Nomor :
Lamp. : 1 (satu) rangkap
Hal : Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Bulan Januari 2019 – Januari 2020
Kepada Yth.
Direktur RSKGM FKG UI di Jakarta
Dengan hormat, sehubungan dengan dilakukannya kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSKGM FKG UI, berikut ini kami laporkan hasil kegiatan selama bulan Januari 2019 – Januari 2020. Kami mohon saran dan masukan sesuai laporan terlampir.
Demikian laporan ini dibuat, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Ketua Komite PMKP,
drg. Siti Aliyah Pradono, Sp.PM(K)
LAPORAN PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN EVALUASI HASIL PENILAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS,
MUTU UNIT DAN MUTU NASIONAL BULAN JANUARI 2019 – JANUARI 2020
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS INDONESIA 2020
1
PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia (RSKGM FKG UI) disusun suatu indikator sederhana untuk mengukur kualitas pelayanan. Alat ukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medis, mutu pelayanan pendukung dan tingkat kecanggihan. Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien membuat program peningkatan mutu dimana salah satu kegiatannya adalah pemantauan indikator mutu rumah sakit. Untuk mengetahui pencapaian indikator mutu, maka dilakukan pelaporan terhadap kegiatan pemantauan indikator mutu.
1.2 Tujuan
a. Sebagai masukan kepada Direktur RSKGM FKG UI untuk menentukan kebijakan selanjutnya dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b. Dasar perencanaan tindak lanjut dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSKGM FKG UI
1.3 Dasar
a. Undang-Undang RI no. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran; b. Undang-Undang RI no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
e. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/ 1993 tentang berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit.
2
BAB II
INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien perlu dilaksanakan
monitoring, penilaian dan evaluasi program yang terus menerus. Direktur Rumah Sakit dan Komite PMKP RSKGM FKG UI telah menentukan 3 (tiga) area indikator antara lain Area Klinis, Area Manajemen dan Area Keselamatan Pasien. Berikut adalah uraian dari masing-masing indikator:
Tabel 1. Indikator Area Klinik
No. Indikator Area Klinis Judul Indikator Target
1. Asesmen Pasien Angka kelengkapan asesmen awal
medis pasien klinik konservasi gigi 100% 2. Pelayanan Radiologi dan
Diagnostic Imaging Angka pengulangan pemeriksaan radiologi pasien konservasi gigi £5% 3. Penggunaan Anestesi Lokal Angka kelengkapan asesmen pre
anestesi lokal pasien konservasi gigi
³90%
4. Penggunaan Antibiotik dan Obat
Lainnya Ketepatan menggunakan tehnik NaOCl irigasi 2,5% sehingga tidak menyebabkan nyeri paska tindakan
100%
5. Ketersediaan, isi, penggunaan
catatan tentang pasien Angka ketepatan pengembalian rekam medis rawat jalan (kurang dari 24 jam)
100%
Tabel 2. Indikator Area Manajemen
No. Area Manajemen Judul Indikator Target
1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien
Terpenuhinya pengadaan
medikamen dan siler saluran akar 100% 2. Demografi Pasien dan Diagnosis
Klinis Demografi kelainan jaringan keras gigi dan penyakit pulpa di klinik konservasi gigi
Ada
3. Angka Kepuasan Pasien Survey kepuasan asuhan dokter,
perawat dan nakes lainnya ³80%
4. Manajemen Risiko Pembuatan FMEA dengan judul
“Penggunaan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS”
Ada
5. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga, dan Staf
Pola pemahaman dokter, perawat, nakes lainnya dan peserta didik dalam melaksanakan cara cuci tangan yang benar.
3
Rumah Sakit memperbaiki kerusakan alat di
klinik konservasi gigi. 7. Waktu Tunggu Pelayanan
Rata-Rata
Angka waktu tunggu perawatan di klinik <60 menit
100%
Tabel 3. Indikator Area Keselamatan Pasien
No. Area Sasaran Keselamatan Pasien Judul Indikator Target 1. Ketepatan Identifikasi Pasien Angka ketepatan identifikasi pasien
konservasi gigi sebelum perawatan. 100% 2. Pengingkatan Komunikasi
yang Efektif
Ketepatan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) oleh DPJP
100%
3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai/ High Alert
Ketepatan label high alert pada obat high
alert di klinik konservasi gigi 100% 4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat
Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Kelengkapan penandaan site marking
odontogram sebelum tindakan di unit pelayanan konservasi gigi
100%
5. Pengurangan Risiko Infeksi
Terkait Pelayanan Kesehatan Kepatuhan cuci tangan oleh DPJP, perawat, nakes lainnya dan peserta didik di unit konservasi gigi
³80% 6. Pengurangan Risiko Pasien
4
BAB III
PELAKSANAAN PENGAMBILAN DATA UNIT KERJA
No. Kegiatan Indikator Pencapaian
1. Penetapan pic di masing-masing unit SK dibuat bulan Januari 2019 2. Pengumpulan data, analisa, tindak
lanjut indikator mutu unggulan, mutu unit dan mutu nasional dari tiap unit kerja dan dilaporkan kepada Direktur RSKGM FKG UI
Setiap unit melaporkan mutu PMKP
3. Melaksanakan validasi data indikator mutu unggulan terdiri dari 5 area klinik, 6 area manajemen, 6 area keselamatan pasien; indikator mutu unit dan indikator mutu nasional
Hasil validasi indikator baru atau meragukan hasil mutu
4. Pelaksanaan rapat mutu (Komite PMKP dan unit kerja)
Pelaksanan rapat yang dihadiri oleh pimpinan, komite PMKP dan unit kerja
5. Melaksanakan orientasi pegawai baru Orientasi dan sosialisasi dilakukan oleh SDM
6. Membuat program kerja PMKP tahun 2019
Dibuat bulan Januari 2019 7. Melaksanakan audit panduan praktik
klinis dan audit protokol klinis
Dalam proses 8. Melaksanakan perbandingan data
validasi dengan rumah sakit setingkat
Telah dilakukan terhadap RSKGM FKG USAKTI
5
HASIL REKAPITULASI KEGIATAN PMKP
Komite PMKP telah melakukan pengambilan data indikator mutu unit bulan Januari 2019 s/d Januari 2020 dengan hasil sebagai berikut:
Hasil Penilaian Mutu Prioritas (Unit Konservasi Gigi) A. Indikator Area Klinis
N o
Indikator Penilaian Mutu
Trgt Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agsts Sep Okt Nov Des Jan 20 PJ 1. Angka kelengkapan asesmen awal medis pasien klinik konservasi gigi 100% 15% 17% 15% 50% 94% 99% 99% 100% 100% 100% 100 % 100 % 99% Unit Konservasi Gigi 2. Angka pengulangan pemeriksaan radiologi pasien konservasi gigi ≤5% 4% 0% 0% 5% 14% 17% 24% 7% 6,7% 6% 5,6% 7,5% 37% Unit Konservasi Gigi 3. Angka kelengkapan asesmen pre anestesi lokal pasien konservasi gigi ≥90% 0% 4% 0% 12% 33% 68% 87% 91% 94 % 94% 93,4 % 92,5 % 98% Unit Konservasi Gigi 4. Ketepatan teknik irigasi menggunakan NaOCl 2,5% sehingga tidak menyebabkan nyeri paska tindakan 100% 0% 0% 0% 11% 38% 68% 76% 84% 87% 90% 90,1 4% 90% 94% Unit Konservasi Gigi 5. Angka ketepatan pengembalian rekam medis rawat jalan (kurang dari 24 jam) 100% 0% 85% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100% 100% 100% 100 % 100 % 65% Unit Konservasi Gigi
B. Indikator Area Manajemen
N o
Indikator Penilaian Mutu
Trgt Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agsts Sep Okt Nov Des Jan 20
PJ
1. Terpenuhinya pengadaan medikamen dan siler saluran akar
100% 100% 89% 66% 86% 93% 93% 98% 98% 99% 100% 100 % 100 % 98% Unit Konservasi Gigi 2. Demografi kelainan jaringan keras gigi dan penyakit pulpa
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Unit
Konservasi Gigi
6 N
o
Indikator Penilaian Mutu
Trgt Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agsts Sep Okt Nov Des Jan 20
PJ
diklinik konservasi gigi 3. Survei kepuasan
asuhan dokter ≥80% 0% 0% 0% 99% 96% 96% 96% - - - 100% Unit Konservasi Gigi 4. Pembuatan FMEA dengan judul “Penggunaan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS”
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Semua Unit
5. Pola pemahaman dokter, perawat, nakes lainnya dan peserta didik dalam
melaksanakan cara cuci tangan yang benar. ≥80% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 71% 80% 78% 87% 83% 89% 93% Unit Konservasi Gigi 6. Kecepatan waktu menanggapi dan memperbaiki kerusakan alat di klinik konservasi gigi 2x24jam. ≥80% 0% 0% 6% 38% 58% 64% 72% 80% 84% 88% 89% 87,5 % 98% Unit Konservasi Gigi 7. Angka waktu tunggu perawatan di klinik <60 menit 100% 9% 9% 16% 38% 74% 80% 87% 91% 93% 96% 96,48 % 92,5% 82% Unit Konservasi Gigi
C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
No Indikator Penilaian Mutu
Trgt Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agsts Sep Okt Nov Des Jan
20 PJ 1. Angka ketepatan identifikasi pasien konservasi gigi sebelum perawatan. 100% 0% 36% 72% 89% 99% 96% 99% 100% 100% 100% 100 % 100 % 98% Unit Konserva si Gigi 2. Angka ketepatan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) oleh DPJP. 100% 0% 9% 47% 80% 88% 88% 86% 91% 92% 93% 94% 92,5 % 98% Unit Konserva si Gigi 3. Angka kelengkapan penandaan label high alert di klinik konservasi gigi 100% 0% 0% 0% 27% 52% 48% 79% 83% 85% 86% 89% 88% 100 % Unit Konserva si Gigi
7 4. Angka kelengkapan penandaan site marking odontogram sebelum tindakan di unit pelayanan konservasi gigi. 100% 44% 16% 56% 84% 89% 90% 96% 98% 99% 98% 99% 95% 100 % Unit Konserva si Gigi 5. Angka kepatuhan cuci tangan oleh DPJP, perawatan, nakes lainnya dan peserta didik di unit konservasi gigi. ≥80% 58% 60% 58% 67% 75% 75% 79% 73% 80% 75% 83% 85% 79% Unit Konserva si Gigi 6. Terpasangnya pita kuning pada pasien risiko jatuh.
100% 0% 0% 0% 9% 22% 47% 7% 61% 74% 79% 82% 78% 95% Unit Konserva si Gigi
Benchmark
(Perbandingan dengan Rumah Sakit Lain)
Angka Pengulangan Pemeriksaan Radiologi Konservasi Gigi
2019 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan 20 Standar £5% £5% £5% £5% £5% £5% £5% £5% £5% £5% £5% £5% £5% RSKGM USAKTI 4% 5% 4% 5% 5% 5% 5% 5% 4% 5% 5% 5% 4% RSKGM UI 20% 4% 5% 13% 24% 18% 24% 7% 6,7% 6.05% 5,63% 6% 37% 0 20 40 Janua ri Febr
uariMaret April Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov DesJan-20
STANDAR
£
5%
8
Angka Ketepatan Identifikasi Pasien Konservasi Gigi Sebelum Perawatan
2019 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Jul Agst Sept Okt Nov Des Jan 20 Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% RSKGM USAKTI 96% 98% 97% 96% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 96% RSKGM UI 0% 36% 72% 89% 99% 96% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 98% Analisis:
Pada Januari 2020, capaian angka pengulangan radiologi konservasi gigi RSKGM FKG UI masih belum mencapai standar dan masih lebih rendah dari capaian RSGM USAKTI. Capaian angka ketepatan identifikasi pasien konservasi gigi belum mencapai standar, namun telah melebihi standar RSGM acuan.
Hasil Penilaian Indikator Mutu Unit
0 50 100 150 Janua ri FebruariMaret April Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov DesJan-20
STANDAR 100%
RSGM USAKTI RSKGM FKG UI
No Indikator Penilaian Mutu
Target Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agsts Sep Okt Nov Des Jan 20 PJ 1. Angka Kelengkapan Penulisan Diagnosa Bedah Mulut dan Maksilofasial 100% 100% 91,3% 94% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Unit Bedah Mulut 2. Tidak Adanya Infeksi Pasca tindakan Odontektomi Gigi Impaksi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 99% 96% 97% 98% Unit Bedah Mulut 3. Angka Kepatuhan Penggantian
Tip Scaler dan
Wrapping Handle Scaler setiap Pergantian Pasien 100% 0% 0% 80% 100% 100% 97,3% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Unit Period onsia
9
Hasil Penilaian Mutu Nasional
No Indikator Penilaian Mutu
Trgt Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agsts Sep Okt Nov Des Jan 20 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Sebelum Tindakan 100% 0% 96% 96% 93% 86% 86% 99% 99% 99% 100% 100% 100% 100% 2. Waktu Tunggu Rawat Jalan <60 menit 100% 100% 100% 100% 99% 97% 98% 99% 98% 100% 100% 99% 99% 99% 3. Penundaan Operasi Elektif (BM) 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 19% Asesmen Awal sampai Rencana Perawatan < 1 bulan onsia 5. Angka Kelengkapan Asesmen Tambahan Ilmu Kedokteran Gigi Anak 100% 25% 33% 0% 90% 100% 100% 100% 100% 100 % 100 % 100 % 100% 100% Unit IKGA 6. Angka Ketersediaan DPJP Utama 100% 0% 72% 75% 88% 100% 100% 81% 100% 100 % 100% 100% 0% 0% (No Data) Unit Prosto donsi 7. Angka Kelengkapan Aseesmen Medis Unit Penyakit Mulut 100% 70% 100% 44% 33,3% 100% 100% 94% 100% 100 % 100% 100% 100% 100% Unit Penya kit Mulut 8. Angka Kepatuhan Pemakaian Alat Pelindung Diri 100% 70% 100% 44% 33,3% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Unit Penya kit Mulut 9. Penulisan Resep sesuai dengan Telaah Resep 100% 100% 95% 93% 68% 30% 56% 95% 98% 99% 99% 99% 100% 100% Unit Farma si 10. Angka Kejadian Kegagalan Hasil Pemeriksaan Radiograf ≤5% 9% 9% 11% 4% 4% 4% 6% 7,5% 6,1% 4,9% 4,8% 5% 3% Unit Radio logi 11. Angka Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan 100% 90% 90% 91% 96% 94% 100% 96% 100% 100% 100% 100% 88% 90% Unit Oral Diagn ostik
10 No Indikator
Penilaian Mutu
Trgt Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agsts Sep Okt Nov Des Jan 20 (Perio) 0% 0% 0% 20% 5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 12% 0% (Endo) 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 19% 4. Kepatuhan Penggunaan Formularium 100% 0% 100% 100% 85% 66% 80% 98% 98% 100% 99% 100% 100% 100% 5. Kepatuhan Cuci Tangan (DPJP) ≥80% 40% 53% 66% 72% 75% 69% 70% 80% 84% 87% 86% 95% 87% (Ko-ass) 26% 20% 58% 71% 76% 73% 82% 81% 93% 98% 92% 92% 92% (Perawat) 64% 74% 76% 89% 89% 97% 95% 93% 100% 100% 93% 86% 70% (Residen) 25% 31% 40% 77% 76% 73% 85% 88% 91% 91% 95% 95% 69% 6. Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥80% 100% 100% 100% 100% 76% 86% 95% 88% 96% 99% 100% 100% 99% 7. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain 100% 100% 72% 93% 96% 98% 100% 100% 100% 91% 38% 35% 100% 33% 8. Kepatuhan terhadap panduan praktik klinik 100% 100% 72,2% 93% 96% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 98%
11
ANALISIS DATA MUTU PRIORITAS
Analisis, Rekomendasi dan Tindak Lanjut Mutu Prioritas Unit Konservasi Gigi.
Hasil evalusasi penilaian indikator mutu prioritas area klinis, area manajemen dan area keselamatan pasien diperoleh uraian sebagai berikut:
A. Indikator Mutu Prioritas Area Klinis
IAK 1. Kelengkapan Asesmen Awal Medis Pasien Klinik Konservasi
ANALISIS :
Angka kelengkapan asesmen awal medik pada Januari 2020 menurun dibandingkan bulan-bulan sebelumnya dan belum mencapai target. Hal tersebut terjadi karena pemahaman operator tentang kelengkapan awal medik kurang baik dan kurangnya kedisiplinan DPJP dan PPDGS Konservasi Gigi dalam pengisian rekam medik.
TINDAK LANJUT :
Optimalisasi kembali sosialialisasi kepada seluruh DPJP dan PPDGS Konservasi Gigi mengenai pengisian kelengkapan asesmen awal serta monitoring dan evaluasi pengisian tersebut secara berkala.
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Juli Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20 Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Capaian 15% 17% 15% 50% 94% 99% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 99%
PLAN
Rencana meningkatkan kelengkapan asesmen awal medis pasien KG dengan cara melakukan uji coba pengisian rekam medik yang baru pada DPJP dan PPDGS Konservasi Gigi
DO
Membandingkan pelaksanaan pengisian form asesmen awal medis pasien sebelum (form asesmen awal medis lama) dan setelah bulan Maret 2019 (form asesmen awal medis baru)
STUDY
1. Evaluasi pengisian form asesmen awal medis pada rekam medik lama (sebelum Maret 2019)
2. Evaluasi pengisian form asesmen awal medis pada rekam medik baru (setelah Maret 2019)
3. Mengamati pengisian form asesmen awal medis pasien dan mengevaluasi masukan DPJP tentang form awal medis pasien
ACTION
Kami merekomendasikan:
1. Rekam medik yang baru lebih mudah diisi (lebih banyak check list dibanding isian)
2. Sosialisasi intensif kepada seluruh DPJP KG mengenai pengisian form asesmen awal dengan lengkap 3. Optimalisasi fungsi unit rekam medik
untuk mengevaluasi kelengkapan asesmen awal medik oleh DPJP setiap hari
4. Monitoring dan evaluasi pengisian asesmen awal medis secara berkala
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul
Agsts Sept Okt Nov Des Jan-20
12
IAK 2. Angka Pengulangan Pemeriksaan Radiologi Pasien Konservasi Gigi
ANALISIS :
Angka pengulangan pemeriksaan radiologi Konservasi menunjukkan peningkatan persentase yang artinya semakin menjauhi target pada bulan Januari 2020. Hal tersebut terjadi karena:
- Dokter gigi PPDGS Konservasi Gigi kurang menguasai teknik pengambilan foto radiograf
- Tidak adanya kontrol terhadap pengambilan foto radiograf
TINDAK LANJUT :
• Meningkatkan kemampuan operator terkait teknik pengambilan radiograf dengan cara pelatihan
• Monitoring dan evaluasi terhadap pengambilan foto radiograf yang dilakukan PPDGS Konservasi Gigi
IAK 3. Angka Kelengkapan Asesmen Pre-Anestesi Lokal Pasien Konservasi Gigi
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan-20
Target Pencapaian
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20 Target ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% Capaian 4% 0% 0% 5% 14% 17% 24% 7% 6,7% 6.05% 5,63% 7,5% 37%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20
Target ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90 % ≥90% Capaian 0% 4% 0% 12% 33% 68% 87% 91% 93,8% 93,97% 94,37% 9,25 % 98%
13
ANALISIS :
Selama Januari 2019 - Januari 2020 menunjukkan tren meningkat dan telah mencapai target. Hal tersebut disebabkan oleh beberapa faktor:
• Operator telah menjalani pre-anestesi lokal sesuai SPO yang berlaku.
• Kelengkapan alat untuk melakukan asesmen pre-anestesi telah lengkap
• Telah tersedianya alat yang diperlukan seperti termometer dan tensimeter
• Prosedur permintaan alat (sudah dilakukan)
TINDAK LANJUT :
Monitoring dan evaluasi pelaksanaannya secara berkala untuk mempertahankan capaian target.
IAK 4. Angka Ketepatan Irigasi NaOCl 2,5% sehingga Tidak Menyebabkan Nyeri Pasca Tindakan 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des
Jan-20
Target Pencapaian
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
14
ANALISIS :
Berdasarkan grafik, terlihat bahwa angka ketepatan irigasi NaOCl 2,5% sehingga tidak menyebabkan nyeri pasca tindakan terus meningkat hingga Januari 2020, namun masih belum mencapai target, hal ini disebabkan oleh:
- Faktor operator: teknik irigasi yang kurang tepat
- Faktor manajemen:permintaan alat tersebut kurang terpenuhi
- Faktor alat:tidak menggunkaan jarum khusus untuk irigasi saluran akar
TINDAK LANJUT :
1. Sosialisasi teknik irigasi yang benar dengan menggunakan alat yang benar 2. Penyediaan alat yang dibutuhkan
3. Supervisi pelaksanaan irigasi
IAK 5. Angka Ketepatan Pengembalian Rekam Medis Rawat Jalan (<24 Jam)
0% 50% 100% 150%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan-20
Target Pencapaian
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20 Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Capaian 0% 85% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 65%
15
ANALISIS :
Angka ketepatan pengembalian rekam medis rawat jalan pada Januari 2020 menurun dibandingkan bulan sebelumnya dan belum mencapai target. Hal ini disebabkan oleh :
- Perubahan tata cara pengisisan dan pengembalian RM - PPA kurang bekerjasama dalam manajemen RM
- Petugas rekam medik belum melaksanakan tugasnya dengan baik.
TINDAK LANJUT :
Monitoring dan evaluasi untuk mempertahankan capaian target.
B.Indikator Prioritas Area Manajemen
IAM 1. Terpenuhinya Pengadaan Medikamen dan Siler Saluran Akar
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des
Jan-20
Target Pencapaian
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Capaian 100% 89% 66% 86% 93% 93% 98% 98% 99,48% 96,55% 100% 100% 98%
16 ANALISIS :
Persentase terpenuhinya pengadaan medikamen dan siler saluran akar pada bulan Januari 2020 menurun dan belum mencapai target. Hal ini disebabkan oleh:
- Unit belum dapat menentukan jumlah kebutuhan alat dan bahan yang diperlukan setiap bulan
- Medikamen tidak tersedia di unit dan logistik
TINDAK LANJUT:
• Unit menentukan kebutuhan per bulan alat dan bahan yang diperlukan, disesuaikan dengan perkiraan jumlah pasien yang ada
• Unit mengajukan kebutuhan per bulan akan alat bahan yang dibutuhkan ke logistik • Pihak RSKGM FKG UI menyediakan alat dan bahan sesuai kebutuhan yang diajukan unit
IAM 2. Demografi Kelainan Jaringan Keras Gigi dan Penyakit Pulpa di Klinik Konservasi
ANALISIS:
Berdasarkan grafik tersebut, terlihat bahwa angka sebaran kelainan jaringan keras gigi dan penyakit pulpa pada bulan Januari 2020, menunjukkan 2 kasus dengan presentasi tertinggi berada pada nekrosis pulpa sebesar 24,39%, dan periodontitis kronis sebesar 18,29%.
0% 50% 100% 150%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan-20
17
IAM 4. Pembuatan FMEA dengan Judul “Penggunaan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS”: terlampir
IAM 5. Pola Pemahaman Dokter, Perawat, dan Nakes dalam melaksanakan Cuci Tangan yang Benar
ANALISIS:
Berdasarkan grafik, terlihat bahwa tingkat pemahaman hand hygiene petugas RSKGM FKG UI terus meningkat hingga Januari 2020 dan telah mencapai target. Hal ini disebabkan karena :
- Petugas telah paham dengan 6 langkah cuci tangan dan momen-nya.
- Petugas telah mengetahui waktu durasi cuci tangan baik handrub maupun hand wash.
TINDAK LANJUT:
Sosialisasi intensif mengenai pentingnya, momen, waktu dan cara/langkah cuci tangan yang tepat sehingga dapat optimal terlaksana dan capaian target dapat dipertahankan.
IAM 6. Kecepatan Waktu Menanggapi dan Memperbaiki Alat di Klinik Konservasi (2x24 Jam)
0% 50% 100% 150%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan-20
Target Pencapaian
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20 Target ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80%
Pencapaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 71% 80% 78% 87% 83% 89% 100%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20
Target ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80%
18
ANALISIS:
Berdasarkan grafik, terlihat bahwa tingkat pemahaman hand hygiene petugas RSKGM FKG UI terus meningkat hingga Januari 2020 dan telah mencapai target. Hal ini disebabkan karena :
- Petugas telah paham dengan 6 langkah cuci tangan dan momen-nya.
- Petugas telah mengetahui waktu durasi cuci tangan baik handrub maupun hand wash.
TINDAK LANJUT :
• Pengadaan suku cadang yang sering mengalami kerusakan
• Pemeliharaan alat secara berkala
• Monitoring dan evaluasi untuk mempertahankan capaian target
IAM 7. Angka Waktu Tunggu Perawatan di Klinik Konservasi Gigi <60 Menit
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des
Jan-20
Target Pencapaian
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20 Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Capaian 9% 9% 16% 38% 74% 80% 87% 91% 93% 95,69% 96,48% 100% 82%
19
ANALISIS:
Angka waktu tunggu perawatan di unit Konservasi Gigi menurun pada Januari 2020 dan belum mencapai target. Hal ini disebabkan oleh:
- Pengaturan waktu perawatan oleh operator ke pasien dengan perjanjian - Waktu kerja operator yang tepat waktu
- Pengawasan DPJP sebagai time keeper telah optimal
- Antisipasi jumlah pasien yang banyak setiap hari dengan pengaturan waktu kerja operator
TINDAK LANJUT :
• Pengawasan dan evaluasi terhadap waktu kerja operator
• Penyediaan jumlah fasilitas sesuai kebutuhan
C.Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
ISKP 1. Angka Ketepatan Identifikasi Pasien Sebelum Tindakan 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan-20
Target Pencapaian
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20 Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Capaian 0% 36% 72% 89% 99% 96% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 98%
20
ANALISIS :
Berdasarkan grafik, angka ketepatan identifikasi pasien pada Januari 2020 menurun dan belum mencapai target. Hal ini terjadi disebabkan oleh komitmen dan kesadaran operator dan DPJP belum konsisten..
TINDAK LANJUT :
• Sosialisasi berkala pentingnya identifikasi pasien
• Monitoring dan evaluasi secara periodik
ISKP 2. Angka Ketepatan Pengisian CPPT oleh DPJP
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des
Jan-20 Target Pencapaian 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des
Jan-20
Target Pencapaian
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Capaian 0% 9% 47% 80% 88% 88% 86% 91% 92,26% 93,10% 94,37% 92,5% 98%
21 Berdasarkan grafik, terlihat bahwa angka ketepatan pengisian CPPT hingga Januari 2020 terus meningkat, namun belum mencapai target. Hal ini dikarenakan DPJP dan PPA yang kurang disiplin dalam pengisian CPPT.
TINDAK LANJUT :
- Sosialisasi secara terus menerus sehingga tidak lagi terjadi kelalaian dalam mengisi CPPT.
- Evaluasi dan monitoring secara periodic untuk mempertahankan capaian target.
ISKP 3. Angka Kelengkapan Penandaan Label High Alert di Klinik Konservasi Gigi
ANALISIS :
Angka kelengkapan penandaan label high alert di klinik konservasi terus meningkat hingga Januari 2020 dan telah mencapai target. Hal ini disebabkan karena:
- Tingginya perhatian DPJP dalam memperhatikan label high alert pada wadah dan alat yang digunakan peserta didik dalam melakukan irigasi menggunakan NaOCl2.5%
- Petugas farmasi telah melakukan pengawasan pemberian label high alert
- Petugas obat di unit telah tertib dalam pemberian label high alert TINDAK LANJUT :
• Sosialisasi SPO penandaan label high alert
• Penyediaan tanda/ label high alert oleh petugas farmasi
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan-20
Target Pencapaian
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Capaian 0% 0% 0% 28% 55% 48% 79% 83% 85,05% 86,21% 88,73% 88% 100%
22 • Petugas farmasi memberi kewenangan kepada petugas obat di unit untuk mengawasi
dan berftanggung jawab terhadap pemberian tanda/ label high alert
• Monitoring dan evaluasi berkala untuk mempertahankan capaian target
ISKP 4. Angka Kelengkapan Penandaan Site Marking Odontogram Sebelum Tindakan
ANALISIS :
Berdasarkan grafik diatas, terlihat bahwa grafik kelengkapan penandaan site marking
odontogram sebelum tindakan pada Januari 2020 telah mencapai target. Tercapainya target dikarenakan operator telah disiplin untuk melakukan penandaan site marking
odontogram sebelum tindakan.
TINDAK LANJUT :
Sosialisasi dan monitoring terus menerus dalam pelaksanaan penandaan site marking
odontogram sebelum perawatan.
ISKP 5. Angka Kepatuhan Cuci Tangan
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des
Jan-20
Target Pencapaian
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Capaian 44% 16% 56% 84% 89% 90% 96% 98% 98,97% 98,28% 99,3% 95% 100%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20 Trgt ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80%
23
ANALISIS :
Angka kepatuhan cuci tangan menurun pada bulan Januari 2020 dan belum mencapai target. Hal ini disebabkan oleh rata-rata petugas yang lupa saat moment pertama untuk melakukan cuci tangan dengan alasan:
- Terbiasa cuci tangan ketika setelah kontak dengan pasien saja atau jika terkena cairan tubuh pasien saja.
- Petugas kurang pemahaman.
TINDAK LANJUT :
1. Melakukan reedukasi rutin
2. Membuat stiker cuci tangan, yang nantinya akan diberikan kepada setiap petugas yang sudah bisa melakukan cuci tangan dengan baik dan benar, serta dapat menyebutkan 5 momen cuci tangan
3. Melakukan monitoring sarana dan prasarana untuk cuci tangan. 4. Menempel poster hand hygiene
5. Membagikan brosur/leaflet hand hygiene
6. Untuk pelaksanaan hand hygiene agar maksimal maka rumah sakit perlu menyediakan fasilitas cuci tangan yang memadai
ISKP 6. Terpasangnya Pita Kuning pada Pasien Resiko Jatuh
0% 20% 40% 60% 80%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov DesJan-20
Target Pencapaian
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
24
ANALISIS :
Berdasarkan grafik diatas, terlihat bahwa angka terpasangnya pita kuning pada pasien risiko jatuh terus meningkat hingga Januari 2020, namun masih belum mencapai target. Hal ini dapat terjadi karena kurangnya ketelitian operator ketika melakukan asesmen awal keperawatan dalam mengidentifikasi pasien dengan resiko jatuh.
TINDAK LANJUT:
• Memastikan ketersediaan yang memadai pita kuning di unit oral diagnostik • Sosialisasi tentang kategori pasien risiko jatuh
• Sosialisasi rutin kepada seluruh PPA mengenai pemasangan pita kuning pada pasien risiko jatuh
• Monitoring dan evaluasi rutin untuk terpasangnya pita kuning pada pasien risiko jatuh.
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des
Jan-20
25
ANALISIS DATA MUTU UNIT
Analisis, Rekomendasi dan Tindak Lanjut Mutu Unit
Hasil evaluasi penilaian indikator mutu unit diperoleh uraian sebagai berikut:
A. UNIT BEDAH MULUT
• Angka Kelengkapan Penulisan Diagnosa Bedah Mulut dan Maksilofasial
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20 Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pencapaian 100% 91,29% 94% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
ANALISIS :
Berdasarkan grafik, angka penulisan diagnosa bedah mulut dan maksilofasial menujukkan tren yang stabil hingga Januari 2020 dan mencapai target. Hal ini disebabkan oleh rekam medik sudah lengkap karena cara pengisian sudah disosialisasikan terus menerus
TINDAK LANJUT :
Monitoring, sosialisasi dan evaluasi secara berkala dari kelengkapan penulisan diagnosa bedah mulut dan maksiolofasial agar dapat mempertahankan capaian target.
• Tidak Adanya Infeksi Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Impaksi
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20 Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pencapaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 99% 96% 97% 98% 86% 88% 90% 92% 94% 96% 98% 100% 102%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan-20
26
ANALISIS:
Berdasarkan grafik, angka tidak adanya infeksi pasca tindakan odontektomi gigi pamenunjukkan tren fluktuatif hingga Januari 2020 dan belum mencapai target. Hal ini menunjukkan bahwa operator belum optimal menjalankan prosedur tindakan odontektomi sesuai SPO.
TINDAK LANJUT :
Pengawasan dan evaluasi rutin dari prosedur tindakan odontektomi secara berkala agar selalu sesuai SPO sehingga infeksi pasca odontektomi dapat dieliminasi dan target pun dapat dicapai kembali.
B. UNIT PERIODONSIA
• Kepatuhan Penggantian Tip Scaler dan Wrapping Handle Scaler Setiap Pergantian Pasien 94% 96% 98% 100% 102%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan-20
Target Pencapaian
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20 Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
27
ANALISIS:
Grafik evaluasi kepatuhan waktu penggantian tip scaler dan wrapping handle setiap pergantian pasiendi unit Periodonsia terus meningkat sejak Februari 2019 dan stabil hingga Januari 2020 serta telah mencapai target. Hal ini disebabkan kesadaran operator sudah baik dalam penggantian tip scaler dan wrapping handle scaler.
TINDAK LANJUT:
Monitoring dan evaluasi oleh DPJP kepada PPDGS untuk mengganti tip scaler dan
wrapping handle scaler setiap pergantian pasien serta memastikan tip scaler dan wrapping
selalu tersedia di unit periodonsia.
C. UNIT ORTODONSIA
• Waktu Tunggu Pasien dari Asesmen Awal sampai Rencana Perawatan < 1 bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20 Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pencapaian 25% 33,3% 42,86% 75% 33% 100% 67% 67% 75% 73% 86% 73% 100% 0% 50% 100%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des
Jan-20
28
ANALISIS:
Berdasarkan grafik, angka waktu tunggu pasien dari asesmen awal sampai rencana perawatan <1 bulan terus meningkat dan mencapai target pada Januari 2020.
TINDAK LANJUT:
Melakukan evaluasi rutin agar target dapat terus tercapai yaitu dengan waktu tunggu pasien dari assesmen awal sampai rencana perawatan < 1 bulan.
.
D. UNIT IKGA
•Kelengkapan Assesmen Tambahan Ilmu Kedokteran Gigi Anak
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des
Jan-20
Target Pencapaian
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pencapaian 25% 33,3% 0% 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
29
ANALISIS:
Berdasarkan grafik diatas, angka kelengkapan asesmen tambahan IKGA telah mencapai target sejak Mei 2019 dan stabil hingga Januari 2020. Hal ini disebabkan karena form rekam medis baru sudah tersosialisasikan dengan baik.
TINDAK LANJUT:
Melakukan monitoring dan evaluasi rutin untuk mempertahankan pengisian rekam medis yang lengkap. E. UNIT PROSTODONSIA • Ketersediaan DPJP Utama 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des
Jan-20
Target Pencapaian
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20 Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pencapaian 0% 72% 75% 88% 100% 100% 81% 100% 100% 100% 100% 100% !00%
30
ANALISIS :
Grafik capaian pada Januari 2020 menurun dan tidak mencapai target (0%) karena belum ada data yang diinput oleh unit Prostodonsia.
TINDAK LANJUT :
Perlu dilakukan sosialisasi dan pengawasan kepada DPJP Utama agar dapat berkomitmen dan mempertahankan keberadaannya di unit Prostodonsia sehingga capaian dapat diperbaiki di bulan selanjutnya.
F. UNIT ORAL DIAGNOSTIK
• Kelengkapan Assesmen Awal Keperawatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20 Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pencapaian 90% 90% 91% 96% 94% 100% 96% 100% 100% 100% 100% 88% 90% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan-20
31
ANALISIS:
Berdasarkan grafik, terlihat tren kelengkapan asesmen awal keperawatan fluktuatif hingga Januari 2020 dan belum mencapai target. Hal ini dikarenakan pengisian asesmen keperawatan belum tersosialisasi dengan baik kepada perawat dan pelaksanaan belum konsisten.
TINDAK LANJUT:
Monitoring, sosialisasi, dan evaluasi kelengkapan asesmen awal keperawatan agar pengisian selalu lengkap dan capaian dapat ditingkatkan.
G.UNIT RADIOLOGI
• Angka Kejadian Kegagalan Hasil Pemeriksaan Radiograf
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des Jan
20 Target ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% ≤5% Pencapaian 5,9% 9% 7,15% 4,1% 5,1% 4,9% 4,5% 4,99% 6,1% 4,9% 4,8% 5,3% 3% 80% 85% 90% 95% 100%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des
Jan-20
32
ANALISIS:
Berdasarkan grafik diatas, terlihat bahwa angka kejadian kegagalan hasil pemeriksaan radiograf fluktuatif hingga Januari 2020 dan telah mencapai target. Hal ini dikarenakan kesalahan pada teknik pengambilan foto radiograf maupun kesalahan pada saat pemrosesan foto radiograf dapat diminimalisir.
TINDAK LANJUT:
• Operator lebih teliti dalam mengambil foto radiograf dengan teknik yang benar
• Operator lebih teliti dalam melakukan pemrosesan foto radiograf dan mengganti cairan developer atau fixer yang sudah lama yang dapat menyebabkan pemrosesan foto tidak maksimal
H. UNIT FARMASI
• Penulisan Resep Sesuai dengan Telaah Resep
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20 Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pencapaian 100% 95% 93% 68% 30% 56% 95% 98% 99% 99% 99% 100% 100% 0% 2% 4% 6% 8% 10%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des
Jan-20
33
ANALISIS :
Penulisan resep yang sesuai dengan telaah resep di unit farmasi menunjukkan tren meningkat hingga Januari 2020 dan telah mencapai target. Hal ini dikarenakan sudah mulai tersosialisasikan dengan optimal mengenai pengisian resep sesuai telaah resep kepada operator di setiap unit.
TINDAK LANJUT :
Monitoring dan evaluasi secara berkala kepada DPJP agar menulis resep sesuai telaah resep.
I. UNIT PENYAKIT MULUT
• Angka Kelengkapan Asesmen Medis Unit Penyakit Mulut
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20 Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pencapaian 60% 100% 100% 100% 83% 100% 94% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sept Okt Nov Des
Jan-20
34
ANALISIS :
Berdasarkan grafik, terlihat bahwa angka kelengkapan asesmen medis unit penyakit mulut tetap stabil hingga Januari 2020 dan telah mencapai target. Hal ini terjadi karena kedisplinan DPJP dan PPDGS dalam melengkapi asesmen medis sudah terbentuk optimal.
TINDAK LANJUT :
Monitoring, evaluasi dan sosialisasi pengisian rekam medis ke DPJP dan PPDGS agar dapat mempertahankan capaian target.
• Angka Kepatuhan Pemakaian Alat Pelindung Diri
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan
20 Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pencapaian 70% 100% 44% 33,33% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des
Jan-20
35
ANALISIS :
Angka kepatuhan pemakaian alat pelindung diri hingga bulan Januari 2020 stabil dan sudah mencapai target. Hal ini disebabkan sudah tersosialisakan secara optimal mengenai kepatuhan pemakaian alat pelindung diri kepada DPJP dan peserta didik.
TINDAK LANJUT:
Monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap kepatuhan pemakaian alat pelindung diri supaya dapat mempertahankan capaian target.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des
Jan-20
36
BAB VII
ANALISIS DATA MUTU NASIONAL
Analisis, Rekomendasi dan Tindak Lanjut Mutu Nasional.
Hasil evaluasi penilaian indikator mutu nasional diperoleh uraian sebagai berikut:
A. Kepatuhan Identifikasi Pasien Sebelum Dilakukan Tindakan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20 Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pencapaian 0% 96% 96% 93% 86% 86% 99% 99% 99% 100% 100% 100% 100%
ANALISIS:
Angka ketepatan identifikasi pasien hingga Januari 2020 memperlihatkan tren meningkat dan telah mencapai target. Hal ini terjadi disebabkan komitmen dan kesadaran operator dan DPJP yang konsisten.
TINDAK LANJUT:
• Sosialisasi berkala pentingnya identifikasi pasien
• Monitoring dan evaluasi secara periodik agar dapat mempertahankan target
B. Kepatuhan Cuci Tangan Berdasarkan Profesi
Profesi Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des Jan
20 Target ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% DPJP 40% 53% 66% 72% 75% 69% 70% 80% 84% 87% 86% 95% 40% Ko ass 26% 20% 58% 71% 76% 73% 82% 81% 93% 98% 92% 92% 26% Perawat 64% 74% 76% 89% 89% 97% 95% 93% 100% 100% 93% 86% 64% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Target Pencapaian
37
ANALISIS:
Grafik penundaan operasi elektif kasus Bedah di RSKGM belum seluruhnya mencapai target di bulan Januari 2020, hanya unit Periodonsia yang mencapai target.
TINDAK LANJUT:
• Sosialisasi terus menerus kepada seluruh kelompok profesi
• IPCLN melakukan simulasi hand hygiene kepada setiap PPA
• IPCLN menugaskan satu orang khusus untuk mengamati kepatuhan cuci tangan kepada setiap PPA tanpa ada tugas tambahan lain
• Monitoring dan evaluasi rutin dilakukan agar target tercapai pada semua kelompok PPA
C. Kepatuhan Terhadap Panduan Praktik Klinis
No. PPK Target
100%
Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des Jan
20 Unit 1. Karies Dentin 100% 100% 100% 100% 100% 199% 97% 100% 97% KG 2. Pulpitis reversibel 100% 99% 99% 99% 100% 100% 0% 99% 97% KG 3. Pulpitis ireversibel (akar ganda) 99% 99% 98% 100% 98% 100% 98% 100% 100% KG 4. Nekrosis pulpa (akar ganda) 99% 100% 100% 100% 100% 99% 99% 100% 100% KG 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Jan Feb Mart Aprl Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des Jan-20 Std DPJP Ko-as Perawat
38
No. PPK Target
100%
Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des Jan
20 Unit 5 Abses periapikal (akar ganda) 99% 97% 100% 100% 96% 100% 100% 100% 100% KG 6. Odontektomi impaksi molar tiga bawah 89% 90% 89% 91% 91% 98% 99% 100% 99% BM 7. Control pasca operasi impaksi molar tiga bawah 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% BM 8. Ekstraksi sederhana gigi gangren radiks 88% 89% 92% 92% 93% 99% 99% 100% 99% BM 9. Ekstraksi komplikasi gigi nekrosis pulpa 93% 89% 89% 90% 92% 99% 99% 98% 99% BM 10. Oral hygiene buruk 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% No data Perio 11. Gingivitis plaque induce 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Perio 12. Periodontitis grade C stage 3-4 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Perio 13. Abses periodontal 100% 100% No data 100% 100% 100% 100% 100% 100% Perio 14. Erythema multiforme No data No data No data No data 100% 100% 100% No data No data IPM ANALISIS:
Berdasarkan tabel tersebut terlihat periode Januari 2020 terlihat ada beberapa PPK yang belum mencapai target. Hal ini terjadi karena:
- DPJP belum patuh terhadap PPK unit
- DPJP belum optimal mengawasi pelaksanaan PPK unit - PPK belum tersosialisasi dengan baik
TINDAK LANJUT:
• Sosialisasi mengenai pengisian PPK/SPK pada SIM-RS
• Monitoring oleh kepala unit dan komite medik terhadap DPJP agar patuh terhadap PPK/SPK dalam melakukan tindakan medis
39 klinik agar target dapat tercapai
D. Waktu Tunggu Rawat Jalan Pasien < 60 menit
ANALISIS:
Grafik waktu tunggu perawatan di RSKGMFKG UI bulan Januari 2020 terlihat belum mencapai target. Hal ini disebabkan oleh:
- Pengawasan DPJP sebagai time keeper belum optimal - DPJP tidak selalu berada di tempat
- Jumlah pasien yang banyak setiap hari - Fasilitas DU yang belum memadai
TINDAK LANJUT:
• DPJP aktif mengatur distribusi pasien dan kerja operator.
• DPJP selalu ada di tempat sesuai jadwal
• Memiliki SOP yang sama setiap tindakan.
• Monitoring waktu tindakan operator.
• Perbaikan fasilitas DU agar kerja operator optimal
95% 96% 97% 98% 99% 100% 101%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des
Jan-20
Target Pencapaian
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20 Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pencapaian 100% 100% 100% 99% 97% 98% 99% 98% 100% 100% 99% 99% 99%
40
E. Penundaan Operasi Elektif Untuk Kasus Bedah Mulut, Bedah Perio, dan Bedah Endo
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20 Target 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Bedah Mulut 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 19% Bedah Perio 0% 0% 0% 20% 5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 12% 0% Bedah Endo 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 19% ANALISIS:
Grafik penundaan operasi elektif kasus Bedah di RSKGM belum seluruhnya mencapai target di bulan Januari 2020, hanya unit Periodonsia yang mencapai target.
TINDAK LANJUT:
Monitoring dan evaluasi untuk dapat mempertahankan pencapaian target.
F. Kepatuhan Penggunaan Formularium
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20 Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pencapaian 0% 100% 100% 88% 66% 80% 98% 98% 100% 99% 100% 100% 99% Target Perio 0% 20%
Jan FebMar Apr Mei Jun Jul
Agst Sept Okt Nov Des
Jan-20
41
ANALISIS:
Grafik kepatuhan penggunaan formularium pada bulan Januari 2020 menurun dan menunjukkan target yang belum tercapai. Hal tersebut disebabkan oleh kurangnya komitmen DPJP untuk menggunakan obat sesuai formularium yang ditetapkan oleh Kemenkes telah merata.
TINDAK LANJUT:
§ Sosialisasi dari petugas farmasi ke DPJP
§ Monitoring dan evaluasi agar dapat mencapai target.
G. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20
Target ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% Pencapaian 100% 100% 100% 100% 76% 86% 95% 88% 96% 99% 100% 100% 99% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sept Okt Nov Des Jan-20
42
ANALISIS:
Grafik kepuasan pasien dan keluarga menunjukkan target yang tercapai pada Januari 2020 dengan angka yang cukup tinggi.
TINDAK LANJUT:
Monitoring dan evaluasi untuk dapat mempertahankan pencapaian target.
H. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sept Okt Nov Des
Jan-20 Target Pencapaian 0% 50% 100% 150%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sept Okt Nov Des
Jan-20
Target Pencapaian
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agsts Sept Okt Nov Des Jan 20 Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Pencapaian 100% 100% 100% 100% 98% 100% 100% 100% 91% 38% 35% 100% 33%
43 Grafik kecepatan waktu tanggap komplain menunjukkan tren yang fluktuatif hingga Januari 2020 dan belum mencapai target. Hal tersebut disebabkan oleh manajemen terhadap komplain belum konsisten dilakukan secara optimal.
TINDAK LANJUT:
Monitoring dan evaluasi agar dapat kembali mencapai target.
H. ISKP dari Peserta Didik
Komkordik beserta kepala unit melakukan pengawasan dan bertanggung jawab atas proses belajar mengajar peserta didik yang melakukan Pendidikan klinis di RSKGM FKG UI. Indikator mutu yang masih belum tercapai terus diupayakan oleh kepala unit Integrasi untuk mencapai target. Komkordik bertanggung jawab dan membuat laporan peserta didik kepada Direktur RSKGM FKG UI.
N o
Judul Indikator Jan Feb Mrt Ap
r
Mei Jun Jul Agsts Sep
t
Okt No
v
Des Jan 20 Targe
t 1 Angka Ketepatan Identifikasi Sebelum Tindakan Klinik PPDGS 0% 100 % 100% 100% 4% 99, 100 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Klinik Integrasi 0% 0% 0% 99, 7% 100 % 100% 100% 100% 100 % 100 % 100 % 100% 100% 100% 2 Evaluasi KIE terhadap pasien PPDGS Profesi 0% 100 % 99,4% 99, 4% 100 % 96,7 % 100% 100% 100 % 100 % 100 % 99,4 % 100% 100% Klinik Integrasi 0% 0% 98,5% 98, 5% 99, 4% 100% 99,% 97% 97, 5% 97 % 100 % 98% 96,5% 100% 3 Adanya Label LASA pada Kemasan NaOCl dan NaCl PPDGS Profesi 0% 0% 90% 92, 0% 100% 100% 100% 100% 100 % 5% 97, 3% 95, 100% 100% 100% Klinik Integrasi 0% 0% 90% 87, 2% 0% 72, 79,2% 79% 50% 86, 5% 75% 5% 98, 91,5% 100% 100% 4 Kelengkapan Penandaan Lokasi Gigi dan Kelengkapan Surgical Safety List sebelum Tindakan Pencabutan Gigi PPDGS Profesi 0% 0% 90,7% 87, 2% 100 % 100% 98,5 % 93% 99, 2% 99, 3% 100 % 100% 100% 100% Klinik Integrasi 0% 0% 99,3% 91, 9% 100 % 100% 98,5 % 93% 97, 5% 87, 5% 97, 5 94% 78% 100% 5 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) PPDGS Profesi 0% 100 % 100% 100 % 100 % 96,7 % 100% 100% 100 % 100 % 100 % 100% 100% 100% Klinik Integrasi 0% 0% 0% 100 % 100 % 100% 100% 100% 100 % 100 % 100 % 100% 100% 100% 6 Kepuasan Pasien Terhadap Perawatan PPDGS Profesi 0% 100 % 98% 98% 99% 100% 100% 95,4% 100 % 100 % 100 % 100% 100% >80% Klinik Integrasi 0% 87 % 83% 87 % 86 % 89% 100% 99% 100 % 99 % 100 % 100% 100% >80% 7 Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit PPDGS Profesi 0% 99, 4% 99,4% 94, 9% 97, 96 % 93% 100% 100% 99, 8% 100 % 100 % 100% 100% 100% Klinik Integrasi 0% 0% 0% 82, 6% 93 % 88% 92,5 % 92,5 % 98, 5% 97, 5% 99, 5% 96,5 % 97,5% 100%
44 Komkordik beserta kepala unit melakukan pengawasan dan bertanggung jawab atas proses belajar mengajar peserta didik yang melakukan Pendidikan klinis di RSKGM FKG UI. Indikator mutu yang masih belum tercapai terus diupayakan oleh kepala unit Integrasi untuk mencapai target. Komkordik bertanggung jawab dan membuat laporan peserta didik kepada Direktur RSKGM FKG UI.
I. Hasil Epidemiologi Pasien Herpes Simpleks tahun 2019- 2020 Jan 19 Feb 19 Mar 19 Apr 19 Mei 19 Jun 19 Jul 19 Agst 19 Sept 19 Okt 19 Nov 19 Des 19 Jan 20 Integrasi B - 1 - 1 2 2 3 - 1 1 - - - L 1 - - - 2 - - 1 - - 1 - - Unit IPM B - - 1 1 - - 1 2 2 - - - - L - - - 2 - - - 1 - - Klinik Eksekutif B - - - 1 - L - - - -
45
INSIDEN KESELAMATAN DI RUMAH SAKIT A. IKP
Bulan Januari 2020, dilaporkan terjadinya insiden di RSKGM FKG UI.
Unit Jenis
Insiden
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des Jan 20 Integrasi KNC 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 KTC 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 KTD 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 Sentinel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Konservasi Gigi KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 KTC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 KTD 0 0 0 0 0 0 5 3 0 0 0 0 0 Sentinel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 K3RS KNC 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 KTC 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 Sentinel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden keselamatan yang terjadi di RSKGM FKG UI sejak bulan Januari sampai dengan Januari 2020 terdapat 11 insiden dengan katagori kejadian tidak diharapkan (KTD), 3 insiden kategorin kejadian nyaris cedera (KNC) dan 4 insiden kategori kejadian tidak cedera (KTC). Insiden terjadi pada pasien, petugas, maupun pekerja bangunan di lingkungan RSKGM. Grading faktor risiko bila dilihat dari probabilitas/ frekwensi dan dampak yang terjadi, maka seluruh kejadian tersebut masih di grade biru dan hijau. Sehingga yang tim KPRS dan tim K3 lakukan adalah investigasi sederhana dalam 2 minggu sejak kejadian terjadi. Penanganan setelah investigasi dapat terlaksanan sesuai dengan analisis dan rencana tindak lanjut.
Hasil investigasi untuk mencari akar masalah (RCA) insiden keselamatan pasien (IKP) yang terjadi di RSKGM FKG UI selama bulan Januari 2019 – Januari 2020 didapatkan penyebab terjadinya IKP di RS adalah sebagai berikut:
§ Penyebab perforasi orifis SA (1-7-2019) diantaranya sebagai berikut: 1. Operator kurang terampil
2. Penggunaan bur tidak sesuai indikasi
§ Penyebab file patah (8-7-2019) diantaranya sebagai berikut : 1. Teknik penggunaan yang salah
2. File yang sudah fatigue karena penggunaan yang berkali-kali 3. Penggunaan file tidak sesuai indikasi
46 1. Perhitungan panjang kerja SA yang salah
2. Hasil foto radiograf yang tidak baik (distorsi) menyebabkan kesalahan perhitungan panjang kerja
§ Penyebab gusi terkena bur (31-7-2019) diantaranya sebagai berikut: 1. Operator kurang terampil/hati-hati dalam bekerja
§ Penyebab over preparasi (1-8-2019) diantaranya sebagai berikut: 1. Operator kurang terampil.
2. Penggunaan bur tidak sesuai indikasi.
§ Penyebab mixing slab terjatuh dan pecah (1-8-2019) diantaranya sebagai berikut: 1. Peserta didik bekerja kurang hati-hati.
2. Mixing slab tidak diletakkan dengan baik di meja kursi gigi.
§ Penyebab pasien pingsan di selasar unit radiologi (7-8-2019) diantaranya sebagai berikut :
1. Kondisi pasien tidak prima dan belum makan pagi.
2. Dilakukan beberapa tindakan dan harus kebeberapa ruangan di lantai berbeda. § Penyebab perforasi orifis SA (7-8-2019)diantaranya sebagai berikut:
1. Operator kurang terampil.
2. Penggunaan bur tidak sesuai indikasi.
§ Penyebab keluarga pasien hampir terjatuh (27-8-2019) diantaranya sebagai berikut: 1. TIdak ada tanda pada lantai yang berbeda ketinggian.
Tindak lanjut untuk penanggulangan dan pencegahan IKP yang sama berulang kembali dilakukan evaluasi dan pengawasan oleh setiap kepala unit, kepala bidang dan direksi RS. Hasil investigasi untuk mencari akar masalah (RCA) insiden yang dilaporkan ke unit K3RS yang terjadi di RSKGM FKG UI selama bulan Januari 2019 – Januari 2020 didapatkan penyebab terjadinya insiden di RS adalah sebagai berikut:
§ Penyebab petugas RM kejatuhan berkas RM (16-7-2019):
1. Rak penyimpanan RM tidak mencukupi sehingga jumlah RM yang disimpan melebihi kapasitas. Saat menarik satu RM akanmenyebabkan RM yang lainnya ikut tertarik dan jatuh dari rakdanmenimpa petugas.
§ Penyebab satu pekerja bangunan renovasi gd C salah satu mata terpecik material pipa yang digrinda (6-9-2019):
1. Pekerja bangunan tidak menggunakan kaca mata pelindung saat memotong pipa dengan gerinda, sehingga partikel pipa masukke salah satu matanya. Pekerja tsb tidak merasa sakit sampai saat akan tidur malamhari.
2. Pekerja tersebut dibawa ke RSM SMEC Rawamangun, dan setelah ditangani dapat segera pulang.
§ Penyebab genangan air di ruang radiologi gd C lt 1(16-9-2019):
1. Pipa saluran air lt 4 gd C (yang sedang direnovasi) pecah setelah pembobokan. Banjir yang menggenangi lt 4 (sd pukul 18.00) berlanjut ke lantai satu ruang radiologi, sehingga terdapat genangan.
2. Genangan air diketahui pertama kali oleh petugas cleaning service, dan segera dikeringkan sebelumpetugas klinik maupun pasien datang.
47 2. Peserta didik tidak hati-hati saat mengoperasikan lampu dental unit yang tidak ada
cover-nya
§ Penyebab petugas medis tertimpa plafon (10-10-2019):
1. Kelalaian pekerja bangunan renovasi sehingga ada bata yang jatuh di area atap plafon ruang unit diagnosis
2. Petugas medis tidak memakai APD saat memasuki Gedung yang sedang direnovasi
Tindak lanjut untuk penanggulangan dan pencegahan insiden K3RS yang sama tidak berulang kembali dilakukan evaluasi dan pengawasan oleh setiap kepala unit, kepala bidang dan direksi RS.
7.2 Budaya Keselamatan
Budaya keselamatan di RSKGM FKG UI tidak terdapat laporan ataupun keluhan antara staf RSKGM FKG UI sampai dengan Januari 2020. Tidak terdapat keributan/ perkelahian antara staf yang mempengaruhi kinerja staf yang berdampak pada pelayanan pasien, berdasarkan tidak adanya laporan baik dari pasien, keluarga pasien maupun staf yang diterima oleh customer service maupun direksi RSKGM FKG UI.
48
BAB IX EVALUASI
A.EVALUASI
1. Hasil evaluasi indikator mutu PMKP di bulan pertama 2020 masih belum konsisten ke arah capaian target, terbukti dengan masih adanya pencapaian yang tidak sesuai target.
2. Indikator mutu yang mencapai target: a. Mutu Prioritas:
• IAK:
- Angka kelengkapan asesmen pre anestesi lokal
• IAM :
- Demografi kelainan jaringan keras gigi dan pulpa
- Angka kepuasan pasien terhadap asuhan dokter, perawat, dan nakes Lainnya
- FMEA “Penggunaan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS”
- Pola pemahaman dokter, perawat, dan nakes dalam melaksanakan cuci tangan yang benar
- Kecepatan waktu menanggapi dan memperbaiki kerusakan alat di unit KG (2x24 jam)
• ISKP:
- Kejadian kesalahan label high alert di klinik konservasi gigi
- Kelengkapan penandaan site marking odontogram sebelum tindakan di unit konservasi gigi
b. Mutu Unit:
- Unit Bedah Mulut - Unit Periodonsia
49 - Unit Penyakit Mulut
- Unit Farmasi - Unit Radiologi
c. Mutu Nasional:
- Kepatuhan identifikasi pasien
- Kepatuhan penggunaan formularium - Kepatuhan cuci tangan DPJP dan koas - Kepuasan pasien dan keluarga
3. Kesadaran dan pengetahuan PPA masih belum tertanam dan terbentuk.
4. Cara kerja dan tanggung jawab PPA yang meningkat membuat suasana lingkungan kerja menjadi berbeda.
B.ANALISIS
1. Kesadaran PPA belum terbentuk.
2. Rasa tanggung jawab PPA masih belum konsisten.
3. Rasa tanggung jawab manajemen RS masih belum konsisten. 4. Ketrampilan PPA belum semua sesuai standar
5. PPA kurang mengedukasi pasien. 6. Kerjasama antar PPA belum konsisten.
7. Formulir isi RM mulai tersosialisasi secara luas.
8. Perubahan kebijakan menyangkut PMKP belum tersosialisasi secara meluas ke seluruh PPA.
C. LANGKAH PERBAIKAN
1. Sosialisasi dan edukasi terhadap PPA harus gencar dan berkesinambungan 2. Kesadaran PPA harus ditanamkan dan terbentuk dengan konsisten
3. Rasa tanggung jawab PPA dan manajemen RS harus ditingkatkan sehingga capaian target bisa berhasil
50
BAB X KESIMPULAN
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi tujuan akreditasi suatu rumah sakit. Perubahan yang sangat besar dialami oleh pihak manajemen RSKGM FKG UI, profesional pemberi asuhan, sarana dan prasarana RSKGM FKG UI, serta manajemen administrasi PMKP (Pedoman, SK, SPO, formulir di rekam medik, tatacara pelaksanaan pengambilan data mutu, monitoring, evaluasi, analisis, rencana tindak lanjut dsb.).
Perubahan kebijakan RSKGM FKG UI menjadikan pasien sentral dari pelayanan terapi pasien membuat manajemen RSKGM FKG UI dan PPA di dalamnya harus bekerja dengan lebih baik, tersantar, dan terukur. Pelayanan pasien yang paripurna diharapkan dapat tercapai di RSKGM FKG UI. Pencapaian tujuan layanan paripurna dapat terlaksana jika RS melaksanakan program PMKP. Program PMKP menyangkut area klinis, area manajemen dan area sasaran keselamatan pasien yang tertuang dalam pelaksanaan mutu prioritas, mutu unit dan mutu nasional.
Hasil dari evaluasi pelaksanaan program PMKP di unit-unit, terlihat bahwa sebagian besar belum mencapai target. Pelaksanaan program PMKP harus dilaksanakan oleh seluruh civitas RSKGM FKG UI tanpa terkecuali, dilaksanakan dengan kesadaran dan bersinambungan.
Direktur RSKGM FKG UI dan Komite PMKP harus melakukan monitoring dan evaluasi rutin terhadap terlaksananya program PMKP, capaian target, dan mengajak seluruh staf RSKGM FKG UI untuk mendukung pelaksanaan program PMKP.
