LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT INDIKATOR MUTU PRIORITAS

(1)

LAPORAN ANALISA, MONITORING,

EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

INDIKATOR MUTU PRIORITAS

TRIWULAN II TAHUN 2019

(2)

(3)

iii

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat ALLAH SWT, karena atas perkenan NYA Laporan Analisa,

Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut Indikator Mutu Prioritas RSJD Dr. RM.

Soedjarwadi Klaten dapat diselesaikan.

Tujuan dari pembuatan laporan ini adalah untuk memberikan gambaran

mengenai pelaksanaan upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSJD Dr. RM.

Soedjarwadi melalui pengukuran indikator mutu. Saat ini RSJD Dr. RM. Soedjarwadi

telah menentukan indikator prioritas baru. Indikator itu telah memenuhi persyaratan

Misi RS dan Tujuan Strategi RS, Data Permasalahan di RS, Sistem & Proses yang

bervariasi dalam penerapan, Sistem yang klinis kompleks yang perlu efisiensi.

Dampak perbaikan sistem ke seluruh unit di RS, Riset Klinis & pendidikan profesi

kesehatan. Diharapkan dengan upaya peningkatan mutu yang berkelanjutan (CQI)

Continous Quality Improvement yang dilakukan bisa meningkatkan mutu pelayanan

dan keselamatan pasien di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi. Selain itu pula, laporan ini dapat

digunakan sebagai Benchmarking bagi Rumah Sakit Jiwa lain dalam rangka memenuhi

standar akreditasi pokja PMKP akreditasi SNARS Edisi 1.

Masih banyak yang perlu diperbaiki dalam upaya peningkatan mutu dengan

menggunakan metode PDCA (Plan, Do, Check, Action) ini. Untuk itu semua pihak baik

manajerial maupun pelaksana harus senantiasa bekerja keras memperbaiki diri dan

meningkatkan kualitas sehingga pelayanan kesehatan di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi

pada khususnya bisa lebih bermutu dan kita bisa meningkatkan kualitas pelayanan

kesehatan di Indonesia secara umum.

Terimakasih kepada segala pihak yang telah ikut berpartisipasi dan bekerja

keras dalam penyusunan laporan ini. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan

balasan kebaikan terhadap segala amal perbuatan yang kita lakukan.

Klaten, 15 April 2019

Ketua Komite Mutu

dr. Alhaq Nafsi Setyawan

(4)

iv

DAFTAR ISI

Hal

LEMBAR JUDUL ...

i

LEMBAR PENGESAHAN ...

ii

KATA PENGANTAR ...

iii

DAFTAR ISI ...

iv

DAFTAR GRAFIK ...

vii

BAB I. PENDAHULUAN ...

1 A. Latar Belakang Masalah ...

1 B. Tujuan ...

2 BAB II. ISI ...

3 A. Daftar Indikator Prioritas RSJD Dr. RM. Soedjarwadi ...

3 B. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut 34 Indikator

Mutu Prioritas ...

4 IAK 1. Kelengkapan Asessmen risikoPK, risiko bunuh diri, dan risiko

lari di IGD ...

4 IAK 2a. Angka Kejadian Pasien Lari ...

5 IAK 2b. Angka Kekerasan Fisik ...

6 IAM 11. Waktu tunggu Obat di Apotek Rawat jalan 2 ...

7 a. Waktu Tunggu Obat Racikan < 60 menit ...

7 b. Waktu Tunggu Obat Jadi< 30 menit ...

8 IAM 2. Ketersediaan Obat Antipsikotik ...

9 a. April 2019...

9 b. Mei 2019 ...

10 c. Juni 2019 ...

11 IAM 3. Pasien BPJS yang klaimnya melebihi dari biaya RS ...

12 IASKP 1. Kepatuhan identifikasi pasien jiwa dengan mencocokkan foto

pada lembar CPO sebelum memberikan obat ...

13 IASKP 2. Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telpon ...

14 IASKP 3. Ketepatan pelabelan obat High Alert ...

15 IASKP 4. Kepatuhan cuci tangan ...

16 IASKP 5. Kelengkapan Assesmen risiko jatuh setiap pasien rawat inap ....

17 IASKP 6. Kelengkapan Assesmen risiko lari ...

18 BAB III. PENUTUP ...

19 A. Kesimpulan ...

19

(5)

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda, namun berimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan mutu adalah pendekatan pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya. Definisi Mutu RSJD Dr. RM. Soedjarwadi adalah derajat kesempurnaan pelayanan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah: konsumen, pembayar atau perusahaan atau asuransi, manajemen RSJD Dr. RM. Soedjarwadi, Karyawan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi, masyarakat, Pemerintah Provinsi Jawa Tengah sebagai pemilik RSJD Dr. RM. Soedjarwadi dan Ikatan profesi. Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional. Dimensi Mutu atau aspeknya adalah keprofesian, efisiensi, keamanan pasien, kepuasan pasien, dan aspek sosial budaya

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan

outcome.Struktur adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya

keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu. Proses adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya, dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan. Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.

(6)

2

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi adalah suatu institusi pelayanan kesehatan milik Pemerintah Provinsi Jawa Tengah yang menyediakan pelayanan kejiwaan yang lengkap bermutu dan menggunakan ilmu terkini. Pelayanan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta penelitian. Untuk menjamin keberlangsungan fungsi tersebut dengan baik maka RSJD Dr. RM. Soedjarwadi harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RSJD Dr. RM. Soedjarwadi harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.

Pengukuran mutu di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi sudah diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini RSJD Dr. RM. Soedjarwadi harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. RSJD Dr. RM. Soedjarwadi dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja RSJD Dr. RM. Soedjarwadi tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan

outcome yang baik pula.

Sesuai dengan standar akreditasi maka saat ini RSJD Dr RM Soedjarwadi juga melakukan benchmarking/ pembanding dengan rumah sakit sejenis saat yang kami dapatkan untuk data pembanding sebagai benchmarking dariRSJD Surakarta.

B. Tujuan

a. Tujuan Umum

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan berkesinambungan.

b. Tujuan Khusus

1. Tersusunya sistem monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui pemantauan indikator prioritas rumah sakit dan unit kerja

2. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoring kinerja individu dan unit.

(7)

3

BAB II

ISI

Daftar Indikator Prioritas RSJD Soedjarwadi : A. Indikator Area Klinis

1. IGD : Kelengkapan Asessmen resiko PK , resiko bunuh diri, dan risiko lari. 2. Rawat Inap :

a. Angka Kejadian Pasien Lari b. Angka Kekerasan Fisik

B. Indikator Area Manajerial

1. Waktu tunggu Obat di Apotek Rawat jalan 1 2. Ketersediaan Obat Antipsikotik

3. Angka plafon klaim BPJS pasien Skizofrenia kurang dari biaya rumah sakit

C. Indikator Area Keselamatan Pasien

1. Kepatuhan identifikasi pasien dengan mencocokkan foto pada lembar CPO sebelum memberikan obat.

2. Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telpon 3. Ketepatan pemberian Label High Alert

4. Kepatuhan cuci tangan

5. Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien rawat inap 6. Kelengkapan Assesmen resiko lari

(8)

A. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut

Indikator Mutu

IAK 1. Kelengkapan Asessmen ri

April I April II Capaian 100 100 Standar 100 100 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Study ( Analisa data ) Pada Triwulan I

dan risiko lari di

Action 1.

2.

Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut

Indikator Mutu Prioritas April-Juni 2019

engkapan Asessmen risiko PK , risiko bunuh diri,

dan risiko lari di IGD

April April III April IV April V Mei I Mei II Mei III Mei IV Mei V Juni I Juni 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Pada Triwulan II tahun 2019 semua asesmen

dan risiko lari di IGD terisi lengkap sesuai standar

1. Mempertahankan capaian kelengkapan asesmen risiko PK, bunuh diri, dan risiko lari di IGD.

2. Sosialisasi secara kontinyu tentang kepatuhan pengisian asesmen risiko PK, bunuh diri, dan risiko lari di IGD.

4

Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut

siko bunuh diri,

Juni II Juni III Juni IV Juni V 100 100 100 100 100 100 100 100

semua asesmen risiko PK, bunuh diri,

IGD terisi lengkap sesuai standar (100%).

Mempertahankan capaian kelengkapan asesmen risiko PK, Sosialisasi secara kontinyu tentang kepatuhan pengisian asesmen risiko PK, bunuh diri, dan risiko lari di IGD.

(9)

IAK 2a. A

Capaian Standar Kemenkes 0 1 Study ( Analisa data ) Pada Triwulan inap jiwa. Action 1. 2. 3.

IAK 2a. Angka Kejadian Pasien Lari

Apri l I Apri l II Apri l III Apri l IV Apri l V Mei I Mei II Mei III Mei IV Mei V Juni I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pada Triwulan II tahun 2019 tidak ada pasien lari di bangsal rawat inap jiwa.

1. Meningkatkan pengawasan terhadap asuhan pada pasien 2. Monitoring kepatuhan pengisian asesmen pasien lari

3. Sosialisasi secara berkesinambungan mengenai asuhan pada pasien dengan risiko lari di setiap unit ruang perawatan. 5

Lari

Juni Juni II Juni III Juni IV Juni V 0 0 0 0 0 0 0 0

tidak ada pasien lari di bangsal rawat

Meningkatkan pengawasan terhadap asuhan pada pasien Monitoring kepatuhan pengisian asesmen pasien lari

berkesinambungan mengenai asuhan pada pasien dengan risiko lari di setiap unit ruang

(10)

IAK 2b.

Capaian Standar Kemenkes 0 1 2 3 Study ( Analisa data ) Pada Triwulan I

bangsal rawat inap jiwa.

Action 1.

2.

IAK 2b. Angka Kekerasan Fisik

Apri l I Apri l II Apri l III Apri l IV Apri l V Mei I Mei II Mei III Mei IV Mei V Juni I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pada Triwulan II tahun 2019 tidak ada pasien bangsal rawat inap jiwa.

1. Meningkatkan asuhan keperawatan terhadap pasien dengan perilaku kekerasan.

2. Meningkatkan kepatuhan dan ketepatan pengisian asesmen perilaku kekerasan sehingga bisa dengan tepat dideteksi pasien dengan perilaku kekerasan

6 Juni Juni II Juni III Juni IV Juni V 0 0 0 0 0 0 0 0

tidak ada pasien kekerasan fisik di

Meningkatkan asuhan keperawatan terhadap pasien Meningkatkan kepatuhan dan ketepatan pengisian asesmen perilaku kekerasan sehingga bisa dengan tepat dideteksi

(11)

IAM 1.

Waktu tun

a. Waktu Tunggu Obat Racikan < 60 menit

April I April II Capaian 85,8 86,7 Standar 80% 80% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Study ( Analisa data ) Pada

obat racikan berada di bawah standar dengan capaian masing

Action 1.

2.

3.

Waktu tunggu Obat di Apotek Rawat jalan 2

Waktu Tunggu Obat Racikan < 60 menit

April III April IV April V Mei I Mei II Mei III Mei IV Mei V Juni I Juni 100% 79,8 97,9 55,6 100% 73,6 60,6 100, 100% 96,7 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Pada Triwulan II Bulan Mei Minggu ke I, III, dan IV obat racikan berada di bawah standar dengan capaian masing 55%, 73,6%, dan 60,6%.

1. Meningkatkan pengawasan respon time Instalasi dan pihak manajemen terkait.

2. Membakukan standar waktu mulai dari verifikasi resep, input komputer, penyiapan, double check sampai dengan disampaikan ke pasien.

3. Peningkatan kemampuan pegawai farmasi dalam pelayanan resep yang masuk sampai penyiapan obat .

7

Obat di Apotek Rawat jalan 2

Waktu Tunggu Obat Racikan < 60 menit

Juni II Juni III Juni IV Juni V 96,7 92,2 98,6 100% 80% 80% 80% 80%

Mei Minggu ke I, III, dan IV waktu tunggu obat racikan berada di bawah standar dengan capaian

masing-respon time oleh Kepala

Instalasi dan pihak manajemen terkait.

Membakukan standar waktu mulai dari verifikasi resep, input komputer, penyiapan, double check sampai dengan pegawai farmasi dalam pelayanan resep yang masuk sampai penyiapan obat .

(12)

b. Waktu Tunggu Obat

April I Capaian 94,6 Standar 80% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Study ( Analisa data ) Capaian indi standar

standar dengan capaian

Action 1.

2.

3.

Waktu Tunggu Obat Jadi<30 menit

April April II April III April IV April V Mei I Mei II Mei III Mei IV Mei V Juni I 94,6 92,2 100% 100% 100% 72,4 100% 95,4 92,6 100, 100% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Capaian indikator waktu tunggu obat jadi sudah sesuai dengan standar, akan tetapi pada Bulan Mei Minggu I

standar dengan capaian 72,4%.

1. Meningkatkan pengawasan respon time Instalasi dan pihak manajemen terkait.

2. Membakukan standar waktu mulai dari verifikasi resep, input komputer, penyiapan, double check sampai dengan disampaikan ke pasien.

3. Peningkatan kemampuan pegawai farmasi dalam pelayanan resep yang masuk sampai penyiapan obat .

8

menit

Juni I Juni II Juni III Juni IV Juni V 100% 92,7 98,3 99,5 100% 80% 80% 80% 80% 80%

ator waktu tunggu obat jadi sudah sesuai dengan ei Minggu I masih dibawah

respon time oleh Kepala

Instalasi dan pihak manajemen terkait.

Membakukan standar waktu mulai dari verifikasi resep, input komputer, penyiapan, double check sampai dengan Peningkatan kemampuan pegawai farmasi dalam pelayanan resep yang masuk sampai penyiapan obat .

(13)

IAM 2. Ketersediaan Obat Antipsikotik

Capaian Standar Kemenkes 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Study ( Analisa data ) Pada Action 1. 2. 3.

IAM 2. Ketersediaan Obat Antipsikotik

a. April 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Pada bulan April 2019 semua obat antipsikotik tersedia

1. Memperbaiki sistem pengadaan obat antipsikotik baik yang melalui E-Katalog maupun pembelian langsung, terutama yang berkaitan dengan kecepatan pengiriman obat sampai di RS.

2. Penyediaan anggaran yang mencukupi baik APBD maupun BLUD terfokus obat-obat antipsikotik.

3. Meningkatkan MoU dengan Apotek luar yang bisa bekerja sama secara cepat dan saling menguntungkan.

9

IAM 2. Ketersediaan Obat Antipsikotik

232425262728293031 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2019 semua obat antipsikotik tersedia.

Memperbaiki sistem pengadaan obat antipsikotik baik yang Katalog maupun pembelian langsung, terutama yang berkaitan dengan kecepatan pengiriman obat sampai Penyediaan anggaran yang mencukupi baik APBD maupun Meningkatkan MoU dengan Apotek luar yang bisa bekerja sama secara cepat dan saling menguntungkan.

(14)

b. Mei 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Pada bulan Mei 2019 semua obat antipsikotik tersedia

3. Meningkatkan MoU dengan Apotek luar yang bisa bekerja sama secara cepat dan saling menguntungkan.

10

2122232425262728 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2019 semua obat antipsikotik tersedia .

pengadaan obat antipsikotik baik yang Katalog maupun pembelian langsung, terutama yang berkaitan dengan kecepatan pengiriman obat sampai Penyediaan anggaran yang mencukupi baik APBD maupun MoU dengan Apotek luar yang bisa bekerja sama secara cepat dan saling menguntungkan.

(15)

c. Juni 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Pada bulan Juni 2019 semua obat antipsikotik tersedia

3. Meningkatkan MoU dengan Apotek luar yang bisa sama secara cepat dan saling menguntungkan.

11

222324252627282930 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2019 semua obat antipsikotik tersedia .

Memperbaiki sistem pengadaan obat antipsikotik baik yang Katalog maupun pembelian langsung, terutama yang berkaitan dengan kecepatan pengiriman obat sampai Penyediaan anggaran yang mencukupi baik APBD maupun Meningkatkan MoU dengan Apotek luar yang bisa bekerja sama secara cepat dan saling menguntungkan.

(16)

IAM 3. Angka plafon klaim BPJS pasien Skizofrenia kurang

April I April II Capaian 34,7 69,5 Standar 10% 10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Study ( Analisa data )

Dari Jumlah Pasien hingga

kurang dari tarif RS sebesar

Action 1. 2. 1. April 2019: a. Total Klaim BPJS = b. Total Tarif RS = 2. Mei 2019 a. Total Klaim BPJS = b. Total Tarif RS = 3. Juni 2019 a. Total Klaim BPJS = b. Total Tarif RS = Rp. a.

Angka plafon klaim BPJS pasien Skizofrenia kurang

dari biaya rumah sakit

April April III April IV April V Mei I Mei II Mei III Mei IV Mei V Juni I Juni 56,5 30,4 41,6 38,4 40,7 46,1 38,4 50% 20,8 26,0 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10%

Dari Jumlah Pasien Skizofren Rawat Inap BPJS pada

hingga Juni yaitu 270 kunjungan, dengan plafon klaim BPJS yang kurang dari tarif RS sebesar 41.5%.

1. Sosialisasi kepada PPA (Profesional Pemberi Asuhan) tentang hasil capaian indikator.

2. Meningkatkan kepatuhan CP kepada seluruh PPA dengan supervisi oleh Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya

Total Klaim BPJS = Rp. 703.374.800 Total Tarif RS = Rp. 691.482.242 Total Klaim BPJS = Rp. 790.523.800 Total Tarif RS = Rp. 764.701.201 Total Klaim BPJS = Rp. 717.758.600 Total Tarif RS = Rp. 664.877.676 12

Angka plafon klaim BPJS pasien Skizofrenia kurang

Juni II Juni III Juni IV Juni V 26,0 33,3 47,8 48,0 10% 10% 10% 10%

Skizofren Rawat Inap BPJS pada Bulan April kunjungan, dengan plafon klaim BPJS yang

Sosialisasi kepada PPA (Profesional Pemberi Asuhan) Meningkatkan kepatuhan CP kepada seluruh PPA dengan supervisi oleh Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya

(17)

IASKP 1. Kepatuhan identifikasi pasien

mencocokkan foto pada lembar CPO sebelum memberikan

April I April II Capaian 87,0 84,5 Standar 100% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Study ( Analisa data ) Indikator Kepa

foto pada lembar CPO sebelum memberikan obat standar kemenkes dengan rata

Action 1.

2.

Kepatuhan identifikasi pasien jiwa

mencocokkan foto pada lembar CPO sebelum memberikan

obat

April April III April IV April V Mei I Mei II Mei III Mei IV Mei V Juni I 84,5 82,7 90,4 97,9 91,6 85,2 89,6 92,4 99,4 97,6 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Indikator Kepatuhan identifikasi pasien jiwa dengan mencocokkan foto pada lembar CPO sebelum memberikan obat

standar kemenkes dengan rata-rata capaian 92,24

1. Melakukan supervisi secara kontinyu terhadap kepatuhan identifikasi sebelum pemberian obat pada pasien jiwa di setiap ruang rawat inap oleh kapala unit

2. Supervisi berjenjang dari Manajemen ke kepala unit dan pelaksana.

13

jiwa dengan

mencocokkan foto pada lembar CPO sebelum memberikan

Juni I Juni II Juni III Juni IV 97,6 96,4 90,4 98,9 100% 100% 100% 100%

tuhan identifikasi pasien jiwa dengan mencocokkan foto pada lembar CPO sebelum memberikan obat masih di bawah

92,24%

Melakukan supervisi secara kontinyu terhadap kepatuhan obat pada pasien jiwa di oleh kapala unit.

(18)

IASKP 2. Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi

April I April II Capaian 100% 100% 100% Standar 100% 100% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Study ( Analisa data )

Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telpon pada Triwulan

dibawah

DPJP setelah komunikasi melalui telepon.

Action 1.

2.

Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi

melalui telpon

April III April IV April V Mei I Mei II Mei III Mei IV Mei V Juni I 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telpon pada Triwulan II Bulan Juni Minggu ke IV

dibawah standar kemenkes dengan 2 belum dicap verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telepon.

1. Melakukan supervise atau monitoring terhadap

verifikasi oleh DPJP baik dari Kepala Bidang, Kepala Instalasi, maupun Kepala Ruang.

2. Pengusulan kelengkapan verifikasi oleh DPJP sebagai salah 1 input pembagian jasa pelayanan.

14

Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi

Juni II Juni III Juni IV Juni V 100% 100% 94,4 100% 100% 100% 100% 100%

Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telpon V tahun 2019 masih belum dicap verifikasi oleh

atau monitoring terhadap kepatuhan verifikasi oleh DPJP baik dari Kepala Bidang, Kepala Pengusulan kelengkapan verifikasi oleh DPJP sebagai salah

(19)

15

IASKP 3. Ketepatan pelabelan obat High Alert

April I April II April III April IV April V

Mei I Mei II Mei III Mei IV Tepat Tepat Tepat Tepat Tepat Tepat Tepat Tepat Tepat

Mei V Juni I Juni II Juni III Juni IV Juni V Tepat Tepat Tepat Tepat Tepat Tepat

Study ( Analisa data )

Pada triwulan II tahun 2019 pelabelan obat high alert sudah tepat.

Action 1. Sosialisasi ulang SOP penyimpanan dan pemberian Label pada obat dan elektrolit konsentrat High Alert

2. Supervisi oleh kepala Instalasi Farmasi atau kepala ruang Farmasi.

3. Supervisi oleh Komite Mutu dan Komite Keselamatan Pasien RS.

(20)

IASKP

Apri l I Capaian 89, Standar 90% Benchmarking 77% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Study ( Analisa data ) Rata 201 88.54 Action 1. 2. 3.

IASKP 4. Kepatuhan cuci tangan

Apri Apri l II Apri l III Apri l IV Apri l V Mei I Mei II Mei III Mei IV Mei V Juni I 89, 89, 89, 89, 87, 87, 87, 87, 87, 88, 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 77% 77% 77% 77% 77% 77% 77% 77% 77% 77% 77%

Rata-rata angka kepatuhan cuci tangan pada Triwulan I 2019 yaitu

54%.

1. Supervisi secara terus menerus terhadapa kepatuhan cuci tangan di setiap unit rawat inap.

2. Monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan cuci tangan di tiap-tiap unit.

3. Melakukan sosialisasi secara berkesinambungan tentang 5 moment cuci tangan dan langkah-langkah cuci tangan yang benar. 16 Juni Juni II Juni III Juni IV Juni V 88, 88, 88, 88, 90% 90% 90% 90% 77% 77% 77% 77%

rata angka kepatuhan cuci tangan pada Triwulan II tahun

Supervisi secara terus menerus terhadapa kepatuhan cuci Monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan cuci tangan di Melakukan sosialisasi secara berkesinambungan tentang 5 langkah cuci tangan yang

(21)

IASKP 5. Kelengkapan Assesmen ri

April I Capaian 88,6 Standar 100% 100% Benchmarking 100% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Study ( Analisa data ) Rata inap standar Action 1. 2.

Kelengkapan Assesmen risiko jatuh setiap pasien

rawat inap

April II April III April IV April V Mei I Mei II Mei III Mei IV Mei V Juni I 88,9 93,7 93,9 100% 95,4 92,1 95,2 95,2 83,0 93,6 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Rata-rata capaian kelengkapan asesmen risiko jatuh pasien rawat inap pada Triwulan II Tahun 2019 yaitu 92.48

standar

1. Mempertahankan capain

2. Terus melakukan monitoring terhadap kelengkapan pengisian asesmen risiko jatuh di setiap unit rawat inap.

17

siko jatuh setiap pasien

Juni II Juni III Juni IV Juni V 84,4 94,9 87,8 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

rata capaian kelengkapan asesmen risiko jatuh pasien rawat 92.48% masih dibawah

Terus melakukan monitoring terhadap kelengkapan pengisian asesmen risiko jatuh di setiap unit rawat inap.

(22)

IASKP 6.Kelengkapan Assesmen r

April I Capaian 85,4 Standar 100% 100% Benchmarking 100% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Study ( Analisa data ) Ada kecenderungan pada bulan M Rata inap

Action Terus melakukan monitoring terhadap kelengkapan asesmen risiko lari di setiap unit rawat inap.

.Kelengkapan Assesmen risiko lari

April II April III April IV April V Mei I Mei II Mei III Mei IV Mei V Juni I 88,9 93,7 93,9 100% 95,4 88,8 93,8 95,2 78,8 93,3 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Ada kecenderungan penurunan kelengkapan asesmen risiko lari pada bulan Mei Minggu V yaitu capainnya 78.8

Rata-rata capaian kelengkapan asesmen risiko lari pasien rawat inap pada Triwulan I tahun 2019 yaitu 91.51%

Terus melakukan monitoring terhadap kelengkapan asesmen risiko lari di setiap unit rawat inap.

18

siko lari

Juni II Juni III Juni IV Juni V 84,4 94,9 87,8 98% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

penurunan kelengkapan asesmen risiko lari 78.8%.

rata capaian kelengkapan asesmen risiko lari pasien rawat %

(23)

19

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi saat ini sudah mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ direktur. Seluruh staf/pelaksana juga memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik. Akan tetapi masih butuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematika kerjanya.

Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus ditingkatkan. Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan Champion Mutu tentang upaya peningkatan mutu harus selalu diupdate dan dilaksanakan.

B. Saran

1. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu sebagai upaya sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepala unit maupun Champion Mutu

2. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi Komite Mutu maupun seluruh Champion Mutu

3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa Program, Panduan, dan SOP sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya peningkatan mutu di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi

4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu yang ditampilkan benar-benar bisa dipertanggung jawabkan kepada public

5. Mengadakan pertemuan/forum mutu dengan komite/Komite Mutu dari Rumah Sakit sejenis sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar informasi tentang upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit masing-masing 6. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh aparatur