Seleksi Calon Pejabat Struktural Universitas Gadjah Mada
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PESERTA SELEKSI CALON PEJABAT STRUKTURAL
UNIVERSITAS GADJAH MADA
Jabatan yang dilamar
:
I. Data Personal
1. Nama lengkap (beserta gelar) :
2. NIP :
3. Tempat, tanggal lahir : 4. Jabatan/pekerjaan saat ini : 5. Unit kerja : 6. Jenis kelamin :
7. Agama :
8. Alamat tempat tinggal :
II. Riwayat Keluarga (apabila sudah menikah)
Nama L/P Tempat, Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan Istri/Suami
III. Riwayat Pendidikan Formal
No. Jenjang Pendidikan Nama Sekolah/PT Tahun Lulus 1. SD
IV. Riwayat Pangkat/Golongan
No. Nama Pangkat Golongan TMT
Seleksi Calon Pejabat Struktural Universitas Gadjah Mada
V. Riwayat Jabatan
No. Nama Jabatan Eselon TMT Jabatan Nomor dan Tanggal SKPengangkatan
1. 2. 3. 4. 5.
VI. Riwayat Pendidikan dan Pelatihan yang pernah diikuti
No. Nama Diklat Tahun Penyelenggara
1. 2. 3. 4. 5.
VII. Penghargaan yang pernah diperoleh
No. Nama Penghargaan Tahun Pemberi Penghargaan 1.
2. 3. 4. 5.
VIII. Keahlian lain yang perlu diinformasikan
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Yogyakarta, ... Yang menyatakan,
………...
