SURAT KEPUTUSAN
No. 91/11/XII/SK_DIR_KEB/2013TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS
DIREKTUR RS BAPTIS BATU
MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Baptis Batu, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Baptis Batu dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Baptis Batu, Buku Pedoman Pengorganisasian dan Buku Pedoman Pelayanan sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Baptis Batu;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Baptis Batu.
MENGINGAT : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
c. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
e. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 129 / Menkes / SK / II / 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
f. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 377 / Menkes
/ SK / III / 2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan.
g. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Baptis Indonesia Nomor 014/SK/YBI/VIII/2009 tentang Penunjukan Direktur Rumah Sakit Baptis Batu.
h. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Baptis Indonesia Nomor 047/YBI/VII/2011 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Baptis Batu.
MEMPERHATIKAN : Perlunya usaha untuk meningkatkan kualitas pelayanan di RS Baptis Batu.
MEMUTUSKAN MENETAPKAN :
PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BAPTIS BATU TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT BAPTIS BATU
KEDUA : Kebijakan pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Baptis Batu sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Baptis Batu dilaksanakan oleh Wakil Direktur Umum Keuangan RS. Baptis Batu .
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Batu
Pada tanggal : 11 Desember 2013
Direktur RS. Baptis Batu
Lampiran Surat Keputusan Direktur RS Baptis Batu
Nomor 91/12/XII/SK_DIR_KEB/2013 Tertanggal 12 Agustus 2013
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT BAPTIS BATU
1. Pelayanan di Bagian Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
2. Semua petugas Rekam Medis unit wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan memiliki izin kompetensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas Rekam Medis wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak pasien.
5. Pelayanan Bagian Rekam Medis dilaksanakan 24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu. 6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
8. Untuk peningkatan kualitas penyelenggaraan rekam medis perlu dilakukan rapat rutin Panitia Rekam Medis dua kali dalam satu bulan.
9. Kepala Bagian Rekam Medis wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan menjadi Sekretaris Panitia Rekam Medis.
10. Setiap minggu, bulan dan tahun wajib membuat laporan.
11. Melakukan proses identifikasi pasien dengan benar dan lengkap.
12. Pemberian 1 (satu) nomor Rekam Medis untuk selamanya bagi setiap pasien baru. 13. Memprioritaskan proses pendaftaran pasien IGD.
14. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu < 10 menit / pasien sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
15. Proses pendaftaran pasien rawat inap memiliki waktu < 15 menit / pasien sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
16. Mengupayakan Dokumen Rekam Medis kembali dari Ruang Rawat Inap ke Bagian Rekam Medis maksimal 2x24 jam sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
17. Mengupayakan pencapaian pengisian Informed Consent untuk pasien pre operasi 100% terisi lengkap sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
18. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian Catatan medis (KLPCM) 100 % terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
19. Resume Medik harus terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
20. Mengupayakan pengisian Dokumen Pemberian Informasi 100% terisi lengkap sesuai dengan standar akreditasi.
21. Setiap pengambilan Dokumen Rekam Medis dari rak penyimpanan wajib menggunakan tracer / pelacak / out guide.
22. Perlu dilakukannya assembling untuk menata dan mengurutkan Dokumen Rekam Medis untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
23. Perlu dilakukannya evaluasi Kelengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) dan melaporkannya di Panitia Rekam Medis untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
24. Perlu dilakukannya koding diagnosa dengan menggunakan International Code Diseases revisi ke 10 (ICD 10) untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
25. Perlu dilakukannya koding tindakan dengan menggunakan International Code Disease revisi ke 9 (ICD 9 CM) untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
26. Pendataan pasien rawat inap secara berkesinambungan guna menentukan tingkat efisiensi. 27. Perlu dilakukannya indeks inti pasien yakni data sosial, jaminan pembiayaan, asal pasien,
kunjungan baru / lama, kasus baru / lama, jenis kelamin, kelompok umur dan beban dokter untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
28. Distribusi Dokumen Rekam Medis wajib menggunakan tenaga / petugas / peralatan penunjang dari pihak Rumah Sakit.
29. Mengikuti kegiatan pemantapan mutu internal & eksternal sedikitnya 20 jam / tahun / petugas.
30. Melakukan kegiatan retensi terhadap Dokumen Rekam Medis setiap tahun secara periodik guna memisahkan Dokumen Rekam Medis aktif dan in aktif.
31. Melakukan Pemusnahan Dokumen Rekam in aktif yang sudah tersimpan di dalam rak penyimpanan dengan masa peyimpanan lebih dari 2 (dua) tahun kecuali untuk resume dan surat keterangan kematian.
32. Dokumen Rekam Medis terbagi 2 (dua) bagian:
a. Sisi sebelah kanan Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan. b. Sisi sebelah kiri Dokumen Rekam Medis Rawat Inap.
33. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan oleh Organisasi Profesi dengan poin SKP 20 jam / tahun / petugas.
34. Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban pasien dan pelayanan yang ada di Rumah Sakit Baptis Batu, terhadap setiap pasien baru.
35. Pemberian copyan isi resume medis kepada setiap pasien KRS apabila diminta.
36. Pemberian Informed Consent terhadap setiap pasien sebelum di lakukan tindakan medis. 37. Perubahan terhadap isi Dokumen Rekam Medis yang didasarkan atas kebutuhan terkini. 38. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter gigi dan
pimpinan rumah sakit.
39. Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan kepada: a. Pasien sendiri.
b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani pasien. c. Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani pasien. d. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan mendapat persetujuan
dari Direktur Rumah Sakit Baptis Batu.
40. Untuk menghidari terjadinya kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan DRM setiap peminjaman Dokumen Rekam Medis wajib melalui petugas rekam medis dan mengisi buku ekspedisi.
41. Peminjaman Dokumen Rekam medis hanya diperuntukan sebagai:
a. Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter DPJP pasien dan Komite Medik) b. Pendidikan (mendapat izin tertulis dari direktur)
c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin tertulis dari direktur) 42. Setiap Petugas Rekam Medis wajib simpan rahasia pasien:
a. Data Sosial pasien
43. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis wajib terkunci dan terjaga selama 24 jam 44. Rekam Medis melakukan penyimpanan Dokumen Rekam Medis rawat inap dan rawat jalan.
45. Data Rekam Medis yang disimpan adalah data yang akurat dan dapat
dipertanggungjawabkan. Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh diubah oleh siapapun dan kepentingan apapun.
46. Melakukan Sosialisasi setiap kebijakan yang di keluarkan oleh pihak eksternal Rumah Sakit Baptis Batu.
47. Melakukan sosialisasi setiap kebijakan yang sudah tidak relevan.
48. Rumah Sakit menentukan akses terhadap Dokumen Rekam Medis pasien adalah : a. Pimpinan Rumah Sakit Baptis Batu.
b. Dokter. c. Perawat.
d. Petugas Rekam Medis.
e. Petugas Layanan Perusahaan Asuransi. f. Petugas Bagian Keuangan.
g. Petugas Farmasi. h. Komite Medik.
49. Setiap petugas diluar PP tentang Tenaga Kesehatan yang memiliki akses langsung dengan dokumen rekam medis wajib dilakukan sumpah janji rekam medis.
50. Rumah Sakit menentukan otoritas dalam memberikan asuhan terkait dengan kasus pasien : a. Dokter DPJP pasien
b. Dokter jaga
c. Perawat yang bertugas d. Petugas Fisioterapi e. Petugas Gizi
51. Rumah Sakit menentukan tempat penulisan DRM, yakni di : a. Tempat Pendaftaran Pasien.
b. Ruang perawatan.
c. Ruang pasien mendapatkan pelayanan medis dan tindakan medis. 52. Rumah Sakit menentukan Format Pengisian DRM sbb :
a. Format Rekam Medis yang dipakai adalah format yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit sesuai dengan judul yang ada pada formulir Rekam Medis.
b. Pengisian formulir Rekam Medis sesuai dengan petunjuk teknis pengisian Rekam Medis. 53. Instalasi Rekam medis melakukan orientasi terhadap setiap pegawai baru sesuai dengan
ketentuan RS.
Batu, 11 Desember 2013 Direktur RS Baptis Batu
dr. Arhwinda PA, SpKFR., MARS
