PENGARUH MOTIVASI DAN PSIKIS TERHADAP KEIKUTSERTAAN SUAMI DALAM VASEKTOMI DI DESA SEKIP
KECAMATAN LUBUK PAKAM
Petunjuk Pengisian
1. Isilah identitas anda dengan benar.
2. Pilihlah salah satu jawaban yang benar dengan menggunakan tanda checklist ()
A. Data Demografi Kode Responden : U m u r : Pendidikan :
SD SMP Sederajat
SMA PT/Akademik
Agama :
Islam Budha Dll Kristen Hindu
Jumlah Anak :
>3 <=3
Pekerjaan :
B. Pernyataan tentang motivasi suami dalam vasektomi Motif atas kebutuhan
1 Dengan vasektomi dapat menciptakan keluarga yang harmonis Ya
Tidak
Alasan :……….. 2 Dengan vasektomi dapat memenuhi kebutuhan ekonomi
Tidak
Alasan :………..
3 Dengan vasektomi dapat memenuhi kebutuhan pendidikan anak-anak sampai dewasa
Ya Tidak
Alasan :……….. 4 Dengan vasektomi dapat membatasi jumlah anak
Ya Tidak
Alasan :………..
5 Dengan vasektomi dapat mengurangi beban ekonomi dalam keluarga Ya
Tidak
Alasan :………..
Ekspektasi (harapan)
1 Dengan vasektomi dapat menambah kesehatan fisik Ya
Tidak
Alasan :………..
2 Dengan vasektomi aman melakukan hubungan seksual tanpa ada rasa takut akan kehamilan
Ya Tidak
Alasan :………..
3 Dengan vasektomi dapat terhindar dari penyakit yang dapat menghambat saluran kencing
Ya Tidak
Alasan :………..
Insentif
1 Imbalan (uang) yang diberikan dapat membuat saya mau melakukan vasektomi
Ya Tidak
Alasan :………..
3 Imbalan (penghargaan) yang diberikan dapat membuat saya mau melakukan vasektomi
Ya Tidak
Alasan :………..
C. Pernyataan tentang psikis suami dalam vasektomi Persepsi
1. Vasektomi/MOP merupakan kontrasepsi mantap Ya
Tidak
Alasan :……….. 2. Vasektomi/MOP dapat membuat lebih perkasa*.
Ya Tidak
Alasan :………..
3. Pada vasektomi/MOP tindakan yang dilakukan adalah lebih berat dari pada sunat atau khitanan pada pria*
Ya Tidak
Alasan :……….. 4. Melakukan vasektomi/MOP tanpa harus persetujuan istri*
Ya Tidak
Alasan :………..
5. Biaya melakukan vasektomi/MOP lebih murah karena hanya membutuhkan satu kali tindakan saja.
Ya Tidak
Alasan :……….. 6. Vasektomi/MOP dapat membahayakan keselamatan*
Ya Tidak
Alasan :………..
7. Vasektomi/MOP tidak perlu mempertimbangkan aspek penghidupan yang layak dalam menentukan jumlah anak*
Tidak
Alasan :………..
8. Setelah vasektomi/MOP perlu menggunakan kondom sampai 15 kali ejakulasi
Ya Tidak
Alasan :………..
9. Vasektomi/MOP boleh dilakukan jika pasangan suami-istri masih menginginkan anak*
Ya Tidak
Alasan :……….. 10. Vasektomi/MOP sama dengan kebiri*
Ya Tidak
Alasan :……….. 11. Vasektomi/MOP dapat membuat pria/suami impotensi*
Ya Tidak
Alasan :……….. 12. Vasektomi/MOP adalah tindakan operasi yang menyeramkan*
Ya Tidak
Alasan :………..
Kepercayaan
1 Saya percaya banyak anak banyak rejeki, sehingga tidak perlu vasektomi* Ya
Tidak
Alasan :……….. 2 Saya percaya vasektomi tidak haram
Ya Tidak
Alasan :……….. 3 Saya percaya vasektomi/MOP membuat pria tidak bisa ejakulasi*
Ya Tidak
Alasan :……….. 4 Saya percaya vasektomi salah satu alat kontrasepsi yang efektif.
Ya Tidak
Alasan :……….. 6 Saya percaya istri pasti mendukung dalam melakukan vasektomi
Ya Tidak
Alasan :………..
7 Saya percaya tindakan vasektomi tanpa memerlukan biaya yang mahal Ya
Tidak
Alasan :………..
8 Saya percaya vasektomi tidak memiliki efek psikis terhadap orang yang melakukan
Ya Tidak
Alasan :………..
9 Saya memiliki anggapan bahwa anak laki-laki lebih berharga dari anak perempuan jadi tidak perlu vasektomi/MOP*.
Ya Tidak
Alasan :………..
10 Saya memiliki anggapan bahwa dalam keluarga harus ada anak laki-laki jadi tidak perlu vasektomi/MOP*.
Ya Tidak
Alasan :………..
Perasaan
1 Saya merasa vasektomi (MOP) dapat meningkatkan gairah seksual* Ya
Tidak
Alasan :………..
2 Saya merasa vasektomi (MOP) dapat mengurangi kekuatan fisik tubuh*
Ya Tidak
Alasan :……….. 3 Saya merasa vasektomi (MOP) dapat mengurangi kejantanan saya*
Tidak
Alasan :……….. 4 Saya merasa vasektomi (MOP) dapat membuat istri saya selingkuh.*
Ya Tidak
Alasan :……….. 5 Saya merasa vasektomi (MOP) dapat mengurangi gairah seksual*
Ya Tidak
Alasan :……….. 6 Saya merasa vasektomi (MOP) dapat membuat gemuk*
Ya Tidak
Alasan :……….. 7 Saya merasa takut untuk melakukan vasektomi (MOP)*
Ya Tidak
Alasan :……….. 8 Menurut saya vasektomi (MOP) dapat menularkan penyakit *
Ya Tidak
Alasan :……….. 9 Saya merasa vasektomi (MOP) tidak aman*
Ya Tidak
Alasan :……….. 10 Saya merasa vasektomi (MOP) dapat membuat saya menjadi loyo*
Ya Tidak
Alasan :………..
11 Saya merasa melakukan vasektomi (MOP) mengurangi kasih sayang istri* Ya
Tidak
Alasan :……….. 12 Saya merasa dengan vasektomi (MOP) saya kehilangan wibawah*
Ya Tidak
Alasan :……….. 13 Saya merasa vasektomi (MOP) dapat menghilangkan harga diri*
Ya Tidak
Alasan :………..
15 Saya merasa vasektomi (MOP) dapat meningkatkan efektivitas bekerja* Ya
Tidak
Alasan :………..
16 Saya merasa malu berhubungan dengan orang lain apabila saya melakukan vasektomi (MOP)*
Ya Tidak
Alasan :………..
Keikutsertaan PUS dalam vasektomi
1. Apakah bapak mengikuti vasektomi Ya
Tidak
