FAKULTAS
FAKULTAS ILMU ILMU KEPERAWATANKEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN KEPERAWATAN JIWA
KEPERAWATAN JIWA
LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN
1.
1. MMaasasalalah Uh Uttamamaa
Perubahan persepsi sensori: Halusinasi Perubahan persepsi sensori: Halusinasi
2.
2. PrProseoses s terterjadjadinyinya a mamasalsalahah a
a.. PPeennggeerrttiiaann Men
Menuruurut t VarVarcarcaroliolis s (20(2006: 06: 393393), ), halhalusiusinasnasi i dapdapat at diddidefenefenisiisikan kan sebsebagaagaii ter
tergagangnggugunynya a prprososes es sesensnsororisiseseseoeoranrang, g, didimamana na titidadak k terterdadapapat t ststimimululusus. . TiTipepe halusinasi yang paling sering adalah halusinasi pendengaran, penglihatan, penciuman, halusinasi yang paling sering adalah halusinasi pendengaran, penglihatan, penciuman, pengecapan.
pengecapan.
Tanda dan Gejala: Tanda dan Gejala:
1.
1. BicBicaraara, s, senyenyum, um, terttertawa awa sensendirdirii 2.
2. MeMengngatatakakan an memendndenengagarkrkan an susuarara, a, memelilihahat, t, memengngececapap, , memengnghihirurupp (mencium) dan merasa suatu yang tidak nyata.
(mencium) dan merasa suatu yang tidak nyata. 3.
3. MerusMerusak dak diri seiri sendirindiri, or, orang lang lain dain dan lan lingkuingkungannngannyaya 4.
4. Tidak Tidak dapat dapat membemembedakan dakan hal yhal yang nang nyata yata dan tdan tidak idak nyatanyata 5.
5. Tidak Tidak dapat dapat memusmemusatkan atkan perhaperhatian tian atau atau konkonsentrasentrasi.si. 6.
6. SikSikap cuap curigriga daa dan saln saling ing berbermusmusuhauhan.n. 7.
7. PemPembicbicaraaraan kacan kacau kaau kadandang tak mg tak masuasuk akk akal.al. 8.
8. MenMenarik darik diri miri mengenghinhindar dadar dari orri orang lang lainain.. 9.
9. SuSulilit met membmbuauat ket kepupututusasan.n. 10.
10. KetKetakuakutantan.. 11.
11. Tidak mau melaksanakan asuhTidak mau melaksanakan asuhan mandiri: mandi, sikat gigan mandiri: mandi, sikat gigi, ganti pakaian,i, ganti pakaian, berhias yang rapi.
berhias yang rapi. 12.
12. Mudah tersiMudah tersinggunggung, jengkelng, jengkel, , marahmarah.. 13.
13. MenyaMenyalahkan dilahkan diri atau orang lainri atau orang lain.. 14.
14. Muka maMuka marah kadanrah kadang pucat.g pucat. 15.
16. Tekanan darah meningkat. 17. Nafas terengah-engah. 18. Nadi cepat
19. Banyak keringat.
b. Etiologi
Penyebab munculnya halusinasi antara lain klien menarik diri dan harga diri rendah. Akibat rendah diri dan kurangnya keterampilan berhubungan sosial klien menjadi menarik diri dari lingkungan. Dampak selanjutnya klien akan lebih terfokus pada dirinya. Stimulus internal menjadi lebih dominan dibandingkan stimulus
eksternal. Klien lama kelamaan kehilangan kemampuan membedakan stimulus internal dengan stumulus eksternal. Kondisi ini memicu terjadinya halusinasi.
Tanda dan gejalanya dilihat dari beberapa aspek, yaitu : 1. Aspek fisik :
• Makan dan minum kurang • Tidur kurang atau terganggu • Penampilan diri kurang • Keberanian kurang
2. Aspek emosi :
• Bicara tidak jelas, merengek, menangis seperti anak kecil • Merasa malu, bersalah
• Mudah panik dan tiba-tiba marah
3. Aspek sosial
• Duduk menyendiri • Selalu tunduk • Tampak melamun
• Tidak peduli lingkungan • Menghindar dari orang lain • Tergantung dari orang lain
4. Aspek intelektual
• Putus asa
• Merasa sendiri, tidak ada sokongan • Kurang percaya diri
c. Akibat
Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan control dirinya sehingga bisa membahayakan diri sendiri, orang lain maupun merusak lingkungan (risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan). Hal ini terjadi jika halusinasi sudah sampai fase ke IV, di mana klien mengalami panik dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya. Klien benar-benar kehilangan kemampuan penilaian realitas terhadap lingkungan. Dalam situasi ini klien dapat melakukan bunuh diri, membunuh orang lain bahkan merusak lingkungan.
Tanda dan gejalanya adalah muka merah, pandangan tajam, otot tegang, nada suara tinggi, berdebat dan sering pula tampak klien memaksakan kehendak: merampas makanan, memukul jika tidak senang.
3. Pohon masalah
4. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji 1. Masalah keperawatan
a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
c. Isolasi sosial : menarik diri 2. Data yang perlu dikaji
a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan Data Subyektif :
Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Isolasi Sosial : Menarik Diri
Harga Diri Rendah
Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika
sedang kesal atau marah.
Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
Data Objektif :
Mata merah, wajah agak merah.
Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit,
memukul diri sendiri/orang lain.
Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam. Merusak dan melempar barang-barang.
b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi Data Subjektif :
Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak
berhubungan dengan stimulus nyata
Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus
yang nyata
Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus
Klien merasa makan sesuatu
Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya
Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan
didengar
Klien ingin memukul/melempar barang-barang
Data Objektif :
Klien berbicara dan tertawa sendiri
Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu
Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk
mendengarkan sesuatu
Disorientasi
c. Isolasi sosial : menarik diri Data Subyektif :
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.
Data Obyektif :
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup, Apatis, Ekspresi sedih, Komunikasi verbal kurang, Aktivitas menurun, Posisi janin pada saat tidur, Menolak berhubungan, Kurang memperhatikan kebersihan.
5. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
a. Perubahan sensori persepsi : halusinasi b. Isolasi sosial : menarik diri
6. Intervensi
Diagnosa I : perubahan sensori persepsi halusinasi
Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling
percaya dasar untuk kelancaran hubungan interaksi seanjutnya Tindakan :
1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik dengan cara :
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
g. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien
2. Klien dapat mengenal halusinasinya
Tindakan :
2.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
2.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa stimulus memandang ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada teman bicara
2.3 Bantu klien mengenal halusinasinya
a. Tanyakan apakah ada suara yang didengar b. Apa yang dikatakan halusinasinya
c. Katakan perawat percaya klien mendengar suara itu , namun perawat sendiri tidak mendengarnya.
d. Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien
2.4 Diskusikan dengan klien :
a. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam)
2.5 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan :
3.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri dll)
3.2 Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat ber pujian 3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi:
a. Katakan “ saya tidak mau dengar” b. Menemui orang lain
c. Membuat jadwal kegiatan sehari-hari
d. Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien tampak bicara sendiri
3.4 Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasinya secara bertahap 3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih
3.6 Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
3.7 Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi
4. Klien mendapat dukungan dari keluarga
dalam mengontrol halusinasinya Tindakan :
4.1 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi
4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan
rumah):
a. Gejala halusinasi yang dialami klien
b. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi c. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah, diberi
kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama
d. Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu mendapat bantuan : halusinasi tidak terkontrol, dan resiko mencederai diri atau orang lain
5. Klien memanfaatkan obat dengan baik
Tindakan :
5.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum obat
5.2 Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya 5.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum
obat yang dirasakan
5.4 Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi 5.5 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.
Diagnosa II : isolasi sosial menarik diri
Tujuan umum : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi: halusinasi Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling
percaya Tindakan :
1.1. Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan
dengan jelas tentang topik, tempat dan waktu.
1.2. Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau tidak menjawab. 1.3. Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara, jangan terburu-buru,
tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.
2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik
Tindakan :
2.1 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya
2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul
2.1. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul
2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya
3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
Tindakan :
3.1 Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain
a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain
b. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan
orang lain
c. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan
perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain
3.2 Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain
a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang lain
b. Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
c. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan
perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial
Tindakan :
4.1 Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
4.2 Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap :
K – P – P lain
K – P – P lain – K lain K – Kel/Klp/Masy
4.3 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai 4.4 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
4.5 Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu 4.6 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
4.7 Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan
5. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain
Tindakan :
5.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain
5.2 Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang lain
5.3 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan oranglain
Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga Tindakan :
6.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :
Salam, perkenalan diri Jelaskan tujuan
Buat kontrak
Eksplorasi perasaan klien
6.2 Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
Perilaku menarik diri
Penyebab perilaku menarik diri
Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi Cara keluarga menghadapi klien menarik diri
6.3 Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain
6.4 Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu
6.5 Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga
Daftar Pustaka
Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003
Carpenito, L.J. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta: EGC Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999
Stuart GW, Sundeen. 1998.Principles and Practice of Psykiatric Nursing (5 th ed.). St.Louis Mosby Year Book
Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000
Townsend, M.C. 1998. Buku saku Diagnosa Keperawatan pada Keoerawatan Psikiatri, edisi 3. Jakarta: EGC.
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN KEPERAWATAN JIWA
Strategi Pelaksanaan (SP)
a. Kondisi klien :
1. Bicara, senyum, tertawa sendiri
2. Mengatakan mendengarkan suara, melihat, mengecap, menghirup (mencium) dan merasa suatu yang tidak nyata.
3. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungannya
b. Diagnosa Keperawatan
Halusinasi Pendengaran
c. Tujuan
1. Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya 2. Pasien dapat mengontrol halusinasinya
3. Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal
d. Tindakan SP 1 Pasien :
Membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara-cara mengontrol halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara pertama: menghardik halusinasi
ORIENTASI:
”Selamat pagi bapak, nama saya Susi, saya Mahasiswa keperawatan dari ,.... yang akan merawat bapak selama 2 minggu di ruangan ini. Nama bapak siapa?Bapak Senang dipanggil apa?”
”Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apa keluhan bapak saat ini”
”Baiklah, bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara yang selama ini bapak dengar tetapi tak tampak wujudnya? Di mana kita duduk? Di ruang tamu? Berapa lama? Bagaimana kalau 30 menit”
”Apakah bapak mendengar suara tanpa ada ujudnya?Apa yang dikatakan suara itu?”
” Apakah terus-menerus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering bapak dengar suara? Berapa kali sehari bapak mendengar suara-suara tersebut? Pada keadaan apa suara itu terdengar? Apakah pada waktu sendiri atau saat bersama dengan orang lain?”
” Apa yang bapak rasakan pada saat mendengar suara itu?”
”Apa yang bapak lakukan saat mendengar suara itu? Apakah dengan cara itu suara-suara itu hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah suara-suara itu muncul?
” bapak , ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama, dengan menghardik atau membentak suara tersebut. Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal, dan yang ke empat minum obat dengan teratur.”
”Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik membentak”.
”Caranya sebagai berikut: saat suara-suara itu muncul, langsung bapak bilang, pergi saya tidak mau dengar, … Saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu. Begitu diulang-ulang sampai suara itu tak terdengar lagi. Coba bapak peragakan! Nah begitu, … bagus! Coba lagi! Ya bagus bapak sudah bisa”
TERMINASI:
”Bagaimana perasaan bapak setelah peragaan latihan tadi?” Kalau suara-suara itu muncul lagi, silakan coba cara tersebut ! bagaimana kalu kita buat jadwal latihannya. Mau jam berapa saja latihannya? (Saudara masukkan kegiatan latihan menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian pasien). Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan mengendalikan suara-suara dengan cara yang kedua? Jam berapa pak?Bagaimana kalau dua jam lagi? Berapa lama kita akan berlatih?Dimana tempatnya”
