NSM :
KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN PONOROGO
RA/BA/TA
...
ALAMAT RA/BA/TA
Format BOS – 02A
Dibuat oleh Madrasah dan dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/kota dan Tim
Manajemen BOS Provinsi
PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA RAUDLOTUL ATFAL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jabatan
:
Kepala RA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama RA
:
NSM
:
Alamat RA
:
Semester/Tahun Pelajaran
:
I I / 2014/2015
Kabupaten
:
Ponorogo
Provinsi
:
Jawa Timur
memiliki jumlah siswa sebagai berikut :
Jumlah
Siswa
Jenjang Kelas
Jumlah
Jenis Kelamin
Usia
A
B
Tidak
Kelompok
Lk
Pr
Lk
Pr
Lk
Pr
Lk
Pr
< 4
=4-5
=5- 6
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA
Nomor
:...Desa/Kecamatan
:
Kabupaten/Kota
: Ponorogo
Propinsi
: Jawa Timur
Triwulan
: I dan II
Tanggal Nomor DIPA
: Tanggal 14 November 2014 Nomor SP
DIPA-025.04.2.299161/2015
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala RA/BA/TA ... menyatakan bahwa saya
betanggungjawab penuh atas segala pengeluaran dana BOP yang dibayar lunas oleh Bendahara
kepada yang berhakmenerima atas belanja BOP sejumlah Rp. ...
(...)
Bukti bukti belanja disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat sesuai dengan sebenarnya.
Kepala RA/BA/TA
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
Jl. Ir. H. Juanda No. 27. Telp. 461330 Fax. 481053
Kotak Pos 121 Ponorogo 63418
SURAT PERINTAH BAYAR ( SPBy )
Nomor : Kd. 15.2/2/Ku.00/.../2015
Saya yang bertandatangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen
memerintahkan Bendahara Pengeluaran Pembantu agar melakukan pembayaran sejumlah :
Jumlah Uang : Rp. ... Terbilang : ... Kepada : RA/BA/TA...
Untuk Pembayaran : Belanja Bantuan Operasional Pendidikan ( BOP ) Semester 1 RA/TA/BA ...
Atas dasar :
1. Kuitansi/bukti pembelian (Terlampir)
2. Nota/bukti penerimaan barang/jasa (bukti-bukti pendukung lainnya terlampir)
Dibebankan pada :
Kegiatan, Output, MAK : 2129.005.005
Kode :
Setuju/Lunas dibayar tanggal Agustus 2015
Bendahara Pengeluaran Pembantu
... NIP. ...
Diterima Tanggal ... Agustus 2015
Penerima Uang/uang muka kerja
Kepala RA/BA/TA
... .
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
