FMEA UGD.docx

(1)

FMEA ( FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS )

UNIT KERJA : UGD UNIT KERJA : UGD Tim FMEA :

Tim FMEA :

a.

a. Ketua Ketua Tim Tim : : drg. drg. Uta Uta JulianiJuliani b.

b. Anggota Anggota : : Efti Efti susanti, susanti, SSTSST

Erni Yolvin. M, Amd. Kep Erni Yolvin. M, Amd. Kep

c.

c. Petugas Petugas notulen notulen : : Linda Linda triana triana sari, sari, Amd. Amd. TGTG

d.

d. Peran masingPeran masing

_–

masing masing Ketua

Ketua : : KoordinatorKoordinator Anggota

Anggota : : MengidentifikasiMengidentifikasi Notulen

Notulen : : mendokumentasikanmendokumentasikan

I.

I. Aturan proses yang dianalisis :Aturan proses yang dianalisis :

a.

a. Petugas menjahit lukaPetugas menjahit luka b.

b. Petugas saat menolong kecelakaanPetugas saat menolong kecelakaan c.

c. Petugas pada saat tindakan THTPetugas pada saat tindakan THT d.

d. Tindakan pada saat mati lampu Tindakan pada saat mati lampu e.

e. Petugas saat memberikan oksigenPetugas saat memberikan oksigen

II.

II.Identifikasi failure mode :Identifikasi failure mode :

Failure Mode Failure Mode

Tertusuk jarum bekas pasien Tertusuk jarum bekas pasien

Terpecik darah atau cairan pasien Terpecik darah atau cairan pasien

Terganggunya petugas dalam melaksanakan tindakan THT Terganggunya petugas dalam melaksanakan tindakan THT Terganggunya petugas pada saat mati lampu

Terganggunya petugas pada saat mati lampu

Terganggunya perawatan pada pasien jika memerlukan oksigen Terganggunya perawatan pada pasien jika memerlukan oksigen

III.

III. Tujuan melakukan analisis FMEATujuan melakukan analisis FMEA

Untuk mengevaluasi dan mengendalikan kegiatan di pelayanan UGD Untuk mengevaluasi dan mengendalikan kegiatan di pelayanan UGD

(2)

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap

–

tiap failure mode

Failure Mode Akibat

Tertusuk jarum bekas pasien Petugas luka

Terpecik darah atau cairan pasien Petugas mendapat infeksi silang Terganggunya petugas dalam

melaksanakan tindakan THT

Lamanya petugas melakukan tindakan

Terganggunya petugas pada saat mati lampu

Lamanya petugas melakukan tindakan

Terganggunya perawatan pada pasien jika memerlukan oksigen

Pasien menjadi gawat darurat/henti nafas

V.Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode dan deskripsi upaya

–

upaya yang sudah dilakukan untuk mengatasi failure mode :

Failure Mode Penyebab Upaya

–

upaya untuk

mengatasi

Tertusuk jarum bekas pasien

Petugas tidak fokus Segera mengeluarkan darah dai bekas tusukan jarum Terpecik darah

atau cairan pasien

Petugas tidak memakai APD

Segera mencuci atau

membilas dengan air daerah yang terkena darah atau

cairan dan memberikan antiseptik

Terganggunya

petugas dalam melaksanakan

tindakan THT

Pen Light Rusak Menyediakan Penlight

Terganggunya

petugas pada saat mati lampu

Genset tidak ada Menyediakan lampu cas/genset Terganggunya perawatan pada pasien jika memerlukan oksigen

Regulator rusak Memperbaiki generator yang rusak

(3)

IV. Penghitungan RPN ( Risk Priority Number ) dengan menggunakan matrik sebagai berikut :

Tahapan proses Failure mode Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya – upaya kendali yang sudah dilakukan D RPN Petugas menjahit luka Tertusuk jarum bekas pasien Petugas luka 7 Petugas tidak fokus 2 Segera mengeluarka n darah dai bekas tusukan jarum 5 70 Petugas saat menolong kecelakaa n Terpecik darah atau cairan pasien Petugas mendapa t infeksi silang 7 Petugas tidak memakai APD 3 Segera mencuci atau membilas dengan air daerah yang terkena darah atau cairan dan memberikan antiseptik 2 42 Petugas pada saat tindakan THT Terganggun ya petugas dalam melaksanak an tindakan THT Lamanya petugas melakuk an tindakan

6 Pen Light Rusak 2 Menyediakan

Penlight 3 36 Tindakan pada saat mati lampu Terganggun ya petugas pada saat mati lampu Lamanya petugas melakuk an tindakan

9 Genset tidak ada 3 Menyediakan lampu cas/genset 5 135 Petugas saat memberik an oksigen Terganggun ya perawatan pada pasien jika memerluka n oksigen Pasien menjadi gawat darurat/ henti nafas

9 Regulator rusak 2 Memperbaiki generator yang rusak

5 90

V. Threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan failure mode apa saja yang akan diselesaikan :

Failure Mode D RPN

A Tertusuk jarum bekas pasien 5 70

B Terpecik darah atau cairan pasien 2 42

C Terganggunya petugas dalam melaksanakan tindakan THT

3 36

D Terganggunya petugas pada saat mati lampu 5 135 E Terganggunya perawatan pada pasien jika

memerlukan oksigen 5 90 Failure mode RPN D 135 E 90 A 70 B 42 C 36

(4)

Failure mode RPN Nilai Komulatif % Komulatif D 135 135 14% E 90 225 23% A 70 295 30% B 42 337 34% C 36 373 38%

VI. Rencana kegiatan / tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure mode tersebut, penanggung jawab dan pelaksanaan :

Failure mode

Akibat S Sebab O Upaya

yang sudah dilakukan D RPN Kegiatan yg direkomen dasikan Penangg ung jawab Wakt u Tertusuk jarum bekas pasien Petugas luka 7 Petugas tidak fokus 2 Segera mengeluar kan darah dai bekas tusukan jarum 5 70 Petugas dapat menyiapkan alat- alat sebelum pencabutan Terpecik darah atau cairan pasien Petugas mendapat infeksi silang 7 Petugas tidak memakai APD 3 Segera mencuci atau membilas dengan air daerah yang terkena darah atau cairan dan memberik an antiseptik 2 42 Membuat checklist pemakaian APD Terganggun ya petugas dalam melaksanak an tindakan THT Lamanya petugas melakuka n tindakan 6 Pen Light Rusak 2 Menyediak an Penlight 3 36 Membuat pen light cadangan Terganggun ya petugas pada saat mati lampu Lamanya petugas melakuka n tindakan 9 Genset tidak ada 3 Menyediak an lampu cas/genset 5 135 Membuat jadwal petugas yang menghidupkan genset Terganggun ya perawatan pada pasien jika memerluka n oksigen Pasien menjadi gawat darurat/h enti nafas 9 Regulato r rusak 2 Memperba iki generator yang rusak 5 90

VII. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi dengan menghitung ulang RPN Failure

mode

Akibat S sebab O Upaya yang sudah dilakukan D RPN Yg direkomen dasikan Penang gung jawab Kegiatan yg dilakukan

(5)

dalam meng ambil jenis obat salah meng amBil dalam jenis obat tdk fokus lebih teliti dan kosen terasi Cocok kan Kem bali antara jenis obat da n resep Salah menan Dai etiket yang akan diberi kan Petu gas Salah dalam mem beri Kan obat 9 Pet ugas tidak fokus 4 Petu gas lebih teliti dalam menan dai etiket 7 252 Petugas lebih fokus Kesala han Sasa ran (pasien) memberi kanobat Salah mem Beri kan obat 9 Infor masi dari petu gas kur ang jelas 4 Petu Gas lebih jelas saat mem Beri kan obat 7 252 Petu Gas meng ecek ulang nama, alamat, no.RM pasien Salah menulis Kan iden titas pasien Petu gas salah mem anggil pasien 8 Petu gas tidak teliti saat menu liskan iden titas 4 Petu gas lebih teliti saat menu liskan iden titas 7 224 Petu Gas Lebih teliti saat menu liskan iden titas Kurang teliti dalam mem baca resep Petu Gas salah dalam menaf sirkan obat 8 Petu gas tidak fokus 4 Petu gas lebih teliti dan fokus 7 242 Petu gas lebih fokus Kesala han sasaran (pasien) dalam mem berikan obat Obat salah sasa ran (pasien) 9 Nama pasien yang hampir mirip 7 Petu gas dalam mema nggil pasien meng guna kan iden titas yang leng kap meli 3 189 Petu gas mem berikan obat kepada pasien sesuai nama, umur, dan alamat

(6)

puti nama, umur, alamat

VIII. Susunan SOP baru sesuai dengan hasil analisis & pelaksanaan FMEA

1. Petugas obat menerima resep;

2. Petugas mengecek ulang nama, alamat, no.RM pasien: 3. Petugas membaca dan meneliti resep;

4. Petugas melakukan konfirmasi kebagian pelayanan umum apabila ada tulisan resep yang kurang jelas;

5. Petugas menyiapkan obat sesuai resep;

6. Petugas mengecek kembali kesesuaian antara obat yang diambil dan resep;

7. Petugas menulis nama aturan pemakaian sesuai resep;

8. Petugas memberikan obat kepada pasien sesuai nama, umur, dan alamat;