Lampiran 3 Kode* :
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bernama Lia Mardiah, NIM 101121089 adalah mahasiswi S1
Ekstensi Fakultas Kerperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya
melakukan penelitan mengenai “Rata-rata Lama Hari Pemasangan Infus dalam
Terjadinya Flebitis pada Pasien yang Dipasang Infus di RSUP Haji Adam Malik
Medan”.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesedian Bapak/Ibu untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini, dimana penelitian ini tidak akan memberi
dampak yang membahayakan. Jika Bapak/Ibu bersedia, selanjutnya saya mohon
kesediaan Bapak/Ibu mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika
bersedia silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti
kesukarelaan Bapak/Ibu.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga
berhak untuk membebaskan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Identitas
pribadi dan semua informasi yang Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan, hanya
digunakan untuk keperluan penelitian ini.
Terimakasih atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penilitian ini.
Peneliti,
( Lia Mardiah )
Medan, September 2011
Responden,
( )
Lampiran 4 Kode* :
Tanggal :
INSTRUMEN PENELITIAN
Petunjuk Pengisian
1. Isilah data dibawah ini sesuai keadaan Anda.
2. Semua pertanyaan harus di jawab.
3. Bila ada yang kurang mengerti, silahkan bertanya kepada peneliti.
A. Data Demografi
Usia : Tahun
Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
Tanggal Masuk RS :
Cairan infus* :
Jenis Perawatan Pasien* :
Diagnosa Medis* :
B. Format Evaluasi Lama Hari Pemasangan Infus dan Kejadian Flebitis
Isilah data di bawah ini sesuai dengan hasil observasi yang dilakukan
pada tempat yang disediakan dengan memberi tanda check list (√).
Pemantauan Flebitis
Indikator flebitis Flebitis
Nyeri Eritema Pembengkakan Indurasi
Terjadi Tidak
Terjadi
Hari ke-1 di pasang infus
Hari ke-2
pemasangan infus Hari ke-3
pemasangan infus Hari ke-4
pemasangan infus Hari ke-5
pemasangan infus Hari ke-6
pemasangan infus Hari ke-7
Lampiran 5
DATA MENTAH
5 orang responden muncul flebitis pada hari KE-7
No USIA JK CAIRAN Skor Flebitis Jns Pasien
Skor flebitis yaitu 2 (stadium dini flebitis) Jenis Pasien: Self care = 0
Partial care = 5 Total care = 0
4 orang responden muncul flebitis pada hari KE-6
RL = 2 Dextrose 5% = 0
NaCl 3% + NaCl 0,9% = 0 R.Sol + Metro fls = 0
Skor flebitis yaitu 2 (stadium dini flebitis) Jenis Pasien: Self care = 0
Partial care = 2 Total care = 2
5 orang responden muncul flebitis pada hari KE-5
No USIA JK Cairan Skor Flebitis Jns Pasien
Skor flebitis yaitu 2 (stadium dini flebitis) Jenis Pasien: Self care = 0
Partial care = 5 Total care = 0
6 orang responden muncul flebitis pada hari KE-4
Keterangan
Skor flebitis yaitu 2 (stadium dini flebitis) Jenis Pasien: Self care = 0
Partial care = 4 Total care = 2
16 orang responden muncul flebitis pada hari KE-3
RL = 0 Dextrose 5% = 0
NaCl 3% + NaCl 0,9% = 1 R.Sol + Metro fls = 0
Skor flebitis yaitu 2 (stadium dini flebitis) Jenis Pasien: Self care = 0
Partial care = 14 Total care = 2
1 orang responden muncul flebitis pada hari KE-2
No USIA JK Cairan Skor Flebitis Jns Pasien
Skor flebitis yaitu 2 (stadium dini flebitis) Jenis Pasien: Self care = 0
Partial care = 1 Total care = 0
23 orang responden TIDAK MUNCUL flebitis SAMPAI HARI KE-7
Metro fls
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
JENIS PASIEN
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Self care 1 1.7 1.7 1.7
Partial care 50 83.3 83.3 85.0
Total care 9 15.0 15.0 100.0
Total 60 100.0 100.0
DIAGNOSA
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Sistem Pencernaan 3 5.0 5.0 5.0
Sistem Kardiovaskuler 2 3.3 3.3 8.3
Sistem Perkemihan 3 5.0 5.0 13.3
Sistem Endokrin 1 1.7 1.7 15.0
Sistem Pernapasan 22 36.7 36.7 51.7
Sistem Muskuloskeletal 5 8.3 8.3 60.0
Sistem Kranial 19 31.7 31.7 91.7
Mata & THT 5 8.3 8.3 100.0
Statistics
KEJADIAN FLEBITIS
N Valid 60
Missing 0
Mean 2.63
Median 3.00
Mode 3
Std. Deviation 2.407
Variance 5.795
Range 7
Minimum 2
Maximum 3
HARI
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid h2 1 1.7 1.7 1.7
h3 16 26.7 26.7 28.3
h4 6 10.0 10.0 38.3
h5 5 8.3 8.3 46.7
h6 4 6.7 6.7 53.3
h7 5 8.3 8.3 61.7
Absent 23 38.3 38.3 100.0
Lampiran 6
JADWAL TENTATIF PENELITIAN
No Aktivitas 1 Mengajukan judul
penelitian 2 Penyusunan
proposal 3 Penyusunan
instrument 4 Sidang proposal 5 Perbaikan 10 Revisi skripsi 11 Mengumpulkan
skripsi
Diketahui oleh: Pembimbing,
Lampiran 7
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
1. Persiapan Proposal
- Biaya tinta dan kertas print proposal Rp. 54.000,-
- Fotokopi sumber-sumber tinjauan Rp. 20.000,-
- Perbanyak proposal Rp. 50.000,-
- Biaya internet Rp. 100.000,-
- Izin survey Rp. 84.000,-
- Konsumsi saat sidang proposal Rp. 120.000,-
2. Pengumpulan Data
- Izin Penelitian Rp. 150.000,-
- Penggandaan Kuesioner Rp. 20.000,-
- Biaya Hadiah untuk Responden Rp. 200.000,-
- Biaya transportasi Rp. 50.000,-
3. Analisa Data & Penyusunan Laporan Perbaikan
- Biaya kertas dan tinta print Rp. 100.000,-
- Penjilidan Rp. 60.000,-
- Penggandaan Rp. 50.000,-
- Konsumsi sidang skripsi Rp. 150.000,-
- Biaya tak terduga Rp.
100.000,-Jumlah : Rp.1.308.000,-
Lampiran 8
Daftar Riwayat Hidup
Nama : Lia Mardiah
Tempat/Tanggal Lahir : Medan/20 Desember 1987 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat Rumah : Jl. Garu 2A Gg. Lilydwina No. 33E Medan Amplas
Riwayat Pendidikan :
1. 1994 – 2000 : SD Negeri 060820 Medan 2. 2000 – 2003 : SMP Negeri 3 Medan 3. 2003 – 2006 : SMA Negeri 5 Medan
