DAFTAR RIWAYAT HIDUP Seleksi UGM (29 4 16)

Seleksi Calon Pejabat Struktural Universitas Gadjah Mada

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PESERTA SELEKSI CALON PEJABAT STRUKTURAL

UNIVERSITAS GADJAH MADA

Jabatan yang dilamar

:

I. Data Personal

1. Nama lengkap (beserta gelar) :

2. NIP :

3. Tempat, tanggal lahir : 4. Jabatan/pekerjaan saat ini : 5. Unit kerja : 6. Jenis kelamin :

7. Agama :

8. Alamat tempat tinggal :

II. Riwayat Keluarga (apabila sudah menikah)

Nama L/P Tempat, Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan Istri/Suami

III. Riwayat Pendidikan Formal

No. Jenjang Pendidikan Nama Sekolah/PT Tahun Lulus 1. SD

IV. Riwayat Pangkat/Golongan

No. Nama Pangkat Golongan TMT

Seleksi Calon Pejabat Struktural Universitas Gadjah Mada

V. Riwayat Jabatan

No. Nama Jabatan Eselon TMT Jabatan Nomor dan Tanggal SK_Pengangkatan

1. 2. 3. 4. 5.

VI. Riwayat Pendidikan dan Pelatihan yang pernah diikuti

No. Nama Diklat Tahun Penyelenggara

1. 2. 3. 4. 5.

VII. Penghargaan yang pernah diperoleh

No. Nama Penghargaan Tahun Pemberi Penghargaan 1.

2. 3. 4. 5.

VIII. Keahlian lain yang perlu diinformasikan

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Yogyakarta, ... Yang menyatakan,

………...