Contoh Surat Lamaran untuk Formasi Umum dan Cumlaude (Lulusan Dalam Negeri) Jakarta,. 2021

(1)

METERAI

10.000

Jakarta, ………. 2021 Yth. Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/

Kepala Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif RI Di –

Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis kelamin :

Pendidikan :

Nama Perguruan Tinggi : Jabatan yang dilamar : Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara di Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah melakukan Rekaman Kependudukan *

2. Surat Keterangan Domisili (asli) **

3. Fotokopi legalisir Ijazah Sarjana (D-III/D-IV/S-1/S-2)*

4. Fotokopi legalisir Transkrip Nilai Ijazah Sarjana (D-III/D-IV/S-1/S-2)* 5. Sertifikat TOEFL atau IELTS*

6. Surat Pernyataan bermeterai Rp. 10.000 dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam (asli)

7. Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 (asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CASN Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Tahun Anggaran 2021. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(………) Catatan:

- *Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki

- **Diperlukan apabila wilayah domisili tidak sesuai dengan wilayah domisili pada KTP Contoh Surat Lamaran untuk Formasi Umum

(2)

METERAI

10.000

Jakarta

Nama :

Jenis kelamin :

Pendidikan :

8. Akta kelahiran atau Surat Keterangan Lahir dan Surat Keterangan dari Kepala Desa/Kepala Suku*

Hormat Saya,

- **Diperlukan apabila wilayah domisili tidak sesuai dengan wilayah domisili pada KTP Contoh Surat Lamaran untuk Formasi

(3)

METERAI

10.000

Jakarta

Nama :

Jenis kelamin :

Pendidikan :

7. Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 (asli) 8. Surat Keterangan Disabilitas

9. Tautan (link) Google Drive yang berisi video singkat dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari sesuai jabatan yang dilamar

Hormat Saya,

- **Diperlukan apabila wilayah domisili tidak sesuai dengan wilayah domisili pada KTP Contoh Surat Lamaran untuk Formasi Disabilitas

(4)

METERAI

10.000

Jakarta

Nama :

Jenis kelamin :

Pendidikan :

8. Surat penyetaraan ijazah dan surat keterangan yang menyatakan predikat kelulusan setara dengan cumlaude/pujian dari Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi.

Hormat Saya,

- **Diperlukan apabila wilayah domisili tidak sesuai dengan wilayah domisili pada KTP Contoh Surat Lamaran untuk Formasi Cumlaude

(5)

METERAI 10.000

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir : Nomor KTP/Identitas :

Pendidikan :

Nama Perguruan Tinggi : Jabatan yang dilamar :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1.

Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.

2.

Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.

3.

Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.

4.

Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

5.

Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.

6.

Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.

7.

Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir).

8.

Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

9.

Bersedia tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CASN Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Tahun Anggaran 2021. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

………., ………2021 Yang membuat pernyataan

(………..) Contoh Surat Pernyataan

(6)

KOP SURAT

RUMAH SAKIT/PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR : ……….

Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Rumah Sakit / Puskesmas ……… menerangkan bahwa : Nama : ……… Tempat/ Tgl Lahir : ……… Umur : ……… Jenis Kelamin : ……… Alamat : ……… ……… Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :

1. Jenis / Ragam Disabilitas : a. Disabilitas Fisik

1) Amputasi (Tangan / Kaki)* 2) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)* 3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai

dan organ panggul) 4) Celebral Palsy (CP) b. Disabilitas Sensorik 1) Netra a) Buta Total b) Persepsi Cahaya 2) Rungu 3) Wicara c. Disabilitas Intelektual 1) Disabilitas Grahita 2) Down Syndrome d. Disabilitas Mental 1) Psikososial

(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian)* 2) Disabilitas perkembangan (Autis / Hiperaktif)*

(7)

2. Derajat Disabilitas : ……… ………

3. Penyebab : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta / Lain-lain : ………*) 4. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)

Berupa : ………

Surat keterangan ini untuk keperluan : Persyaratan Melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2021. ……… , ………/…………/2021 Dokter Pemeriksa, Stempel ….………. NIP. SIP. Keterangan :

*) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan √ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan

(8)

KOP SURAT

RUMAH SAKIT/PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR : ……….

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit / Puskesmas ……… untuk keperluan persyaratan melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2021 dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : ………

2. Tempat / Tgl. Lahir / Umur : ……… 3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

4. Alamat : ………

……… 5. Jenis / Ragam Disabilitas :

a. Fisik

1) Amputasi (Tangan / Kaki)*

2) Lumpuh Layu atau Kaku (Tangan / Kaki)*

3) Paraplegi anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan organ panggul)

4) Celebral Palsy (CP) b. Sensorik

1) Netra (Buta Total / Low Vision )*

2) Rungu 3) Wicara c. Intelektual 1) Disabilitas Grahita 2) Down Syndrome d, Mental 1) Psikososial

(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian)* 2) Disabilitas perkembangan (Autis / Hiperaktif)*

6. Derajat Kecacatan : ………

………

7. Diagnosa Penyebab Disabilitas : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta / Lain-lain : ………*) 8. Pengobatan yang Dibutuhkan

atas Kecacatan yang Dialami

: Tidak Ada

(9)

9. Alat Bantu yang digunakan : Tidak Ada

Ada ; ……… 10. Penyakit lain yang

Membutuhkan Perawatan Khusus (seperti epilepsy)

: ……… ……… ……… 11. Activity Daily Living yang Bisa : Berdiri : Bisa Tidak Bisa

Dilakukan Berjalan : Bisa Tidak Bisa

Makan dan Minum : Bisa Tidak Bisa

Mandi : Bisa Tidak Bisa

Mencuci : Bisa Tidak Bisa

……… , ………/…………/2021 Dokter Pemeriksa, Stempel ….………. NIP. SIP. Keterangan :

*) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan √ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan

(10)

SURAT KETERANGAN

Nomor:

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Kelurahan/Kepala Desa/Kepala Suku ………,

Kecamatan/Distrik ………, Kabupaten ………, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

Nama (Pemohon) : ………

Tempat, tanggal lahir : ………

NIK : ………

Alamat sesuai KTP : ………

………

Adalah benar yang bersangkutan memiliki garis keturunan Asli Papua/Papua Barat dari:

Nama (Ayah/Ibu) : ………

Tempat, tanggal lahir : ………

NIK : ………

Alamat sesuai KTP : ………

………

Pekerjaan : ………

Demikian surat ini dibuat supaya digunakan sebagaimana mestinya.