Seleksi Calon Pejabat Struktural Universitas Gadjah Mada
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PESERTA SELEKSI CALON PEJABAT STRUKTURAL
UNIVERSITAS GADJAH MADA
Jabatan yang dilamar
:
(tuliskan kode jabatan)I. Data Diri
1. NIP :
2. Nama lengkap :
(Beserta gelar)
3. Tempat, tanggal lahir :
4. Jabatan/pekerjaan saat ini :
5. Unit kerja :
6. Jenis kelamin :
7. Agama :
8. Alamat tempat tinggal :
II. Riwayat Keluarga
a. Keluarga Sendiri (Apabila sudah menikah)
Nama L/P Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Istri/Suami
b. Keluarga dari Orang Tua (Termasuk Anda sendiri)
Nama L/P Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah
III. Riwayat Pendidikan a. Pendidikan Formal
No. Tingkat Jurusan Lulus Tahun
1. SD
2. SLTP
Foto
Seleksi Calon Pejabat Struktural Universitas Gadjah Mada
3. SLTA
b. Pendidikan Non-Formal
No. Nama Lembaga Kursus/Pelatihan Jenis Kursus/Pelatihan Lama Kursus/Pelatihan
1.
IV. Riwayat Pangkat/Golongan
No. Nama Pangkat Golongan TMT
1.
V. Riwayat Jabatan
No. Nama Jabatan Eselon TMT Jabatan Nomor dan Tanggal SKPengangkatan
Seleksi Calon Pejabat Struktural Universitas Gadjah Mada
VI. Riwayat Diklat Teknis
No. Nama Diklat Tahun Nama Instansi Penyelenggara
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
VII. Tanda Jasa/Penghargaan
No. Nama Penghargaan/Bintang Tahun Peroleh Nama Negara/Instansi yang Memberi
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
VIII. Keahlian lain yang perlu diinformasikan
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar , saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Yogyakarta, ... Yang menyatakan,
………...
