat ini antara lain:
a) Berat janin
Bila terjadi perubahan anatomi yang besar pada plasenta, maka terjadi penurunan berat janin. Sesudah umur kehamilan 36 minggu, grafik rata-rata pertumbuhan janin mendatar dan tampak adanya penurunan sesudah 42 minggu. Namun, sering kali pula plasenta masih dapat berfungsi dengan baik sehingga berat janin bertambah terus sesuai dengan bertambahnya umur kehamilan.
b) Sindrom postmaturitas
Dapat dikenali pada neonatus melalui beberapa tanda seperti, gangguan pertumbuhan, dehidrasi, kulit kering, keriput
commit to user
seperti kertas (hilangnya lemak sub kutan), kuku tangan dan kaki panjang, tulang tengkorak lebih keras, hilangnya verniks
kaseosa dan lanugo, maserasi kulit terutama daerah lipat paha
dan genital luar, warna coklat kehijauan atau kekuningan pada kulit dan tali pusat, serta muka tampak menderita dan rambut kepala banyak atau tebal. Tidak seluruh neonatus dari kehamilan postdate menunjukkan postmaturitas, tergantung dengan fungsi plasenta.
c) Gawat janin atau kematian perinatal menunjukkan angka meningkat sebagian besar terjadi intrapartum. Keadaan ini umumnya disebabkan karena makrosomia yang dapat menyebabkan terjadinya distosia pada persalinan serta
insufisiensi plasenta dapat berakibat pertumbuhan janin
terhambat, oligohidramnion (terjadi kompresi tali pusat, keluar
mekonium yang kental), hipoksia janin, aspirasi mekonium
oleh janin, serta cacat bawaan, terutama akibat hipoplasia adrenal dan anensefalus.
3) Pengaruh pada ibu
a) Morbiditas / mortalitas ibu : dapat meningkat sebagai akibat dari makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras sehingga menyebabkan terjadi distosia persalinan,
commit to user
tindakan obstetric dan persalinan traumatis/perdarahan
postpartum akibat bayi besar.
b) Aspek emosi : ibu dan keluarga menjadi cemas bilamana kehamilan terus berlangsung melewati taksiran persalinan. (Saifuddin, 2014).
i. Penatalaksanaan Postdate dalam Persalinan
Menurut Saifuddin (2014), sampai saat ini masih terdapat perbedaan pendapat dalam pengelolaan kehamilan postdate. Beberapa kontroversi dalam pengelolaan kehamilan ini, antara lain adalah :
1) Apakah sebaiknya dilakukan pengelolaan secara aktif yaitu dilakukan induksi setelah ditegakkan diagnosis ataukah sebaiknya dilakukan pengelolaan secara ekspektatif atau menunggu.
2) Bila dilakukan pengelolaan aktif, apakah kehamilan sebaiknya diakhiri pada usia kehamilan 41 atau 42 minggu.
Pengelolaan secara aktif yaitu dengan melakukan persalinan anjuran pada usia kehamilan 41 atau 42 minggu untuk memperkecil risiko terhadap janin, sedangkan pengelolaan pasif atau ekspektatif didasarkan pada pandangan bahwa persalinan anjuran yang dilakukan semata-mata atas dasar postdate mempunyai risiko atau komplikasi cukup besar terutama risiko persalinan operatif sehingga menganjurkan untuk dilakukan pengawasan secara terus menerus terhadap kesejahteraan janin, baik secara biofisik maupun biokimia sampai
commit to user
persalinan berlangsung dengan sendirinya atau timbul indikasi untuk mengakhiri kehamilannya (Saifuddin, 2014).
Penatalaksanaan postdate dalam persalinan antara lain adalah sebagai berikut.
1) Apabila tidak ada tanda-tanda insufisiensi plasenta, persalinan spontan dapat ditunggu dengan pengawasan ketat.
2) Pemeriksaan dalam untuk menilai kematangan serviks, kalau sudah matang dapat dilakukan induksi persalinan. Cara objektif untuk menilai kematangan serviks menggunakan sistem penilaian bishop.
Tabel 2.1 Sistem Penilaian Bishop Sumber: Varney (2007) Nilai Komponen 0 1 2 3 Dilatasi (cm) 0 1-2 3-4 >5 Penipisan (%) 0-30 40-50 60-70 >80 Stasiun/penurunan kepala -3 -2 -1/0 +1/+2
Konsistensi Keras Sedang Lunak Posisi Posterior Tengah Anterior
3) Pada persalinan pervaginam diperhatikan bahwa partus lama sangat merugikan bayi. Janin postmatur kadang-kadang besar dan kemungkinan disproporsi sefalo pelvis serta distosia janin perlu dipertimbangkan (Sofian, 2011).
4) Pasien tidur miring sebelah kiri.
5) Pergunakan pemantauan elektronik jantung janin
6) Beri oksigen bila ditemukan keadaan jantung yang abnormal. 7) Perhatikan jalannya persalinan.
commit to user
8) Segera setelah lahir, bayi harus segera diperiksa terhadap kemungkinan hipoglikemi, hipovolemi, hipotermia, dan polisitemi (Saifuddin, 2009).
9) Pemantauan yang baik terhadap ibu (aktivitas uterus) dan kesejahteraan janin.
10) Hindari penggunaan obat penenang atau analgetika selama persalinan.
11) Persiapan oksigen dan sectio caesarea bila sewaktu-waktu terjadi kegawatan janin.
12) Cegah terjadinya aspirasi mekonium dengan segera mengusap wajah neonatus dan dilanjutkan resusitasi sesuai dengan prosedur pada janin dengan cairan ketuban bercampur mekonium.
13) Pengawasan ketat terhadap neonatus dengan tanda-tanda
postmaturitas (Saifuddin, 2014).
3. Induksi Persalinan a. Pengertian
Induksi persalinan adalah suatu upaya agar persalinan mulai berlangsung sebelum atau sesudah kehamilan cukup bulan dengan jalan merangsang timbulnya his (Sofian, 2011).
Induksi persalinan adalah upaya untuk melahirkan janin menjelang aterm dalam keadaan belum terdapat tanda-tanda
commit to user
persalinan atau belum inpartu, dengan kemungkinan janin dapat hidup di luar kandungan (umur di atas 28 minggu) (Manuaba, 2010).
b. Indikasi
Menurut Nugroho (2012), indikasi untuk dilakukan induksi persalinan antara lain sebagai berikut.
1) Faktor ibu tergantung derajat penyakit
a) Preeklamsia berat/eklamsia yang tidak membaik dengan terapi obat-obatan
b) Diabetes mellitus 2) Faktor janin
a) Janin mati dalam kandungan (IUFD : Intra Uterine Fetal
Death)
b) Pertumbuhan janin terhambat/PJT (IUGR : Intra Uterin
Growth Retardation)
c) Inkompatibilitas rhesus 3) Keadaan kehamilan
a) Prolonged pregnancy (usia kehamilan ≥ 41 minggu) b) Ketuban pecah dini (KPD), usia kehamilan ≥ 34 minggu) c) Amnionitis atau khorioamnionitis
d) Solusio plasenta e) Partus tak maju
commit to user c. Kontraindikasi
Kontraindikasi induksi serupa dengan kontraindikasi untuk menghindarkan persalinan dan pelahiran spontan. Faktor janin meliputi makrosomia yang besar, gestasi janin lebih dari satu,
hidrosefalus berat, malpresentasi, atau status janin yang meresahkan.
Beberapa kontraindikasi ibu berkaitan dengan tipe insisi uterus sebelumnya, anatomi panggul yang terdistorsi atau sempit, plasentasi abnormal, dan kondisi seperti infeksi herpes genital aktif atau kanker
serviks (Cunningham, 2013).
d. Persyaratan Induksi
Menurut Oxorn (2010), persyaratan induksi antara lain adalah sebagai berikut.
1) Presentasi
Presentasi harus kepala. Induksi persalinan tidak boleh dilakukan bila ada letak lintang, presentasi majemuk dan sikap ekstensi pada janin, dan hampir tidak boleh dilakukan kalau bayinya presentasi bokong.
2) Stadium kehamilan
Semakin kehamilannya mendekati masa aterm, semakin mudah pelaksanaan induksi.
3) Stasiun
Kepala janin harus sudah masuk panggul. Semakin rendah kepala bayi, semakin mudah dan semakin aman prosedur tersebut.
commit to user 4) Kematangan serviks
Serviks harus sudah mendatar, panjangnya kurang dari 1,3
cm (0,5 inci), lunak, bisa dilebarkan dan sudah membuka untuk dimasuki sedikitnya satu jari tangan dan sebaiknya dua jari tangan. Cincin ostium internum tidak boleh kaku. Keadaan yang lebih menguntungkan adalah bilamana serviks berada dalam garis pusat jalan lahir atau di sebelah anteriornya. Kalau serviks di sebelah posterior, kondisi untuk induksi kurang menguntungkan. 5) Paritas
Induksi pada multipara jauh lebih mudah dan lebih aman dari pada primigravida, angka keberhasilan meningkat bersama-sama paritas.
6) Maturitas janin
Umumnya semakin kehamilan mendekati 40 minggu, semakin baik hasilnya bagi janin. Kalau kehamilan harus diakhiri sebelum aterm, pengujian maturitas janin harus dilakukan untuk menetapkan sejauh mungkin apakah janin akan dapat hidup di luar kandungan.
e. Metode Induksi
Salah satu metode yang paling umum dilakukan adalah metode infus oksitosin. Menurut teori ”See-Saw”, profesor Scapo dari Universitas Washington menyatakan bahwa prostaglandin banyak dijumpai dalam jaringan tubuh, progesteron mungkin menghalangi
commit to user
kerja prostaglandin sehingga tidak terdapat kontraksi otot rahim,
oksitosin dianggap merangsang pengeluaran prostaglandin sehingga
terjadi kontraksi otot rahim. Pemberian prostaglandin langsung secara langsung dapat meningkatkan kontraksi otot rahim. Prostaglandin merupakan obat yang cukup mahal, sedangkan induksi persalinan dengan oksitosin murah dan efektif (Manuaba 2010).
Dosis, interval penambahan, dan lama pemberian masih banyak diperdebatkan dan kemungkinan bervariasi menurut usia kehamilan, paritas, dan skor serviks. Setiap klinik mempunyai protokol pemberian
oksitosin yang berbeda-beda untuk dipatuhi (Varney, 2007).
Menurut Manuaba (2007), metode drip oksitosin dapat dilakukan sebagai berikut.
1) Sebaiknya dilakukan pada malam harinya ibu masuk rumah sakit 2) Dapat diberikan laksan/ enema
3) Dipasang infus dekstros 5% atau ringer laktat dengan 5 unit
oksitosin.
4) Tetesan pertama antara 8 – 12 tetes per menit dengan perhitungan setiap tetesan mengandung 0,0005 unit sehingga dengan pemberian 12 tetes/menit terdapat oksitosin sebanyak 0,006 unit/menit.
5) Setiap 15 menit dilakukan penilaian, jika tidak terdapat his yang adekuat, jumlah tetesan ditambah 4 tetes, sampai maksimal mencapai 40 tetes per menit atau 0,02 unit oksitosin/menit.
commit to user
6) Tetesan maksimal dipertahankan dalam 2 kali pemberian 500 cc
dekstros 5%.
7) Jika sebelum tetesan ke-40, sudah timbul kontraksi otot rahim yang adekuat, tetesan terakhir dipertahankan, sampai persalinan berlangsung.
8) Dalam literatur dikemukakan juga, bahwa pemberian oksitosin maksimal setiap menit adalah sekitar 30-40 mIU atau tetesan sebanyak 40 tetes per menit dengan oksitosin sebanyak 10 IU.
Komplikasi pada induksi persalinan dengan oksitosin antara lain adalah sebagai berikut.
1) Pecahnya vasa previa dengan tanda perdarahan dan diikuti fetal
distress, darah merah segar.
2) Prolapsus bagian kecil janin terutama tali pusat.
3) Gejala terjadinya ruptur uteri immenens atau ruptur uteri.
4) Terjadinya fetal distress karena gangguan sirkulasi retro-plasenta pada tetani uteri atau solusio plasenta (Manuaba 2007).
Oksitosin merupakan obat yang kuat yang dapat mengakibatkan ruptur uteri yang berkaitan dengan cedera ibu dan janin ataupun
kematian. Namun dilaporkan saat ini ruptur uteri yang berkaitan dengan pemakaian oksitosin jarang dijumpai bahkan pada wanita para, kecuali bila terdapat jaringan parut di uterus (Cunningham, 2013).
Induksi persalinan untuk kehamilan antara 41 dan 42 minggu kehamilan telah terbukti mengurangi tingkat sectio caesarea dengan
commit to user
penurunan kematian perinatal dan morbiditas bila dibandingkan dengan manajemen kehamilan (Delaney, M., Roggensack, A, 2008).
B. Teori Manajemen Kebidanan
1. Penerapan Tujuh Langkah Varney
Ketujuh langkah ini mewakili seluruh lingkup kerja yang bersifat perencanaan mandiri dan terdiri dari :
a. Langkah I : Pengumpulan Data Dasar
Dalam pengumpulan data dasar ada dua tipe: 1) Data Subjektif
Data subjektif ini berisi biodata, riwayat menstruasi, riwayat kesehatan, riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas, biopsikososiospiritual, dan pengetahuan klien.
a) Biodata atau identitas
Nama untuk mengetahui nama klien dan suami. Umur untuk mengetahui faktor risiko kehamilan. Agama untuk memberikan motivasi sesuai agama yang dianut. Suku/bangsa untuk mengetahui faktor ras. Pendidikan untuk menyerasikan dalam pemberian KIE. Pekerjaan untuk mengetahui tingkat ekonomi. Alamat untuk mendapatkan gambaran tempat tinggal. b) Keluhan Utama
Ditanyakan untuk mengetahui alasan utama klien datang, apakah untuk memeriksakan kehamilan atau untuk
commit to user
memeriksakan keluhan lain. Biasanya keluhan utama pasien dengan postdate adalah belum merasakan tanda-tanda persalinan dan kehamilannya melebihi tanggal perkiraan (Mufdlilah, 2009).
c) Riwayat Kebidanan
Menurut Varney (2007) yang perlu dikaji antara lain : (1) Riwayat menstruasi: umur saat menarche, frekuensi:
rentang jika tidak teratur, lama, jumlah darah yang keluar, karakteristik darah yang keluar, hari pertama menstruasi terakhir (HPMT) untuk menentukan hari perkiraan lahir (HPL)
(2) Riwayat kehamilan sekarang: meliputi antenatal care (ANC) yaitu tempat dan frekuensi, keluhan, gerakan janin, penatalaksanaan dan terapi yang diberikan.
(3) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu: berapa kali hamil, melahirkan, berapa umur dari setiap kehamilannya, apakah pernah mengalami kehamilan
postdate atau tidak, bagaimana cara persalinannya, dimana
dan ditolong oleh siapa, apakah ada penyulit dalam persalinan terdahulu.
d) Data Biopsikososiospiritual
Data psikologi perlu dikaji untuk mengetahui respon ibu terhadap kehamilan lewat waktu yang ia alami, apakah ibu
commit to user
mengeluh cemas terhadap persalinan dan janin, hubungan sosial antara pasien dalam keluarga perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dalam keluarga tersebut, dukungan keluarga akan meningkatkan rasa nyaman serta menumbuhkan rasa percaya diri pada pasien.
2) Data Objektif
Pada kasus kehamilan postdate ditemukan gerakan janin yang kurang dan tidak adanya his.
a) Pemeriksaan Umum
Dilakukan untuk mengetahui keadaan umum, kesadaran, tinggi badan, berat badan, pengukuran vital sign yang meliputi tekanan darah, suhu, nadi dan respirasi (Varney, 2007).
b) Pemeriksaan Khusus (Fisik)
Pengkajian lainnya adalah pemeriksaan fisik, yang bertujuan untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayinya, serta tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin. Hasil yang didapat dari pemeriksaan fisik dan anamnesis dianalisis untuk membuat keputusan klinis, menegakkan diagnosis, dan mengembangkan rencana asuhan atau perawatan yang paling sesuai dengan kondisi ibu (Sondakh, 2013). Jenis pemeriksaan khusus pada kehamilan postdate meliputi :
commit to user (1) Palpasi
Pada pasien hamil postdate dilakukan palpasi abdomen meliputi pemeriksaan Leopold dan kontraksi Leopold I : diraba berapakah tinggi fundus uterus
dan bagian apakah yang terdapat di
fundus.
Leopold II : menentukan batas samping uterus, diraba bagian-bagian yang berada disebelah kanan dan kiri untuk menentukan letak punggung dan bagian kecil janin.
Leopold III : menentukan bagian terbawah janin.
Leopold IV : meraba seberapa dalam bagian bawah janin sudah masuk pintu atas panggul.
Kontraksi : menghitung jumlah, lama dan intensitas
his dalam waktu tertentu.
(2) Auskultasi
Pada kasus postdate, denyut jantung janin akan terdengar teratur apabila kondisi janin baik atau tidak teratur jika terjadi gawat janin saat pemeriksaan secara auskultasi dengan doppler atau leanec (Sofian, 2011). 3) Data Penunjang
Ketetapan usia gestasi sebaiknya mengacu pada hasil pemeriksaan ultrasonografi (USG) pada trimester pertama.
commit to user
Kesalahan perhitungan dengan rumus Naegele dapat mencapai 20%. Bila telah dilakukan pemeriksaan USG serial terutama sejak
trimester pertama, hampir dapat dipastikan usia kehamilan.
Pemeriksaan sesaat setelah kehamilan trimester III dapat dipakai untuk menentukan berat janin, keadaan air ketuban, ataupun keadaan plasenta yang sering berkaitan dengan kehamilan
postdate, tetapi sukar untuk memastikan usia kehamilan
(Saifuddin, 2014).
b. Langkah II: Interpretasi Data Dasar
Diagnosa kebidanan pada pasien bersalin dengan postdate: Ny.X GxPxAx umur x tahun, hamil x minggu, janin tunggal, hidup intrauterin, letak janin memanjang, punggung kanan/kiri, presentasi kepala, bagian terbawah masuk x bagian, belum dalam persalinan dengan postdate.
Masalah yang mungkin timbul pada ibu bersalin dengan
postdate adalah cemas karena kecemasan terhadap kehamilan yang
dialaminya, keadaan janinnya dan tentang proses persalinan yang akan dihadapinya (Fadlun, 2011).
Kebutuhan dalam menghadapi rasa cemas pada ibu bersalin dengan postdate adalah memberikan konseling mengenai rasa cemas sebagai cara untuk mengatasi rasa takut dan memberikan dukungan emosional (Varney, 2007).
commit to user
c. Langkah III : Mengidentifikasi Diagnosa Potensial dan
Mengantisipasi Penanganannya
Pada kasus ibu bersalin dengan induksi atas indikasi kehamilan
postdate diagnosa potensialnya adalah:
1) Pada ibu : partus lama, ruptur uteri, distosia, perdarahan
postpartum
2) Pada janin : Intra Uterin Fetal Death (IUFD), gawat janin, distosia bahu.
Antisipasi penanganannya adalah dengan mengobservasi kemajuan persalinan, his, DJJ, gerak janin (Sofian, 2012).
d. Langkah IV : Menetapkan Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera Pada langkah ini bidan menetapakan kebutuhan terhadap tindakan segera, melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi klien. Tindakan langsung pada ibu dengan kehamilan postdate adalah kolaborasi dengan dokter Sp.OG dalam pemberian terapi (induksi) dan mempercepat persalinan dengan sectio
caesarea apabila induksi gagal, terjadi gawat janin, atau partus lama
(Sofian, 2012).
e. Langkah V: Menyusun Rencana Asuhan yang Menyeluruh
Rencana asuhan pada ibu bersalin dengan induksi atas indikasi
postdate antara lain:
1) Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. 2) Observasi keadaan umum dan vital sign ibu.
commit to user
3) Observasi DJJ (denyut jantung janin) dan his tiap 30 menit atau apabila ada indikasi.
4) Observasi pengeluaran pervaginam.
5) Lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai kematangan serviks dan kemajuan persalinan.
6) Berikan asupan nutrisi.
7) Lakukan informed consent dengan keluarga untuk tindakan induksi persalinan.
8) Kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk pemberian induksi atau tindakan SC apabila induksi gagal, gawat janin atau partus lama. 9) Anjurkan ibu tidur miring ke kiri.
10) Berikan KIE dan support mental.
f. Langkah VI : Pelaksanaan Langsung Asuhan dengan Efisien dan Aman
Penatalaksanaan asuhan ibu bersalin dengan induksi atas indikasi postdate dilakukan sesuai dengan rencana yang telah dibuat dan menerapkan prinsip-prinsip Asuhan Sayang Ibu dan Bayi seperti memberikan support mental pada ibu, mengijinkan keluarga mendampingi ibu selama persalinan, mempersilakan ibu memilih sendiri posisi bersalin senyaman mungkin, rawat gabung antara ibu dan bayi, serta mengajarkan ibu cara pemberian ASI yang benar pada bayi.
commit to user g. Langkah VII : Evaluasi
Hasil evaluasi yang diharapkan pada ibu bersalin dengan induksi atas indikasi postdate adalah terjadi kemajuan persalinan, proses persalinan berjalan dengan lancar, ibu serta bayi sehat dan selamat. 2. Follow Up Data Perkembangan Kondisi Pasien
Tujuh Langkah Varney disarikan menjadi 4 langkah yaitu SOAP (Subjektif, Objektif, Analisis, Penatalaksanaan). SOAP disarikan dari proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan sebagai perkembangan catatan kemajuan keadaan klien.
a. S : Subjektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney, meliputi identitas, keluhan utama, riwayat kebidanan, serta data psikososial. Data subjektif untuk kehamilan postdate, antara lain:
1) Belum merasakan tanda-tanda persalinan dan kehamilannya melebihi tanggal perkiraan (Mufdlilah, 2009).
2) Ibu dan keluarga menjadi cemas bilamana kehamilan terus berlangsung melewati taksiran persalinan (Fadlun, 2011).
b. O : Objektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan klien, hasil laboratorium, dan tes diagnostik berupa pemeriksaan USG yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung asuhan sebagai
commit to user
langkah I Varney. Data objektif untuk pasien bersalin dengan postdate, antara lain:
1) Hamil postdate bisa didapatkan berat badan yang bertambah dan ada pula yang mengalami penurunan berat badan (Nugroho, 2012).
2) Pergerakan janin, pada kasus postdate ditemukan gerak janin yang jarang, secara subyektif kurang dari 7 kali / 20 menit atau secara obyektif dengan kardiotopografi kurang dari 10 kali / 20 menit (Nugroho, 2012).
c. A : Analisis
Analisis kebidanan pada pasien bersalin dengan postdate: Ny.X GxPxAx umur x tahun, hamil x minggu, janin tunggal, hidup
intrauterin, letak memanjang, punggung kanan/kiri, presentasi belakang
kepala, bagian terbawah masuk x bagian, inpartu kala x dengan
postdate.
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam identifikasi kasus ibu bersalin dengan induksi atas indikasi postdate:
1. Diagnosa/masalah : pada ibu dapat terjadi partus lama, perdarahan,
ruptur uteri, sedangkan pada bayi mungkin terjadi IUFD, gawat
janin maupun distosia bahu.
2. Antisipasi diagnosa/masalah dengan mengobservasi kemajuan persalinan, his, DJJ.
commit to user
3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi untuk pemberian induksi dan atau rujukan sebagai langkah 2, 3, dan 4 Varney.
d. P : Penatalaksanaan
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan, tindakan implementasi dan evaluasi pada kasus ibu bersalin dengan postdate berdasarkan analisis sebagai langkah 5, 6, dan 7 Varney.
