PROFIL BAKTERI YANG DIJUMPAI PADA ANAK PENDERITA GLOMERULONEFRITIS AKUT DARI ASPIRASI TONSIL DAN SWAB
TONSIL DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
TESIS
Oleh
dr. MUHAMMAD TAUFIK
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
PROFIL BAKTERI YANG DIJUMPAI PADA ANAK PENDERITA GLOMERULONEFRITIS AKUT DARI ASPIRASI TONSIL DAN SWAB TONSIL DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
Tesis
Diajukan untuk melengkapi Tugas dan Memenuhi Salah Satu Syarat Untuk Mencapai Spesialis Dalam Bidang Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Bedah Kepala Leher
Oleh
dr. MUHAMMAD TAUFIK
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr , Wb . .
Dengan mengucapkan Bismillahirrahmanirrahim, Saya sampaikan rasa puji syukur kehadirat Allah SWT karena dengan rahmat dan karuniaNya , saya dapat menyelesaikan penelitian ini sebagai salah satu syarat untuk memper oleh tanda keahlian dalam bidang Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Bedah Kepala Leher di Departemen THT – KL Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUP H Adam Malik Medan.
Saya menyadari bahwa tulisan ini mungkin jauh dari sempurna baik isi maupun bahasanya, namun demikian saya berharap tulisan ini dapat menambah wawasan kita mengenai glomerulonepritis akut.
Dengan telah berakhir masa pendidikan, pada kesempatan yang berbahagia ini perkenankan saya menyampaikan penghargaan dan terimakasih yang sebesar – besarnya kepada
Yang terhormat Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk megikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Departemen THT – KL Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.
Yang terhormat Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada saya umtuk mengikuti Program Pendidikan Spesialis di Fakultas ini
Yang terhormat Prof. dr. H. Abdul Rachman Saragih Sp THT KL ( K), sebagai Ketua pembimbing, dr. Ida Sjailandrawati Hrp Sp THT KL, dr. Harry A Asroel Sp THT KL sebagai anggota pembimbing yang telah banyak memberi petunjuk, perhatian, motivasi, kemudahan serta bimbingan sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini. Saya ucapkan terima kasih dan penghargaan yang setingi – tingginya atas waktu dan bimbingan tang telah diberikan selama dalam penelitian dan penulisan tesis ini.
Rasa terima kasih yang setinggi – tingginya saya ucapkan kepada Prof. dr Sori Muda Sarumpaet MPH serta para staff Epi Treat unit USU ,dr Arlinda Sari Wahyuni Mkes, dr. Oke Rina Ramayani Sp A sebagai pembimbing ahli yang telah memberikan waktu, perhatian dan bimbingan sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini.
Yang terhormat Prof. dr. H .Abdul Rachman Saragih Sp THT-KL (K), sebagai Ketua Departemen THT KL FK USU/RSUP H.Adam Malik medan yang telah banyak memberikan petunjuk, bimbingan, pengarahan, nasehat, motivasi dan dorongan semangat selama saya mengikuti pendidikan di Departemen THT KL FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan.
Yang terhormat Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis –I di Departemen THT KL FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan.dr. T . Siti Hajar Haryuna Sp THT KL dan Ketua Program Studi Dokter Spesialis I di Departemen THT KL FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan periode sebelumnya, Prof,dr Askaroellah Aboet Sp THT KL (K) atas petunjuk, bimbingan dan nasehat selama saya mengikuti pendidikan di Departemen THT KL FKL USU/RSUP H. Adam Malik Medan.
dr Yuritna Haryono Sp THT KL(K), dr. Muzakkir Zamzam Sp THT KL (K), dr. Linda I Adnin Sp THT KL . Dr.dr. Delfitri Munir Sp THT KL (K) , dr. Hafni Sp THT KL (K), dr. Adlin Adnan Sp THT KL, dr. Rizalina A Asnir Sp THT KL (K), dr. Siti Nursiah Sp THT KL. dr. Andrina YM Rambe Sp THT KL. dr. Farhat Sp THT KL, dr. Aliandri Sp THT KL. dr. Asri Yudishtira Sp THT KL. dr. Devira Zahara Sp THT KL. dr. R Yusa Herwanto Sp THT KL. dr. M.Pahala Hanafi HRP Sp THT KL. dr Ferryan Sofian Sp THT KL, yang telah banyak memberi bimbingan dalam ilmu pengetahuan di biadang THT KL. baik teori maupun keterampilan yang kiranya sangat bermanfaat bagi saya dikemudian hari.
Yang terhormat Bapak Kepala Departemen / staf Radiologi FK USU RSUP H Adam malik Medan ,Kepala Departemen /staf Radiologi RS Materna Medan. Kepala Departemen / staf Anastesi dan Reaminasi FK USU / RSUP H Adam Malik Medan,
Kepala Departemen / staf Patologi Anatomi FK USU / RSUP H adam Malik Medan, yang telah memberikan bimbingan kepada saya selama menjalani stase asisten di Departemen tersebut, Saya ucapkan terima kasih .
Yang terhormat Direktur dan seluruh staff THT KL di RSUD Lubuk Pakam, RSUD PTP II Tembakau Deli, Rumkit DAM I/BB Medan. Dan RSUD dr.Pirngadi Medan, RSUD Sibolga.
Yang telah menberikan kesempatan dan bimbingan kepada saya untuk belajar dan menjalani stase pendidikan di rumah sakit tersebut.
Terima kasih atas doa, pengertianya dan dukungannya selama penulis menyelesaikan pendidikan ini, semoga budi baik yang telah diberikan mendapatkan imbalan dari Allah SWT.
Ungkapan cinta kasih yang tulus kepada istriku tercinta dr.Ririn Andarini yang selalu sabar dan selalu memberikan dukungan dan semangat selama saya menjalani pendidikan ini, serta kedua putriku tercinta Addini Amira Putri dan Diah Ayu Kesumaningrum Putri yang memberikan semangat selama saya menjalani pendidikan ini
Yang tercinta teman – teman sejawat peserta pendidikan keahlian Kesehatan THT Bedah Kepala Leher yang telah bersama – sama baik dalam suka maupun duka, saling membantu sehingga terjalin rasa persaudaraan yang erat, dengan harapan teman- teman lebih giat lagi sehingga dapat menyelasaikan studi ini. Semoga Allah selalu memberikan berkah kita semua
Kepada paramedis dan karyawan Departemen THT KL FK USU / RSUP H Adam Malik Medan. yang banyak membantu dan berkerjasama selama saya menjalani pendidikan ini saya ucapkan terima kasih. Ijinkan saya memohon maaf yang setulus – tulusnya atas segala kesalahan den kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala bantuan, bimbingan, motivasi dan kerjasama kepada saya selama
menjalani pendidikan.dan mendapatkan balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT. Amin Ya Robbal Alamin
Medan. Juni 2011
PROFIL BAKTERI YANG DIJUMPAI PADA ANAK PENDERITA GLOMERULONEFRITIS AKUT DARI ASPIRASI TONSIL DAN
SWAB TONSIL DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
Abstrak
Tujuan : Untuk mengetahui profil bakteri yang dijumpai dari hasil pemeriksaan kultur swab dan aspirasi tonsil pada anak penderita penyakit glomerulonefritis akut.
Metode : Desain penelitian adalah deskriftif komparatif dengan subjek penelitian 27 anak penderita glomerulonefritis akut dan sebagai kelompok kontrol adalah orang yang tidak sedang penderita kelainan atau penyakit pada tonsil dan tenggorokan dan bersedia ikut dalam penelitian. Uji statistik dengan Fisher exact test
Hasil : Hasil aspirasi biopsi anak penderita glomerulonefritis akut yang terbanyak dijumpai adalah streptokokus ( 46,3%) kemudian stafilokokus ( 40%), umur yang terbanyak menderita GNA 11 – 15 tahun, sedang suku yang banyak menderita penyakit GNA adalah suku Batak ( 57 %) dan suku jawa ( 14 %), perbandingan aspirasi biopsi dengan titer ASTO dengan menggunakan fisher exact test mendapatkan hasil P 0,00 dimana ( P < 0,005) terdapat hubungan yang bermakna.
Kesimpulan : Anak penderita glomerulonefritis akut dengan kadar ASTO lebih dari 300 Todd/unit dengan besar tonsil lebih besar dari T2 dari hasil penelitian ini jika dilakukan aspirasi biopsi akan didapati bakteri streptokokus
BACTERIAL PROFIL FOUND FROM TONSIL ASPIRATION AND TONSIL SWAB ON CHILDREN WITH ACUTE GLOMERULONEFRITIS IN H. ADAM MALIK
HOSPITAL MEDAN
Abstract
Aim: To identify the bacteria profile that found from culture swab test and tonsil aspiration in children who are suffering from the acute glomerulonephritis.
Methode: Study design that used is descriptive comparative design where 27 children with acute glomerulenephritis as a control group. Those children are without any ill or any tonsile and throat disease are willing to participate in this study. Statistic test used in this study is Fisher exact test.
Result: Biopsy Aspiration result with acute glomerulonephritis children mostly found are streptococcus(46,3%), follow by staphylococcus (40%), common age suffer from this disease range from 11-15 years. Glomerulonephritis acute found mostly in Batak people (57%) and follow by java people (14%). Result on comparison aspiration biopsy titer ASTO with fischer exact test are P 0.00 where (P<0.005).Its show significant relation.
Conclusion: Children with acute glomerulonephritis with ASTO more than 300 Todd/unit and the tonsile enlargement more than T2 from this studies by aspiration biopsy result found streptococcus bacteria.
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Distribusi proporsi penderita GNA berdasarkan umur.
Tabel 4.2 Distribusi proporsi penderita GNA berdasarkan jenis kelamin. Tabel 4.3 Distribusi proporsi penderita GNA berdasarkan suku.
Tabel 4.4 Disrtibusi proporsi penderita GNA berdasarkan keluhan utama. Tabel 4.5 Distribusi proporsi penderita GNA berdasarkan ukuran tonsil. Tabel 4.6 Distribusi proporsi penderita GNA berdasarkan status penderita. Tabel 4.7 Distribusi proporsi penderita GNA berdasarkan bakteri aspirasi tonsil. Tabel 4.8 Distribusi proporsi penderita GNA berdasarkan kultur swab tonsil. Tabel 4.9 Distribusi proporsi penderita GNA berdasarkan ASTO.
Tabel 4.10 Distribusi proporsi penderita GNA berdasarkan kultur aspirasi dengan ASTO. Tabel 4.11 Distribusi proporsi penderita GNA berdasarkan ASTO dengan kultur aspirasi tonsil
Tabel 4.12 Distribusi porporsi penderita GNA berdasarkan ASTO dengan kultur swab tonsil.
Tabel 4.13 Distribusi proporsi penderita GNA berdasarkan aspirasi tonsil dengan ukuran tonsil
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Anatomi Tonsil Gambar 2. Otot- Otot Leher Gambar 3. Sel Bakteri
3.6 Instrumen dan Cara Kerja 29
3.6.1 Pemeriksaan Usapan Tenggorokan 30
3.6.2 Pemeriksaan aspirasi biopsi tonsil 30
3.7 Kerangka Kerja 31
3.8 Kerangka Konsep 32
3.9 Cara Analisa Data 33
BAB 4 HASIL PENELITIAN 34
BAB 5 PEMBAHASAN 49
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 63
DAFTAR PUSTAKAAN 65
LAMPIRAN Lampiran 1 Status Penelitian 66
Lampiran 2 Lembar Penjelasan 67
Lampiran 3 Lembar persetujuan setelah penjelasan 68
Lampiran 4 Ethical Clearance 69
Lampiran 5 Tabulasi hasil penelitian 70
Lampiran 6 OUTPUT 71
PROFIL BAKTERI YANG DIJUMPAI PADA ANAK PENDERITA GLOMERULONEFRITIS AKUT DARI ASPIRASI TONSIL DAN
SWAB TONSIL DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
Abstrak
Tujuan : Untuk mengetahui profil bakteri yang dijumpai dari hasil pemeriksaan kultur swab dan aspirasi tonsil pada anak penderita penyakit glomerulonefritis akut.
Metode : Desain penelitian adalah deskriftif komparatif dengan subjek penelitian 27 anak penderita glomerulonefritis akut dan sebagai kelompok kontrol adalah orang yang tidak sedang penderita kelainan atau penyakit pada tonsil dan tenggorokan dan bersedia ikut dalam penelitian. Uji statistik dengan Fisher exact test
Hasil : Hasil aspirasi biopsi anak penderita glomerulonefritis akut yang terbanyak dijumpai adalah streptokokus ( 46,3%) kemudian stafilokokus ( 40%), umur yang terbanyak menderita GNA 11 – 15 tahun, sedang suku yang banyak menderita penyakit GNA adalah suku Batak ( 57 %) dan suku jawa ( 14 %), perbandingan aspirasi biopsi dengan titer ASTO dengan menggunakan fisher exact test mendapatkan hasil P 0,00 dimana ( P < 0,005) terdapat hubungan yang bermakna.
Kesimpulan : Anak penderita glomerulonefritis akut dengan kadar ASTO lebih dari 300 Todd/unit dengan besar tonsil lebih besar dari T2 dari hasil penelitian ini jika dilakukan aspirasi biopsi akan didapati bakteri streptokokus
BACTERIAL PROFIL FOUND FROM TONSIL ASPIRATION AND TONSIL SWAB ON CHILDREN WITH ACUTE GLOMERULONEFRITIS IN H. ADAM MALIK
HOSPITAL MEDAN
Abstract
Aim: To identify the bacteria profile that found from culture swab test and tonsil aspiration in children who are suffering from the acute glomerulonephritis.
Methode: Study design that used is descriptive comparative design where 27 children with acute glomerulenephritis as a control group. Those children are without any ill or any tonsile and throat disease are willing to participate in this study. Statistic test used in this study is Fisher exact test.
Result: Biopsy Aspiration result with acute glomerulonephritis children mostly found are streptococcus(46,3%), follow by staphylococcus (40%), common age suffer from this disease range from 11-15 years. Glomerulonephritis acute found mostly in Batak people (57%) and follow by java people (14%). Result on comparison aspiration biopsy titer ASTO with fischer exact test are P 0.00 where (P<0.005).Its show significant relation.
Conclusion: Children with acute glomerulonephritis with ASTO more than 300 Todd/unit and the tonsile enlargement more than T2 from this studies by aspiration biopsy result found streptococcus bacteria.
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Tonsil dan adenoid merupakan salah satu organ pertahanan tubuh utama yang terdapat pada saluran napas atas. Sistem pertahanan tubuh ini akan berfungsi sebagai imunitas lokal untuk menghasilkan anti bodi yang akan melawan infeksi yang terjadi baik akut atau kronik, terbentuknya antigen disebabkan rangsangan bakteri, virus, infeksi serta iritasi
lingkungan terhadap tonsil dan adenoid. ( Brodsky .2006 ) Tonsilitis merupakan radang tonsil palatina yang dapat juga disertai dengan
peradangan pada faring. Radang ini dapat disebabkan oleh infeksi grup A streptokokus β hemolitikus, pneumokokus, stafilokokus dan hemofilus influenza, biasanya menyerang anak pra sekolah sampai dewasa, dapat mengakibatkan komplikasi seperti peritonsilar abses, parafaring abses, demam rematik dan glomerulonefritis akut . ( Dhingra,2007. Kornblut, 1991. Rusmarjono, 2007. Colman 1993)
Nilai normal ASTO pada anak 6 bulan – 2 tahun 50 Todd unit /ml, 2 – 4 tahun 160 Todd unit /ml, 5 – 12 tahun adalah 170 Todd unit/ ml dan dewasa 160 Todd unit / ml. Titer ASTO akan meningkat pada 75 – 80 % kasus GNAPS. ( Pardede. A , 2009 )
Anti streptolisin titer O ( ASTO ) merupakan tes darah yang dilakukan untuk mengukur antibodi terhadap streptolisin O yang dihasilkan oleh bakteri streptokokus. Kadar ASTO lebih dari 160 – 200 todd/ unit dianggap sangat tinggi dan menunjukan adanya infeksi streptokokus yang baru terjadi atau sedang terjadi atau adanya kadar antibodi yang tinggi akibat respon imun yang berlebihan terhadap pajanan sebelumnya. ( Matthew, 2007. Jawetz .2008 )
Glomerulonefritis akut paska streptokokus ( GNAPS ) lebih sering dijumpai di daerah tropis dan negara berkembang, biasanya menyerang anak – anak dengan ekonomi rendah. Di Indonesia sebanyak 68,9 % berasal dari keluarga ekonomi rendah dan 82 % dari keluarga berpendidikan rendah. Keadaan lingkungan yang padat, higiene sanitasi yang jelek, malnutrisi dan anemia merupakan faktor resiko untuk terjadinya GNAPS. ( Noer . .2009)
Suzuki et al, pada penelitiannya di Niigata, Jepang tahun 2004, dari 52 orang penderita Ig A nepropati, mendapatkan hasil kultur tonsil terbanyak adalah haemopilus parainfluenza yang merupakan bakteri paling banyak dijumpai pada saluran napas. Diduga bakteri ini merangsang tonsil menghasilkan Ig A yang akan tertumpuk di mesangium glomerulus ginjal sehingga dapat terjadi kerusakan ginjal yang menyebabkan glomerulnefritis . (Suzuki . 2004 )
dengan hasil swab tonsil bakteri streptokokus β hemolitikus. Hal ini diyakini bahwa bakteri streptokokus β hemolitikus di dalam tonsil dan tenggorokan merupakan penyebab terjadinya beberapa kasus Ig A nephropati. ( Xie Y.2004)
Santosa dkk, di Bali pada penelitiannya dari 24 penderita yang menjalani tonsilektomi, mengambil kultur jaringan bagian dalam tonsil dan mendapatkan kuman terbanyak streptokokus 7 kasus ( 29,2 %) , stafilokokus 6 kasus ( 24,,4 %). ( Santosa, 2007 )
Kumar et al, di India pada penelitian retrospective mendapatkan dari 50 orang penderita tonsilitis kronis yang menjalani operasi menjumpai 8 penderita ( 19,6 % ) positip kuman streptokokus dari kultur yang diambil dari bagian tengah tonsil. ( Kumar ,2005 )
Inci et al di Turki , pada penelitian dari 58 penderita yang dilakukan tonsilektomi mendapatkan hasil aspirasi biopsi tonsil, mendapatkan bakteri terbanyak adalah stafilokokus 26 penderita ( 52 %), hemofilus influenza 13 penderita ( 26 %), streptokokus 10 penderita (20%). ( Inci , 2005 )
Afaf et al, di Mesir, pada penelitiannya membandingkan swab tonsil dan hasil kultur bagian tengah tonsil dari 27 penderita tonsilitis kronis mendapat kan kuman terbanyak dari aspirasi biopsi adalah stafilokokus aures (77.7 % ) dan streptokokus β hemolitikus ( 18.5 % ). ( Afaf, 2004 )
Dari data di atas, masih tingginya angka kejadian infeksi bakteri streptokokus β hemolitikus serta belum adanya data bakteri yang ambil dari aspirasi tonsil penderita glomerulonefritis akut di medan, maka peneliti ingin melakukan penelitian bagaimana profil bakteri pada tonsil anak penderita glomerulonefritis akut.
1.2 PERUMUSAN MASALAH
Dari latar belakang yang telah diuraikan diatas, serta belum adanya data penelitian tentang profil bakteri yang di jumpai dari aspirasi tonsil dan swab tonsil anak penderita glomerulonefritis akut di Medan dan di RSUP H. Adam Malik medan, maka peneliti merasa perlu melakukan penelitian ini.
1.3 . TUJUAN PENEL ITIAN
1.3.1 Tujuan umum
a. Untuk mengetahui profil bakteri yang dijumpai dari hasil pemeriksaan kultur swab dan aspirasi tonsil pada anak penderita penyakit glomerulonefritis akut.
1.3.2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui distribusi proporsi umur dan jenis kelamin anak penderita glomerulonefritis akut
b. Untuk mengetahui suku anak penderita glomerulonefritis akut
d. Untuk mengetahui jenis dan distribusi proporsi bakteri aspirasi tonsil anak penderita glomerulonefritis akut .
e. Untuk mengetahui distribusi proporsi jenis dan bakteri swab tonsil anak penderita glomerulonefritis akut. .
f. Untuk mengetahui distribusi proporsi status pasien berdasarkan ASTO anak penderita glomerulonefritis akut.
g. Untuk mengetahui distribusi jenis bakteri aspirasi tonsil berdasarkan titer ASTO anak penderita glomerulonefritis akut.
h. Untuk mengetahui ASTO berdasarkan jenis bakteri swab tonsil anak penderita glomerulonefritis.
i. Untuk mengetahui ukuran tonsil berdasarkan titer ASTO anak penderita glomerulonefritis akut .
j. Untuk mengetahui distribusi proporsi ukuran tonsil berdasarkan bakteri aspirasi tonsil anak penderita glomerulonefritis akut.
k. Untuk mengetahui distribusi proporsi ukuran tonsil berdasarkan bakteri swab tonsil anak penderita glomerulonefitis akut.
1.4. MANFAAT PENELITIAN
1.4.1 Manfaat teoritik
1.4.2 Manfaat praktik
Sebagai dasar penelitian selanjutnya dalam pemberian
terapi tonsilitis khususnya yang disebabkan oleh bakteri streptokokus β hemolitikus.
BAB 2
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. EMBRIOLOGI TONSIL
Tonsil terletak dalam fosa tonsilaris diantara kedua pilar fausium dan berasal dari invaginasi hipoblast ditempat ini. Selanjutnya cekungan tersebut dibagi menjadi beberapa bagian, yang akan menjadi kripta yang permanen dan tonsil. Jaringan limpoid terkumpul disekitar kripta, dan akan membentuk massa tonsil. Pada permukaan dalam atau permukaan yang terpapar, termasuk cekungan pada kripta dilapisi oleh mukosa.
Bakal tonsil timbul pada awal kehidupan fetus, dapat dilihat pada bulan keempat. Mula – mula sebagai invaginasi sederhana dari mukosa yang terletak diantara arkus brakial ke II dan ke III pada kantung brankial ke II. Tonsil lidah dan tonsil faring berkembang dengan cara yang sama seperti tonsil fausium. Tampak semua tonsil tumbuh dibelakang membran faring, sehingga semua penonjolan epitel tumbuh ke dalam jaringan ikat yang sudah ada di sekitar saluran cerna primitif. ( Ballenger JJ.1994)
2.2 . ANATOMI 2.2.1. Tonsila Palatina
utama tonsil berakhir pada bagian lateral tonsil, sedangkan arteri karotis interna berada kira – kira 2 cm posterolateral tonsil. Pendarahan lain pada bagian anterior tonsil yang merupakan cabang dari arteri lingualis dorsal, sedangkan bagian inferior tonsil merupakan cabang dari arteri fasialis dan bagian superior tonsil berasal dari arteri palatina desenden. ( Paparela.1991)
Sistem pendarahan vena pada tonsil melalui vena para tonsillar, vena – vena ini melalui pleksus faringeal atau vena fasial setelah bercabang pada otot konstriktor superior . ( Brodsky L, 2006)
2.2.2. Kripta Tonsil
Kripta tonsil berbentuk saluran yang tidak sama panjang dan masuk kebagian dalam jaringan tonsil, terdiri dari 8 – 20 buah kripta, biasanya tubular dan hampir selalu memanjang dari dalam tonsil sampai ke kapsul tonsil pada permukaan luarnya. Permukaan kripta ditutupi oleh epitel yang sama dengan epitel permukaan medial. Saluran kripta kearah luar biasanya bertambah luas. Secara klinis terlihat bahwa kripta merupakan sumber infeksi baik secara lokal maupun umum karena dapat berisi sisa makanan, epitel yang terlepas dan juga bakteri. ( Ballenger JJ. 1994)
2.2.3. Kapsul Tonsil
Merupakan suatu selubung fibros berwarna putih terdiri dari jaringan ikat( fibrosa ) yang disebut fasia faringeal yang menutupi 4/5 tonsil. Kapsul tonsil mempunyai trabekula yang berjalan ke dalam daerah parenkim. Trabekula ini mengandung pembuluh darah, saraf – saraf dan pembuluh darah limfe eferen. Pembuluh darah eferen tidak dijumpai.
( Ballenger JJ 1994 )
2.2.4. Fossa Tonsilaris
Fossa tonsilaris atau sinus tonsilaris terletak diantara 2 buah plika yaitu plika anterior dan posterior. Plika anterior dibentuk oleh otot palatoglosus, sedang plika posterior di bentuk oleh otot palatofaringeus. Bagian luar tonsil dilindungi oleh kapsul yang dibentuk oleh fasia faringobasilaris dan dilateral oleh fasia bukofaringeal. (Beasley. P 1997. Balasubramanian T, 2009)
tengkorak. Kedua plika ini akan bertemu diatas untuk bergabung dengan palatum molle, serta kebagian bawah berpisah dan masuk ke jaringan di pangkal lidah dan dinding lateral faring. Dinding luar fossa tonsil terdiri dari M. konstriktor faringeus superior. sedang M. tonsilofaringeus melekat pada kapsul tonsil pada pertemuan lobus atas dan bawah.
( Ballanger JJ .1994)
Gambar 2. Dikutip dari pustakaan 26
2.2.5. Sistem Limfatik Faring dan Tonsil
2.2.6. Persarafan Faring dan Tonsil
Sistem persarafan tonsil berasal dari saraf palatina , yang diteruskan ke ganglion sfenopalatina, untuk rangsangan sensori terutama dibentuk oleh cabang – cabang saraf glosofaringeus ( Paparella, 1991 )
2.3.Glomerulonefritis Akut. 2.3.1. Definisi
Glomerulonefritis adalah suatu terminologi umum yang menggambarkan adanya inflamasi pada glomerulus, ditandai oleh proliferasi sel –sel glomerulus akibat proses imunologi. Glomerulonefritis terbagi atas akut dan kronis. Glomerulonefritis merupakan penyebab utama terjadinya gagal ginjal tahap akhir dan tingginya angka morbiditas pada anak maupun pada dewasa. Sebagian besar glomerulonefritis bersifat kronis dengan penyebab yang tidak jelas dan sebagian besar bersifat imunologis ( Noer , 2002 )
2.3.2. Etiologi
Glomerulonefritis akut paska streptokokus menyerang anak umur 5 – 15 tahun, anak laki – laki berpeluang menderita 2 kali lebih sering dibanding anak perempuan , timbul setelah 9 – 11 hari awitan infeksi streptokokus.( Noer . 2006. Nelson .2002 ) Timbulnya GNA didahului oleh infeksi bakteri streptokokus ekstra renal, terutama infeksi di traktus respiratorius bagian atas dan kulit oleh bakteri streptokokus golongan A tipe 4, 12, 25. Hubungan antara GNA dengan infeksi streptokokus dikemukakan pertama kali oleh Lohlein tahun 1907 dengan alasan;
a. Timbul GNA setelah infeksi skarlatina
c. Meningkatnya titer streptolisin pada serum darah
Faktor iklim, keadan gizi, keadaan umum dan faktor alergi mempengaruhi terjadinya GNA, setelah terjadi infeksi kuman streptokokus. ( Hasan . 1991 ).
2.3.3. Patogenesis
.Glomerulonefritis paska streptokokus dapat didahului oleh infeksi streptokokus β hemolitikus grup A. Glomerulonefritis paska streptokokus dapat terjadi setelah radang tenggorokan dan jarang dilaporkan bersamaan dengan demam rematik akut. Hal ini disebabkan terjadinya pembentukan komplek imun yang bersirkulasi dan terjadi pembentukan komplek imun in situ ini telah ditetapkan sebagai mekanisme patogenesis glomerulonefritis paska streptokokus. (Noer 2002 )
Suzuki et al, pada penelitiannya di Niigata, Jepang tahun 2004 terhadap 52 orang penderita Ig A nepropati, mendapatkan hasil kultur tonsil terbanyak adalah haemopilus parainfluenza yang merupakan bakteri paling banyak dijumpai pada saluran napas. Diduga bakteri ini merangsang tonsil untuk menghasilkan Ig A yang akan tertumpuk di mesengium glomerulus ginjal sehingga dapat terjadi kerusakan ginjal yang menyebabkan glomerulnefritis . (Suzuki . 2004 )
Barta et al di Jepang pada penelitiiannya terhadap 35 penderita nephropati Ig A mendapati perbaikan fungsi ginjal yang signifikan setelah 6 bulan setelah menjalani tonsilektomi ( Barta, 2004)
Inci et al di Turki , pada penelitian pada 58 penderita yang akan dilakukan tonsilektomi mandapatkan hasil dari aspirasi biopsi tonsil menemukan bakteri terbanyak adalah stapilokokus 26 penderita ( 52 %). ( Inci 2005 )
2.3.4.Gejala klinis
Gejala yang sering ditemukan berupa hematuria, kadang dijumpai edema pada daerah sekitar mata atau seluruh tubuh. Gambaran GNAPS yang paling sering ditemukan adalah: hematuria, oligouria, edema dan hipertensi. Gejala – gejala umum yang berkaitan dengan permulaan penyakit seperti rasa lelah, anoreksia, demam, mual, muntah dan sakit kepala. Hipertensi dijumpai 60 – 70 % GNA pada hari pertama, dijumpai juga gejala gastrointestinal berupa muntah, tidak nafsu makan, konstipasi dan diare. ( Noer . 2002 )
2.4. Impetigo
2.5. STREPTOKOKUS
Bakteri ini pertama sekali diidentifikasi oleh Billroth tahun 1874. Merupakan kuman gram positif, yang bersifat nonmotile yang berpasangan, diameter bakteri 0,5 – 1,2 µm, hampir semua merupakan kuman yang bersifat fakultatif anaerob, ( Rollins, 2000).
Streptokokus merupakan kokus tunggal berbentuk batang atau ovoid dan tersusun seperti rantai. Kokus membelah pada bidang yang tegak lurus sumbu panjang rantai. Anggota rantai tersebut sering membentuk gambaran diplokokus dan kadang – kadang terlihat seperti batang. Beberapa streptokokus menguraikan polisakarida kapsular seperti pneumokokus, kapsul ini menggangu proses fagositosis. Dinding sel streptokokus mengandung protein ( antigen M, T dan R ). Pertumbuhan sebagian besar streptokokus patogen paling baik pada suhu 37 ° C, Streptokokus menghasilkan toksin seperti streptokinase, streptodornase, hialuronidase, eksotoksin pirogenik dan hemolisin. Streptokokus pyrogen β hemolitikus menghasilkan streptolisin. Streptolisin O berperan pada beberapa proses hemolisis, zat ini secara kuantitatif terikat dengan antistreptolisin O, yang merupakan antibodi yang terpapar pada manusia setelah infeksi oleh strepptokokus. Titer antistreptolisin O yang lebih dari 160 – 200 unit dianggap sangat tinggi dan menunjukan adanya infeksi stretokokus yang baru terjadi atau adanya kadar antibodi yang tinggi akibat respon imun yang berlebihan terhadap pajanan sebelumnya. ( Jawetz .2008 )
A sering menyebabkan infeksi terbanyak pada saluran napas terutama pada anak 5 – 15 tahun. Komplikasi berupa bentuk supuratif abses peritonsil, abses retrofaring, otitis media, sinusitis, bakterimia. Non supuratif berupa demam rematik, akut glomerulonefritis, (Koneman. 1997 ).
Gambar 3. Sel Bakteri.dikutip dari pustaka no, 17
2.6. Anti Streptolisin Titer O
Anti streptolisin titer O merupakan tes darah yang dilakukan untuk mengukur antibodi terhadap streptolisin O yang dihasilkan oleh bakteri streptokokus. Terdapat 3 test antibodi yang diakui untuk bakteri streptokokus yaitu: Antistreptolisin titer O,( ASTO),
Titer Antideoxyribonuklease-B ( anti – Dnase- B) dan test Streptozime. (Mathew - 2006).
Nilai normal ASTO pada anak 6 bulan – 2 tahun 50 Todd unit /ml, 2 – 4 tahun 160 Todd unit /ml, 5 – 12 tahun adalah 170 Todd unit/ ml dan dewasa 160 Todd unit / ml. Titer ASTO akan meningkat pada 75 – 80 % kasus GNAPS. ( Pardede. A , 2009 )
2.7 . IMUNOLOGI TONSIL
Tonsil palatina merupakan penghasil utama dari sitokin yang dihasilkan oleh makrofag - makrofag dan partikel netrofil didalam tubuh yang merupakan mekanisme pertahanan tubuh. Interleukin ( IL) seperti IL-1β, IL-6 . dan tumor necrosis factor- α juga berperan dalam pertahanan tubuh pada fase akut. ( Unal , Ozturk 2002).
Secara sistemik proses imunologi dari tonsil terbagi 3 yaitu;
1) Respon imun tahap 1.
2) Respon imun tahap 2.
` 3) Migrasi limfosit.
membantu melawan dan mencegah infeksi. Respon imun berikutnya berupa migrasi limfosit. Dari penelitian didapat bahwa migrasi limposit berlanjut terus menerus dari darah ke tonsil dan kembali ke sirkulasi melalui pembuluh limfe ( Amirudin , 2006 )
2.8. Tonsilitis
2.8.1 Definisi
Tonsilitis adalah radang pada tonsil palatina yang dapat disertai dengan peradangan faring. Biasanya menyerang anak pra sekolah sampai dewasa, dapat mengakibatkan komplikasi seperti : peritonsilar abses, parafaring abses, demam rematik dan glomerulonefritis akut. ( Dhingra . 2007.)
2.8.2. Etiologi
Bakteri penyebab infeksi pada tonsilitis umumnya bakteri gram positif seperti
streptokokus β hemolitikus, stafilokokus, pneumokokus dan hemofilus influenza. ( Dhingra . 2007, Broadsky L. 2007) .
Kumar et al di India, penelitiannya membandingkan bakteri patogen dari swab tonsil dan eksisi tonsil penderita tonsilitis kronis mendapatkan bakteri patogen terbanyak dari eksisi tonsil adalah stapilokokus aureus 11 penderita ( 36 % ), streptokokus β hemolitikus 9 penderita ( 30 % ) ( Kumar 2005)
adalah stapilokokus aures (77.7 % ) dan streptokokus β hemolitikus ( 18.5 % ). ( Afaf. 2004)
Kurein, M. et al pada penelitian tahun 2003 di Tamildanu, India. melakukan fine needle aspiration pada 30 orang penderita tonsilitis kronis mendapatkan bakteri terbanyak adalah streptokokus sp ( 42.3%). ( Kurein . 2003 )
2.8.3. Gejala dan Tanda Klinis
Gejala yang sering terjadi pada penderita tonsilitis adalah adanya rasa sakit menelan, demam, rasa mengganjal di tenggorokan, sakit pada telinga , napas berbau, snoring ( Dhingra 2007. Brodsky , 2006 ).
2.8. 4 Penatalaksanaan
a. Obat - obatan
Tonsilitis dapat ditatalaksana dengan menjaga kesehatan mulut dan pemberian antibiotika yang mengandung anti beta – laktamase seperti amoksisilin – asam klavulanat atau klindamisin selama 3 sampai 6 minggu. ( Brodsky , 2006).
b. Tonsilektomi
Beberapa indikasi tonsilektomi yaitu
b.1.a Serangan tonsilitis lebih 3 kali setahun atau 5 kali serangan
dalam setahun.
b.Abses peritonsil.
c.Hipertrofi tonsil yang dapat menyebabkan gangguan bicara,
gangguan menelan dan sleep apnoe.
d.Hipertrofi tonsil yang dicurigai suatu keganasan.
b.2..Relatif.
a. Tonsilitis yang berulang .
b. Tonsilitis yang menyebabkan napas berbau.
BAB III
METODELOGI PENELITIAN
3.1. Desain penelitian
Penelitian ini menggunakan desain Deskriftive comparative
3.2. Lokasi dan waktu penelitian
Penelitian dilakukan di SMF THT – KL RSUP H. Adam Malik Medan, Pengambilan sampel dilakukan di SMF Ilmu Kesehatan Anak (IKA) RSUP. H. Adam Malik Medan. Pemeriksaan bakteriologi dilakukan di SMF Mikrobiologi RSUP. H Adam Malik Medan. Penelitian dilakukan mulai Februari 2010 sampai Februari 2011
3.3. Populasi, Sampel dan Tehnik Pengambilan Sampel
3.3.1. Populasi
3.3.2. Sampel Penelitian
Sampel penelitian adalah semua populasi penderita GNA yang datang berobat ke poliklinik dan rawat inap Ilmu Kesehatan Anak sejak bulan Februari 2010 sampai Februari 2011, berdasarkan anamnesis gejala klinis dan laboratorium. Sampel kontrol diambil sebanyak jumlah kasus yaitu 27 orang yang tidak menderita gangguan pada tonsil dan tenggorokan yang bersedia ikut dalam penelitian.
3.3.3. Keriteria inklusi dan ekslusi
a. Kriteria Inklusi
a. Seluruh anak umur 2 – 15 tahun penderita GNA yang berobat di poliklinik dan rawat inap bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUP. H
Adam Malik Medan. b.Kriteria Ekslusi
b. Tidak bersedia ikut serta dalam penelitian .
3.3.4. Tehnik Pengambilan Sampel
3.4. Variabel Penelitian
3.4.1. Definisi Operasional Variabel
a. Glomerulonefritis adalah radang pada glomerulus ginjal. Hal ini merupakan suatu terminologi umum yang menggambarkan adanya inflamasi pada glomerulus, ditandai oleh proliferasi sel –sel glomerulus akibat proses imunologi.
b. Anti Streptolisin titer O ( ASTO ) adalah reaksi antibodi yang dihasilkan untuk melawan antigen yang dihasilkan oleh bakteri Streptokokus. Nilai normal ASTO pada anak 6 bulan – 2 tahun 50 Todd unit /ml, 2 – 4 tahun 160 Todd unit /ml, 5 – 12 tahun adalah 170 Todd unit/ ml dan dewasa 160 Todd unit / ml. Titer ASTO akan meningkat pada 75 – 80 % kasus GNAPS. Anti streptolisin titer O merupakan tes darah yang dilakukan untuk mengukur antibodi terhadap streptolisin O yang dihasilkan oleh bakteri streptokokus
c. Tonsilitis adalah radang pada tonsila palatina yang dapat disertai radang pada faring, dapat disebabkan infeksi bakteri dan virus.
d. Streptokokus β hemolitikus merupakan bakteri gram positif, berbentuk batang dan dapat mengakibatkan terjadinya penyakit GNA .
f. Jenis kelamin yaitu laki- laki dan perempuan.
g. Grade tonsil adalah tingkat pembesaran tonsil menurut Linda Brodsky yaitu terdiri dari 4 tingkat’
. Grade 0 yaitu tonsil masih berada di dalam fossa tonsil. Grade 1 yaitu tonsil membesar dibawah 25 %
Grade 2 yaitu tonsil membesar lebih dari 25 % tetapi kurang dari 50 % Grade 3 yaitu tonsil membesar lebih dari 50 % tetapi kurang dari 75 % Grade 4 yaitu tonsil membesar lebih dari 75 % . ( Brodsky L, 2006)
3.5. Bahan Penelitian
Bahan yang digunakan dalam penelitian ini adalah hapusan tonsil dan aspirasi biopsi massa tonsil yang diambil dari penderita. Bahan tersebut diperiksa untuk mengetahui jenis bakteri yang dilakukan dengan pembiakan bakteri dan dilakukan uji kepekaan.
3.6. Instrumen dan Cara Kerja Penelitian
Penelitian ini membutuhkan beberapa bahan, reagent serta peralatan sebagai berikut:
1. Lampu kepala merek Reister 2. Otoskop merek Heine mini 200
3. Spatel lidah tipe Bruenning merek Renz 4. Spekulum telinga tipe Hartmann
5. Spekulum hidung tipe Hartmann
6. Cultur Swab Plus Becton and Dickenton Single Applicator 7 . Medium agar darah
3.6.1 Pemeriksaan Usapan Tenggorokan Pemeriksaan aspirasi tonsil
3.7. Kerangka Kerja
GNA Non GNA
ASTO
Tonsil
Swab tonsil dan Aspirasi tonsil
Kultur dan test sensitifitas
Hasil
3.8. Kerangka Konsep
TONSIL
Bakteri penyebab
Streptokokus β hemolitikus Non Streptokokus β hemolitikus
Eksotoxin
Tonsilitis Tonsilitis
Enzim streptolisin
Reaksi imun komplek Penumpukan Ig A pada mesengiun ginjal
Ginjal Ginjal
3.9. Analisa Data
Pengolahan data akan dilakukan secara univariat dan bivariat. Analisa univariat untuk mengambarkan karakteristik masing – masing variabel dengan menggunakan tabel frekwensidan distribusi . Analisa bivariat digunakan untuk mengetahui hubungan terhadap dua variabel .
Data yang didapat dan dikumpulkan dan diolah dengan SPSS versi 15. Analisa data untuk menilai hubungan kebermaknaan dilaktukan dan , dengan tingkat kemaknaan P < 0.05 . Keseluruhan data akan dipresentasikan dalam bentuk Tabel dan grafik .
BAB 4
HASIL PENELITIAN
Sebanyak 27 anak penderita GNA yang berobat di RSUP. H. Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria inklusi diambil sebagai subjek penelitian.
Untuk uji Statistik maka hasil swab tonsil, aspirasi tonsil dikelompokan menjadi streptokokus dan non streptokokus (stafilokokus, pseudomonas, klebsiela, enterobacter ) begitu juga dengan kadar anti streptolisin O dikelompokkan menjadi diatas 200 - < 300 Todd/ unit dan > 300 Todd/ unit
Tabel 4. 1 Distribusi proporsi penderita GNA berdasarkan Umur
kelompok kontrol umur tersering 19 tahun, termuda 17 tahun , sedang umur tertua 20 tahun.
Tabel 4.2. Distribusi proporsi penderita GNA berdasarkan jenis kelamin.
GNA Non GNA lebih banyak menderita glomerulonefritis akut dibandingkan perempuan ( 44%) 1,5 : 1
Dari data penelitian ditemukan bahwa suku Batak merupakan subjek penelitian anak penderita glomerulonepritis akut yang terbanyak dijumpai 18 penderita ( 66.6 % ). Tabel 4.4. Distribusi proporsi penderita GNA berdasarkan keluhan utama.
Keluhan Utama Frekwensi ( %)
Bengkak seluruh tubuh Bengkak pada kaki Bengkak pada muka Bengkak daerah perut Buang air kecil warna pekat Muntah
13 (47 ) 3 (14) 8 (30) 1 ( 3) 1 (3 ) 1 ( 3 )
Jumlah 27 (100)
Tabel 4.5 Distribusi proporsi penderita GNA dan Non GNA berdasarkan ukuran tonsil
Dari tabel diatas kelompok kasus besar tonsil anak penderita glomerulonefritis akut terbanyak dengan ukuran tonsil T3 sebanyak 21 penderita ( 81.3 %), sedangkan kelompok kontrol dijumpai ukuran tonsil T1 adalah 26 penderita ( 96,7 %)
Tabel 4.6. Distribusi proporsi penderita GNA berdasarkan status penderita Status penderita Frekwensi ( % )
Tabel 4.7. Distribusi proporsi penderita GNA dan Non GNA berdasarkan bakteri bakteri streptokokus β Hemolitikus dan bakteri stafilokokus sebanyak 11 penderita( 40. %), sedangkan pada kelompok kontrol dijumpai bakteri stafilokokus pada 3 penderita ( 12,4 % ) dan 24 (87%) tidak dijumpainya bakteri.
Tabel 1. hasil aspirasi tonsil penderita GNA dan non GNA
Kultur aspirasi tonsil GNA Non GNA
Streptokokus 12 ( 44 %) 0
Non streptokokus 15 ( 55 %) 27 (100 %)
Jumlah 27 27
Tabel 4.8. Distribusi proporsi penderita GNA dan Non GNA berdasarkan bakteri kultur
Dari tabel diatas ditemukan pada kelompok kasus didapatkan hasil kultur swab tonsil, bakteri terbanyak adalah klebsiela sebanyak 9 penderita ( 27,3 % ) dan streptokokus sebanyak 7 penderita ( 23,3 % ). Sedang pada kelompok kontrol bakteri yang paling banyak dijumpai adalah stafilokokus 8 penderita ( 26,4 %)
Tabel 2 hasil kultur swab tonsil penderita GNA dan Non GNA
Kultur swab tonsil GNA ( f %) Non GNA ( f%)
Streptokokus 6 (23 %) 5 ( 18 %)
Non streptokokus 21 (86 %) 22 (81 %)
Dari data penelitian didapatkan dari swab tonsil tidak ada perbedaan hasil kultur swab bakteri streptotokus pada GNA dan Non GNA ( P < 0,05 )
Tabel 4.9. Distribusi proporsi penderita GNA dan Non GNA berdasarkan anti streptolisin O
GNA Non GNA Anti streptolisin O
N % N %
Negatif
200 - 299 tod / unit 300 –399 tod / unit 400 tod / unit
27 ( 100 ) 21 (80,8)
3 (9,6) 3 (9,6)
Jumlah 27 (100) 27 ( 100 )
Tabel 4.10. Tabulasi silang distribusi proporsi penderita GNA dan Non GNA berdasarkan kultur aspirasi tonsil dengan Anti Streptolisin O
Tabel tabulasi silang ASTO dengan kultur aspirasi Tonsil
Antistreptolisin O Kultur aspirasi
tonsil
200-300Todd/unit (f %)
>300Todd/unit ( f %)
Streptokokus 7 (33,3 %) 5 ( 83,3%) Non streptokokus 14 ( 66,7%) 1 ( 17,7%)
Jumlah 21 (100%) 6 (100 %)
Dari data penelitian diatas dilakukan uji statistik dengan Fisher exact test mendapatkan hasil P = 0.00 ( P < 0,05) dijumpai perbedaan yang bermakna antara besar ASTO < 300 Todd/ unit. Dan ASTO > 300 Todd/unit memiliki perbedaan yang signifikan dengan hasil aspirasi tonsil . Pada Non GNA tidak dijumpai bakteri.
Tabel 4.11 Tabulasi silang distribusi proporsi penderita GNA berdasarkan kultur swab tonsil dengan antistreptolisin O
Anti Streptolisin O
Tabel tabulasi silang ASTO dengan Swab tonsil penderita GNA
Anti Streptolisin Titer O
Kultur Swab 200 – 300 Todd/unit >300 Todd/unit
Streptokokus 4 ( 19,1 %) 1 (16,7 %)
Non Streptokokus 17 (80,9 %) 5 (83,3 %)
Jumlah 21 ( 100 %) 6 (100 %)
Dari data penelitian dapat dilihat tidak signifikan perbedaan antara hasil kultur swab dengan ASTO
Non GNA dengan grade tonsil T3 dengan titer ASTO 200 tod/unit, sedang pada Non GNA dijumpai ukuran tonsil T1 sebanyak 21 penderita ( 74.5%)
Untuk uji statistik ukuran tonsil dikelompokkan menjadi T1 dan > T2 ( T2 dan T3)
Tabel tabulasi silang ukuran tonsil dengan ASTO
Anti Streptolin Titer O
Ukuran tonsil 200 – 300 Todd/unit >300 Todd/unit
T1 1 0
T2 20 6
Dari data penelitian dapat dilihat tidak signifikan hubungan antara ukuran tonsil dengan kadar ASTO
Tabel 4.13 Tabulasi silang penderita GNA berdasarkan kultur aspirasi tonsil dengan ukuran tonsil
GNA Non GNA
N % N %
Aspirasi tonsil T1 T2 T3 T1 T2 T3
Stafilokokus 1 ( 3,7%) 5(18,5%) 5(18,5) 3 (11.1%) 0 0
Streptokokus 0 1(3,7%) 10(37%) 0 0 0
Pseudomonas 0 2(7,4%) 0 0 0 0
Klebsiela 0 1(3,7%) 1(3,7%) 0 0 0
Enterobacter 0 0 1(3,7%) 0 0 0
1 (3,7%) 9( 33,3%) 17(62,9 %) 24(88,8%) 0 Jumlah 27 (100 %)
Dari data penelitian ditemukan dari paling banyak 10 penderita ( 37 %) di kelompok kasus dengan besar tonsil T3 dengan, aspirasi tonsil bakteri streptokokus, sedangkan pada Non GNA dijumpai 3 penderita ( 11.1 %) dengan hasil aspirasi tonsil bakteri
Tabel tabulasi silang ukuran tonsil dengan aspirasi tonsil penderita GNA
Dari data penelitian dapat dilihat penderita GNA dengan ukuran tonsil lebih besar dari T2 dengan bakteri terbanyak dijumpai dari aspirasi tonsil adalah streptokokus.
Tabel 4.14 Tabulasi silang proporsi penderita glomerulonepritis berdasarkan kultur Swab tonsil dengan ukuran tonsil
Dari tabel diatas pada kelompok kasus dijumpai 8 penderita (28,45 %) dengan besar tonsil T3 dan hasil swab tonsil kuman terbanyak adalah klebsiela. Sedangkan pada Non GNA dijumpai 5 penderita ( 17 %) dengan ukuran tonsil T1, dimana dijumpai bakteri stafilokokus, streptokokus dan citobacter masing – masing 5 penderita .
Tabulasi silang ukuran tonsil dengan kultur swab
Ukuran Tonsil
Kultur swab tonsil T1 T2
Streptokokus 1 ( 100 %) 4 ( 15,4%)
Non Streptokokus 0 22 ( 84,6%)
Jumlah 1 (100%) 26 (100 %)
BAB 5
PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan terhadap 27 kasus anak penderita glomerulonepritis akut, dimana dijumpai angka tertinggi terdapat pada kelompok anak umur 11 – 15 tahun ( 44 %).
Tabel 5.1.Distribusi proporsi penderita glomerulonefritis akut berdasarkan umur.
1‐5 tahun
19%
6‐10 tahun 37% 11‐15 tahun
44%
Umur
Hasil penelitian ini hampir sama dengan Nelson yang menyebutkan bahwa penderita Glomerulonefritis akut paska streptokokus lebih sering menyerang anak umur 5 – 15 tahun ( 44%) .( Nelson 2002)
Muscatello et al ( 2001 ) di Australia menemukan umur penderita
Wong et al ( 2009 ) di Selandia Baru pada penelitian Case series menemukan
umur 9 – 11 tahun tersering menderita glomerulonefritis paska streptokokus.
Hasil yang berbeda di dapat oleh Mosawi et al ( 2005 ) di Irak paling sering pada umur 5 - 6 tahun ( 63 %).
Sedangkan Naghhettini et al (2001 ) di Brazil mendapatkan penderita GNAPS tersering pada 5-8 tahun ( 58 %)
Diagram 5.2. Dari data penelitian didapatkan bahwa penderita
Glomerulonefritis akut laki – laki 15 penderita ( 56 %) lebih banyak dibandingkan penyakit glomerulonefritis akut dibandingkan perempuan 12 penderita ( 44 %). .
Tabel 5.2. Distribusi proporsi penderita glomerulonefritis akut berdasarkan jenis kelamin
kali lebih sering menderita glomerulonepritis akut dibandingkan perempuan ( Noer 2006, Nelson 2002 )
Ilyas et al ( 2007) di Amerika, pada penelitian Case series mendapatkan
penderita Glomerulonefritis akut paska streptokokus terbanyak dijumpai pada pria 87% dan wanita 13 %.
Barrios et al ( 2003 ) di Chile pada penelitian Case series mendapatkan pria 2
kali lebih sering menderita glomerulonefritis akut paska streptokokus di bandingkan wanita.
Batsford et al pada penelitianya di Venezuela mendapatkan pria 2 kali lebih sering menderita glomerulonefritis paska streptokokus dari pada wanita . Dari sebagian besar penelitian yang didapat, dimana dijumpai anak laki – laki lebih sering menderita glomerulonefritis akut. Hal ini mungkin disebabkan karena anak laki – laki lebih aktif
sehingga lebih mudah mendapat infeksi tenggorokan melalui droflet atau udara ( Batsford et al. 2005 )
Batak 67% Jawa
15% Aceh
7% Minang
11%
SUKU
Tabel 5.3. distribusi proporsi penderita glomerulonefritis akut berdasarkan suku
Sorof et al ( 1999 ) di Amerika menemukan keturunan Afrika – Amerika lebih
sering menderita glomerulonefritis akut.
Muscatelo et al (2001) di Australia menemukan bahwa suku Aborigin paling
sering menderita penyakit glomerulonefritis akut paska streptokokus.
Belum dijumpai dari penelitian atau literatur yang menyebutkan bahwa genetik merupakan penyebab terjadinya penyakit glomerulonefritis akut.
Tabel 5.4. Distribusi proporsi penderita glomerulonefritis akut berdasarkan keluhan utama
Tabel 5.5. Dari data penelitian dijumpai ukuran tonsil penderita GNA yang terbanyak 18 penderita (57 %) dengan grade tonsil T3. Sedang pada kelompok kontrol dijumpai 20 penderita (66 %) dengan besar tonsil T1
T1 5%
T2 38% T3
57% 0%
0% 0% 0%
0%
Ukuran
tonsil
Dari tabel 5.6. Proporsi distribusi subjek penelitian penderita glomerulonepritis akut yang berobat dijumpai 24 penderita ( 80 % ) memakai kartu Jamkesmas,
Tabel 5.6. Distribusi proporsi penderita glomerulonefritis akut berdasarkan status penderita
Hal ini sesuai dengan hasil penelitian sebelumnya oleh Nelson di jakarta (2006) menyebutkan bahwa penderita glomerulonefritis akut di Indonesia sebanyak 68,9 % berasal dari keluarga ekonomi rendah dan 82 % dari keluarga berpendidikan rendah ( Noer 2002). Barrios et al (2003 ) di Chili mendapatkan penderita glomerulonefritis akut paska streptokokus lebih sering pada sosioekonomi rendah.
Dari data yang didapat diatas terlihat bahwa glomerulonefritis akut paska streptokokus lebih sering menyerang anak yang tinggal dilingkungan yang jelek, sosioekonomi rendah dan musim. Hal ini merupakan salah satu faktor terjadinya penyakit glomerulonefritis akut.
Tabel 5.7 Distribusi proporsi penderita GNA berdasarkan swab tonsil dengan ASTO
0
Dari data penelitian didapat dari kelompok kasus hasil kultur swab tenggorokan penderita glomerulonepritis akut mendapatkan bakteri terbanyak adalah klebsiela sebanyak 7 penderita ( 34,3 % ) dengan ASTO 200 todd/ unit. Sedang pada kelompok kontrol dijumpai bakteri terbanyak adalah stafilokokus dengan ASTO 200 todd/unit
Herawati (1985) di Semarang pada penelitiannya terhadap 50 penderita tonsillitis kronis dari usapan tenggorokan dari 21 penderita dijumpai kuman streptokokus β hemolitikus, dengan kadar ASTO 21 penderita yang dijumpai streptokokus dari swab tenggorokan di dapati 17 kasus dengan titer > 400 todd unit ( Herwanto Y, 2001)
Chrysantini E. ( 1995 ) di Jakarta pada penelitiannya terhadap 20 penderita glomerulonefritis akut mendapatkan dari hasil swab tenggorokan 7 penderita ( 35 %) mendapati bakteri streptokokus.( Chrysantini E, 1995)
Tabel 5.8. Distribusi proporsi penderita GNA berdasarkan aspirasi tonsil dengan ASTO
0
streptokokus β hemolitikus sebanyak 3 penderita ( 100 %). Sedang pada Non GNA dijumpai dari hasil aspirasi tonsil bakteri terbanyak dengan ASTO negatif adalah stafilokokus. Hal ini hampir sama seperti dijumpai.
Batra et al ( 2004) penelitian Case series mendapati bakteri streptokokus dari aspirasi biopsi 7 penderita tonsilitis.
Afaf et al (2005) di Mesir pada penelitiannya mendapati bakteri stafilokokus sebanyak 10 penderita merupakan bakteri terbanyak yang didapat dari bagian tengah tonsil penderita tonsilitis kronis, bakteri streptokokus 4 penderita.
Kurien et al ( 2003 ) di India , pada penelitiannya dari 30 penderita tonsilitis kronis mendapatkan bakteri streptokokus dari aspirasi biopsi 12 penderita.
Kumar et al (2005 ) di India pada penelitian case series mendapati bakteri patogen pada 16 penderita dari bagian tengah tonsil.
Rekola et al (2004) di Jepang, pada penelitiannya dari 187 penderita Ig A nepropati dijumpai 38 penderita glomerulonefritis akut , 53 % penderita dengan peningkatan ASTO dengan hasil swab tonsil bakteri streptokokus β hemolitikus. Hal ini diyakini bahwa bakteri streptokokus β hemolitikus di dalam tonsil dan tenggorokan merupakan penyebab terjadinya beberapa kasus Ig A nephropati. ( Xie Y.2004)
Dari tabel 5.9. Distribusi proporsi penderita GNA berdasarkan aspirasi tonsil dengan ukuran tonsil
Dari data penelitian dijumpai dari kelompok kasus grade tonsil yang banyak dijumpai adalah T3 pada 17 penderita ( 57 %) dengan hasil aspirasi tonsil terbanyak adalah streptokokus, Sedang Non GNA ukuran tonsil yang terbanyak dijumpai T1 dengan hasil aspirasi tonsil adalah stafilokokus
dan mendapatkan kuman terbanyak streptokokus 7 penderita ( 29,2 %) ,stafilokokus 6 penderita ( 24,4 %). ( Santosa, 2007 ).
Kumar et al (2005), pada penelitiannya , mendapatkan dari penderita tonsilitis dari 42 Orang penderita tonsillis kronis , 13 orang besar tonsilnya T3 dan T4.
Cable et al pada penelitiannya di India mendapatkan tidak ada hubungan antara besar tonsil dengan indikasi dilakukan tonsilektomi ( Kumar et al ( 2005)
Kurein et al di India, pada penelitiannya terhadap 30 penderita tonsilitis kronis yang dilakukan fine needle aspiration biopsi mendapatkan bakteri terbanyak adalah streptokokus sp pada 12 penderita ( Kurain et al 2008). Dari data di atas dilakukan fisher exact test dapat hasil p = 0,00 ( p< 0,05 ) dijumpai hubungan yang bermakna.
Dari data penelitian dari kelompok kasus di dapat bahwa bakteri yang terbanyak didapat ukuran tonsil T3 adalah klebsiela , Sedang pada kelompok kontrol bakteri yang terbanyak dijumpai adalah stafilokokus, streptokokus dan E coli dengan ukuran tonsil T1. Hal yang sama didapatkan juga dari penelitian
Rahman et al ( 2004) di Mesir pada penelitiannya mendapatkan bakteri terbanyak adalah streptokokus viridans dari swab tonsil penderita tonsilitis kronis.
Kumar et al ( 2005) di India pada penelitiannya penderita tonsilitis kronis
mendapatkan bakteri terbanyak dari swab tonsil adalah streptokokus dan stapilokokus.
Saabah et al ( 2005 ) Mekah, mendapatkan 67 penderita dengan bakteri
streptokokus β hemolitikus dari swab tonsil penderita tonsilitis kronis.
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
A. Telah dilakukan suatu studi untuk membandingkan pada 27 anak penderita glomerulonefritis akut di kota Medan untuk mengetahui adanya hubungan antara bakteri streptokokus β hemolitikus terhadap penyakit glomerulonefritis akut pada anak.
B. Berdasarkan hasil yang didapat dari penelitian ini dijumpai dari aspirasi tonsil anak penderita glomerulonefritis akut didapat bakteri terbanyak adalah streptokokus
β hemolitikus, sedangkan dari hasil hapusan tenggorokan ( Swab tenggorokan ) bakteri terbanyak adalah klebsiela. Dari penelitian ini didapat bahwa aspirasi tonsil merupakan salah satu cara untuk menegakkan diagnosa glomerulonefritis akut yang disebabkan streptokokus, sehingga dapat membantu dalam pemberian terapi berupa medikamentosa atau pembuangan tonsil
C. Dari hasil penelitian ini didapati bahwa semakin tinggi titer anti streptolisin O ( ASTO ) dapat dijadikan suatu penanda bahwa bakteri streptokokus β hemolitikus akan dijumpai pada aspirasi tonsil pada anak penderita glomerulonefritis akut.
E. Keluhan bengkak pada seluruh tubuh paling banyak dijumpai pada anak penderita glomerulonefritis akut.
F. Dari penelitian ini didapatkan bahwa perlu kerjasama antara bagian Ilmu Kesehatan Anak dengan Ilmu Kesehatan Telinga Hidung dan Tenggorokan Bedah Kepela Leher dalam penatalaksanaan penyakit glomerulonefritis anak khususnya yang disebabkan oleh bakteri streptokokus β hemolitikus.
6.2 . Saran
A. Perlunya penelitian lebih lanjut untuk mendukung hasil penelitian ini. Mengingat masih kurangnya penelitian ini mengenai penyebab pasti dari glomerulonefritis serta pemeriksaan yang lebih lengkap.
DAFTAR PUSTAKA
Amirudin T, Christanto,2005, Kajian Manfaat tonsilektomi di RS dr. Sarjito. Yogjakarta. ORLI , pp 128 – 131.
Ballenger JJ.1994 Tonsil Dalam Penyakit Telinga Hidung Tenggorok BedahKepala dan Leher, Jilid 2, Edisi 13, Bina Rupa Aksara, Jakarta , h. 346 – 58
Beasly P. 1997, In; . The Pharing and Esoepagus In : Scott – Broẃs Otolaryngology, Sixth Edition, Vol III, Butterworth – Heinemann , p; 1/10/23 – 26
Berkovitch,M, Valda A, 1999, Group A Streptococcal Pharyngotonsillitis In Children Less Than 2 Years Old - More Common Than is Thought.Journal Paediatric, 38,6 p, 361
Brodsky L, Poje C.2006. Tonsillitis, tonsilectomy and Adenoid, In : Bailey BJ, Jhonson JT, Head and Neck Surgery Otolaryngology. Vol 2, 4th Ed, Lippincott Williams & Wilkins Philadelpia , p, 1183 – 98
Cowan DL, Hibbert J. 1997, Acute and chronic Infection of the Pharynx and Tonsil , In : Scott – Broẃs Otolaryngology, Sixth Edition, Vol III, Butterworth – Heinemann, p; 5/4/1 – 21.
Dingra PL.2007, Acute and Chronic Tonsillitis, In; Disease of Ear, Nose And Throat , Fourth Edition, Elsevier, India..pp. 239 – 43.
Djuanda A, Pioderma, 2007:Dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi kelima, Balai Penerbit FK UI, Jakarta, Hal 58 – 60.
Hassan R, Glomerulonefritis, 1999,Dalam; Buku kuliah Ilmu Kesehatan Anak , Edisi 2, Cetakan ke 6 , Info medika , Jakarta , Hal : 835 – 838.
Herwanto Y. 2002.Korelasi Kuman Streptokokus Beta Hemolitikus Dengan Pemeriksaan ASTO Pada Penderita Tonsilofaringitis Akut. Medan Tesis
Kawasaki Y. Tanaka K, 2004; Efficacy of Tonsillectomy Pulse Therapy Versus Multi Drug Therapy for Ig A Nephrpaty. Journal of Nephrologi vol 38, p 236
Kee JL,2000, Antisreptolisin 0 ( ASO ) Serum, Dalam: Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik , Edisi 6 , Penerbit Buku Kedokteran EGC, h, 66-67.
Kornblut AD , 1991, Non Neoplastic Disease of the Tonsil and Adenoid, In, Otolaryngology Head and Neck, Vol III , Chapter 21, Part 4, Saunder Company, Philadelphia. pp. 2129 – 45.
Koneman EW,Winn WC, 1997, Group A β-Haemoliticus Streptococcus In; Konemańs Color Atlas and Textboox of Diagnostic Microbiology. Sixth Edition. Lippincott Williams & Wilkns. . p.676-677.
Mathew, C David JS,2002, Streptococcal Anybody Test, American Armed Force Medical Journal 1- 3
Noda K, Kodam S, 2004 Tonsillar Focal Infection Disease Involving Ig A Nephropaty, Pustula and Ossifcation, Clinc Exp Nephrol 21, p 147-151
Noer SM, Glomerulonefritis , 2009, Dalam : Buku Ajar Nefrologi Anak, Edisi 2 Balai Penerbit FK UI . Jakarta, Hal , 323 - 347
Pardede O S ,2009 , Struktur sel Streptokokus dan Patogenesis Glomerulonefritis Akut Pascastreptokokus, Dalam ; Sari Pediatrik, Vol 1, Balai Penerbit FK UI, Jakarta, Hal ; 56 -65,
Rollins DM, Earon Y, 2001 Streptococcos Infection ,The England Journal of Tropical Medicine, 79,3. p 324
Rusmarjono , Soepardi EA. 2007, Faringitis, Tonsilitis, Hipertopi Adenoid Dalam, Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung dan Tenggorok Kepala Leher, Edisi, Enam. Balai Penerbit FK UI. Hal. 217 – 225.
Sabah AH, Ghazali HO, 2006 Better Diagnosis and Treatmen of Throat Infection Cause by Group A β –Haemolytic Sreptococci. British Journal of Biomedical Sciences, 63,2.p,155
Santosa A, Setiawan EP, Putri S, 2007. Kesesuaian pola kuman aerob bagian dan adenoid dan bagian dalam tonsil pada adenotonsilitis kronis. Di dalam Naskah Pekan Ilmiah Tahunan di Bandung Hlm 52.
Sastroasmoro S, Ismael S,2000, Cara Pemilihan Sampe, Dalam;Dasar- Dasar Metodologi Penelitian Klinis, Edisi 2, Sagung Setio, Jakarta, h, 70-270.
Putz, R, Pabst R, Sobotta,2006, Dalam: Atlas anatomi manusia, Jilid 1, Edisi 22,EGC, Jakarta h 103 , 108,
Unal M, Ozturk C,2005 Effect of tonsillectomy on serum concentration of interleukin And
Lampiran
KONTROL PASIEN GLOMERULONEFRITIS AKUT
NO NAMA MR JENIS
KELAMIN ASPIRASI BIOPSI ASTO TONSIL
1 Nafetali zai Pria stafilokokus negatif T2
2 Andri saputra Pria tidak dijumpai bakteri negatif T1 3 Noftianus N Pria tidak dijumpai bakteri negatif T1 4 Hasrat Denis Pria tidak dijumpai bakteri negatif T1
5 Lesman Z Pria stafilokokus negatif T1
6 Jeki B Pria stafilokokus negatif T1
7 Novriady Pria stafilokokus negatif T2
8 Ricky T Pria tidak dijumpai bakteri negatif T1
9 Cahaya B Pria tidak dijumpai bakteri negatif T1
10 Andarisman S Pria tidak dijumpai bakteri negatif T1
11 Talenta L Pria tidak dijumpai bakteri negatif T1
12 Juandy D Pria tidak dijumpai bakteri negatif T1
13 Tomi P Pria tidak dijumpai bakteri negatif T1
14 Vidya Pria tidak dijumpai bakteri negatif T1
15 Andirson Pria tidak dijumpai bakteri negatif T1
16 Hamdi Pria tidak dijumpai bakteri negatif T1
22 Oktavianus Pria tidak dijumpai bakteri negatif T1
23 Wina Barus Wanita tidak dijumpai bakteri negatif T2
24 Amri Pria tidak dijumpai bakteri negatif T1
25 Reza Pria tidak dijumpai bakteri negatif T2
26 Septi indah Wanita tidak dijumpai bakteri negatif T2
Lampiran
PENDERITA GLOMERULONEFRITIS AKUT
No Nama MR JK Kuman swab Kuman aspirasi ASTO
1 Leonardo 45 76 18 L Enterobacter Pseudomonas 200
2 Kevin marpaung 45 87 48 L Enterobacter Stapilokokus 200
3 Rizki Agustina 45 89 86 P Enterobacter Stapilokokus 400
4 Juni nainggolan 45 86 17 P Streptokokus Stapilokokus 200
5 Lutfiah 45 85 48 P Citobacter Stapilokokus 200
14 Reza Ramadi 44 77 33 L Seretia liiquetaris Streptokokus 200
15 Nabila rahmadani 45 10 67 P Acitrobacter Streptokokus 400
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
Medan,………2010
Peneliti Peserta penelitian
STATUS PENELITIAN
Tanggal :………
No.Penelitian :………
No Rekam medis :………
I. Identitas
Nama : ……….………
Umur :……… Tahun
Jenis Kelamin : 1.laki-laki 2. Perumpuan
Suku :1. Batak. 2. Melayu 3.jawa, 4. Jawa. 5 minang. 6. Lain2 Agama : 1. Islam, 2. Kristen, 3. Hindu, 4 Buddha,
Alamat:Jln………RT/RW…….kel
Kec………Kab………telp……… …….
I. ANAMNESIS
a. Telinga kanan kiri
Daun telinga normal/abnormal normal/abnormal
Liang telinga normal/abnormal normal/abnormal
b. Hidung
Kavum nasi :
Septum nasi :
Konka inferior :
c. Tonsil kanan kiri
Permukaan tonsil :
Besar tonsil : T T
Mukosa orofaring :
Faring :
Rhinoskopy posterior : D. Laringoskopi indirek :
Leher
Keluhan : 1. Edema pada muka
2. Edema pada seluruh tubuh
3. perut membesar
4. edema pada muka dan tungkai tangan atau kaki.
Pemeriksaan penunjang
ASTO : 200 / > 200
Aspirasi tonsil : Bakteri………
Swab tonsil :Bakteri………
Riwayat sakit tenggorokan sebelum sakit 1. Sering
2. tdk pernah
Correlations
Pearson Correlation 1 ,279 -,078 ,087 ,00
Sig. (2-tailed) ,159 ,699 ,664 1,00
Anti Streptolisin
N 27 27 27 27 2
Pearson Correlation ,279 1 ,071 -,037 ,15
Sig. (2-tailed) ,159 ,726 ,856 ,44
Ukutan Tonsil
N 27 27 27 27 2
Pearson Correlation -,078 ,071 1 -,041 -,11
Sig. (2-tailed) ,699 ,726 ,839 ,55
Status Penderita
N 27 27 27 27 2
Pearson Correlation ,087 -,037 -,041 1 ,14
Sig. (2-tailed) ,664 ,856 ,839 ,47
Kultur Swab Tenggorokan
N 27 27 27 27 2
Pearson Correlation ,000 ,154 -,118 ,142
Sig. (2-tailed) 1,000 ,443 ,558 ,479
Pearson Correlation 1 ,279 -,078 ,087 ,00
Sig. (2-tailed) ,159 ,699 ,664 1,00
Anti Streptolisin
N 27 27 27 27 2
Pearson Correlation ,279 1 ,071 -,037 ,15
Sig. (2-tailed) ,159 ,726 ,856 ,44
Ukutan Tonsil
N 27 27 27 27 2
Pearson Correlation -,078 ,071 1 -,041 -,11
Sig. (2-tailed) ,699 ,726 ,839 ,55
Status Penderita
N 27 27 27 27 2
Pearson Correlation ,087 -,037 -,041 1 ,14 Kultur Swab Tenggorokan
N 27 27 27 27 2 Pearson Correlation ,000 ,154 -,118 ,142
Sig. (2-tailed) 1,000 ,443 ,558 ,479 Correlation Coefficient 1,000 ,312 -,008
Sig. (2-tailed) . ,113 ,968
Anti Streptolisin
N 27 27 27
Correlation Coefficient ,312 1,000 ,026
Sig. (2-tailed) ,113 . ,898
Ukutan Tonsil
N 27 27 27
Correlation Coefficient -,008 ,026 1,000
Sig. (2-tailed) ,968 ,898 .
Status Penderita
N 27 27 27
Correlation Coefficient ,021 -,066 ,042 Sig. (2-tailed) ,918 ,742 ,834 Kultur Swab Tenggorokan
N 27 27 27
Correlation Coefficient ,096 ,139 -,148 Sig. (2-tailed) ,632 ,488 ,461 Spearman's rho
Kultur Aspirasi biopsi
CURICULUM VITE 4. Fakultas Kedokteran UISU, Tamat Tahun 2001
RIWAYAT PEKERJAAN
Tahun 2002 Kepala Puskesmas Wayamli Kabupaten Halmahera Tengah, Propinsi Maluku Utara
Tahun 2002 – 2003 Kepala Puskesmas Buli Kabupaten Halmahera Tengah, Propinsi Maluku Utara
