Mou-rujukan Rs Soepraoen (Revisi)-1

(1)

PERJANJIA

PERJANJIAN

N KERJA SAMA

KERJA SAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT TK. II dr. SOEPRAOEN

DENGAN

RSAU dr. M. MUNIR LANUD ABDULRACHMAN SALEH

Nomor

Nomor :

:

/

/2016

Nomor

Nomor :

: 21

21 /

/ SPK

SPK /

/ 

 /2016

/2016

TENTANG

RUJUKAN PELA!ANAN KESEHATAN

Pada hari ini

Pada hari ini SENIN SENIN tanggal tanggal DUA PULUH TIGADUA PULUH TIGA bulan bulan MEI MEI tahun tahun DUA RIBU ENAM DUA RIBU ENAM BELAS

BELAS " 2# " 2# $ 0% $ 0% $ 2016 $ 2016 &'&' bertempat di Malang, yang bertanda tangan di bawah ini: bertempat di Malang, yang bertanda tangan di bawah ini: 1

1. Ko(o)*( CKM . Ko(o)*( CKM dr.S+,r-dr.S+,r-)o.MARS')o.MARS' KepalaKepala RRuummaah Sh Saakkiit Tt T k . k . I I I I d r . d r . S o e pS o e p r a or a o e ne n yang berkedudukan dan berkantor di Jl.S.Supriyadi yang berkedudukan dan berkantor di Jl.S.Supriyadi o

o.!.!! ! MaMalalangng, , daldalam am hal hal inini i berbertintindak dak daldalamam "abatannya

"abatannya ter#ebut ter#ebut berda#arkan berda#arkan Keputu#an Ka#adKeputu#an Ka#ad no

no.$.$%&%&'%'%I(I(%!%!)1)1* * tgtgl l )* )* ++prpril il !)!)1* 1* yayang ng ununtutukk #elan"utnya di#ebut #ebagai

#elan"utnya di#ebut #ebagai PIHAK PERTAMA.PIHAK PERTAMA.

!.

!. L*L*o( o( K*3 K*3 drdr. . ArAr- - P+rP+r-)-'S-)-'S,.PK,.PK KepaKepala RS la RS dr. M. dr. M. MuniMunir r yang berkedyang berkedudukudukan an dandan b

bererkakantntoor r ddi i JlJl. . drdr. . M. M. MuMuninir r oo. . 1 1 -a-anunudd +bdulrahman

+bdulrahman Saleh Saleh Malang. Malang. dalam dalam hal hal iniini bertindak dalam "abatannya ter#ebut berda#arkan bertindak dalam "abatannya ter#ebut berda#arkan Ke

Kepupututu#a#an n KK aa ## aa u u no. no. KeKep%p%1&1&/P/PKSKS%(%(IIII%!%!)1)100 tang

tanggal !& Jugal !& Juli !)1li !)10 tentan0 tentang pembg pemberheerhentiantian n dandan pen

pengagangkngkataatan n daldalam am "a"abatbatan an di di lilingkngkungungan an TITI +ngkatan

+ngkatan dara. dara. yang yang untuk untuk #elan"utnya #elan"utnya di#ebutdi#ebut #ebagai 2

#ebagai 2 PIHAK KEDUAPIHAK KEDUA 2, 2,

Ma#i

Ma#ing/ma#ng/ma#ing ing pihapihak k daladalam m kedukedudukandukannya nya #eba#ebagaimgaimana ana ter#eter#ebut but di di ata#, ata#, terleterlebih bih dahudahululu menerangkan bahwa :

menerangkan bahwa : 31

3144 PI5PI5+K +K K6K677+ + tetelalah h memengngiririm im #u#urarat t peperirihahal l PePermrmohohononan an PePer"r"anan"i"ian an KeKer"r"a#a#amama a RuRu"u"ukakann Pelayanan Pa#ien8

Pelayanan Pa#ien8 3!

3!44 PePer"r"anan"i"ian an KeKer"r"a#a#amama a inini i memerurupapakakan n titindndak ak lalan"n"ut ut SuSurarat t PePermrmohohononan an #e#ebabagagaimimananaa di#ebutkan dalam ayat 314 diata#8

(2)

PASAL 1

LATAR BELAKANG

1. $ahwa PI5+K K67+ membutuhkan ker"a#ama Ru"ukan Pa#ien dari PI5+K

P6RT+M+8

!.

PI5+K P6RT+M+ menyatakan #anggup dan ber#edia memberikan Pelayanan

Ke#ehatan #ebagaimana dikehendaki oleh PI5+K K67+8

'.

Setelah memperhatikan dan mempertimbangkan hal 9 hal ter#ebut diata#, PI5+K

P6RT+M+ dan PI5+K K67+ yang #elan"utnya di#ebut P+R+ PI5+K, #epakat untuk

mengadakan Per"an"ian Ker"a#ama Ru"ukan Pelayanan Ke#ehatan.

PASAL 2

DASAR HUKUM

1. ndang/undang omor 00 Tahun !))& tentang Rumah Sakit8

!.

ndang/undang omor '* Tahun !))& tentang Ke#ehatan8

'.

ndang undang RI omor !& Tahun !))0 tentang Praktek Kedokteran8

0. Peraturan Menteri Ke#ehatan RI

omor 1*&1%Menke#%P6R%(III%!)11 tentang

+kredita#i Rumah Sakit8

.

Peraturan Pemerintah omor ) Tahun !)); tentang Tata ara Pelak#anaan

Ker"a#ama 7aerah8

*.

Peraturan Pemerintah 7alam egeri omor !! Tahun !))& tentang Petun"uk

Tekni# Tataara Ker"a#ama 7aerah8

;.

Peraturan 7aerah Propin#i Jawa Timur omor 11 Tahun !)) tentang organi#a#i

dan tataker"a RS7 Propin#i Jawa Timur8

PASAL #

MAKSUD DAN TUJUAN

$ahwa dalam rangka peningkatan pelayanan pa#ien, PI5+K K67+ bermak#ud

men"alin ker"a#ama dengan PI5+K P6RT+M+ di bidang Ru"ukan Pelayanan Pa#ienbagi

pa#ien $PJS dan%atau pa#ien #wa#ta dengan #yarat dan ketentuan yang diatur dalam

per"an"ian ini.

(3)

PASAL 4

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup per"an"ian ini adalah ker"a#ama antara P+R+ PI5+K dalam hal ru"ukan pa#ien $PJS dan%atau pa#ien #wa#ta, dimana P+R+ PI5+K merupakan Rumah Sakit yang ditun"uk oleh Pemerintah #ebagai <a#ilita# ke#ehatan yang dapat melayanai pa#ien pemegang kartu JK yang dikeluarkan oleh kantor $PJS Ke#ehatan.

PASAL %

KE5AJIBAN PARA PIHAK KE5AJIBAN PIHAK PERTAMA:

314 Memberikan pelayanan ru"ukan yang pro<e#ional kepada pa#ien dari PI5+K K67+8

3!4 Men"aga kode etik kedokteran, #tandard pro<e#i,dan #tandar pelayanan medik yang berlaku8

3'4 Memberikan #tempel dan tanda tangan petuga# PI5+K P6RT+M+ untuk memenuhi kelengkapan admini#tra#i ru"u"kan ambulan pa#ien $PJS dari PI5+K K67+8

304 Mengirimkan ru"ukan balik pa#ien $PJS PI5+K K67+ yang pernah diru"uk ke PI5+K P6RT+M+ dengan kondi#i ke#ehatan #udah dapat dilayani kembali oleh PI5+K K67+ #ebagai <a#ilita# ke#ehatan II8

34 Memenuhi ke#epakatan per"an"ian ker"a#ama yang telah di#epakati.

KE5AJIBAN PIHAK KEDUA :

314 Meberikan pelayanan dengan baik #e#uai dengan e#tandar pelayanan yang berlaku untuk pa#ien yang akan diru"uk ke PI5+K P6RT+M+8

3!4 Memberikan #urat ru"ukanuntuk pa#ien yang akan diru"uk ke PI5+K P6RT+M+8

3'4 Memberikan in<orma#i rekammedi# pa#ien dari PI5+K K67+ #elama men"alani pemerik#aan oleh PI5+K K67+ #ebagai <a#ilita# ke#ehatan II8

304 $ertanggung "awab terhadap :

a. Live saving pa#ien yang akan diru"uk dan diperkirakan dapat #ampai ketempat yang ditu"u dengan #elamat 8

b.

Menyiapkan #emua kelengkapan yang dibutuhkan untuk pro#e# ru"ukan8

34 Mematuhi ke#epakatan per"an"ian ker"a#ama yang telah di#epakati

(4)

P3( 6

HAK PARA PIHAK HAK PIHAK PERTAMA :

314 Menerima ru"ukan pa#ien untuk pelayanan ke#ehatan tingkat lan"ut dari PI5+K K67+ #e#uai dengan ketentuan dan pro#edur yang telah di#epakati .

3!4 Menerima in<orma#i tentang rekam medi# pa#ien dari PI5+K K67+ #elama men"alani pemerik#aan oleh PI5+K K67+ #ebagai <a#ilita# ke#ehatan tingkat II8

3'4 Menin"au kembali per"an"ian ker"a#ama apabila kondi#i di lapangan #elama ma#a per"an"ian ini berlaku tidak #e#uai dengan ke#epakatan yang telah ada.

HAK PIHAK KEDUA :

314 Mengirimkan ru"ukan pa#ien PI5+K K67+ yang membutuhkan pelayanan ke#ehatan lebih lengkap ke PI5+K P6RT+M+8

3!4 Mendapatkan pelayanan ke#ehatan yang baik untuk para pa#ien yang #ebelumnya berobat di PI5+K K67+ dan akhirnya diru"uk ke PI5+K P6RT+M+8

3'4 Menerima ru"ukan balik pa#ien $PJS PI5+K K67+ yang pernah diru"uk ke PI5+K P6RT+M+ dengan kondi#i ke#ehatan #udah dapat dilayani kembali oleh PI5+K K67+ #ebagai =a#ilita# Ke#ehatan II.

P3( 

PROSEDUR RUJUKAN

314 $ila ada indika#i meru"uk, PI5+K K67+ dapat lang#ung menghubungi PI5+K P6RT+M+8 3!4 PI5+K P6RT+M+ akan mengkon<irma#ikan kembali pada PI5+K K67+ tentang

ke#iapan penerimaan ru"ukan8

3'4 PI5+K K67+ membuatkan #urat ru"ukan atau #urat pindah rawat di#ertai dengan dokumen pemerik#aan ke#ehatan pa#ien yang telah dilak#anakan kepada pa#ien #erta kelengkapan lainnya yang dibutuhkan oleh PI5+K P6RT+M+ dengan per#etu"uan dan #epengetahuan pa#ien atau keluarganya8

304 PI5+K K67+ bi#a dilayani diruang intensive Care Unit 3I>4 apabila diruang Intensive Care Unit (ICU) ter#ebut apabila :

a. Sudah ada tempat tidur yang ko#ong.

b. +lat penun"ang bantuan hidup da#ar 3?entilator4 ter#edia %terpenuhi.

(5)

TATA CARA PEMBA!ARAN DAN BIA!A

314 Pembayaran Pelayanan Ke#ehatan untuk pa#ien umum atau #wa#ta ditagihkan lang#ung kepada pa#ien yang ber#angkutan #e#uai dengan tari< yang berlaku di PI5+K P6RT+M+8 3!4 Pembayaran Pelayanan Ke#ehatan untuk pa#ien pe#erta $PJS Ke#ehatan, dilakukan

#e#uai dengan #yarat dan pro#edur yang telah yang telah di#epakati oleh PI5+K P6RT+M+ dengan $PJS Ke#ehatan.

P3( 8 JANGKA 5AKTU

314 Per"an"ian Ker"a#ama ini berlaku untuk "angka waktu 1 3#atu4 tahun, #e"ak tanggal DUA PULUH TIGA bulan MEI tahun DUA RIBU ENAM BELAS (23-05-2016) dan akan berakhir pada tanggal DUA PULUH TIGA bulan MEI tahun DUA RIBU TUJUH BELAS (23-05- 2016);

3!4 Ker"a#ama ini akan die?alua#i #eara kelembagaan dengan menghormati dan mengindahkan ketentuan/ketentuan yang berlaku di K67+ $6-+5 PI5+K #elambat/ lambatnya ' 3tiga4 bulan #ebelumnya berakhirnya per"an"ian ini, K67+ $6-+5 PI5+K dapat menga"ukan permohonan Perpan"angan Per"an"ian Ker"a#ama.

PASAL 10 9ORCE MAJEURE

314 Pengertian <ore ma"eure dimak#ud dalam pa#al ini adalah keadaan yang ditimbulkan benana alam #eperti ban"ir bandang, gempa bumi, gunung meletu#, perang dan%atau akibat adanya kebi"akan Pemerintah Pu#at dibidang moneter dan peraturan perundang/undangan diluar kemampuan K67+ $6-+5 PI5+K untuk melak#akan per"an"ian ini.

3!4 +pabila ter"adi keadaan <ore ma"ure #ebagaimana dimak#ud pada ayat 314, akan diadakan mu#yawarah oleh K67+ $6-+5 PI5+K. Selan"utnya akan dituangkan dalam per"an"ian ker"a#ama ter#endiri yang merupakan addendum dari per"an"ian ker"a#ama ini.

(6)

PEN!ELESAIAN PERSELISIHAN

P+R+ PI5+K #epakat untuk menyele#aikan per#eli#ihan yang timbul akibat pelak#anaan per"an"ian ker"a#ama ini #eara mu#yawarah mu<akat dan apabila tidak ter"adi ke#epakatan P+R+ PI5+K #epakat untuk menyele#aikan melalui "alur hukum dan memilih domi#ili hukum yang tetap tidak berubah di Kantor Pengadilan egeri Malang.

PASAL 12

PEJABAT !ANG DITUNJUK

ntuk kelanaran pelak#anaan per"an"ian ini, K67+ $6-+5 PI5+K #epakat bahwa #emua hubungan #urat menyurat dan perma#alahan tentang opera#ional obyek per"an"ian #elama berlang#ungnya per"an"ian ini di alamatkan :

"1& PIHAK PERTAMA

ama :

Jabatan :

Kontak Per#on :

"2& PIHAK KEDUA

ama : @. M. Audha, S.Kep

Jabatan : Se# RS+ dr M. Munir -anud +bd Saleh Kontak Per#on : 3)'014 ;&!!;'

PASAL 1# LAIN  LAIN

314 Per"an"ian ker"a#ama ini berlaku #e"ak tanggal ditetapkan8

3!4 5al/hal yang tidak atau belum diatur dalam per"an"ian ker"a#ama ini akan diatur dan ditetapkan kemudian oleh K67+ $6-+5 PI5+K ata# da#ar mu#yawarah yang #elan"utnya dituangkan dalam #urat per"an"ian ter#endiri yang merupakan addendum yang tidak dapat dipi#ahkan dengan per"an"ian ini.

7emikian per"an"ian ini dibuat rangkap ! 3dua4 dan bermaterai ukup #erta ditandatangani oleh K67+ $6-+5 PI5+K #ehingga memiliki kekuatan hukum yang #ama. K67+ $6-+5 PI5+K ma#ing/ma#ing menerima #atu rangkap a#li.

(7)

PIHAK KEDUA _{PIHAK PERTAMA}

K*,( R+m; S- dr. M.M+)-r'

dr. +ri Putriani, Sp.PK

-etkol Ke# RP 1;'

K*,( R+m; S- T.II

dr.So,ro)'

dr. Supriyanto.M+RS

Kolonel >KM RP '10')

(8)

. Keputu#an Bubernur Jawa Timur omor 1%0'&%KPTS%)1'%!)) Tentang Penetapan RS7 7r. Sai<ul +nwar Malang Pro?in#i Jatim #ebagai $- 7aerah.