LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Siti Habsyah Masri
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSUP Adam Malik Medan 2. Anggota Penelitian
1. dr. Rita Evalina, M Ked (Ped), SpA(K) 2. dr. Yazid Dimyati, M Ked (Ped), Sp A(K) 3. dr. Lily Irsa, M Ked (Ped), Sp.A (K) 4. dr. Mahrani Lubis, M Ked (Ped), Sp.A 5. dr. Ifrah Ayuna Siregar
6. dr Ratna Dewi 2. Biaya Penelitian
BCG [ ] Polio I [ ] Campak/MMR [ ] DPT I [ ] Polio II [ ] Hepatitis B I [ ] DPT II [ ] Polio III [ ] Hepatitis B II [ ] DPT III [ ] Polio IV [ ] Hepatitis B III [ ] DPT IV [ ]
1. Fisik diagnostik
Status Presens : Sens : .... TD : .. mmHg, HR : ... x/menit, RR : ... x/ menit, T : ... ° C
Anemis ( ), Ikterik ( ), Sianosis ( ), Dyspnoe ( ), Edema ( ) Status Lokalisata :
Kepala : Mata: RC ( / ), pupil... conjungtiva palpebra inferior pucat ( / ) Telinga/hidung/mulut : ...
Leher : Pembesaran KGB ( )
Dada : Simetris Fusiformis ( ), retraksi ( )
HR :...x/menit, reg, desah () (N: ...x/menit) RR : .... x/menit, reg, ronchi (/)(N : ...x/menit )
Perut :Soepel ( ), peristaltik(), Hepar : .../Lien : ... A. Gerak : Nadi ....x/menit, reguler/ irreguler, tekanan/volume cukup (tidak cukup), akral ..., CRT .... 3 detik. Baggy pants (), Otot hipotrofi ()
2. Hasil pemeriksaan laboratorium
• Hb : g/dL
• Kultur sputum/ darah/ lainnya :
Lab : ...
• PCR :
• Foto thoraks :
3. Faktor resiko orang tua yang diperkirakan : 1. Homoseksual
2. Heteroseksual 3. Biseksual
4. Partner seks multipel 5. Pengguna narkoba suntik 6. Perinatal
7. Transfusi darah/ cangkok organ/ produk darah 8. Lainnya : ...
4. Keluhan utama datang berkunjung : 5. Keluhan lainnya :
1. Demam berkepanjangan > 1 bulan 2. Batuk menetap . 1 bulan
3. Diare kronis yang berlangsung 4. Kandidiasis orofaringeal 5. Gagal tumbuh
6. Riwayat kelahiran :
7. Klasifikasi imunodefisiensi berdasarkan hitung sel CD 4+ saat pertama kali terdiagnosis HIV:
a. Berat
b. Ringan -Sedang c. Tidak ada
8. Manifestasi klinis terhadap sistem saluran pernafasan : a. Ada
b. Tidak ada
Stadium klinis 1 1. Asimtomatik
2. Limfadenopati generalisata persisten Stadium klinis 2
1. Hepatosplenomegali persisten yang tidak dapat dijelaskan 2. Erupsi pruritik papular
3. Infeksi virus wart luas 4. Angular cheilitis
5. Moluscum kontagiosum luas 6. Ulserasi oral berulang
7. Pembesaran kelenjar parotis persisten yang tidak dapat dijelaskan 8. Eritema ginggival lineal
9. Herpes zoster
10.Infeksi saluran napas atas kronik atau berulang (otitis media, otorrhoea, sinusitis, tonsilitis)
11.Infeksi kuku oleh fungus Stadium klinis 3
9. Malnutrisi sedang yang tidak dapat dijelaskan, tidak respon secara adekuat terhadap terapi standard
10.Diare persisten yang tidak dapat dijelaskan (14hari atau lebih) 11.Demam persisten yang tidak dapat dijelaskan (>1 bulan)
19.Penyakit paru berhubungan dengan HIV yang kronik termasuk bronkiektasis 20.Anemia yang tidak dapat dijelaskan (<8 gr/dL), neutropenia (<500/mm3) atau
trombositopenia (<50.000/mm3) Stadium klinis 4
1. Malnutrisi, wasting dan stunting berat yang tidak dapat dijelaskan, tidak respon secara adekuat terhadap terapi standard
7. Kandidiasis esofagus (atau trakea, bronkus, atau paru) 8. Toksoplasmosis susunan saraf pusat (diluar masa neonatus) 9. Ensefalopati HIV
10.Infeksi sitomegalovirus (CMV), retinitis atau infeksi CMV pada organ lain 11.Kriptokokosis ekstrapulmonar termasuk meningitis
12.Mikosis endemik diseminata (histoplasmosis, coccidiomycosis) 13.Kriptosporidiosis kronik (dengan diare)
14.Isosporiasis kronik
15.Infeksi mikobakteria non tuberkulosis diseminata
16.Kardiomiopati atau nefropati yang berhubungan dengan HIV simtomatik 17.Limfoma sel B non-hodgkin atau limfoma serebral
18. Progressive multifocal leukoencephalopathy
6. Metode yang direkomendasikan untuk mendiagnosis infeksi HIV pada bayi dan anak 10,22
Metode Rekomendasi Tingkat rekomendasi/bukti
(DNA, RNA) 18 bulan; uji inisial direkomendasi mulai umur 6 -8 minggu
Uji antibodi HIV Untuk mendiagnosis infeksi HIV pada ibu atau identifikasi paparan pada bayi Untuk mendiagnosis infeksi pada anak ≥ 18 bulan
Untuk mengidentifikasi infeksi HIV pada umur < 18 bulan dengan kemungkinan besar HIV positif
A(I)
