Nomor : Lampiran :
Perihal : Daftar Isian Permintaan Tanda Daftar Industri*) (Baru, Hilang, Rusak)
I. KETERANGAN PEMOHON
1. Nama : ………
2. Alamat dan Nomor Telepon : ………
II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI
1. a. Nama Perusahaan : ………
b. Alamat dan Nomor Telepon : ………
2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ………
3. a. Nama Pemilik : ………
b. Alamat : ………
4. Lokasi Pabrik
a. Desa / Kelurahan : ………
b. Kecamatan : ………
c. Kabupaten / Kotamadya : ………
d. Propinsi : ………
5. Bangunan Pabrik
a. Pemilikan : ………
b. Luas : (Milik Sendiri/sewa lainnya)
- Bangunan : ……….
- Tanah : ……….
6. Mesin dan Peralatan Produksi : (Dalam Daftar Tersendiri)
a. Mesin/Peralatan Utama : ………
b. Mesin/Peralatan Pembantu : ………
c. Tenaga Penggerak : ………
7. a. Jenis Produksi : ………
b. Komoditi : ………
c. Kapasitas terpasang per Tahun : ………
d. Kebutuhan Bahan Baku/Penolong : ………
8. Jumlah Tenaga Kerja
a. Indonesia : Laki-laki : ... orang Wanita : ... orang b. Asing : Laki-laki : ... orang Wanita : ... orang
9. Nilai Investasi tidak termasuk tanah : Rp. ... (...) dan bangunan tempat usaha
10. Merk*) (milik sendiri / lisensi ) : ………
III. KETERANGAN LAIN :
*) Rusak : dilampiri dengan Tanda Daftar Industri yang telah rusak. *) Hilang : dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat.
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahawa kami tidak melakukan
pelanggaragan Hak atas Kekayaan Intelektual antara lain Hak Cipta, Paten, Merk atau Desain Produk industri, dan apabila ternyata tidak benar kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang undangan yang berlaku.
Rembang, ..., ... 20 ...
Tanda tangan Pemohon
____________________________ Tembusan :
1. Dirjen Industri Kecil & Dagang Kecil Dinperindag 2. Kepala PUSDATIN DEPERINDAG
3. ... 4. A R S I P.
Diisi Oleh Pemohon
Kepada Yth
Kepala Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan UMKM Kabupaten
Rembang Di
R E M B A N G
