BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1Stroke
2.1.1 Defenisi Stroke
Defenisi stroke menurut WHO adalah suatu gangguan fungsi saraf akut
yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah otak, dimana secara
mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam)
timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal otak yang tertanggu.
Stroke merupakan masalah kesehatan mayor di dunia, menjadi penyebab
kematian ketiga setelah penyakit jantung dan kanker, serta menjadi penyebab
kecacatan utama. Belum ada data yang pasti stroke di Indonesia, namun riset
kesehatan dasar (Riskesdas) Departemen Kesehatan Indonesia tahun 2007
menunjukkan bahwa stroke merupakan penyebab kematian utama di
rumah-rumah sakit di Indonesia. Prevalensi stroke di India diperkirakan 203 pasien
per 100.000 penduduk, sedangkan di China insidennya 219 per 100.000
penduduk.
Menurut patofisiologinya, stroke diklasifikasikan menjadi stroke iskemik
dan stroke hemoragik. Kurang lebih 83% dari seluruh kejadian stroke berupa
stroke iskemik, dan kurang lebih 51% stroke disebabkan oleh trombosis arteri,
yaitu pembentukan bekuan darah dalam arteri serebral proses aterosklerosis.
besar (meliputi arteri karotis, serebri media dan basilaris), dan trombosis pada
arteri kecil. Tiga puluh persen stroke disebabkan trombosis arteri besar ,
sedangkan 20% stroke disebabkan trombosis cabang-cabang arteri kecil yang
masuk ke dalam korteks serebri (misalnya arteri lentikulostriata, basilaris
penetran, medularis) yang menyebabkan stroke tipe lakuner. Kurang lebih
32% stroke disebabkan oleh emboli, yaitu tertutupnya arteri oleh bekuan darah
yang lepas dari tempat lain di sirkulasi. Stroke perdarahan frekuensinya sekitar
20% dari seluruh kejadian stroke.
Berbagai penelitian menunjukkan terdapat faktor risiko yang membuat
seorang individu menjadi lebih rentan mendapat stroke. Faktor risiko stroke
dibagi menjadi faktor yang dapat di modifikasi dan tidak dapat dimofikasi.
2.1.2 Etiologi Stroke
Ada beberapa faktor yang menyebabkan stroke diantaranya sebagai berikut
(Black,2009;Smeltzer&Bare,2002) :
1. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher).
Trombus dimulai bersamaan dengan kerusakan dinding pembuluh darah
endotel. Aterosklerosis adalah pencetus utamanya. Thrombus dapat terjadi
dimana saja di sepanjang arteri karotis dan cabang-cabangnya. Thrombosis
merupakan penyebab stroke yang paling utama, kurang lebih sekitar 60%
dari kejadian stroke.
2. Embolisme Serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak
dari bagian tubuh yang lain). Mayoritas emboli berasal dari lapisan
kesirkulasi. Embolisme serebral merupakan penyebab kedua stroke,
kurang lebih sekitar 245 dari kejadian stroke.
3. Hemoragik serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Hipertensi
adalah penyebab utama perdarahan intraserebral. Prognosis pasien dengan
perdarahan intraserebral buruk, 50% kematian terjadi dalam 48 jam
pertama. Tingkat kematian akibat perdarahan intraserebral berkisar
40%-80%.
4. Penyebab lain, contohnya: spasme arteri serebral karena iritasi,
mengurangi perfusi ke area otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang
mengalami kontraksi tersebut; status hiperkoagulasi dapat mengakibatkan
terjadinya thrombosis dan stroke iskemik; kompresi pembuluh darah
serebaral yang diakibatkan dari tumor; bekuan darah yang besar
ukurannya, atau abses otak.
2.1.3 Klasifikasi stroke
Secara garis besar berdasarkan kelainan patofisiologis yang terjadi, stroke
dapat diklasifikasikan menjadi 2, yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik
(Wahjoepramono, 2005).
Stroke iskemik disebabkan adanya kejadian yang menyebabkan aliran
darah menjadi menurun atau bahkan terhenti sama sekali pada area
tertentu di otak, misalnya karena emboli atau trombosis (Wahjoepramono,
2005). Hal ini dapat menyebabkan terhambatnya aliran darah menuju otak
yang mengakibatkan sel saraf dan sel lainnya mengalami ganngguan
karena terhentinya suplai oksigen dan glukosa yang dibawa oleh darah.
Penurunan aliran darah ini dapat menyebabkan neuron berhenti berfungsi.
Bila gangguan suplai darah tersebut berlangsung hingga melewati batas
toleransi sel, maka akan tejadi kematian sel. Akan tetapi apabila aliran
darah dapat diperbaiki segera, maka kerusakan yang terjadi dapat sangat
minimal.
Mekanisme terjadinya stroke iskemik secara garis besardibagi menjadi
dua, yaitu akibat trombosisdan akibat emboli. Trombosis merupakan
proses pembekuan darah pada jaringan. Jika trombosis ini terjadi pada
pembuluh darah yang menuju ke otak, maka bekuan darah tadi dapat
menyumbat aliran darah. Emboli dapat berupa trombus atau bekuan darah
yang terlepas, udara, dan lainnya. Emboli yang masuk ke dalam pembuluh
darah dan ikut aliran darah dapat berhenti disuatu tempat sempit yang
tidak bisa ia lewati (Junaidi, 2004). Hal ini yang biasa menimbulkan
penyumbatan aliran darah dan menjadi penyebab stroke.
2. Stroke Hemoragik
Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa stroke hemoragik
Jepang dan Cina. Sedangkan di Asia Tenggara, kasus stroke hemoragik
adalah sebesar 26 % dari semau stroke (Misbach, 1999). Stroke hemoragik
adalah stroke yang disebabkan perdarahan intrakranial non traumatik.
Perdarahan intrakranial yang sering terjadi adalah perdarahan intraserebral
(PIS) dan perdarahan subarakhnoid (PSA).
2.1.4 Manifestasi Klinis Stroke
Stroke dapat menimbulkan efek pada berbagai funsi tubuh, meliputi :
aktivitas motorik, eliminasi bowel dan urin, fungsi intelektual, kerusakan
persepsi sensori, kepribadian, afek, sensasi, menelan, dan komunikasi. Fungsi
– fungsi tubuh yang mengalami gangguan tersebut secara langsung terkait
dengan arteri yang tersumbat dan area otak yang tidak mendapatkan perfusi
adekuat dari sistem tersebut. Manifestasi klinis menurut Smeltzer dan Bare
(2002) dan Lewis (2007) yaitu :
1. Kehilangan Fungsi Motorik
Defisit motorik merupakan efek stroke yang paling jelas terlihat. Defisit
motorik meliputi kerusakan : mobilitas, fungsi respirasi, menelan, dan
berbicara, refleks gag, dan kemampuan melakukan aktifitas sehari – hari.
Gejala yang muncul diakibatkan oleh adanya kerusakan motor neuron
pada jalur piramidal (bekas saraf dari otak yang melewati spinal cord
menuju sel – sel motorik). Stroke mengakibatkan lesi pada motor neuron
atas (Upper Motor Neuron = UMN) dan mengakibatkan hilangnya kontrol
akinesia, gangguan integrasi gerakan, kerusakan tonus otot, dan kerusakan
refleks. Karena jalur piramida menyeberang pada saat di medulla,
kerusakan kontrol motorik volunter pada satu sisi tubuh merefleksikan
adanya kerusakan motor neuron atas di sisi yang berlawanan pada otak 9
kontralateral).
Disfungsi motorik yang paling sering terjadi adalah hemiplegia
(paralisis pada satu sisi tubuh). Pada fase akut stroke, gambaran klinis
yang muncul adalah paralisis flaccid dan hilang atau menurunnya refleks
tendon dalam. Saat refleks tendon ini muncul kembali (biasanya 48 jam),
peningkatan tonus otot dapat dilihat bersaan dengan spastisitas
(peningkatan tonus otot abnormal) pada ekstermitas yang terkena.
2. Kehilangan Fungsi Komunikasi
Fungsi otak lain yang dipengaruhi adalah bahasa dan komunikasi.
Stroke adalah penyebab utama terjadinya afasia. Disfungsi bahasa dan
komunikasi akibat stroke adalah : a). Disartria (kesulitan berbicara),
diakibatkan oleh paralisi otot yang bertanggung jawab menghasilkan
bicara. b). Disfasia (kesulitan terkait penggunaan bahasa) atau afasia
(kehilangan total kemampuan menggunakan menggunakan bahasa), dapat
berupa afasia ekspresif, afasia reseptif, atau afasia global (campuran antara
keduanya). c). Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang
telah dipelajari sebelumnya).
Pasien yang pernah mengalami stroke akan kesulitan mengontrol
emosinya. Respon emosinya tidak dapat ditebak. Perasaan depresi akibat
perubahan gambaran tubuh dan hilangnya berbagai fungsi tubuh dapat
membuat makin parah. Pasien dapat pula mengalami frustasi karena
masalah mobilitas dan komunikasi.
4. Kerusakan Fungsi Intelektual
Baik itu memori maupun penilaian dapat terganggu sebagai akibat
stroke. Pasien dengan stroke atak kiri sering sangat berhati – harti dalam
membuat penilaian. Pasien dengan stroke otak kanan cenderung lebih
impulsif dan bereaksi lebih cepat.
5. Gangguan Persepsi dan Sensori
Persepsi adalah kemampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Stroke
dapat mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam hubungan
visuospasial, dan kehilangan sensori. Disfungsi persepsi visual diakibatkan
oleh adanya gangguan jalur sensori primer antara mata dan korteks visual.
Hilangnya sensori akibat stroke dapat berupa kerusakan yang ringan
(contoh : sentuhan) atau kerusakan yang lebih berat, yaitu hilangnya
propriopsepsi (kemampuan untuk menilai posisi dan gerakan bagian –
bagian tubuh) dan kesulitan menginterpretasikan stimulus visual, taktil dan
auditori.
6. Gangguan Eliminasi
Kebanyakan masalah yang terkait dengan eliminasi urin dan bowel
terkena stroke, progonis fungsi kandung kemih baik. Awalnya, pasien
dapat mengalami urgensi dan inkontinensi. Walaupun kontrol motor bowel
biasanya tidak terganggu, pasien sering mengalami konstipasi yang
diakibatkan oleh imobilitas, otot abdomen yang melemah, dehidrasi dan
respon yang menurun terhadap refleks defekasi. Masalah eliminasi urin
dan bowel dapat juga disebabkan oleh ketidakmampuan pasien
mengekspresikan kebutuhan eliminasi.
2.2Faktor Risiko
Penggolongan faktor risiko didasarkan pada dapat atau tidaknya risiko
tersebut dapat dimodifikasi atau tidak (AHA, 2006). Faktor risiko stroke juga
dapat dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu faktor risiko yang tidak dapat
dimodifikasi, faktor perilaku (primordial) (Depkes, 2007). Interaksi antara
ketiga faktor tersebut dapat memperberat risiko untuk terkena stroke
2.2.1 Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi
2.2.1.1Usia
Kemunduran sistem pembuluh darah meningkat seiring
bertambahnya usia hingga makin bertambahnya usia makin
tinggi kemungkinan mendapat stroke. Pembuluh darah menjadi
tidak elastis terutama dibagian endotel yang mengalami
penebalan intima, sehingga mengakibatkan lumen pembuluh
darah semakin sempit dan berdampak pada penurunan aliran
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menggolongkan lanjut
usia menjadi 4 yaitu : Usia pertengahan (middle age) 45 -59
tahun, Lanjut usia (elderly) 60 -74 tahun, lanjut usia tua (old)
75 – 90 tahun dan usia sangat tua (very old) diatas 90 tahun.
Menurut Depkes RI (2009) digolongkan menjadi : 26 – 35=
Dewasa awal, 36 – 45= Dewasa akhir, 46 – 55= Lansia awal,
55 – 65= Lansia akhir, >65 = Manula.
Dalam statistik, faktor ini menjadi 2 kali lipat setelah usia
≥55 tahun.
2.2.1.2Jenis Kelamin
Stroke diketahui lebih banyak diderita laki-laki
dibandingkan perempuan. Kecuali umur 35 – 44 dan diatas 85
tahun, lebih banyak diderita perempuan. Hal ini diperkirakan
karena pemakaian obat kontrasepsi oral dan usia harapan hidup
perempuan lebih tinggi dibanding laki-laki. Perempuan
Indonesia mempunyai usia harapan hidup tiga sampai empat
tahun lebih tinggi dari usia harapan hidup laki-laki.
2.2.1.3Ras
Penduduk Afrika – Amerika dan Hispanic – Amerika
berpotensi stroke lebih tinggi dibanding Eropa – Amerika. Pada
penelitian ini penyakit arterosklerosis terlihat bahwa penduduk
kulit hitam terdapat serangan stroke 38% lebih tinggi dibanding
2.2.1.4Faktor Keturunan (riwayat penyakit keluarga)
Adanya riwayat stroke pada orang tua, meningkatkan faktor
risiko terjadinya stroke. Hal ini diperkirakan melalui beberapa
mekanisme antara faktor genetik; faktor kultur atau lingkungan
dan life style ; interaksi antara faktor genetik dan lingkungan.
2.2.2 Faktor risiko yang dapat dimodifikasi
Stroke pada prinsipnya dapat dicegah. Sebuah penelitian
menunjukkan bahwa 50% kematian akibat stroke pada pasien yang
berusia di bawah 70 tahun dapat dicegah dengan menerapakan
pengetahuan yang ada (Hudak & Gallo,1996)
Faktor risiko yang dapat diubah antara lain:
2.2.2.1Hipertensi
Penyakit hiperytensi adalah suatu keadaan dimana
seseorang mengalami peningkatan tekanan darah diatas normal
yang ditunjukkan oleh angka sistolik dan diastolik ada
pemeriksaan tekanan darah menggunakan alat ukur tekanan
darah.
Nilai normal tekanan darah seseorang dengan ukran tinggi
secara umum adalah 120/80 mmHg. Dalam aktifitas sehari –
hari, tekanan darah normalnya adalah dengan nilai angka
kisaran stabil. Tetapi secara umum, angka pemeriksaan tekanan
darah menurun saat tidur dan meningkat diwaktu beraktifitas
atau berolahraga.
Bila seseorang mengalami tekanan darah tinggi dan tidak
mendapat pengobatan dn pengontrolan secara teratur maka hal
ini dapat membawa sipenderita kedalam kasus serius bahkan
bisa menyebabkan kematian. Tekanan darah tinggi yang terus
menerus menyebabkan jantung seseorang bekerja ekstra,
akhirnya kondisi ini berakibat terjadinya kerusakan pada
pembuluh darah jantung, ginjal, otak, dan mata. Penyakit
hipertensi merupakan penyebab umum terjadinya stroke dan
serangan jantung.
Penyakit hipertensi adalah suatu gangguan pada pembuluh
darah dan jantung yang mengakibatkan suplai oksigen dan
nutrisi yang dibawa oleh darah terhambat sampai ke jaringan
tubuh yang membutuhkannya.
Hipertensi berarti tekanan tinggi di dalam arteri. Arteri
dalah pembuluh darah yang mengangkut darah dari jantung
yang memompa keseluruh jaringan dan organ – organ tubuh.
Hipertensi juga sering disebut silent killer karena termasuk
bisa menyerang siapa saja, baik muda maupun tua, entah orang
kaya maupun orang miskin. Hipertensi adalah salah satu
penyakit mematikan didunia. Sebanyak 1 milyar orang di dunia
atau 1 dari 4 orang dewasa menderita penyakit ini. Bahkan
diperkirakan jumlah penderita hipertensi akan meningkat
menjadi 1,6 milyar menjelang tahun 2025.
Hipertensi tidak dapat secara langsung membunuh
penderitanya, melainkan hipertensi memicu terjadinya penyakit
lain yang tergolong kelas berat alias mematikan. Laporan
komite nasional pencegahan, deteksi, evaliasi, dan penanganan
hipertensi menyatakan bahwa tekanan darah yang tinggi dapat
meningkatkan risiko serangan jantung, gagal ginjal dan stroke.
Suatu peningkatan tekanan darah meningkatkan risiko
penyakit jantung , penyakit ginjal, pengerasan dari arteri dan
stroke.
Makin tingginya tekanan darah, makin tinggi kemungkinan
terjadinya stroke, baik perdarahan maupun iskemik. Faktor
risiko stroke terbanyak adalah hipertensi dengan 71% dari 3723
kasus (Misback, 1999). Pengendalian tekanan darah dapat
mengurangi 38% insiden stroke (Black & Hawks, 2005)
2.2.2.2Penyakit Diabetes Melitus (DM)
DM merupakan penyakit metabolik dengan karakteristik
kerja insulin atau keduanya. Faktor risiko stroke akibat DM
sebanyak 17,3% (Misback,1999). Pasien DM cenderung
menderita arterosklerosis dan meningkatkan terjadinya
hipertensi, kegemukan dan kenaikan kadar kolesterol.
Kombinasi hipertensi dan diabetes sangat menaikkan
komplikasi diabetes termasuk stroke (AHA/ASA, 2006).
Selain dikenal sebagai penyakit, diabetes melitus juga
merupakan faktor risiko untuk terjadinya stroke. Hal ini
disebabkan karena DM dapat meningkatkan prevalensi
aterosklerosis dan juga meningkatkan prevalensi faktor risiko
lain seperti hipertensi, obesitas, dan hiperlipidemia.
2.2.2.3Penyakit jantung
Penyakit atau kelainan jantung merupakan sumber emboli
untuk terjadinya stroke. Yang tersering adalah atrium fibrilasi.
Setiap tahun, 4% dari pasien atrium fibrilasi mengalami stroke
(AHA/ASA, 2006).
Penyakit atau kelainan jantung dapat mengakibatkan
iskemik otak. Hal ini disebabkan oleh denyut jantung yang
tidak teratur dan tidak efesien dapat menurunkan total curah
(iskemia). Selain itu juga dengan adanya penyakit atau kelainan
jantung dapat terjadi pelepasan embolus (keping darah) yang
kemudian dapat menyumbat pembuluh darah otak. Hal ini yang
disebut dengan stroke iskemik akibat trombosis. Seseorang
dengan penyakit atau kelainan pada jantung mendapat risiko
untuk terkena stroke lebih tinggi 3 kali lipat dari orang yang
tidak memiliki penyakit atau kelainan jantung (Hull, 1993).
2.2.2.4Kolesterol Total
Meningkatnya kadar kolesterol total dan Low Density
Lipoprotein (LDL) berkaitan erat dengan terjadinya aterosklerosis. Kolesterol LDL yang tinggi merupaka risiko
terjadinya stroke iskemik. Kejadian stroke meningkat pada
pasien dengan kadar kolesterol total 38,7 mg/dL meningkatkan
risiko stroke sebanyak 25% (AHA, 2006).
Pemeriksan kadar kolesterol darah sangat penting untuk
dilakukan, karena tingginya kadar kolesterol dalam darah
merupakan faktor risiko untuk terjadinya stroke. Hal ini
disebabkan oleh kolesterol darah yang ikut berperan dalam
penumpukan lemak di lumen pembuluh darah yang dapat
menyebabkan aterosklerosis (Hull, 1993). Kadar kolesterol
yang tinggi dalam dalam darah adalah pemicu terjadinya
stroke. Hal ini terjadi karena kolesterol yang tertimbun dalam
mengganggu suplai darah ke otak yang disebut dengan stroke
iskemik. Berikut ini merupakan hubungan antara kolesterol
dengan risiko aterosklerosis:
2.2.2.5Kadar gula darah
Kadar gula darah yang normal adalah dibawah 200 mg/dl.
Jika kadar gula darah melebihi dari itu disebut hiperglikemia,
maka orang tersebut dicurigai memiliki penyakit diabetes
melitus. Kadar gula darah yang tadinya normal cenderung
meningkat setelah usia 50 tahun secara perlahan tapi pasti,
terutama pada orang-orang yang tidak aktif (Depkes, 2008).
Keadaan hiperglikemi atau kadar gula dalam darah yang
tinggi dan berlangsung kronis memberikan dampak yang tidak
baik pada jaringan tubuh, salah satunya adalah dapat
mempercepat terjadinya aterosklerosis baik pada pembuluh
darah kecil maupun besar termasuk pembuluh darah yang
mensuplai darah ke otak (Hull, 1993).
2.2.3 Faktor risiko perilaku (Primordial)
2.2.3.1Merokok
Rokok merupakan salah satu faktor yang signifikan untuk
meningkatkan risiko stroke. Orang yang memiliki kebiasaan
merokok cenderung lebih berisiko untuk terkena penyakit
(Stroke Association, 2010). Hal ini disebabkan oleh zat-zat
kimia yang beracun dalam rokok., seperti nikotin dan karbon
monoksida yang dapat merusak lapisan endotel pembuluh
darah arteri, meningkatkan tekanan darah, dan menyebabkan
kerusakan pada sistem kardiovaskuler melalui berbagai macam
mekanisme tubuh. Nikotin dalam rokok menyebabkan
vasokontriksi pembuluh darah yang dapat mengakibatkan
naiknya tekanan darah. Arteri juga mengalami penyempitan
dan dinding pembuluh darah menjadi mudah robek, yang
mengakibatkan produksi trombosit meningkat sehingga darah
mudah membeku. Selain itu, merokok dapat mengakibatkan hal
buruk bagi lemak darah. Semua efek nikotin dari rokok dapat
mempercepat proses aterosklerosis dan penyumbatan pada
pembuluh darah. Karbon monoksida dari rokok juga dapat
mengurangi jumlah oksigen yang dibawa oleh darah, sehigga
menyebabkan ketidakseimbangan antara oksigen yang
dibutuhkan dengan oksigen yang dibawa oleh darah (Stroke
Association, 2010).
2.2.3.2Kebiasaan mengkonsumsi alkohol
Peran alkohol dalam sumbangannya sebagai faktor risiko
stroke memang masih kontroversial dan disuga tergantung pada
dosis yang dikomsumsi. Alkohol dapat meningkatkan risiko
dalam jumlah sedikit dapat mengurangi risiko stroke (Pearson,
1994). Akan tetapi, kebiasaan mengkonsumsi alkohol dalam
jumlah banyak dapat menjadi salah satu pemicu untuk
terjadinya hipertensi, yang memberikan sumbangan faktor
risiko untuk terjadinya penyakit stroke. Dalam sebuah
pengamatan, diperoleh data bahwa mengkonsumsi 3 gelas
alkohol per hari akan meningkatkan risiko stroke hemoragik,
yaitu perdarahan intraserebral hingga 7 kali lipat (
Wahjoepramono, 2005).
2.2.3.3Aktivitas fisik
Aktivitas fisik atau olahraga merupakan bentuk pemberian
rangsangan berulang pada tubuh. Tubuh akan beradapatasi jika
diberi rangsangan secara teratur dengan takaran dan waktu
yang tepat. Aktivitas fisik sangat berhubungan dengan faktor
risiko stroke, yaitu hipertensi dan aterosklerosis. Seseorang
yang sering melakukan aktivitas fisik, minimal 3 – 5 kali dalam
seminggu dengan lama waktu minimal 30 – 60 menit dapat
menurunkan risiko untuk terkena penyakit yang berhubungan
