Asesmen Pejabat Struktural Universitas Gadjah Mada
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PESERTA ASESMEN PEJABAT STRUKTURAL
UNIVERSITAS GADJAH MADA
I. Data Diri
1. NIP :
2. Nama lengkap :
(Beserta gelar)
3. Tempat, tanggal lahir : 4. Jabatan/pekerjaan saat ini :
5. Eselon jabatan struktural : III / IV *) Coret yang tidak diperlukan
6. Unit kerja : 7. Jenis kelamin :
8. Agama :
9. Alamat tempat tinggal :
II. Riwayat Keluarga
a. Keluarga Sendiri (Apabila sudah menikah)
Nama L/P Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan Istri/Suami
Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5
b. Keluarga dari Orang Tua (Termasuk Anda sendiri)
Nama L/P Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan Ayah
Ibu Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Anak 6 Anak 7
III. Riwayat Pendidikan a. Pendidikan Formal
No. Tingkat Jurusan Lulus Tahun
1. SD 2. SLTP
Asesmen Pejabat Struktural Universitas Gadjah Mada
3. SLTA
b. Pendidikan Non-Formal
No. Nama Lembaga Kursus/Pelatihan Jenis Kursus/Pelatihan Lama Kursus/Pelatihan 1.
IV. Riwayat Pangkat/Golongan
No. Nama Pangkat Golongan TMT
1.
V. Riwayat Jabatan
Asesmen Pejabat Struktural Universitas Gadjah Mada
VI. Riwayat Diklat Teknis
No. Nama Diklat Tahun Nama Instansi Penyelenggara 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
VII. Tanda Jasa/Penghargaan
No. Nama Penghargaan/Bintang Tahun Peroleh Nama Negara/Instansi yang Memberi 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar , saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Yogyakarta, ... Yang menyatakan,
………...
