LEMBAR PENJELASAN KEPADA PASIEN KANKER DENGAN RADIOTERAPI DAERAH KEPALA DAN LEHER
DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN
Selamat Pagi.
Nama saya Tarra Dipa Sonia, saat ini saya sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Universitas Sumatera Utara. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Antara Radioterapi Daerah Kepala dan Leher dengan Terjadinya Xerostomia pada Pasien Kanker di RSUP Haji Adam Malik Medan”
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ada hubungan antara perawatan radioterapi kanker daerah kepala dan leher dengan xerostomia di RSUP HAM Medan. Manfaat dari penelitian ini adalah memberikan sumbangan dan kontribusi bagi ilmu pengetahuan dan menjadi masukan serta memberi informasi yang benar tentang komplikasi xerostomia akibat perawatan radioterapi daerah kepala dan leher bagi dokter dan dokter gigi dalam merawat pasien serta masyarakat yang akan dan sedang menjalani perawatan radioterapi daerah kepala dan leher.
Bapak/Ibu/Saudara/i, perawatan radioterapi daerah kepala dan leher dapat mempengaruhi produktifitas air ludah, seperti terjadinya xerostomia (mulut kering). Hal ini dapat terjadi karena kelenjar air ludah terkena sinar radiasi.
Saya akan melakukan pemeriksaan pada air ludah dengan pengumpulan tanpa rangsangan saudara/i sekalian. Adapun pemeriksaan yang akan saya lakukan yaitu: 1. Bapak/Ibu/Saudara/i duduk dengan tenang dan diam sambil menundukkan
Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/i dalam penelitian ini bersifar sukarela. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan bila Bapak/Ibu/Saudara/i tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Saudara/I akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan prosedur.
Pada penelitian ini identitas Bapak/Ibu/Saudara/i akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komite etik yang akan melihat data penelitian ini. Kerahasiaan data Bapak/Ibu/Saudara/i akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu/Saudara/i dipublikasikan kerahasiaan akan tetap terjaga.
Jika selama menjalankan penelitian ini ada keluhan, Bapak/Ibu/Saudara/I dapat langsung menghubungi saya:
Nama : Tarra Dipa Sonia No.Hp : 083198661101
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, patisipasi, dan kesediaan waktu Bapak/Ibu/Saudara/i, saya ucapkan terima kasih.
Medan, 2013
Peneliti,
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama ;
Umur : Alamat :
Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap pada penelitian yang berjudul:
Hubungan Antara Radioterapi Daerah Kepala dan Leher dengan Terjadinya Xerostomia pada Pasien Kanker di RSUP Haji Adam Malik Medan
Saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini.
Medan, 2013
Mahasiswa peneliti, Tanda Tangan
Peserta penelitian
LEMBAR PEMERIKSAAN PASIEN
Nama : DATA DEMOGRAFI
Umur :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. perempuan Jenis Kanker :
Dosis Radiasi : DATA RADIOTERAPI
DATA HASIL PENELITIAN
Jenis_Kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Kanker Nasofaring 33 71.7 71.7 71.7
Kanker Parotis 2 4.3 4.3 76.1
Xerostomia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid xerostomia 35 76.1 76.1 76.1
Tidak xerostomia 11 23.9 23.9 100.0
Total 46 100.0 100.0
Jenis_Kelamin * Xerostomia Crosstabulation
Count
Xerostomia
Total xerostomia Tidak xerostomia
Jenis_Kelamin laki-laki 29 9 38
perempuan 6 3 8
Total 35 11 46
Usia * Xerostomia Crosstabulation
Count
Xerostomia
Total xerostomia Tidak xerostomia
Chi-Square Test
Test Statistics
Dosis Sinar
Radioterapi xerostomia
Chi-Square 6.348a 9.174b
df 6 2
