LAMPIRAN 1
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Nama : Thushaanthinii M. Sundaralingam
Tempat/Tanggal Lahir : Malaysia/ 24 Februari 1992
Pekerjaan : Mahasiswi
Agama : Hindu
Alamat : Jalan Tanjung Rejo, No 7 & 9, Setia Budi Medan
Orang tua :
1. Ayah : Sundaralingam Manickam
2. Ibu : Palaniammah Palanysamy
Riwayat Pendidikan : 1. Tadika Seri Mutiara (1998)
2. Sekolah Rendah Kebangsaan Hicom (1999-2004)
3. Sekolah Menengah Kebangsaan Seksyen 27 (2005-2009)
4. Sekolah Menengah Kebangsaan Alam Megah (2010-2011)
LAMPIRAN 3: HASIL OUTPUT
LAMPIRAN 9
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM SURVEY UNTUK MENGETAHUI GAMBARAN RISIKO PENDERITA DIABETES MELLITUS DI PUSKESMAS PADANG BULAN, MEDAN TAHUN 2015.
(INFORMED CONSENT) Salam sejahtera,
Dengan hormat,
Saya, Thushaanthinii M Sundaralingam, mahasiswa semester VI Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang melakukan penelitian
yang berjudul “Gambaran Risiko Penderita Diabetes Mellitus di Puskesmas
Padang Bulan, Medan Tahun 2015”. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui
gambaran risiko penderita Diabetes Mellitus di Puskesmas Padang Bulan.
Manfaat dari penelitian ini adalah sebagai bahan informasi kepada pihak
Puskesmas Padang Bulan untuk peningkatan pelayanan kesehatan dalam
penyediaan fasilitias perawatan dan pengobatan bagi penderita Diabetes Mellitus.
Hasil dari penelitian ini juga dapat dijadikan referensi bagi penelitian selanjutnya.
Saya akan memberikan lembar pertanyaan (kuesioner) mengenai faktor
risiko penyakit diabetes mellitus kepada Ibu/Bapak yang mengandung 0
pertanyaan. Pengisian kuesioner ini akan dilakukan sekitar 20 menit.
Partisipasi Ibu/Sdri bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang
ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan
penelitian. Untuk penelitian ini Ibu/Bapak tidak akan dikenakan biaya apapun.
Bila Ibu/Bapak membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya:
Nama : Thushaanthinii M Sundaralingam.
Alamat : Resident K, Jalan Kamboja, No 7&9, Setia Budi , Medan, Indonesia.
No. HP : +6285922150680.
Terima kasih saya ucapkan kepada Ibu/Bapak yang telah ikut
akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Ibu/Bapak
bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.
Medan, ……….. 2015
LAMPIRAN 10
SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Usia :
Kelas :
Kelamin :
Telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya mengenai penelitian,
Judul penelitian : Gambaran Risiko Penderita Diabetes Mellitus di Puskesmas Padang Bulan, Medan, Tahun 2015.
Nama peneliti : Thushaanthinii M Sundaralingam.
Jenis penelitian : Deskriptif.
Lokasi penelitian : Puskesmas Padang Bulan, Medan.
Dengan ini saya menyatakan (bersedia/tidak bersedia) untuk mengikuti penelitian.
