TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Klasifikasi Tonsilitis
Ada tiga jenis utama dari tonsilitis, yaitu:
• Tonsilitis akut - terjadi ketika tonsilitis disebabkan oleh salah satu bakteri atau virus.Infeksi ini biasanya sembuh sendiri (Eunice, 2014).
• Subakut tonsilitis - terjadi ketika tonsilitis disebabkan oleh Actinomyces
bakteri - organisme anaerob yang bertanggungjawab untuk keadaan suppuratif pada tahap infeksi. Infeksi ini bisa bertahan antara tiga minggu dan tiga bulan (Eunice, 2014).
• Tonsilitis kronis - terjadi ketika tonsilitis disebabkan oleh infeksi bakteri yang dapat bertahan jika tidak diobati (Eunice, 2014).
2.2. Definisi
Tonsilitis kronis merupakan penyakit yang paling sering terjadi pada tenggorokan terutama pada usia muda. Penyakit ini terjadi disebabkan peradangan pada tonsil oleh karena kegagalan atau ketidaksesuaian pemberian antibiotik pada penderita tonsilitis akut (Palandeng, Tumbel, Dehoop, 2014).Tonsilitis kronis timbul karena rangsangan yang menahun dari rokok, beberapa jenis makanan, higiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca, kelelahan fisik, dan pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat (Soepardi et al.,2007).
2.3. Etiologi
Tonsilitis kronis disebabkan oleh bakteri yang sama yang terdapat pada tonsilitis akut, dan yang paling sering adalah bakteri gram positif namun terkadang bakteri berubah menjadi bakteri golongan gram negatif. Pada hasil penelitian Suyitno S, Sadeli S, menemukan 9 jenis bakteri penyebab tonsilofaringitis kronis yaitu Streptokokus alpha, Staphylococcus aureus,
Streptokokus β hemolitikus grup A, Enterobakter, Streptokokus pneumonie,
Pseudomonas aeroginosa, Klebsiela sp., Escherichea coli, Staphylococcus epidermidis (Suyitno S, Sadeli S, 1995 dalam Farokah, 2005).
2.4. Faktor Risiko
Yang merupakan faktor risiko:
• Eksposi kepada orang yang terinfeksi; • Eksposi kepada asap rokok;
• Paparan asap beracun, asap industri dan polusi udara lainnya; • Pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat
• Kanak-kanak; remaja dan orang dewasa berusia 65 tahun ke atas; • Stres;
• Traveler
• Mulut yang tidak higiene
• Kondisi ko-morbid yang mempengaruh sistem imun seperti hayfever,alergi,kemoterapi,infeksi Epstein-barr virus (EBV),infeksi herpes
simplexvirus (HSV),infeksi sitomegalovirus (CMV) dan infeksi human
immune virus (HIV) atau acquired immune deficiency syndrome (AIDS)
(Sasaki, 2008; Jain et al., 2001; Lewy, 2008).
Karena proses radang berulang yang timbul maka selain epitel mukosa juga jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripti melebar. Secara klinik kripti ini tampak diisi oleh detritus. Proses berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan di sekitar fosa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfa dengan submandibula (Soepardi, 2007). Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri dan epitel yang terlepas. Akibat dari proses ini akan terjadi pembengkakan atau pembesaran tonsil ini, nyeri menelan, disfagia. Kadang apabila terjadi pembesaran melebihi uvula dapat menyebabkan kesulitan bernafas.Apabila kedua tonsil bertemu pada garis tengah yang disebut kissing tonsils dapat terjadi penyumbatan pengaliran udara dan makanan.
Komplikasi yang sering terjadi akibat disfagia dan nyeri saat menelan, penderita akan mengalami malnutrisi yang ditandai dengan gangguan tumbuh kembang, malaise, mudah mengantuk (Stephanie, 2011). Pembesaran adenoid mungkin dapat menghambat ruang samping belakang hidung yang membuat kerusakan lewat udara dari hidung ke tenggorokan, sehingga akan bernafas melalui mulut.Bila bernafas terus lewat mulut maka mukosa membrane dari orofaring menjadi kering dan teriritasi, adenoid yang mendekati tuba eustachus dapat meyumbat saluran mengakibatkan berkembangnya otitis media (Reeves, Charlene, 2001 ).
2.6. Gejala Klinis
Menurut Effiaty Arsyad Soepardi, et al, (2007),yang merupakan gejala klinis: • Gejala lokal, yang bervariasi dari rasa tidak enak di tenggorok, sakit
tenggorok, sulit sampai sakit menelan.
• Gejala sistemis, seperti rasa tidak enak badan atau malaise, nyeri kepala,
• Gejala klinis, seperti tonsil dengan debris di kriptenya (tonsilitis folikularis
kronis), edema atau hipertrofi tonsil (tonsilitis parenkimatosa kronis),
tonsil fibrotik dan kecil (tonsilitis fibrotik kronis),plika tonsilaris anterior hiperemis dan pembengkakan kelenjar limfe regional.Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaanyang tidak rata, kriptus melebar dan beberapa kriptus terisi oleh detritus. Rasa ada yang mengganjal di tenggorokan, dirasakan kering di tenggorokan dan nafas berbau.
Menurut Adams ( 2001 ) yang merupakan gejala klinis:
Pada pemeriksaan, terdapat dua macam gambaran tonsil dari Tonsilitis Kronis yang mungkin tampak, yakni:
• Tampak pembesaran tonsil oleh karena hipertrofi dan perlengketan ke
jaringan sekitar, kripte yang melebar, tonsil ditutupi oleh eksudat yang purulen atau seperti keju.
• Mungkin juga dijumpai tonsil tetap kecil, mengeriput, kadang-kadang seperti terpendam di dalam tonsil bed dengan tepi yang hiperemis, kripte yang melebar dan ditutup eksudat yang purulen.
Menurut (Adam et al., 2000; Sasaki, 2008) yang merupakan gejala klinis: • Sakit kepala
• Malaise • Demam
• Sakit saat menelan (Disfagia) • Halitosis
• Kurangnya nafsu makan • Mual dan muntah
Gambar 2.1:Gambaran Gejala Klinis Tonsilitis Dikutip dari: http://tonsilspictures.com/tonsil-infection/
2.7. Diagnosis
Adapun tahapan menuju diagnosis tonsilitis kronis adalah sebagai berikut: 1. Anamnesa
Anamnesa ini merupakan hal yang sangat penting karena hampir 50% diagnosa dapat ditegakkan dari anamnesa saja. Penderita sering datang dengan keluhan rasa sakit pada tenggorok yang terus menerus, sakit waktu menelan, nafas bau busuk, malaise, sakit pada sendi, kadang-kadang ada demam dan nyeri pada leher.
2. Pemeriksaan fisik pasien dengan tonsilitis dapat menemukan:
• Demam dan pembesaran pada tonsil yang inflamasi serta ditutupi pus. • Bila dilakukan penekanan pada plika anterior dapat keluar pus atau
material menyerupai keju.
• Group A beta-hemolytic Streptococcus pyogenes (GABHS) dapat
menyebabkan tonsilitis yang berasosiasi dengan perjumpaan petechiae palatal.
• Tenderness pada kelenjar getah bening servikal.
• Tanda dehidrasi ( pada pemeriksaan kulit dan mukosa ).
• Pembesaran unilateral pada salah satu sisi tonsil disebabkan abses
peritonsilar.
• Rahang kaku, kesulitan membuka mulut serta nyeri menjalar ke telinga mungkin didapati pada tingkat keparahan yang berbeda.
• Warna kemerahan pada plika anterior bila dibanding dengan mukosa
faring, tanda ini merupakan tanda penting untuk menegakkan diagnosa infeksi kronis pada tonsil. (American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 2014).
Pada pemeriksaan didapatkan pilar anterior hiperemis, tonsil biasanya membesar (hipertrofi) terutama pada anak atau dapat juga mengecil (atrofi), terutama pada dewasa, kripte melebar detritus (+) bila tonsil ditekan dan pembesaran kelenjar limfe angulus mandibula (Aritomoyo D, 1980 dalam Farokah, 2005).Thane & Cody membagi pembesaran tonsil dalam ukuran T1 – T4:
• T1: batas medial tonsil melewati pilar anterior sampai ¼ jarak pilar anterior – uvula.
• T2 : batas medial tonsil melewati ¼ jarak pilar anterior – uvula
sampai ½ jarak anterior – uvula.
• T3 : batas medial tonsil melewati ½ jarak pilar anterior – uvula
sampai ¾ jarak pilar anterior – uvula.
• T4 : batas medial tonsil melewati ¾ jarak anterior – uvula sampai uvula atau lebih.
Gambar 2.2: Gambaran Pembesaran Tonsil Dikutip dari: Lalwani,2012.
2.8. Pemeriksaan penunjang
Rapid Antigen Display Test (RADT) dikembangkan untuk identifikasi
streptokokus Grup A dengan melakukan apusan tenggorokan. Meskipun tes ini lebih mahal daripada kultur agar darah, tesnya memberikan hasil yang lebih cepat. RADT memiliki akurasi 93% dan spesifisitas > 95% dibandingkan dengan kultur darah. Hasil tes false positive jarang berlaku. Identifikasi yang cepat dan pengobatan pasien dapat mengurangi resiko penyebaran tonsilitis yang disebabkan oleh streptokokus grup A dan terapi yang tepat dapat diperkenalkan (Bisno et al., 2002).
Suatu penelitian dilakukan di Iraq untuk membandingkan antara swab tenggorokan dan kultur tonsil core pada tonsilitis kronis. Patogen terdeteksi sebanyak 41% pada swab dibandingkan 90,4% di tonsil core, sedangkan flora normal yang terdeteksi adalah sebanyak 58,9% pada swab dibandingkan 9,59% di tonsil core. [Hasil dari penelitian ini meyokong hasil dari penelitian Kurien, et al.,(2000)],yang menemukan patogen pada 55% dari swab tenggorokan dan
2.9. Penatalaksanaan 2.9.1. Medikamentosa
Penatalaksanaan tonsilitis kronis dapat diatasi dengan menjaga higiene mulut yang baik, obat kumur, obat hisap dan tonsilektomi jika terapi konservatif tidak memberikan hasil.Pengobatan tonsilitis kronis dengan menggunakan antibiotik oral perlu diberikan selama sekurangnya 10 hari.Antibiotik yang dapat diberikan adalah golongan penisilin atau sulfonamida, namun bila terdapat alergi penisilin dapat diberikan eritromisin atau klindamisin (Soepardi et al., 2007). Penggunaan terapi antibiotika amat disarankan pada pasien tonsilitis kronis dengan penyakit kardiovaskular (Shishegar dan Ashraf, 2014). Obstruksi jalan nafas harus ditatalaksana dengan memasang nasal airway device, diberi kortikosteroid secara intravena dan diadministrasi humidified oxygen. Pasien harus diobservasi sehingga terbebas dari obstruksi jalan nafas (Udayan et al., 2014).
2.9.2. Operatif
Indikasi tonsilektomi dulu dan sekarang tidak berbeda, namun terdapat perbedaan prioritas relatif dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat ini.Dulu diindikasikan untuk terapi utama adalah obstruksi saluran nafas dan hipertrofi tonsil. Berdasarkan The American Academy of Otolaryngology- Head and Neck Surgery (AAO-HNS)
tahun 2011 indikasi tonsilektomi terbagi menjadi: 1. Indikasi absolut
• Pembesaran tonsil yang menyebabkan sumbatan jalan nafas atas,disfagia
berat,gangguan tidur, atau terdapat komplikasi kardiopulmonal.
• Abses peritonsilar yang tidak respon terhadap pengobatan medik dan
drainase, kecuali jika dilakukan fase akut.
•
• Tonsil yang akan dilakukan biopsi untuk pemeriksaan patologi.
2. Indikasi relatif
• Terjadi 3 kali atau lebih infeksi tonsil pertahun, meskipun tidak diberikan
pengobatan medik yang adekuat.
• Halitosis akibat
medik.
• Tonsilitis kronik atau berulang pada pembawa streptokokus yang tidak
membaik dengan pemberian antibiotik kuman resisten terhadap β-laktamase.
3. Kontra-indikasi
• Riwayat penyakit perdarahan
• Risiko anestesi yang buruk atau riwayat penyakit yang tidak terkontrol • Anemia
2.9.4. Teknik Operasi Tonsilektomi (Dingar, 2008)
Teknik operasi yang optimal dengan morbiditas yang rendah sampai sekarang masih menjadi kontroversi, masing-masing teknik memiliki kelebihan dan kekurangan.Penyembuhan luka pada tonsilektomi terjadi per sekundam.Jenis pemilihan iaitu jenis teknik operasi difokuskan pada morbiditas seperti nyeri, perdarahan pre operatif dan pasca operatif serta durasi operasi.Beberapa teknik tonsilektomi dan peralatan baru ditemukan disamping teknik tonsilektomi standar. Di Indonesia teknik tonsilektomi yang terbanyak digunakan saat ini adalah teknik Guillotine dan diseksi.
1. Guillotine
Tonsilektomi guillotine dipakai untuk mengangkat tonsil secara cepat dan praktis. Tonsil dijepit kemudian pisau guillotine digunakan untuk melepas tonsil beserta kapsul tonsil dari fosa tonsil. Sering terdapat sisa dari tonsil karena tidak seluruhnya terangkat atau timbul perdarahan yang hebat.
2. Teknik Diseksi
Kebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan dengan metode diseksi.Metode pengangkatan tonsil dengan menggunakan skapel dan dilakukan dalam anestesi.Tonsil digenggam dengan menggunakan klem tonsil dan ditarik kearah medial, sehingga menyebabkan tonsil menjadi tegang. Dengan menggunakan sickle knife dilakukan pemotongan mukosa dari pilar tersebut.
3. Teknik elektrokauter
Pada teknik ini radiofrekuensi elektroda disisipkan langsung kejaringan. Densitas baru disekitar ujung elektroda cukup tinggi untuk membuka kerusakan bagian jaringan melalui pembentukan panas.Selama periode 4- 6 minggu, daerah jaringan yang rusak mengecil dan total volume jaringan berkurang.
5. Skapel harmonik
Skapel harmonik menggunakan teknologi ultrasonik untuk memotong dan mengkoagulasi jaringan dengan kerusakan jaringan minimal.
6. Teknik Coblation
Coblation atau cold ablation merupakan suatu modalitas yang unuk karena
dapat memanfaatkan plasma atau molekul sodium yang terionisasi untuk mengikis jaringan. Mekanisme kerja dari coblation ini adalah menggunakan energi dari radiofrekuensi bipolar untuk mengubah sodium sebagai media perantara yang akan membentuk kelompok plasma dan terkumpul disekitar elektroda. Kelompok plasma tersebutakan mengandung suatu partikel yang terionisasi dan kandungan plasma dengan partikel yang terionisasi yang akan memecah ikatan molekul jaringan tonsil. Selain memecah ikatan molekuler pada jaringan juga menyebabkan disintegrasi molekul pada suhu rendah yaitu 40-70%, sehingga dapat meminimalkan kerusakan jaringan sekitar.
7. Intracapsular partial tonsillectomy
Intracapsular tonsilektomi merupakan tonsilektomi parsial yang dilakukan dengan menggunakan mikrodebrider endoskopi. Mikrodebrider endoskopi bukan merupakan peralatan ideal untuk tindakan tonsilektomi, namun tidak ada alat lain yang dapat menyamai ketepatan dan ketelitian alat ini dalam membersihkan jaringan tonsil tanpa melukai kapsulnya.
8. Laser (CO2-KTP)
Laser tonsil ablation (LTA) menggunakan CO2 atau KTP (Potassium Titanyl
2.10.Komplikasi
Komplikasi tonsilitis akut dan kronik yaitu: • Abses peritonsil
Terjadi diatas tonsil dalam jaringan pilar anterior dan palatum mole, abses ini terjadi beberapa hari setelah infeksi akut dan biasanya disebabkan oleh streptokokus grup A. Paling sering terjadi pada penderita dengan serangan berulang. Gejala adalah malaise yang bermakna, odinofagia yang berat dan trismus (Mansjoer, 2000).
• Otitis media akut
Infeksis dapat menyebar ke telinga tengah melalui tuba auditorius (eustachi) dan mengakibatkan otitis media yang dapat mengakibatkan otitis media yang dapat mengarah pada ruptur spontan gendang telinga (Soepardi et al., 2007). • Mastoiditis akut
Ruptur spontan gendang telinga lebih jauh menyebar infeksi ke dalam sel-sel mastoid (Mansjoer, 2000).
• Laringitis
Merupakan proses peradangan dari membran mukosa yang membentuk larynx. Peradangan ini mungkin akut atau kronis yang disebabkan bisa karena virus, bakteri, lingkungan, maupun karena alergi (Reeves, Roux, Lockhart, 2001).
• Sinusitis
Merupakan suatu penyakit inflamasi atau peradangan pada satu atau lebih dari sinus paranasal.Sinus adalah merupakan suatu rongga atau ruangan berisi udara dari dinding yang terdiri dari membran mukosa. (Reeves, Roux, Lockhart, 2001). • Rinitis
Merupakan penyakit inflamasi membran mukosa dari cavum nasal dan nasopharynx (Reeves, Roux, Lockhart, 2001).
Tonsilitis biasanya sembuh dalam beberapa hari dengan beristrahat dan pengobatan suportif. Menangani gejala-gejala yang timbul dapat membuat penderita Tonsilitis lebih nyaman.Bila antibiotika diberikan untuk mengatasi infeksi, antibiotika tersebut harus dikonsumsi sesuai arahan demi penatalaksanaan yang lengkap, bahkan bila penderita telah mengalami perbaikan dalam waktu yang singkat.Gejala yang tetap ada dapat menjadi indikasi bahwa penderita mengalami infeksi saluran nafas lainnya, infeksi yang sering terjadi yaitu infeksi pada telinga dan sinus.Pada kasus yang jarang, Tonsilitis dapat menjadi sumber dari infeksi serius seperti demam rematik atau pneumonia (Edgren, 2002).
2.12. Pencegahan
2.13. Embriologi Tonsil (Sadler, 2004 )
Tonsil terbentuk dari lapisan endodermal pada minggu ketiga sampai dengan minggu kedelapan pada masa embriologi. Embrio manusia memiliki lima pasang kantong faring. Masing-masing kantong akan membentuk organ penting lainnya.
Gambar 2.3. Embriologi Tonsil Dikutip dari: Sadler, 2004
Ada tiga jenis tonsil, yaitu (Matini,2005):
• Tonsil Palatina terdiri daripada tonsil palatina kiri dan kanan terletak di posterior, margin inferior dari rongga mulut, di sepanjang batas dengan faring. • Tonsil Faring yang juga sering disebut juga dengan adenoid, terletak pada
posterior, superior dinding nasofaring.
• Tonsil Lingual; terletak jauh pada epitel mukosa meliputi dasar (bagian faring)
lidah. Karena lokasinya, biasanya tidak terlihat kecuali terinfeksi dan bengkak.
2.15. Anatomi
2.15.1. Tonsil Palatina
Tonsil palatina terdiri dari jaringan padat limfoid yang merupakan bagian dari cincin Weldayer (Viswanatha, 2011). Tonsil berbentuk oval dengan panjang 1,75- 2,50 cm , dengan lebar 1,5- 2,0 cm. Pada anak-anak di bawah usia lapan lebih besar yaitu dari 2,5-3,0 cm panjang dan lebarnya adalah 1,5-2,5 cm. Masing – masing tonsil mempunyai 8 – 20 kripta yang terdiri dari jaringan connective tissue seperti jaringan limpoid dan berisi sel limpoid (Balasubramaniam, 2007).
Biasanya kripta adalah tubular dan hampir selalu memanjang dari dalam tonsil sampai ke kapsul tonsil pada permukaan luarnya. Permukaan kripta ditutupi oleh epitel yang sama dengan epitel permukaan medial. Saluran kripta kearah luar biasanya bertambah luas.Secara klinis terlihat bahwa kripta merupakan sumber infeksi baik secara lokal maupun umum karena dapat berisi sisa makanan, epitel yang terlepas dan juga bakteri (Ballenger JJ, 2001).
2.15.2. Fosa Tonsilaris
Gambar 2.4:Tonsila Palatina dan struktur sekitarnya Dikutip dari: The University of Queensland
2.15.3. Perdarahan Tonsil
Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang arteri karotis eksterna, yaitu 1) arteri maksilaris eksterna (arteri fasialis) dengan cabangnya arteri tonsilaris dan arteri palatina asenden; 2) arteri maksilaris interna dengan cabangnya arteri palatina desenden; 3) arteri lingualis dengan cabangnya arteri lingualis dorsal; 4) arteri faringeal asenden. Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh arteri lingualis dorsal dan bagian posterior oleh arteri palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh arteri tonsilaris.
Gambar 2.5 :Vaskularisasi Tonsil Dikutip dari: Netter, 2008
2.15.4. Sistem Limfatik Faring dan Tonsil
Sistem pembuluh limfatik dari tonsil menembus fasia bukofaringeal dan melalui bagian atas kelenjar servikal (Beasley, 2001).
2.15.5. Persarafan Tonsil
Terutama melalui N.Palatina Mayor dan Minor (cabang N V) dan saraf Lingualis (cabang N IX). Nyeri pada tonsilitis sering menjalar ke telinga, hal ini terjadi karena N IX juga mempersarafi membran timpani dan mukosa telinga tengah melalui “Jacobson’s Nerve” (Snell, 2006).
2.16. Fisiologi
Aktivitas imunologi terbesar tonsil ditemukan pada usia 3-10 tahun. (Amarudin, 2007). Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitasi.Tonsil mempunyai dua fungsi utama yaitu menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif dan sebagai organ produksi antibodi dan sensitasi sel limfosit T dengan antigen spesifik (Kartika, 2008).Tonsil bertindak sebagai filter untuk memperangkap bakteri dan virus yang masuk ke tubuh melalui mulut dan sinus.
