1
KAJIAN DRUG RELATED PROBLEMs (DRPs)
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DI RUANG RAWAT
NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT DAN
PAEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT RUMAH
SAKIT DAERAH JAWA TENGAH
USULAN TESIS
Diajukan Kepada
Program Studi Magister Farmasi
Sekolah Pascasarjana Universitas Muhammadiyah Surakarta untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Guna Memperoleh
Gelar Magister Farmasi
Oleh
Fadilah Fazrin NIM V100180030
MAGISTER FARMASI
SEKOLAH PASCASARJANA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
iii DAFTAR ISI
HALAMAN PERSETUJUAN ... Error! Bookmark not defined.
DAFTAR ISI ... ii
DAFTAR TABEL ... vi
DAFTAR GAMBAR ... vii
DAFTAR SINGKATAN ... viii
BAB I ... 1 PENDAHULUAN ... 1 A. Latar Belakang ... 1 B. Rumusan Masalah ... 4 C. Tujuan Penelitian ... 4 D. Manfaat Penelitian... 4 BAB II ... 6 KAJIAN TEORI ... 6 A. Pneumonia ... 6 1. Definisi ... 6 2. Epidemiologi ... 6 3. Etiologi ... 7
4. Tanda dan Gejala ... 7
5. Terapi antibiotik ... 8 B. Diare ... 9 1. Definisi ... 9 2. Epidemiologi ... 9 3. Etiologi ... 10 4. Terapi antibiotik ... 12 C. Meningitis ... 13 1. Definisi ... 13 2. Epidemiologi ... 14 3. Etiologi ... 14
4. Tanda dan gejala ... 15
iv
D. Sepsis ... 17
1. Definisi ... 17
2. Epidemiologi ... 17
3. Etiologi ... 17
4. Tanda dan gejala ... 19
5. Terapi Antibiotik ... 19
E. Infeksi Saluran Kemih ... 22
1. Definisi ... 22
2. Epidemiologi ... 22
3. Etiologi ... 22
4. Tanda dan gejala ... 23
5. Terapi Antibiotik ... 23
F. Drug Related Problems ... 24
1. Definisi ... 24
2. Klasifikasi DRPs ... 25
3. Adverse Drug Reactions ... 27
4. Faktor resiko (DRPs) ... 28 G. Landasan Teori ... 29 H. Hipotesis Penelitian ... 31 I. Kerangka konsep ... 31 J. Keaslian Penelitian ... 32 BAB III... 33 METODE PENELITIAN ... 33 A. Jenis Penelitian ... 33 B. Pendekatan Penelitian ... 33
C. Data dan Sumber data ... 33
1. Data Primer ... 33
2. Data Sekunder ... 34
v
D. Subjek dan Objek Penelitian ... 37
1. Populasi ... 37
2. Sampel ... 37
E. Tempat dan Waktu Penelitian ... 38
F. Teknik Pengumpulan data ... 38
G. Teknik analisis data ... 39
H. Alur penelitian... 41
I. Definisi Operasional ... 42
vi
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 klasifikasi Pneumonia (PERCH) ... 7
Tabel 2.2 terapi antibiotik secara empirik untuk pengobatan diare pada anak ... 12
Tabel 2.3 Terapi antibiotik secara definitif untuk pengobatan diare pada anak.... 12
Tabel 2.4 Bakteri patogen penyebab meningitis menurut usia ... 15
Tabel 2.5 Tanda dan gejala meningitis berdasarkan usia ... 15
Tabel 2.6 Terapi antibiotik secara empiris pada meningitis... 16
Tabel 2.7Antibiotik Spesifik berdasarkan Patogen ... 16
Tabel 2.8 Mikroorganisme patogen penyebab sepsis pada anak sesuai usia ... 18
Tabel 2.9 Terapi Antibiotika Empiris berdasarkan Kondisi Sepsis dan Kemungkinan mikroorganisme Penyebab menurut BNFc... 19
Tabel 2.10 Tanda dan gejala ISK pada anak (NICE, 2017) ... 23
Tabel 2.11 Terapi oral antibiotik empiris pada pasien infeksi saluran kemih ... 24
Tabel 2.12 Terapi parenteral antibiotik empiris pada pasien ISK ... 24
Tabel 2.13 Klasifikasi drug related problems (DRPs) PCNE 2019... 25
Tabel 2.14 Penyebab Permasalahan Terkait Obat PCNE 2019 ... 26
Tabel 2.15 Algoritme Naranjo (Schatz et al., 2015) ... 27
Tabel 2.16 Skala Probabilitas Naranjo (Schatz et al., 2015) ... 28
Tabel 2.17 Keaslian Penelitian ... 32
Tabel 3. 1 Klasifikasi drug related problems (DRPs) PCNE 2019... 33
Tabel 3. 2 Penyebab Permasalahan Pada Penelitian (PCNE., 2019)... 34
Tabel 3. 3 Algoritme Naranjo (Schatz et al., 2015)... 35
Tabel 3. 4 Skala Probabilitas Naranjo (Schatz et al., 2015)... 35
vii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2. 1 Kerangka Konsep ... 31 Gambar 3. 1 Alur Penelitian ... 41
viii
DAFTAR SINGKATAN
ADE : Adverese Drug Event
ADRs : Adverse Drug Reactions
AVPU : Alert Verbal Pain Unresponsive
BB : Berat Badan
BNFc : British National Formulation of Children BPOM : Badan Pengawasan Obat dan Makanan
CSS : Cairan Serebro Spinal
DIH : Drug Information Handbook
DRPs : Drug Related Problems
E. Coli : Escherichia coli
ETEC : Enterotoxigenic
Hib : Haemophilus infuenzae B
HIV : Human Immunodeficiency Virus
IDAI : Ikatan Dokter Anak Indonesia
IM : Intra Muskular
ISK : Infeksi Saluran Kemih
IV : Intra Vena
KEMENKES RI : Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
LOS : Length of Stay
MESO : Monitoring Efek Samping Obat
MRSA : Methicillin Resistant Staphylococcus aureus NICU : Neonatal Intensive Care Unit
NSAID : Non Streoid Anti Infamation Drug NTS : Nontyphoidal Salmonella
OTC : Over the Counter
PCNE : Pharmaceutical Care Network Europe PCR : Polymerase Chain Reaction
PERCH : Pneumonia Etiology Research for Child Health PICU : Paediatric Intensive Care Unit
RAAS : Renin Angiotensin Aldosterone System ROTD : Reaksi Obat yang Tidak Diinginkan
RR : Respiration Rate
SPSS : Software Statistical Package for Social Science STEC : Shiga Enterohemorrhagic
UNICEF : United Nations Children's Fund
UTI : Urinary Tract Infection
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar BelakangInfeksi adalah istilah yang digunakan untuk menamakan keberadaan kuman yang masuk kedalam tubuh sehingga dapat bereplikasi dan menimbulkan kerusakan pada jaringan tubuh. Infeksi merupakan salah satu penyebab kematian utama didunia. Berdasarkan data UNICEF 2017, sekitar 2,6 juta anak meninggal pada bulan pertama kelahiran dan menyumbang sebesar 46% dari total angka kematian balita, sedangkan pada anak usia 5 – 14 tahun sekitar 1 juta anak meninggal pada tahun 2016. Infeksi sepsis dan meningitis terjadi sebesar 15% penyebab kematian pada bayi baru lahir dan infeksi pneumonia terjadi sebesar 16% sebagai penyebab kematian pada balita (UNICEF, 2017).
Infeksi termasuk kedalam 10 penyebab kematian tertinggi didunia terutama pada negara berkembang seperti Indonesia (WHO, 2018d). Iklim merupakan salah satu penyebab timbulnya penyakit infeksi di Indonesia, selain itu kesadaran masyarakat akan kebersihan yang kurang, padatnya jumlah penduduk, kurangnya pengetahuan dan implementasi dari sebagian besar masyarakat mengenai dasar infeksi, prosedur yang tidak tepat pada penggunaan antibiotik, serta kurangnya pedoman dan juga kebijakan dari pemerintah mengenai pengunaan antibiotik menyebabkan tingginya angka kematian karena infeksi di Indonesia (Nursidika et al., 2014).
Ketidaktepatan penggunaan antibiotik dapat menyebabkan peningkatan resistensi bakteri, sehingga infeksi tersebut sulit untuk diobati. Penggunaan antibiotik yang sesuai memiliki peranan penting dalam mengendalikan resistensi dan keberhasilan pengobatan (Fiol et al., 2013).
Penggunaan antibiotik banyak diresepkan di Neonatal Intensive Care
Unit (NICU) dan Pediatric Intensive Care Unit (PICU). Ketepatan penggunaan
antibiotik dapat memberikan manfaat untuk kesembuhan suatu penyakit. Akan tetapi, apabila antibiotik digunakan secara secara tidak tepat pada pasien NICU dan PICU, maka hal tersebut akan meningkatkan risiko multidrug resistant terhadap organisme penyebab infeksi, necrotizing enterocolitis, invasif
2
kandidiasis, keterlambatan dalam mengatasi sepsis dan bahkan dapat menyebabkan kematian (Cantey et al., 2015).
Penggunaan antibiotik pada anak dan neonatus memiliki risiko yang lebih besar dari sudut pandang farmakokinetik, karena ketidakmatangan fungsional dari organ-organ yang terlibat dalam proses metabolisme obat dan profil ekskresi, yang dapat meningkatan paparan sistemik dan toksisitas yang lebih besar. Peningkatan risiko dan kompleksitas terapi dalam penggunaan antibiotik di NICU dan PICU dapat dikaitkan dengan kejadian Drug Related
Problems (DRPs) (Roberts et al., 2014).
Drug Related Problems (DRPs) atau permasalahan terkait obat
merupakan kejadian atau keadaan yang melibatkan terapi obat yang secara nyata atau berpotensi menganggu tercapainya tujuan terapi yang diinginkan (Pharmaceutical Care Network Europe, 2019). Klasifikasi dasar Drug Related
Problems (DRPs) menurut Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) versi
9.00 terdiri dari tiga domain utama permasalahan yaitu efektivitas terapi, keamanan terapi, dan lainnya. Penyebab terdiri dari sembilan domain utama yaitu pemilihan obat, pemilihan bentuk obat, pemilihan dosis, pemilihan durasi terapi, dispensing, proses/penggunaan obat, perilaku pasien, pemindahan pasien, lainnya (Pharmaceutical Care Network Europe, 2019).
Penelitian oleh Nunes et al (2017) tentang Antimicrobial Drug Related
Problems in a neonatal intensive care unit menunjukan bahwa kesalahan obat
dalam perawatan intensif umumnya didominasi oleh peresepan, terutama dosis yang tidak memadai dan frekuensi pemberian. Berat badan selama perawatan berkaitan dengan penyesuaian dosis. Kompleksitas dosis ini, dikaitkan dengan farmakoterapi pada neonatus. Pada penelitian yang dilakukan oleh Nunes et al (2017) gentamisin dan amikasin adalah obat utama yang terkait dengan DRP, terutama pada efektivitas pengobatan, kurangannya dosis dan interval pemberian obat. Selain itu terdapat DRP dari reaksi merugikan yang potensial, seperti resep obat dengan dosis berlebih. Farmakokinetik aminoglikosida yang khas, seperti peningkatan volume distribusi dan eliminasi ginjal, memerlukan penyesuaian dosis secara berkala sesuai dengan karakteristik perkembangan neonatus, seperti perubahan berat badan.
3
Kesalahan terkait dosis akan mempersulit proses peresepan dan mempengaruhi keamanan serta efektivitas pengobatan pada pasien, karena penggunaan antimikroba dosis rendah berhubungan dengan kegagalan terapi dan resistensi bakteri, selain itu ketidaktepatan interval pengobatan juga sering ditemukan, terutama dalam kaitannya dengan antimikroba yang membutuhkan penyesuaian. Interval yang lebih lama dapat menghasilkan konsentrasi penghambatan minimal yang tidak memadai dan mendukung kegagalan terapi, serta resistensi mikroba. Sebaliknya, penurunan interval dapat menyebabkan akumulasi obat dan pembersihan obat terganggu, akibatnya waktu paruh diperpanjang, menekankan peningkatan konsentrasi serum obat dan memaparkan pasien terhadap risiko reaksi merugikan yang serius.
Penelitian oleh Birarra et al (2017) tentang Penilaian Drug Related
Problems in Pediatric Ward menunjukan DRP yang paling sering diidentifikasi
adalah masalah dosis, diikuti oleh interaksi obat-obat dan reaksi obat yang merugikan. Poli-farmasi dan sejumlah kondisi penyakit telah diidentifikasi sebagai faktor risiko penting untuk terjadinya DRPs. Penelitian oleh Timur et al (2017) tentang Kajian Drug Related Problems Penggunaan Antibiotik pada Pasien Pediatrik menunjukan terdapat kejadian Drug Related Problems dan didapatkan tidak ada hubungan antara jumlah kejadian DRPs terhadap luaran terapi dan lama waktu rawat inap. Penelitian oleh Budi et al (2017) tentang Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) Antibiotik pada Pasien Sepsis kejadian DRPs luaran klinik buruk yang berkaitan dengan DRPs (64,29%) lebih besar dibandingkan dengan kelompok yang menunjukkan luaran klinik baik (35,71%).
Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi kejadian dan faktor resiko DRPs penggunaan antibiotik pada pasien diruang rawat Neonatal
Intensive Care Unit (NICU) dan Paediatric Intensive Care Unit (PICU) Rumah
Sakit Daerah Jawa Tengah. Kebaruan dari penelitian ini adalah dimana penelitian ini mengidentifikasi kejadian Drug Related Problems (DRPs) dengan subjek pasien yang berada di NICU dan PICU yang dilakukan secara Multi
4 B. Rumusan Masalah
Berdasarkan dari latar belakang tersebut maka peneliti merumuskan permasalahan sebagai berikut :
1. Berapa persentase kejadian DRPs penggunaan antibiotik pada pasien diruang rawat NICU dan PICU Rumah Sakit Daerah Jawa Tengah ?
2. Apakah jenis-jenis DRPs penggunaan antibiotik yang terjadi pada pasien diruang rawat NICU dan PICU Rumah Sakit Daerah Jawa Tengah ?
3. Apakah terdapat pengaruh antara faktor umur, jenis kelamin, jumlah obat, komorbiditas, ras/suku, dengan kejadian DRPs penggunaan antibiotik pada pasien diruang rawat NICU dan PICU Rumah Sakit Daerah Jawa Tengah ?
4. Apakah terdapat pengaruh antara kejadian DRPs penggunaan antibiotik pada pasien diruang rawat NICU dan PICU Rumah Sakit Daerah Jawa Tengah dengan luaran terapi dan Length of Stay (LOS) ?
C. Tujuan Penelitian
Tujuan dari penelitian ini adalah sebagai berikut :
1. Untuk mengetahui persentase kejadian DRPs penggunaan antibiotik pada pasien diruang rawat NICU dan PICU Rumah Sakit Daerah Jawa Tengah. 2. Untuk mengidentifikasi jenis DRPs penggunaan antibiotik yang terjadi pada pasien diruang rawat NICU dan PICU Rumah Sakit Daerah Jawa Tengah.
3. Untuk mengevaluasi pengaruh antara faktor umur, jenis kelamin, jumlah obat, komorbiditas, ras/suku, dengan kejadian DRPs penggunaan antibiotik pada pasien diruang rawat NICU dan PICU Rumah Sakit Daerah Jawa Tengah.
4. Untuk mengevaluasi pengaruh antara kejadian DRPs penggunaan antibiotik pada pasien diruang rawat NICU dan PICU Rumah Sakit Daerah Jawa Tengah dengan luaran terapi dan LOS.
D. Manfaat Penelitian
1. Memberikan informasi mengenai kejadian DRPs penggunaan antibiotik pada pasien diruang rawat NICU dan PICU.
5
2. Meminimalkan kejadian DRPs penggunaan antibiotik pada pasien diruang rawat NICU dan PICU.
3. Membantu meningkatkan kualitas hidup pasien dengan menghindari faktor yang berpengaruh terhadap kejadian DRPs penggunaan antibiotik pada pasien diruang rawat NICU dan PICU.
4. Membantu meningkatkan kualitas pengobatan dengan menghindari kejadian DRPs penggunaan antibiotik pada pasien diruang rawat NICU dan PICU.
6
BAB II
KAJIAN TEORI
A. Pneumonia1. Definisi
Pneumonia adalah bentuk infeksi pernapasan akut yang disebabkan oleh mikroba, termasuk bakteri, virus, atau jamur yang menyerang paru-paru. Paru-paru terdiri dari kantung-kantung kecil yang disebut alveoli, yang terisi udara ketika orang yang sehat bernafas. Ketika seseorang menderita pneumonia, alveoli dipenuhi dengan nanah dan cairan, yang membuat pernafasan terasa menyakitkan dan membatasi asupan oksigen (Thompson, 2016).
2. Epidemiologi
Pneumonia tetap menjadi penyebab utama infeksi kematian pada anak-anak di bawah lima tahun, membunuh sekitar 2.400 anak-anak per hari. Pneumonia menyumbang sekitar 16 persen dari 5,6 juta kematian dini, menewaskan sekitar 880.000 anak pada 2016. Sebagian besar korbannya kurang dari dua tahun (UNICEF, 2018b). Di Indonesia, prevalensi kejadian pneumonia pada tahun 2013 sebesar 4,5% (Kementerian Kesehatan RI, 2013). Selain itu, pneumonia merupakan salah satu dari sepuluh besar penyakit rawat inap di rumah sakit, dengan proporsi kasus 53,95% laki-laki dan 46,05% perempuan.
Kematian akibat pneumonia pada masa kanak-kanak sangat terkait dengan faktor-faktor terkait kemiskinan seperti kurang gizi, kurangnya air bersih, sanitasi yang buruk, polusi udara dalam ruangan, dan akses kesehatan yang tidak memadai. Sekitar setengah dari kematian akibat pneumonia pada anak-anak berhubungan dengan polusi udara. Efek dari polusi udara dalam ruangan membunuh lebih banyak anak secara global dari pada polusi udara luar. Pada saat bersamaan, dua miliar anak-anak berusia 0-17 tahun tinggal di daerah-daerah di mana polusi udara di luar ruangan melebihi internasional batas pedoman (UNICEF, 2018b).
7 3. Etiologi
Etiologi pneumonia pada populasi anak dapat diklasifikasikan berdasarkan usia dan patogen spesifik. Neonatus berisiko terhadap bakteri patogen yang ada di jalan lahir, termasuk organisme seperti Streptokokus kelompok B, Klebsiella, Escherichia coli, dan Listeria monocytogenes.
Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes, dan Staphylococcus aureus
dapat diidentifikasi pada pneumonia neonatal dengan onset lambat. Virus adalah penyebab utama pneumonia balita antara 30 hari dan hingga lima tahun, Munculnya kasus yang berhubungan dengan Staphylococcus pneumoniae dan
Haemophilus influenzae tipe B diamati pada kelompok usia ini. Mycoplasma
pneumonia sering terjadi pada anak-anak dalam kisaran lima hingga 13 tahun namun, Staphylococcus pneumoniae masih merupakan organisme yang diidentifikasi paling umum (Ebeledike et al., 2019).
4. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala pneumonia pada anak diklasifikasikan oleh
Pneumonia Etiology Research for Child Health (Crawley et al., 2017)
berdasarkan tingkat keparahan klinis pneumonia, adapun klasifikasinya : Tabel 2.1 Klasifikasi pneumonia menurut Pneumonia Etiology Research for Child Health
(PERCH)
Tingkat
keparahan Tanda dan Gejala Keterangan
Pneumonia
ringan Batuk, kesulitan bernapas serta bernapas dengan cepat Batuk Riwayat / pada saat pemeriksaan
Kesulitan bernapas Bernapas dengan cepat, sulit, dalam, tidak teratur, atau bising Bernapas cepat RR (x/menit): ≥60 (<2 bulan); ≥50 (2–11 bulan); ≥40 (1-5
tahun) Pneumonia
Berat
Batuk, kesulitan bernapas ditambah dinding dada bagian bawah terbuka Kesulitan bernapas
ditambah dinding dada bagian bawah terbuka
Gerakan ke dalam dinding dada bertulang rendah pada inspirasi; anak harus tenang dan tidak menangis
Pneumonia sangat berat
Batuk, kesulitan bernapas disertai tanda atau gejala berikut
Sianosis sentral Warna biru pada bibir, gusi, dan lidah; harus dinilai dalam kondisi pencahayaan yang baik
Kepala mengangguk Kelenturan kepala dengan inspirasi; lebih sering terlihat pada anak kecil dan bayi. Paling mudah dilihat jika anak tegak Tidak dapat minum
ataupun meminum asi secara langsung
Ini harus diperhatikan dalam lingkungan klinis
<2 bulan: menyusu dengan buruk (misal, Perlekatan yang buruk pada payudara, payah yang lemah)
≥2 bulan: ketidakmampuan untuk mengambil apapun (cairan atau padatan) melalui mulut
8 Memuntahkan
segalanya
Ini harus diperhatikan dalam lingkungan klinis
Anak diberi minum: jika anak belum muntah pada akhir penilaian klinis, dan sebelum prosedur penelitian dilakukan, maka dia tidak “memuntahkan segalanya”
Lesuh / tidak sadar AVPU skor = V, P, or U
Kejang Berdasarkan uraian terperinci oleh orang tua atau wali. Untuk dimasukkan dalam PERCH, kejang harus diperpanjang (≥15 menit) atau beberapa (≥2 dalam periode 24 jam selama penyakit saat ini)
5. Terapi antibiotik
Terapi antibiotik pada pasien pneumonia anak diklasifikasikan berdasarkan tingkat keparahan pasien menurut (WHO, 2017) :
1. Terapi antibiotik untuk pneumonia ringan tanpa mengi
Anak-anak dengan pneumonia ringan (misal bernafas cepat tanpa dada masuk atau tanda bahaya) diobati dengan amoksisilin oral. Pengecualiannya adalah pada pasien dengan HIV:
a. Dengan prevalensi HIV yang rendah, berikan amoksisilin setidaknya 40mg / kg per dosis dua kali sehari selama tiga hari.
b. Dengan prevalensi HIV yang tinggi, beri amoksisilin minimal 40mg/kg per dosis dua kali sehari selama lima hari.
2. Perawatan antibiotik untuk pneumonia berat
a. Anak-anak berusia 2-59 bulan dengan pneumonia berat (dada tertarik) harus diterapi dengan amoksisilin oral setidaknya 40mg/kg per dosis dua kali sehari selama lima hari.
b. Pada anak yang terinfeksi HIV, pedoman khusus untuk pengobatan pneumonia berat dalam konteksnya HIV harus diikuti.
3. Perawatan antibiotik untuk pneumonia yang sangat berat
a. Anak-anak berusia 2-59 bulan dengan pneumonia yang sangat parah harus dirawat dengan parenteral ampisilin (atau penisilin) dan gentamisin sebagai pengobatan lini pertama. Ampisilin: 50 mg/kg, atau Benzil penisilin: 50.000 unit per kg Intramuscular (IM) / Intravena (IV) setiap enam jam selama setidaknya lima hari.
b. Gentamisin: 7,5 mg/kg IM / IV sekali sehari selama minimal lima hari Tabel lanjutan
9
c. Seftriakson harus digunakan sebagai pengobatan lini kedua pada anak-anak dengan pneumonia berat dengan kegagalan pada pengobatan lini pertama.
B. Diare 1. Definisi
Menurut (Kemenkes RI, 2011) diare adalah suatu kondisi dimana seseorang mengalami buang air besar dengan konsistensi feses lembek atau cair, bahkan dapat berupa air saja dengan frekuensi yang lebih sering (biasanya tiga kali atau lebih) dalam satu hari.
Diare didefinisikan sebagai buang air besar tiga kali atau lebih dengan feses yang lembek atau cair dalam satu hari. Beberapa definisi menyebutkan pengeluaran frekuensi feses yang meningkat dari kondisi normal yang berlangsung selama 14 hari. Diare persisten berlangsung antara 14 hari hingga 30 hari sementara diare kronis berlangsung lebih dari sebulan (Tejan et al., 2018).
Diare bakteri adalah kondisi dimana patogen enterik termasuk virus, bakteri, dan parasit yang dapat mengubah keseimbangan cairan menuju sekresi bersih, yang mengarah ke penyakit diare. Dalam kondisi normal, saluran pencernaan memiliki kapasitas yang luar biasa untuk menyerap cairan dan elektrolit, dimana 8-9 liter cairan melewati usus setiap hari dan hanya 100-200 ml yang diekskresikan dalam tinja. Pergerakan ion yang berubah dapat terjadi baik melalui transporter atau ruang lateral antara sel yang diatur oleh persimpangan ketat terjadinya pergerakan ion dan air yang berubah mengikuti gradien osmotik (Hodges and Gill, 2010).
2. Epidemiologi
Menurut data UNICEF 2018 kematian pada balita karena diare terjadi sekitar delapan persen dari semua kematian balita diseluruh dunia (UNICEF, 2018a). penyakit diare adalah penyebab utama kematian kedua pada anak di bawah lima tahun. Setiap tahun diare membunuh sekitar 525.000 anak balita. Secara global, ada hampir 1,7 miliar kasus penyakit diare anak-anak setiap tahun (WHO, 2014).
Di Indonesia kematian anak dan balita karena diare masih sangat tinggi anak balita (1-4 tahun) merupakan prevalensi tertinggi yaitu 16,7% pada
10
tahun 2003 hingga 2010. Berdasarkan survei morbiditas yang dilakukan oleh Subdit diare, kejadian diare cenderung naik yakni pada tahun 2003 terjadi sebanyak 374/1000 penduduk, pada tahun 2006 naik menjadi 423/1000 penduduk dan tahun 2010 menjadi 411/1000 penduduk (Kemenkes RI, 2011). Berdasarkan data dan informasi Profil Kesehatan Indonesia tahun 2017, diare pada balita di Indonesia terjadi sebanyak 40,07 dari jumlah balita yang ada di Indonesia, pada provinsi Jawa Tengah sendiri terdapat 31,41% kasus diare pada balita yang ditangani dari jumlah balita yang ada di Jawa Tengah (Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2017)
3. Etiologi
Penyakit diare ditandai dengan feses lembek dan terjadi peningkatan frekuensi buang air besar dengan atau tanpa muntah yang mungkin berhubungan dengan manifestasi sistemik, seperti demam, kram perut, dan terdapat bakteri enteropatogen (Kotloff, 2017), diantarnya :
a. Shigella
Shigella adalah basil Gram-negatif, non-motil yang termasuk dalam
keluarga Enterobacteriaceae. Ada empat spesies Shigellae : Shigellae
dysenteriae, Shigellae flexneri, Shigellae boydii dan Shigellae sonnei
(ditetapkan sebagai serogrup A, B, C, dan D) tiga spesies pertama termasuk kedalam 19 serotipe. Shigellae boydii dan Shigellae sonnei biasanya menyebabkan penyakit yang relatif ringan (diare berair atau berdarah),
Shigellae dysenteriae dan Shigellae flexneri terutama bertanggung jawab
untuk shigellosis endemik dan epidemi (masing-masing) di negara berkembang, dengan tingkat penularan yang tinggi dan tingkat fatalitas kasus yang signifikan (Williams and Berkley, 2016).
b. Salmonella
Salmonella secara klasik dibagi menjadi (Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi A dan B), yang menyebabkan demam enterik, dan Nontyphoidal Salmonella (NTS), yang mengandung sebagian besar serovar lainnya
menyebabkan penyakit diare pada manusia. Salmonella typhimurium dan
Salmonella enteritidis adalah serovar NTS manusia yang paling umum di
11 c. Campylobacter
Sebagian besar Campylobacter adalah bakteri berbentuk batang atau melengkung. Campylobacter saat ini memiliki 17 spesies dan 6 subspesies yang mana Campylobacter yang paling sering dilaporkan pada penyakit manusia adalah Campylobacter jejuni (subspesies jejuni) dan
Campylobacter coli. Spesies lain seperti Campylobacter lari dan Campylobacter upsaliensis juga telah diisolasi dari pasien dengan penyakit
diare tetapi jarang dilaporkan (WHO, 2018a). d. Yersinia
Genus Yersinia mencakup sebelas spesies, tiga diantaranya terkenal sebagai penyebab penyakit manusia: Yersinia pestis, Yersinia enterocolitica, dan
Yersinia pseudotuberculosis (Aziz and Waheed, 2019). Hanya 2 dari 11
spesies Yersinia yang menyebabkan diare pada manusia (Yersinia
enterocolitica, dan Yersinia pseudotuberculosis) (Kotloff, 2017).
e. Escherichia coli
Escherichia coli yang menginfeksi manusia adalah : Enterotoxigenic
(ETEC), enteropathogenic, penghasil racun Shiga juga dikenal sebagai
Shiga enterohemorrhagic (STEC), Enteroinvasive, dan Enteroaggregative. Escherichia coli patogen diidentifikasi menurut fitur genotipik atau
fenotipik yang menunjukkan faktor virulensi yang mereka miliki (Makvana and Krilov, 2015).
f. Vibrio cholerae
Ada lebih dari 200 serogrup Vibrio cholerae tetapi hanya dua (O1 atau O139) telah dikaitkan dengan kolera epidemi dan menyebabkan hampir semua kasus sporadis. Serogrup O1 selanjutnya diklasifikasikan berdasarkan serotipe (misalnya, Ogawa dan Inaba) dan biotipe (El Tor atau klasik). Pandemi ketujuh, yang dimulai pada 1961 dan sekarang sedang berlangsung, disebabkan oleh Vibrio cholerae O1 El Tor. Varian El Tor telah muncul dengan genetik dan karakteristik fenotipik dari biotipe klasik dan tampak lebih ganas (Kotloff, 2017).
12 g. Clostridium difficile
yang menghasilkan toksin bersifat patogen bagi manusia sejak tahun 2000, regangan hypervirulent tipe Pulsed Field Amerika Utara 1, Polymerase
Chain Reaction (PCR), Ribotipe 027 (NAP1 / B1 / 027) telah menghasilkan
wabah penyakit di seluruh dunia (Kotloff, 2017). h. Lain – lain
Clostridium perfringens, Bacillus cereus (dua bentuk: penghasil Emetictoxin dan pembuat Enterotoxin), Staphylococcus aureus toxin A
(Kotloff, 2017).
4. Terapi antibiotik
Terapi antibiotik secara empirik diberikan pada pasien anak dengan diare dan darah dalam feses (Disentri) dimana jenis bakteri penyebabnya belum diketahui, Siproloksasin diberikan sebagai pengobatan lini pertama. Seftriakson harus diberikan sebagai pengobatan lini kedua pada kondisi yang lebih berat pada anak-anak.
Tabel 2.2 Terapi antibiotik secara empirik untuk pengobatan diare pada anak, menurut (WHO, 2017a)
Antibiotik Dosis Frekuensi Durasi
Siprofloksasin 15 mg/kgBB Setiap 12 jam 3 hari Seftriakson 50–80 mg/kgBB/hari Setiap 12 jam 3 hari
Terapi antibiotik pada kasus diare dapat diberikan secara definitif, dimana patogen penyebab penyakit diketahui dan diberikan antibiotik yang sensitif terhadap bakteri tersebut, adapun terapi antibiotik secara definitif untuk pengobatan diare pada anak :
Tabel 2.3 Terapi antibiotik secara definitif untuk pengobatan diare pada anak (Ciccarelli et
al., 2013)
Patogen Antibiotik Dosis Frekuensi Indikasi terapi
Aeromonas spp
Siprofloksasin 250-350 mg Setiap 12 jam Diare invasif Sefotaksim 25–80 mg/kgBB
Meropenem 20 mg/kgBB Setiap 8 jam Gentamisin 4 mg/kgBB Setiap 24 jam
Campylobac ter spp
Azitromisin 5 mg/kgBB Setiap 12 jam Diare invasif 10 mg/kgBB Setiap 24 jam
13
Clostridium difficile
Metronidazol 7.5–10 mg/kgBB
Setiap 8 jam Terapi dimulai jika diare berlanjut setelah
penghentian terapi antibiotik Vancomisin 10 mg/kgBB Setiap 6 jam
Escherichia coli
Seftriakson 50 mg/kgBB Setiap 24 jam
Amikasin 7.5 mg/kg Setiap 8-12 jam Enteropathogenic E. Coli
Meropenem 20 mg/kgBB Setiap 8 jam Enteropathogenic E. Coli
Azitromisin 5 mg/kgBB Setiap 12 jam Enterohemorrhagic E. Coli
10 mg/kgBB Setiap 24 jam Enterohemorrhagic E. Coli
Siprofloksasin 250-350 mg Setiap 12 jam Enterotoxigenic E. coli,
Enterohemorrhagic E. Coli
Rifaximin 200 mg Setiap 8-12 jam >12tahun
Enteroaggregative E. Coli Helicobacter
pylori
Amoksisillin +
70 mg/kgBB Setiap 8-12 jam Tambahkan : omeprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, pantoprazole 40 mg,rabeprazole 20 mg, esomeprazole 20 mg setiap 12 jam Klaritromisin 7.7 mg/kgBB Setiap 12 jam Pleiomonas spp
Siprofloksasin 250-350mg Setiap 12 jam Diare invasif Azitromisin 5 mg/kgBB Setiap 12 jam
10 mg/kgBB Setiap 24 jam Trimetoprim-Sulfametoksaz ol 4-20 mg/kgBB Setiap 12 jam Salmonella spp
Ampisillin 100 mg/kgBB Setiap 6 jam Diare invasif, rekomendasi untuk anak dibawah 3 bulan dengan insiden tinggi bakteremia dengan durasi 3-5 hari atau 1-4 minggu jika terkait dengan meninges Amoksisillin 100 mg/kgBB Setiap 6 jam
Seftriakson 50 mg/kgBB Setiap 24 jam
Shigella spp Siprofloksasin 250-350 mg Setiap 12 jam Diare invasif Seftriakson 50 mg/kgBB Setiap 24 jam
Azithromisin 5 mg/kgBB Setiap 12 jam
Vibrio cholerae
Seftriakson 50 mg/kgBB Setiap 24 jam Mengurangi durasi penyakit dan mencegah dehidrasi Siprofloksasin 250-350 mg Setiap 12 jam
Yersinia spp Seftriakson 50 mg/kgBB Setiap 24 jam Hanya dalam kasus rumit Gentamisin 4 mg/kgBB Setiap 24 jam
Meropenem 20 mg/kgBB Setiap 8 jam Siprofloksasin 250-350 mg Setiap 12 jam
C. Meningitis 1. Definisi
Meningitis adalah peradangan selaput (meninges) yang mengelilingi otak dan sumsum tulang belakang. Pembengkakan akibat meningitis biasanya memicu gejala-gejala seperti sakit kepala, demam, dan leher kaku. Meningitis dapat disebabkan oleh virus, bakteri, parasit dan jamur. (Sáez-llorens and Jr, 2003)
14
Meningitis bakteri adalah suatu peradangan pada selaput otak yang mengenai lapisan termasuk piamater, araknoid dan ruang subaraknoid termasuk Cairan Serebro Spinal (CSS) yang dapat disebabkan oleh bakteri yang menyebar masuk ke dalam ruang subaraknoid yang terjadi pada respons terhadap infeksi dengan bakteri atau produk bakteri (Zueter and Zaiter, 2015). 2. Epidemiologi
Meningitis adalah penyakit yang menjadi tantangan kesehatan utama masyarakat global. Bersama dengan sepsis diperkirakan menyebabkan lebih banyak kematian pada anak dibawah lima tahun daripada malaria. (WHO, 2018) Secara global angka kejadian meningitis pada tahun 2016 sebesar 2,8 juta kasus sedangkan angka kematian akibat meningitis secara global pada tahun 2016 sebesar 318.400 jiwa, di Indonesia pada tahun 2016 angka kejadian meningitis terjadi sebesar 78.018 kasus dan kematian akibat meningitis terjadi sebesar 4.313 jiwa (Kassebaum and Zunt, 2018).
Menurut World Health Organization (WHO), terjadi sekitar 1,8 juta pertahun angka kematian meningitis pada neonatus dan anak. Meningitis bakterial menjadi salah satu penyakit infeksi yang paling berbahaya pada anak dan berada pada urutan sepuluh teratas yang menyebabkan kematian akibat infeksi diseluruh dunia. Meningitis masih menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada anak. Angka mortalitas meningitis sebesar 25-50% sedangkan angka morbiditas sebesar 25-45% (Airede, 2012).
3. Etiologi
Bakteri yang dapat menimbulkan meningitis adalah bakteri yang mampu melewati perlindungan yang dibuat oleh tubuh dan memiliki virulensi poten. Etiologi tergantung pada faktor-faktor seperti usia, fungsi kekebalan tubuh dan status imunisasi, dan lokasi geografis. Dua patogen yang umum di Amerika Serikat adalah Streptococcus pneumoniae dan Neisseria meningitidis. Secara global, Haemophilus infuenzae tipe b (Hib) adalah penyebab utama meningitis. Ada beberapa organisme penyebab meningitis pada bayi dan anak-anak berdasarkan usia (Pick et al., 2016).
15
Tabel 2.4 Bakteri patogen penyebab meningitis menurut usia (Pick et al., 2016) Usia Bakteri Patogen
0-1 bulan Grub B Streptococcus(Streptococcusagalactiae)
Escherichia coli Listeria monocytogenes
1-3 bulan Grub B Streptococcus
Escherichia coli Listeria monocytogenes Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis
3 bulan-3 tahun Grub B Streptococcus
Escherichia coli Listeria monocytogenes Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis
3-10 tahun Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
10-19 tahun Neisseria meningitidis
4. Tanda dan gejala
Gejala klinis meningitis bakteri sering tidak spesifik dan tergantung pada usia pasien. Anak-anak dengan meningitis dapat mengalami demam dan tanda-tanda infeksi meningeal, seperti parah dan persisten sakit kepala, leher kaku dan nyeri, muntah, dan kebingungan. Tingkat tanda dan gejala sering tergantung pada durasi penyakit. Beberapa gejala yang kurang umum termasuk kelesuan, fotofobia, ruam kulit, dan pusing (Pick et al., 2016). Adapun tanda dan gejala meningitis berdasarkan usia adalah :
Tabel 2.5 Tanda dan gejala meningitis berdasarkan usia (Palasanthiran et al., 2014)
Usia Tanda dan Gejala
0 - 3 bulan
Demam atau hipotermia Fontanel menonjol
Iritabillity
Tangisan bernada tinggi Letargi
Perubahan kondisi mental Kejang
Apnea
Pemberian makan yang buruk Muntah
≥ 3 bulan
demam (tidak selalu muncul) Fontanel menonjol
16
Tanda kernig (ketidakmampuan untuk sepenuhnya memperpanjang kaki)
Tanda Brudzinki (fleksi pada leher menyebabkan fleksi pada lutut dan panggul secara involunter)
Iritabillity atau Letargi
Kondisi mental yang berubah Anoreksia, mual dan / atau muntah Fotofobia
Kejang
5. Terapi Antibiotik
Terapi antibiotik pada pasien meningitis dapat diberikan sesuai dengan patogen spesifik maupun empiris, terapi pemberian antibiotik secara empiris pada pasien meningitis bakterial tergantung pada kemungkinan bakteri organisme dan antibiotik sesuai dengan pola kuman yang ada pada wilayah tertentu. Terapi antibiotik harus dimulai segera setelah keluar hasil uji pungsi lumbar atau segera setelah uji pungsi lumbar dilakukan jika klinis dicurigai mengarah ke meningitis tinggi, atau cairan serebrospinal keruh jangan menunda terapi antibiotik dengan menunggu uji pungsi lumbar (Palasanthiran et al., 2014), adapun antibiotik yang diberikan kepada pasien secara empiris :
Tabel 2.6 Terapi antibiotik secara empiris pada meningitis (Palasanthiran et al., 2014) Usia Organisme umum Antibiotik
0-3 bulan Group B streptococcus, Escherichia coli,
Listeria monocytogenes
Ampisillin (atau benzilpenisillin) + Sefotaksim
Seftriakson kontraindikasi pada bayi baru lahir 3
bulan-16 tahun
Neisseria meningitidis (Meningococcus), Haemophilus influenzae
Sefotaksim atau seftriakson Semua
umur
Streptococcus pneumoniae
(Pneumococcus)
Tambahkan vankomisin ke rejimen di atas jika
Streptococcus pneumoniae dicurigai (catatan:
vankomisin harus digunakan dalam kombinasi dengan generasi ketiga sefalosporin untuk resisten penisillin Meningitis Streptococcus
pneumoniae, dan bukan sebagai agen tunggal)
Tabel 2.7Antibiotik spesifik berdasarkan patogen (Swanson, 2015) Patogen Standar Antibiotik Alternatif Antibiotik
Group B Streptococcus Penisillin G atau ampisillin ± gentamisin
Sefotaksim atau seftriakson
Escherichia coli Sefotaksim atau Seftriakson ± gentamisin
Sefepim atau meropenem
Listeria monocytogenes Penisillin G atau ampisillin ± gentamisin
Trimetoprim-sulfametoksazol atau meropenem
Neisseria meningitidis
Penicillin-susceptible Penisillin G atau ampisillin Sefotaksim atau seftriakson
Penicillin-tolerant Sefotaksim atau seftriakson Sefepim atau meropenem Tabel lanjutan
17
Haemophilus influenzae type b
Beta-lactamase negatif Ampisillin Sefotaksim atau seftriakson
Beta-lactamase positive Sefotaksim atau seftriakson Sefepim atau meropenem
Streptococcus pneumoniae
Penicillin susceptible Penisillin G atau ampicillin Sefotaksim atau seftriakson
Penicillin-nonsusceptible Cephalosporin-susceptible
Sefotaksim atau seftriakson Sefepime atau meropenem
Penicillin-nonsusceptible
Cephalosporin-nonsusceptible
Vancomisin + sefotaksim atau seftriakson ± rifampin
Vancomisin + meropenem ± rifampin
D. Sepsis 1. Definisi
Menurut World Health Organization (WHO, 2017) sepsis adalah suatu keadaan dimana terjadinya disfungsi organ yang dapat mengancam jiwa seseorang disebabkan oleh respon tubuh yang tidak teratur terhadap infeksi. Syok sepsis didefinisikan sebagai keadaan sepsis dimana abnormalitas sirkulasi dan metabolik yang terjadi dapat menyebabkan kematian secara signifikan. 2. Epidemiologi
Sepsis adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi baru lahir dinegara berpenghasilan menengah dan mempengaruhi jutaan pasien rawat inap dinegara-negara berpenghasilan tinggi, di mana tingkat sepsis sedang meningkat dengan cepat (Gyawali et al., 2019).
Menurut World Health Organization (WHO, 2018) insiden tahunan dari sepsis di Amerika Serikat mencapai 300 kasus per 100.000 orang. Sepsis juga merupakan masalah kesehatan paling mahal di Indonesia. Secara global sepsis adalah diperkirakan lebih dari 30 juta orang dipengaruhi oleh sepsis setiap tahun diseluruh dunia, akibatnya berpotensi enam juta kematian setiap tahun. Diperkirakan tiga juta bayi baru lahir dan 1,2 juta anak menderita sepsis secara global setiap tahun. Tiga dari setiap sepuluh kematian karena sepsis neonatal diduga disebabkan oleh patogen resisten (WHO, 2018).
3. Etiologi
Sepsis disebabkan oleh respon imunitas yang dapat dipicu oleh infeksi bakteri, jamur, parasit, atau virus. Infeksi pada sepsis dapat berasal dari dalam lingkungan (community acquired) atau rumah sakit (nosokomial). Data dari beberapa studi memperlihatkan mikroorganisme penyebab infeksi tersering
18
adalah Staphylococcus, diikuti oleh Streptococcus dan infeksi jamur terutama spesies Candida (Wulandari et al., 2017). Mikroorganisme patogen penyebab sepsis bergantung pada usia dan respon tubuh terhadap infeksi (Plunkett and Tong, 2015).
Tabel 2.8 Mikroorganisme patogen penyebab sepsis pada anak sesuai usia (Plunkett and Tong, 2015)
Sepsis Neonatus onset awal (Terjadi pada 72 jam pertama)
Streptococci Grup B, dan basil Gram negatif (terutama Escherichia coli) penyebab utama pada sepsis neonatus onset awal
Staphylococcus aureus dan Coagulase staphylococcus negatif, Haemophilus
influenzae, dan Enterococci
Infeksi yang disebabkan oleh Listeria monocytogenes
Sepsis Neonatus onset lambat (Terjadi setelah 72 jam pertama sampai 18 bulan)
Coagulase-negative Staphylococcus sekarang menjadi penyebab paling umum dari sepsis neonatal onset lambat karena tingginya insiden kateter vaskular yang terkait infeksi pada pasien rawat inap neonatus.
Mungkin juga disebabkan oleh organisme yang sama pada sepsis neonatus onset awal.
Bayi dan anak dikomunitas
Streptococcus pneumonia merupakan penyebab utama infeksi bakterial invasif Neisseria meningitides
Staphylococcus aureus dan Streptokokus grup A, pada anak sehat Haemophilus influenzae tipe B
Bordetella pertussis (terutama pada bayi sebelum vaksinasi dasar lengkap)
Bayi dan anak di rumah sakit
Sesuai pola kuman yang ada di Rumah sakit
Coagulase-negative Staphylococcus (akibat kateter vaskular) Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
Organisme gram negatif: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, dan Acinetobacter sp
Asplenia fungsional/asplenik
Sepsis Salmonella (Salmonella osteomyelitis pada penyakit sickle cell) Organisme berkapsul: Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae
Organisme lain
Jamur (spesies Candida dan Aspergillus) dan virus (influenza, respiratory syncytial
19 4. Tanda dan gejala
Menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI), secara klinis tanda dan gejala dari sepsis respon terdiri dari :
1. Demam (suhu inti >38,5°C atau suhu aksila >37,9°C) atau hipotermia (suhu inti <36°C).
2. Takikardia: rerata denyut jantung di atas normal sesuai usia tanpa adanya stimulus eksternal, obat kronis, atau nyeri; atau peningkatan denyut jantung yang tidak dapat dijelaskan lebih dari 0,5-4 jam.
3. Bradikardia (pada anak <1 tahun): rerata denyut jantung di bawah normal sesuai usia tanpa adanya stimulus vagal eksternal, beta-bloker, atau penyakit jantung kongenital; atau penurunan denyut jantung yang tidak dapat dijelaskan selama lebih dari setengah jam.
4. Takipneu: rerata frekuensi nafas di atas normal (Hadinegoro et al., 2016).
5. Terapi Antibiotik
Terapi antibiotik pada sepsis dapat diberikan secara empiris sesuai dengan pola kuman yang ada di rumah sakit tersebut, pemilihan jenis antibiotik empiris sesuai dengan dugaan etiologi infeksi, usia, diagnosis kerja, dan faktor predisposisi penyakit. Jika penyebab sepsis belum jelas, pemberian antibiotik harus diberikan dalam satu jam pertama sejak adanya dugaan sepsis, dengan sebelumnya dilakukan pemeriksaan kultur dengan sampel darah. Upaya awal terapi sepsis adalah dengan menggunakan antibiotika tunggal berspektrum luas. Setelah bakteri penyebab penyakit diketahui terapi antibiotika definitif dapat diberikan.
Tabel 2.9 Terapi antibiotika empiris berdasarkan kondisi sepsis dan kemungkinan mikroorganisme penyebab menurut BNFc (Baxter et al., 2016)
Sepsis Neonatus onset awal
Benzilpenisilin, 50 mg/kg BB pada neonatus di bawah 7 hari setiap 12 jam, pada neonatus 7-28 hari setiap 8 jam dan gentamisin 5 mg/kgBB pada neonatus dibawah 6 hari setiap 36 jam, dalam neonatus 7-28 hari: setiap 24 jam.
Jika dicurigai septikemia gram-negatif: berikan sefotaksim secara IM atau IV 25 mg/kg pada neonatus di bawah 7 hari setiap 12 jam, pada neonatus 7-21 hari setiap 8 jam, neonatus 21-28 hari setiap 6-8 jam;
20
dosis dua kali lipat pada infeksi berat dan meningitis, hentikan benzilpenisilin natrium jika infeksi gram-negatif.
Diberikan selama 7 hari
Sepsis Neonatus onset lambat
Fluklosasillin, oral 25 mg/kgBB pada neonatus dibawah 6 hari diberikan dua kali sehari, neonatus 7-20 hari diberikan 3 kali sehari, neonatus 21-28 hari diberikan 4 kali sehari; IV 25 mg/kgBB pada neonatus dibawah 6 hari setiap 12 jam, pada neonatus 7-20 hari setiap
8 jam, pada neonatus 21-28 hari setiap 6 jam; dapat dua kali lipat pada infeksi berat dan gentamicin (lihat dosis diatas)
atau amoksisilin IV 50 mg/kgBB pada neonatus dibawah 7 hari setiap 12 jam, pada neonatus 7-28 hari: setiap 8 jam, atau ampisilin IV 50 mg/kg pada neonatus hingga 6 hari: setiap 12 jam, pada neonatus 7-20 hari: setiap 8 jam, pada neonatus 21-28 hari: setiap 6 jam dan sefotaksim (lihat dosis di atas)
Diberikan selama 7 hari
Bayi dan anak (1 bulan – 18 tahun) dikomunitas
Aminoglikosida, gentamisin awalnya 7 mg/kgBB, lalu disesuaikan menurut konsentrasi serum-gentamisin atau multipel setiap hari rejimen dosis dengan anak 1 bulan-12 tahun: 2,5 mg/kg setiap 8 jam dan anak 12-18 tahun: 2 mg/kgBB setiap 8 jam dan amoksisilin 50 mg/kg setiap 4-6 jam (maksimal 2 g setiap 4 jam) atau ampisilin 50 mg/kg setiap 4-6 jam (maksimal per dosis 2g setiap 4 jam).
Atau sefotaksim 50 mg/kgBB setiap 8-12 jam; meningkat menjadi setiap 6 jam pada infeksi dan meningitis yang sangat parah (maksimal 12 g setiap hari) atau seftriakson IM atau IV 1 g setiap hari, meningkat menjadi 2-4 g setiap hari peningkatan dosis untuk digunakan pada infeksi berat.
Jika dicurigai adanya pseudomonas atau mikroorganisme resisten:
broadspectrum antipseudomonal beta-lactam
(piperacillin-tazobactam: 90 mg/kgBB (maksimal. 4,5 g) setiap 6 jam).
Jika dicurigai adanya infeksi anaerob, tambahkan metronidazol, oral pada anak 1–2 bulan 7,5 mg/kgBB setiap 12 jam, pada anak 2 bulan– 12 tahun 7,5 mg/kgBB (maksimal 400 mg) setiap 8 jam pada anak 12-18 tahun 400 mg setiap 8 jam; melalui dubur pada anak 1 bulan–1 tahun 125 mg 3 kali sehari selama 3 hari, lalu dua kali sehari sesudahnya pada anak 1-5 tahun 250 mg 3 kali sehari selama 3 hari, kemudian dua kali sehari setelahnya, pada anak 5-10 tahun 500 mg 3 kali sehari, selama 3 hari, lalu dua kali setiap hari sesudahnya, pada anak 10-18 tahun 1 g 3 kali sehari selama 3 hari, lalu dua kali sehari setelahnya; IV pada anak 1-2 bulan 15 mg/kgBB sebagai dosis
21
pemuatan tunggal diikuti setelah 8 jam sebesar 7,5 mg/kgBB setiap 8 jam, pada anak 2 bulan-18 tahun 7,5 mg/kgBB (maksimal 500 mg) setiap 8 jam.
Jika diduga ada infeksi gram positif, tambahkan fluklosasillin oral anak 1 bulan-1 tahun 62,5-125 mg 4 kali sehari, pada anak 2–9 tahun 125-250 mg 4 kali sehari, pada anak 10-17 tahun 250-500 mg 4 kali sehari; pada anak 1 bulan-18 tahun 12,5-25 mg/kgBB setiap 6 jam (maksimal 500 mg setiap 6 jam); IV pada anak 1 bulan-18 tahun 12,5-25 mg/kgBB setiap 6 jam (maksimal 1 g setiap 6 jam); mungkin dua kali lipat pada infeksi parah.
Atau vankomisin 15 mg setiap 8 jam (maksimal 2g per hari) atau Teikoplanin Awalnya 10 mg/kg setiap 12 jam (maksimal Per dosis 400 mg) untuk 3 dosis, kemudian (dengan injeksi IV atau infus IV atau dengan injeksi IM) 6 mg/kgBB sekali sehari (maksimal dosis 400 mg), (Setelah awal 3 dosis, dosis selanjutnya dapat diberikan dengan rute IM, jika perlu, meskipun, rute IV lebih disukai). Untuk infeksi berat: awalnya 10 mg/kgBB setiap 12 jam untuk 3 dosis, 10 mg/kgBB sekali sehari.
Diberikan selama 5 hari
Bayi dan anak (1 bulan – 18 tahun) di Rumah sakit
Antipseudomonas beta-laktam spektrum luas: piperasillin tazobaktam 90 mg/kgBB (maksimal 4,5 g) setiap 6 jam atau tikarsillin/asam klavulanat, anak dibawah 40kg: 80mg/kgBB setiap 8 jam (meningkat jika perlu hingga 80 mg/kgBB setiap 6 jam, peningkatan frekuensi digunakan untuk infeksi yang lebih parah) Anak ≥ 40kg: 3,2 g setiap 6-8 jam (meningkat jika perlu menjadi 3,2 mg/kgBB setiap 4 jam, peningkatan frekuensi digunakan untuk infeksi yang lebih parah infeksi)
Atau Imipenem/cilastatin, pada anak 1-2 bulan, IV 20 mg/kgBB setiap 6 jam, pada anak 3 bulan-17 tahun, IV 15 mg/kgBB setiap 6 jam (maksimal per dosis 500 mg) (infeksi yang mengancam jiwa: 25 mg/kgBB setiap 6 jam, maksimal per dosis 1g) atau meropenem, pada anak 1 bulan-11 tahun (berat badan ≥ 50 kg): 2g setiap 8 jam, pada anak 12-17 tahun 2g setiap 8 jam.
Jika diduga pseudomonas atau mikroorganisme resisten: tambahkan aminoglikosida (lihat dosis di atas)
Jika dicurigai MRSA: tambahkan vankomisin atau teikoplanin (lihat dosis atas)
22
Jika dicurigai adanya infeksi anaerob, tambahkan metronidazol (lihat dosis diatas) ke sefalosporin spektrum luas (lihat dosis diatas sefotaksim dan seftriakson)
Diberikan selama 5 hari
E. Infeksi Saluran Kemih 1. Definisi
ISK atau Urinary Tract Infection (UTI) adalah infeksi yang disebabkan karena bertumbuh dan berkembang biaknya kuman atau mikroba didalam saluran kemih dengan jumlah bermakna (Pardede et al., 2011). ISK sering menyebabkan morbiditas dan dapat secara signifikan menjadi mortalitas. Walaupun saluran kemih normalnya bebas dari pertumbuhan bakteri, bakteri yang umumnya naik dari rektum dapat menyebabkan terjadinya ISK. Infeksi pada saluran kemih terjadi kerena virulensi meningkat atau pertahanan inang menurun, adanya inokulasi bakteri dan kolonisasi. (IAUI,2015)
2. Epidemiologi
ISK merupakan penyakit yang sering ditemukan pada anak selain infeksi saluran nafas atas dan diare (Pardede et al., 2011). ISK terjadi secara umum pada populasi pediatrik dan neonatal. Sekitar 5% dari anak-anak berusia 2 hingga 24 bulan dengan demam didapati mengalami ISK. Prevalensi dapat bervariasi dari 0,1-1% secara keseluruhan neonatus dan 4-25% pada neonatus prematur (Weems et al., 2015). ISK menyerang hingga 7% pada anak perempuan dan 2% pada anak laki-laki (Alper and Curry, 2014).
3. Etiologi
Infeksi saluran kemih dapat disebabkan oleh berbagai jenis mikroba, seperi bakteri, jamur, dan virus. Escherichia coli adalah bakteri yang paling sering ditemukan sebagai penyebab infeksi saluran kemih . Bakteri lain yang juga menyebabkan ISK adalah Enterobacter sp, Providencia stuartii, Proteus
mirabilis, Morganella morganii, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, dan bakteri
lainnya. Bakteri Proteus dan Pseudomonas sering dikaitkan dengan ISK berulang, tindakan instrumentasi, dan infeksi nosokomial. Bakteri patogen
Tabel lanjutan
23
dengan virulensi rendah maupun jamur dapat sebagai penyebab ISK pada pasien dengan imunokompromais (Pardede, 2018).
4. Tanda dan gejala
Serangan pertama ISK umumnya menunjukkan gejala klinik yang lebih jelas dibandingkan dengan infeksi berikutnya. Gangguan kemampuan mengontrol kandung kemih, pola berkemih, dan aliran urin dapat sebagai petunjuk untuk menentukan diagnosis. Demam merupakan gejala dan tanda klinik yang sering dan kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala ISK pada anak (Pardede et al., 2011).
Tabel 2.10 Tanda dan gejala ISK pada anak menurut (NICE, 2017) Usia Tanda dan gejala
< 3 bulan Demam Sulit makan Nyeri perut Muntah Sulit berkembang Jaundice
Letargi Hematuria
Irritability Urin ofensif
≥ 3 bulan
Preverbal Demam Nyeri perut Letargi Nyeri pinggang Irritability
Muntah Hematuria
Mulit makan Urin ofensif
Sulit berkembang
Verbal Disuria Disfungsi saluran kemih Demam Nyeri perut Malaise
Nyeri pinggang Muntah Hematuria Urin ofensif
Urin keruh
5. Terapi Antibiotik
Terapi ISK pada anak – anak memerlukan pertimbangan khusus terkait dengan usia, riwayat kesehatan, faktor risiko, tingkat penyakit, dan keadaan lainnya. Selain nengatasi infeksi akut, manajemen yang penting adalah untuk mencegah cedera ginjal dan insufisiensi ginjal jangka panjang. Banyak antibiotik, baik peroral maupun IV yang digunakan sebagai terapi ISK, antibiotik IV harus diberikan ketika tanda-tanda toksik muncul secara klinis dan mungkin jika anak mengalami infeksi bakteremia dan/atau sepsis atau ketika anak tidak bisa mentolerir antibiotik oral. Jika diperlukan terapi antibiotik IV
24
dialihkan keantibiotik oral ketika kondisi klinis membaik dan ketika pasien dapat mentolerir obat melalui mulut (Balighian and Burke, 2018).
Tabel 2.11 Terapi oral antibiotik empiris pada pasien infeksi saluran kemih (Balighian and Burke, 2018)
Antibiotik Dosis Frekuensi
amoksisilin klavulanat 20-40 mg/kgBB/hari Setiap 8 jam
Sulfonamid
Trimetoprim-sulfametoksazol (tidak boleh digunakan pada bayi kurang dari 2 bulan usia)
6-12 mg/kgBB trimethoprim dan 30-60 mg/kgBB Sulfametoksazol/hari
Setiap 12 jam
Sulfisoksazol 120-150 mg/kgBB/hari Setiap 6 jam
Sefalosporin
Cefixime 8 mg/kgBB/hari Setiap 24 jam
Cefpodoxime 10 mg/kgBB/hari Setiap 12 jam
Cefprozil 30 mg/kgBB/hari Setiap 12 jam
Cefuroxime axetil 20-30 mg/kgBB/hari Setiap 12 jam Sefaleksin 50-100mg/kgBB/hari Setiap 6 jam
Tabel 2.12Terapi parenteral antibiotik empiris pada pasien infeksi saluran kemih (Balighian and Burke, 2018)
Antibiotik Dosis Frekuensi
Seftrikson 50 mg/kgBB/hari Setiap 24 jam Sefotaksim 150 mg/kgBB/hari Setiap 6-8 jam Seftazidim 100-150 mg/kgBB/hari Setiap 8 jam Gentamisin 7,5 mg/kgbb/hari Setiap 8 jam Tobramisin 5 mg/kgBB/hari Setiap 8 jam Piperasillin 300 mg/kgBB/hari Setiap 6-8 jam
F. Drug Related Problems
1. Definisi
Pelayanan kefarmasian merupakan kegiatan yang terpadu dengan tujuan untuk mengidentifikasi, mencegah dan menyelesaikan masalah obat dan masalah yang berhubungan dengan kesehatan. Tuntutan pasien dan masyarakat akan peningkatan mutu pelayanan kefarmasian, mengharuskan adanya perluasan dari paradigma lama yang berorientasi kepada produk (drug oriented) menjadi paradigma baru yang berorientasi pada pasien (patient oriented) dengan filosofi pelayanan kefarmasian (pharmaceutical care) (Departemen kesehatan RI 2017). Aktivitas inti dalam pharmaceutical care adalah melakukan identifikasi dan menyelesaikan DRPs (Adepu and Adusumilli, 2014).
25
DRPs atau permasalahan terkait obat merupakan kejadian atau keadaan yang melibatkan terapi obat yang secara nyata atau berpotensi menganggu tercapainya tujuan terapi yang diinginkan (Pharmaceutical Care Network Europe, 2019). DRPs terdiri dari DRPs aktual dan DRPs potensial. DRPs aktual adalah problem yang sedang terjadi berkaitan dengan terapi obat yang sedang diberikan pada penderita. DRPs potensial adalah problem yang diperkirakan akan terjadi berkaitan dengan terapi obat yang sedang digunakan oleh penderita (Adepu and Adusumilli, 2014).
2.
Klasifikasi DRPsMenurut PCNE 2019 Klasifikasi dasar DRPs terdiri dari tiga domain utama permasalahan yaitu efektivitas terapi, keamanan terapi, dan lainnya. Penyebab terdiri dari sembilan domain utama yaitu pemilihan obat, pemilihan bentuk obat, pemilihan dosis, pemilihan durasi terapi, dispensing, proses/penggunaan obat, perilaku pasien, pemindahan pasien, dan lainnya (Pharmaceutical Care Network Europe, 2019)
Tabel 2.13 Klasifikasi DRPs PCNE 2019 Domain Primer Kode
V9.00 Permasalahan
1. Efektivitas TerapiTerdapat (potensi) masalah karena efek farmakoterapi yang buruk
P1.1 P1.2 P1.3
Tidak ada efek terapi obat/kegagalan terapi Efek pengobatan tidak optimal
Indikasi atau symptom tidak tertangani 2. Keamanan Terapi Pasien
mengalami adverse drug event
P2.1 Adverse Drug Event (mungkin) terjadi
3. Lainnya P3.1
P3.2 P3.3
Masalah dengan cost-effectiveness terapi Terapi obat yang tidak diperlukan
26
Tabel 2.14 Penyebab permasalahan terkait obat PCNE 2019 Penyebab (satu masalah dapat disebabkan banyak hal) Domain Primer Kode
V9.00 Penyebab 1. Pemilihan Obat
Penyebab DRPs terkait pemilihan obat
C1.1 Obat yang tidak tepat berdasarkan panduan C1.2 Obat yang tidak tepat (termasuk kontraindikasi) C1.3 Penggunaan obat tanpa indikasi
C1.4 Kombinasi tidak tepat obat-obat atau obat-herbal
C1.5 Duplikasi tidak tepat secara kelompok terapi atau komposisi bahan aktif
C1.6 Tidak ada pengobatan meskipun ada indikasi C1.7 Terlalu banyak obat diresepkan untuk suatu indikasi
2. Bentuk sediaan obat
Penyebab DRPs berkaitan dengan pemilihan bentuk sediaan obat.
C2.1 Pemilihan bentuk sediaan yang tidak tepat.
3. Pemilihan dosis
Penyebab DRPs berkaitan dengan dosis dan jadwal penggunaan obat.
C3.1 Dosis terlalu rendah C3.2 Dosis terlalu tinggi
C3.3 Frekuensi regimen dosis kurang C3.4 Frekuensi regimen dosis berlebih
C3.5 Instruksi waktu pemberian salah, tidak jelas atau hilang
4. Durasi Terapi
Penyebab DRPs berkaitan dengan durasi terapi.
C4.1 Durasi terapi terlalu singkat C4.2 Durasi terapi terlalu lama
5. Dispensing
Penyebab DRPs berkaitan dengan ketersediaan obat saat dispensing.
C5.1 Obat yang diminta tidak tersedia C5.2 Informasi yang dibutuhkan tidak tersedia
C5.3 Kesalahan dispensing (salah obat, salah dosis / kekuatan obat OTC) C5.4 Kesalahan dispensing (salah obat atau salah dosis)
6. Proses penggunaan obat
Penyabab DRPs berkaitan dengan cara pasien mendapatkan obat melalui tenaga kesehatan lainnya atau keluarga pasien dimana instruksi penggunaan etiket sudah tepat
C6.1 Waktu penggunaan salah, tidak jelas atau hilang C6.2 Obat yang dikonsumsi kurang
C6.3 Obat yang dikonsumsi berlebih C6.4 Obat tidak dikonsumsi keseluruhan C6.5 Kesalahan cara pemberian obat C6.6 Kesalahan rute pemberian
7. Pasien
Penyebab DRPs berkaitan dengan kepribadian atau perilaku pasien.
C7.1 Pasien mengkonsumsi obat kurang atau tidak sama sekali C7.2 Pasien menggunakan obat berlebih dari yang diresepkan
C7.3 Pasien menyalahgunakan obat (tidak sesuai petunjuk penggunaan) C7.4 Pasien menggunakan obat yang tidak diperlukan
C7.5 Pasien mengkonsumsi makanan yang berinteraksi dengan obat C7.6 Pasien tidak benar menyimpan obat
C7.7 Ketidaktepatan waktu atau interval dosis
C7.8 Pasien menggunakan obat dengan rute yang salah C7.9 Pasien tidak bisa menggunakan obat sesuai petunjuk C7.10 Pasien tidak dapat memahami instruksi obat dengan benar
8. Pemindahan Pasien
Penyebab DRP berkaitan dengan transfer pasien antara perawatan primer, sekunder dan tersier, atau transfer dalam satu institusi perawatan.
C8.1 Tidak dilakukan rekonsiliasi obat saat pemindahan pasien C8.2 Tidak ada daftar obat baru
C8.3 Informasi pengobatan terkait pemindahan pasien tidak lengkap/hilang
C8.4 Kurangnya informasi klinis tentang pasien
C8.5 Pasien belum menerima obat yang diperlukan saat keluar dari rumah sakit atau klinik
9. Lainnya C9.1 Ketidaktepatan monitoring outcome C9.2 Penyebab lain yang spesifik C9.3 Penyebab tidak jelas
27 3. Adverse Drug Reactions
ADRs adalah efek yang tidak diinginkan, dari obat yang biasanya terjadi selama penggunaan secara klinis. Reaksi obat yang merugikan terjadi hampir setiap hari dilembaga perawatan kesehatan dan dapat berdampak buruk pada kualitas hidup pasien, sehingga sering menyebabkan morbiditas dan kematian (Schatz and Weber, 2015).
Menurut WHO, ADRs adalah respon terhadap suatu obat yang tidak diinginkan atau berbahaya yang terjadi pada dosis yang biasanya digunakan pada manusia untuk profilaksis, diagnosis, atau terapi penyakit atau untuk modifikasi fungsi fisiologis. ADRs adalah jenis Adverese Drug Event (ADE) yang penyebabnya bisa secara langsung dikaitkan dengan obat dan sifat fisiologisnya (Donaldson, 2005).
ADRs pada pasien yang menggunakan terapi antibiotik yaitu manifestasi kulit, gangguan pencernaan, alergi, gangguan sistem syaraf, gangguan jantung, gangguan ginjal, dan lain-lain. Idenifikasi ADRs dapat dilakukan dengan menggunakan algoritme Naranjo. Algoritme Naranjo terdapat pada Tabel 2.15 merupakan suatu metode yang digunakan untuk mengidentifikasi terjadinya reaksi obat yang tidak diinginkan Reaksi Obat yang Tidak Diinginkan (ROTD), dimana terdiri dari sepuluh pertanyaan setiap jawabannya memiliki skor nilai yang berbeda kemudian dijumlahkan skor dari setiap pertanyaan (Schatz and Weber, 2015). Total skor akan menjadi dasar untuk menentukan kategori ADRs seperti pada Tabel 2.16.
Tabel 2.15 Algoritme Naranjo (Schatz et al., 2015)
No Pertanyaan Skala
Ya Tidak Tidak Diketahui
1 Apakah ada laporan efek samping obat yang serupa ? 1 0 0
2 Apakah efek samping obat terjadi setelah pemberian obat yang dicurigai ?
2 -1 0
3 Apakah efek samping obat membaik setelah obat dihentikan atau obat antagonis khusus diberikan?
1 0 0
4 Apakah efek samping obat terjadi berulang setelah obat diberikan kembali?
2 -1 0
5 Apakah ada alternative penyebab yang dapat menjelaskan kemungkinan terjadinya efek samping obat?
-1 2 0
6 Apakah efek samping obat muncul kembali ketika placebo diberikan?
-1 1 0
7 Apakah obat yang dicurigai terdeteksi didalam darah atau cairan tubuh lainnya dengan konsentrasi yang toksik
28 Tabel lanjutan
8 Apakah efek samping obat bertambah parah ketika dosis obat ditingkatkan atau bertambah ringan ketika obat diturunkan dosisnya?
1 0 0
9 Apakah pasien pernah mengalami efek samping obat yang sama atau dengan obat yang mirip sebelumnya?
1 0 0
10 Apakah efek samping obat dapat dikonfirmasi dengan bukti yang objektif?
1 0 0
Tabel 2.16 Skala Probabilitas Naranjo (Schatz et al., 2015) Total Skor Kategori Keterangan
>9 Definite Reaksi dikatakan definite jika reaksi toksisitas obat terukur dalam darah ataupun jaringan, disertai dengan respon terhadap obat yang telah dicurigai, kejadian ADRs mengalami perbaikan ketika obat dihentikan penggunaanya dan muncul kembali ketika obat diberikan.
5-8 Probable Kejadian ADRs telah ada laporan sebelumnya ketika obat yang dicurigai diberikan, dikonfirmasi setelah penghentian obat tetapi tidak oleh penggunaan obat, tidak dijelaskan dengan karakteristik dari keadaan klinis pasien.
1-4 Possible ADRs telah ada laporan sebelumnya ketika obat yang dicurigai diberikan dan dapat dijelaskan dengan karakteristik penyakit pasien.
0 Doubtful Kejadian ADRs kemungkinan terkait faktor lain selain obat.
4. Faktor resiko (DRPs)
Faktor resiko yang menyebabkan DRPs dapat dibagi menjadi tiga. Faktor yang pertama adalah yang berhubungan dengan keadaan pasien misalnya adalah pasien mengalami dimensia, pasien yang tidak menerima informasi yang utuh mengenai pengobatanya, pasien yang tidak patuh, pasien dengan gangguan fungsi ginjal, pasien dengan gangguan fungsi hati, pasien yang menggunakan obat selain resep yang diberikan, usia pasien, pasien dengan berat badan kurang atau berlebih, pasien yang tidak mengetahui tujuan terapi, dan pasien dengan resiko jatuh. Faktor yang kedua adalah faktor yang disebabkan karena penggunaan obat >5 jenis, penggunaan obat tertentu yaitu antiepilepsi, antikoagulan, kombinasi NSAID dengan antikoagulan oral, obat dengan indeks terapi yang sempit, diuretik, antidepresan trisiklik, antikolinergik, benzodiazepine, opioid, kortikosteroid, antidiabetes oral, antiplatelet, nitrat, obat yang mempengaruhi Renin Angiotensin Aldosterone System (RAAS), beta
29
bloker, dan obat yang mengandung kalsium. Faktor yang berhubungan dengan riwayat sosial pasien misalnya adalah pasien yang tinggal sendiri (Kaufmann et
al., 2015).
1. Usia
Kejadian DRPs lebih sering terjadi pada neonates dibandingkan dengan anak-anak ataupun dewasa. Hal ini dikarenakan fungsi fisiologis pada neonates belum sempurna dan dapat mengganggu proses farmakokinetik dan farmakodinamik penggunaan obat (Leopoldino et al., 2019).
2. Jenis Kelamin
Pasien perempuan memiliki resiko lebih besar mengalami DRPs dari pada laki-laki. Hal ini dikarenakan terdapat perbedaan fisiologis, imunologis, dan hormonal yang dapat mempengaruhi respon obat (Peterson, 2017).
3. Jumlah obat
Pasien yang menggunakan 5-9 jenis obat per hari memiliki resiko sembilan kali lebih besar mengalami DRPs dari pada pasien yang menggunakan <5 jenis obat per hari (Meknonnen et al., 2017). Kejadian DRPs meningkat secara linier sebanyak 8,6% setiap unit peningkatan jumlah obat (Peterson, 2017).
4. Komorbiditas
Pasien yang memiliki ≥2 jenis penyakit memiliki resiko 3,31 kali lebih besar mengalami DRPs dari pada pasien yang hanya memiliki satu jenis penyakit (Meknonnen et al., 2017).
G. Landasan Teori
Identifikasi 152 neonatus dengan didominasi oleh jenis kelamin laki-laki sebesar 58,5%, diagnostik utama infeksi adalah sepsis (66,5%), dan 71,7% neonatus berisiko terhadap infeksi. Sebanyak 33,6% neonatus setidaknya memiliki satu kejadian DRPs, sebesar 84,8% DRPs terkait dengan efektivitas pengobatan dan 15,2% DRPs terkait ADRs. Penyebab utama DRPs adalah pada pemilihian dosis terjadi sebanyak 72,1%, terutama untuk antibiotik golongan aminoglikosida dan sefalosporin (Nunes et al., 2017).
Terdapat 737 anak yang didominasi oleh jenis kelamin laki-laki sebesar 58,1%. Pasien yang mengalami kejadian DRPs terjadi sebesar 330 pasien (45,2%) dengan 478 DRPs. Kejadian tertinggi terjadi pada ruang perawatan
30
PICU 59,7% pada studi ini menunjukkan bahwa DRP adalah masalah kesehatan yang sering terjadi pada pasien anak yang dirawat di rumah sakit dengan tingkat kejadiaan DRP adalah 19 kali lebih besar pada pasien anak dibandingkan pada orang dewasa (Rashed et al., 2012).
Terdapat 106 pasien yang mengalami DRPs dan diidentifikasi sebanyak 90 pasien menunjukan 31,57 % kejadian DRPs, masalah dosis paling sering terjadi pada DRPs dengan dosis terlalu rendah 34,9% dan dosis terlalu tinggmenjadi 7,5%, interaksi obat 38,67 %, reaksi obat yang merugikan 8,49 %. Faktor resiko yang berkaitan dengan kejadian DRPs adalah polifarmasi dan komorbiditas (Birarra et al., 2017).
128 pasien, dimana terdapat 78 kejadian drug related problems pada 64 pasien, indikasi tanpa obat 0 kejadian, obat tanpa indikasi yang sesuai 5 kejadian (6,41%), pemberian obat tidak tepat satu kejadian (1,28%), dosis kurang 17 kejadian (21,79%), dosis lebih tujuh kejadian (8,97%), adverse drug reaction 14 kejadian (17,95%), interaksi obat 33 kejadian (42,32%), dan kegagalan menerima obat 1 kejadian (1,28%). Terdapat dua antibiotik yang paling banyak mengalami DRPs, yaitu seftriakson dan sefotaksim. Pada uji Chi square didapatkan tidak ada hubungan antara jumlah kejadian DRPs terhadap luaran terapi dan lama waktu rawat inap (p>0,05) (Timur et al., 2017).
632 kasus sepsis, 162 subyek memenuhi kriteria inklusi. Antibiotik yang terbanyak digunakan adalah golongan sefalosporin (42,58%), kuinolon (17,46%), karbapenem (10,77%), aminoglikosida (9,33%), imidazole (8,85%), dan makrolida (4,88%). Insidensi DRPs ditemukan pada 60,49% subyek. Kejadian DRPs berkaitan dengan kebutuhan antibiotik (38,78%), ketidaktepatan antibiotik (29,59%), ketidaktepatan dosis (7,14%) dan interaksi antibiotik (26,53%). Luaran klinik buruk yang berkaitan dengan DRPs (64,29%) lebih besar dibandingkan dengan kelompok yang menunjukkan luaran klinik baik (35,71%). Kejadian DRPs pada penanganan sepsis masih cukup tinggi, yaitu 60,49%, dan umumnya berkaitan dengan kebutuhan antibiotik, ketidaktepatan pemilihan antibiotik, ketidaktepatan dosis dan adanya interaksi antibiotik (Budi et al., 2017).
