4. Direktur Rumah Sakit UB; 6. Kabag. K pegawaianub;

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS BRAWJAYA

KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS BRAWIJAYA NOMOR 3l1rsKr2fl3

TENTANG

TARIF PELAYANAN UIUTT MEDIK GIGI DAN MULUT DI INSTALASI GIGI DAN MULUT RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA

REKTOR UNIVERSITAS BRAWIJAYA,

Menimbang : ^{a. bahwa} untuk kelancaran pelayanan pada Instalasi Gigi dan Mulut di Rumah Sakit Univs€itas Brawijaya, pedu monetapkan Tarif Pelayanan Umum Medik Gigi dan Mulut di Instalasi Gigi dan Mulut Rumah Sakit Universitas Brawiiaye;

b.

bahwa berdasarkan pedimbangan sobagaimana yang dimaksud dalam hunt a, perlu ditetapkan Keputusan Rektor tentang Tarif Pelayanan Umum Medik Gigi dan Mulut di Instalasi Gigi dan Mulut Rumah Sakit Universitas Brawiiaya;

M€ngingat :

^1.

Undang-Undang Republik Indon$ia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;

2.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi;

3. Peraturan Pemerintah Republik Indon€sia Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan

dan Penyelenggaraan Pendidikan sebagaimana telah diubeh dengan ^Peraturan

Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010;

4.

Keputusen Presiden Republik Indonesia Nomor 7ZM ^{Tahun 2010 tentang}

Pengangkatan ReKor Universitas Brawijaya Perioda 201G2014;

5.

Keoutusin Menteri Pendidikan NasionEl Republik lndon6sia Nomor 080/0/2002 tentang Statuta Universilas Brawijaya:

6.

Keputusan ReKor Universitas Brawiaya Nomor O74|S|(J2O06 tenlang organisasi dan Tata Kerja Universitas Erawijayai

MEMUTUSKAN:

M€netEPKAN : ^KEPUTUSAN REKTOR TENTANG TARIF PELAYANAN UMUM MEDIK GIGI DAN MULUT DI INSTALASI GIGI DAN MULUT RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BMWJAYA.

KESATU i Men€tapkan Tarif Pelayanan Umum Medik Gigi dan Mulut di Instalasi Gigi dan Mulut Rumah Sakit Universitas Brawijaya, sebagaimana tercanlum dalam Lampiran Keputusen ReKor ini.

KEDUA KETIGA

ttd.

Prof.Or.lr. YOGI SUGITO NtP. 195101221979031002

: Keputusan ini mulai bedaku ^pada langgal ditetapkan.

: ^{Apabila di kemudian hari} temyata terdepat kekeliruan dalam koputusan ⁱⁿⁱ akan diadakan perbaikan sebagaimana ^mestinYa.

Oltetapkan di Malang Pada tanggal ² Juli 2013 REKTOR,

Tembusan

1. Pembantu Rektor UB:

2. Dekan Fakultas/Dir. Pascasarjana di lingkungan UB;

3. Ketua Program dilingkungan UB;

4. Direktur Rumah Sakit UB;

5. Ka. Lembaga,/Ka. Biro di lingkungan UB;

6. Kabag. K€pegawaianuB;

7. Kabag Anggaran & PerbendsharaanuB.

skr-201 3-323-tarif umum-tk

, Salinan 86suai dengan aslinya

,{.a,;Hi'i{4.m ^{Umum dan} Kepegawaian

B'lawiiaya,

LAMPIMN : ^{KEPUTUSAN REKTOF}

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

NOMOR : 311/S1V2013

TANGGAL : ^{2JULI 2013}

TARIF PELAYANAN UMUM l\ilEDlK GlGl DAN MULUT Dl INSTALASI GlGl DAN MULUT RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA

KODE

NAI\4A

TINDAKAN TARIF LAYANAN

TARIF LAB TOTAL

KGK

OO1 ALVEOLEKTOMI (PER REGIO)

Ro. ^50.000

KGK

OO2 ALVEOLOPTASTI (PER REGIO)

RD. ^200.000

KGK

OO3 AMALGAM KLAS I (PER GIGI)

Ro. ^50.000

KGK

OO4 AMALGAM KLAS

IPADA

PASIEN HANOCAPPEO CHILDREN

Ro. ^30.000

KGK

OO5 AIVALGAM KLAS II DO/MO (PER GIGI)

Rp. ^60.000

KGK 006

AMALGAM KLAS II OO/MO PADA PASIEN HANDCAPPED

CHILDREN (PER GIGI)

Rp. ^60.000

KGK

OO7 AMALGAM KLAS II MOO (PER GIGI)

Rp. ^69.0q0

KGK

OO8 AMALGAM KLAS II MOD PADA PASIEN HANDCAPPED

CHILDREN (PER GIGI)

Rp. ^{71 500}

KGK

OO9 ANGKAT INTER DENTALWIRING

(DW EER MHANG) Rp. ^25.000

KGK 01O ANGKAT INTER OS€USWIRING (lOW) (PER RA|-|IANG)

Rq. ^199.500

KGK

011 ANGKAT JAHITAN POST OPERASI TPER RAHANG)

Ro. ^19.000

KGK 012

APEK RESEKSI(PER _GIGD

RD. ^15e.000

KGK

013

APEKSIFIKASI (PER GIGD

RD ^100.000

KGK

0,14 ASPEKSIFIKASI PADAPASIEN HANDCAPPEDCHILDREN

IPER GIGI)

Rp. ^1i9.000

KGK 015 APIKOEfiOMI

^(PER GIGI)

RD. 62.500

KGK 016

BLEACHING EKSTERNAL

RD. ^'1.100.000

KGK 017

BLEACH!NG INTERNAL

Rp. ^227.0@

KGK 018

BRIDGE (GTJ) RETAINER PFM

Rp. ^50.000

^RD.

^145.000 Ro 195.000 Ro. 400.000

Ro.

450.000 KGK 019

BRIDGE (GTJ) PONTIK PFM

Rp. ^{2L000 Ro.}

^1,15.000

^{RD 167.000}

Ro. 40O-00O RD.

422.000 KGK

O2O BONGKAR OENTURE (GTC) (PER RAHANG)

Ro. ^20.000

KGK

021 BONGKAR CROWN N ARIOGE (PER GIGI)

Rp. ^15.000

KGKO22

BONGKAR RESTORASI ^(PER GIGI}

Rp. ^20.000

KGK 023

AONGKAR RESTORASI PASIEN HANDCAPPED CHILDREN

(PER GIGI)

Rp. ^48.000

KGK 024

CEMENTING (CROWN & BRIDGE & PIN & RESTORASIYANG

LEPAS)

Rp. ^{20 000}

KGK 025

CETAK (ALGINAT)

RD. ^25.000

KGK 026

^DEVITAL PULPOTOMI/MUMII-IXASI (PER GIG|)

Rp. ^48.000

KGK 027

^DEVITAL PULPOTOMI/MUMIFIKASI PASIEN HANDCAPPED

CHILDREN {PER GIGI)

Rp. ^e0.000

KGK

028

DIRECT PULP CAPPING (PER GIGI)

RD. ^30.000

KGK 029

DIRECT PULP CAPPING PASIEN HANDCAPPED CHILOREN

(PER GIGI)

Rp. ^37.500

KGK

O3O DRAINASE

Rp. ^18,000

KGK

03'1 EKSISI OPERKULUI'/OPERKULEKTOIVI (PER GIGD

RD. ^22.500

KGK

032 EKSTIRPASI EPULIS (PER REGIO)

Rp. ^37.500

KGK 033

EKSTIRPASI FIBROMA (PER GIGI)

Ro. ^37.500

KGK 034 rKS

IIRPASI KISTA RADIKULARIS (PER REGIO)

Ro. ^158.000

KGK 035

EKSTIRPASI MUKOKEL (PER MUKOKEL)

Rp. ^100.000

KGK 036

EKSTIRPASI ODONTOMA,/OSTEOMA/TORUS (PER REGIO)

Rp. ^100.000

KGK 037

EKSTRAKSI GIGI SULUNG DENGAN INFILTRASI ANASTESI

IPERGIGJ)

Rp. ^25.000

KGK 038

EKSTRAKSI GIGI SULUNG DENGAN INFILTRASI

AMSTESI

rPER CIGD PASIEN HANDCAPPED CHILDREN

Rp. ^31.500

KGK 039 EKSTMKSI

GIGI SULUNG DENGAN TOPIKAL

AMSTESI

^(PER

GIGO

Rp. ^19.000

KGK

O4O EKSIRAKSI GIGI SULUNG DENGAN

TOPIMLANASTESI

(PER GIGI) PASIEN HANDCAPPED CHILDREN

Rp. ^25.000

KGK

041 EKSTRAKSI GIGI PERMANEN DENGAN PENYULIT (PER GIGI)

Ro. ^50.000

KGK

042 EKSTRAKSI GIGI PERMANEN TANPA PENYULIT (PER GIGI)

Rp. ^25.000

KGK 043

EKSTRAKSI PREMATUR GIGI SULUNG (DIRUANG BAYD (PER GIGI)

Rp. ^119.000

KGK 044

ENDO INTRAKANAL ANTERIOR (PER GIGD PER VISIT

Ro. ^25.000

KGK

045

ENDO INTRAKANAL ANTERIOR PASIEN HANDCAPPED

CHILDREN (PER GIGD PER VISIT

Rp. ^50.000

KGK 046

ENDO INTRAKANAL POSTERIOR (PER GIGD PER VISIT

Ro. ^30.000

KODE

NAI\4A

TINDAKAN TARIF LAYANAN

TARIF ^{LAB TOTAL}

KGK 047

^ENDO

INTMKANAL

POSTERIOR PASIEN HANDCAPPED CHILDREN (PER GIGD

Rp. ^60.000

KGK

048 ENUKLEASIKISTA RAHANG

GER

^REGIO)

R! ^199.500

KGK 049

FULL OENTURE 1 RAHANG RIJRB

Rp. ^60.000 Ro. 195.000

Ro.

255.000 Rp.340.000

RD.

340 000 KGK

O5O FULLOENTI.JRE2 RAHANG

RA&

RB Rp,

80.000 RD.390.000

RD.

470.000 Ro.540.000 Rp.620.000 KGK

051

_FUII.

DE-Ii-URE IVIOTSA FTABB'RI

DGEDATAR

Rp. ^110.000 Ro. 195.000 RD 305.000 Rp.340.000

^Ro.

450.000 KGK 052

FISSURE SEALANT (PER GIGI)

Ro. ^33.000

KGK 053

FISSURE SEALANT PASIEN HANDCAPPED CHILDREN (PER

Rp. ^36.000

KGK 054

FRAKTUR PROS. DENTOALV DENGAN IDW (PER RAHANG)

Ro. ^100.000

KGK 055

^FfiAKTUR RAHANG REDUKSI TERBUKA+IOW+IDW+I[4W

(RA & RB) (PER

MHANG) Rp. ^488.000

KGK 056 FMKTUR

RAHANG REDUKSI TERBUKA+IOW+IDW (PER RAHANG}

Rp. ^385.000

KGK 057 FRAfiUR MHANG

REDUKSI TERTUTUP+IDW+IMIV (PER RAHANG)

Rp. ^275.000

KGK 058 FMKTUR

RAHANG REDUKSI TERTUTUP+IMW (PER RAHANG)

Rp. ^247.500

KGK 059

FRAKTUR SENDI REDUKSI TERTUTUP+IMW+PESAWAT I\IONOBLO( ^(PER RAHANG)

Rp. ^357.500

KGK 060

FRENEKTOMI (PER FRENULUM)

Ro. ^100.000

KGK

06,1 FULL CAST CROWN

€ER

GIGI)

Ro. ^136.000

KGK 062

^FULL

cAsr cRowN

^(pER GtGD PASTEN HANDCAPPEo CHILDREN

Rp. ^148.500

KGK 063

GANTI DRAIN POST PERAWATAN ABSES

Ro. ^19.000

KGK 064

GANTI HAS POST EKTIRPASI KISTA./TUMOR

Rp.

^1S.000

KGK 065

GINGIVEKTOMI (PER REGIO)

RD. ^22.500

KGK 066

GINGIVOPLASTI {PER REGIO)

RD. ^100.000

KGK 067

GTSL,IGIGI PERTAMA

Rp. ^{45.000 Rp. 40.000 RD. 85.000}

RD.'100.000

RD.

145.000 KGK 068

GTSL OENGAN RIDGE ALVEOLAR DATARA,IUKOSA FLABAY

(GIGI PERTAMA}

Rp.

KGK

069 GTSL GIGIAERIKUTNYA (PER GIGD

Ro. ^14.000

KGK

O7O GTSL FRAME METAL 1 GIGI PERTAMA

Rp. ^45.000

^Ro.

^495.000

^Ro.

^540.000

Rp.

625.000 RP.870.000 KGK

071 GTSL FRAME METAL OENGAN RIOGE ALVEOLAR

DATAR/MUKOSA FLABBY (GIGI PERTAMA)

Rp. ^7A7.500

KCK072

GTSL FRAI\,IE I.IETAL GIGIBERIKUTNYA (PER GIG|) AKRILIK

RD. ^50.000

KGK 073

GTSL FRAltilE METAL (4 GlGl PERTAMA) VALPLAST

Ro. ^900.000

KGK 074

GTSL FRAIJE METAL DENGAN RIDGE ALVEOLAR

DATAR/MUKOSA FLABBY (4 OIGI PERTAIVIA) VALPLAST

Rp. ^1.125.000

KGK

075 GTSL

FMME

^METAL GIGIBERIKUTNYA ^(PER GIGI) VALPLAST

Rp. ^78.000

KGK 076

-cLAss

toNoMER

CEMENT

KLs

^I

Ro. ^30.000

KGK 077

GLASS IONOMER CEMENT KLS

IPASIEN

HANDCAPPED CHILDREN (PER GIGI)

Rp. ^37.500

KGK 078

GLASS IONOMER CEMENT KLS II MESIAUDISTAL

Ro. ^48.000

KGK 079

GLASS IONOMER CEMENT KLS IIMESIAUDISTAL PASIEN

HANDCAPPEO CHILDREN (PER GIGI)

Rp. ^60.000

KGK

^O8O GLASS IONOMER

CEMENIKLS

III MESIAI,-/DISTAL

RD. ^37.500

KGK

081

GLAss toNoMER cE'tEttrKLs

^t

MEsnuDtsrAL

PASIEN

HANDCAPPEO CHILDREN ^(PER GIGI)

Rp. ^48.000

KGK 082

GLASS IONOMER CEMENT KLS IV MESIAUDISTAL

Ro. ^48.000

KGK 083

GLASS IONOMER CEMENT KLS IV MESIAUDISTAL PASIEN

HANDCAPPED CHILDREN {PER GIGI)

Rp. ^60.000

KGK 084

GLASS IONOMER

CEMENf

KLS V BUKAUPALATAULI NGUAL]I-ABIAL

Rp. ^37.500

KGK 085

GLASS IONOMER CEIVIENT KLS V BUKAUPATATAULINGUAU LABIAL PASIEN HANDCAPPED CHILDREN (PER GIGD

Rp. ^48.000

KGK 086

HEMISEKSI DENTAL (PER GIGD

Ro. ^100.000

KGK 087

^{IVMEDIATE DENTURE}

RD. ^68.000

KGK 088

IMMEDIATE OVER DENTURE

Ro. ^68.000

KGK 089

^{GIC UNTUK} OVERDENTURE

Ro. ^20.000

KGK

O9O INCLII''E BITE PLAI.IE

fELEPASAN

INCLINE AITE PLANE

Ro. ^19.000

KGK

091 ll'tC.LINE

ArE

PLANE . PEITASANGAN INCLINE BITE PLANE

Ro. ^168.000

KGK 092

INODIRECT PULP CAPPING (PER GIGD

RD. ^26.500

KGK 093

^{INDDIREE- PULP} CAPPING (PERGIGIJ PASIEN

HANDCAPPED CHILDREN (PER GIGI)

Rp. ^82.500

KGK 094

INLAY KOMPOSIT DOiMO (PER GIGD

RD. ^110.000

KODE NAMA TINDAKAN TARIF LAYANAN

TARIF tAB TOTAL

KGK 095

INLAY KOMPOSIT OO/MO (PER GIGI) PASIEN HANDCAPPED CHILDREN

Rp. ^107.000

KGK 096

INLAY KOMPOSIT MOD (PER GIGI)

Ro. ^179.000

KGK

OS7 INLAY KOMPOSIT MOD (PER GIGD PASIEN HANOCAPPED

CHILOREN

Rp. ^19S.500

KGK 098

NLAY LOGAM DO/MO (PER GIGI)

Ro. ^179,000

KGK 099

INLAY LOGAM DO/MO (PER GIGI) PASIEN HANDCAPPEO CHILDREN

Rp. ^199.500

KGK

l OO INLAY LOGAM MOD ^(PER GIGI)

Rp. ^199.500

KGK

101 INLAY LOCAM MOD (PER GIGD PASIEN HANDCAPPED

CHILDREN

Rp ^227.000

KGK

102 INLAY PORCELAIN DO/MO/ (PER GIGI)

Ro. ^41S.500

KGK

103 INLAY PORCELAIN DOiIMO/ (PER GIGD PASIEN HANDCAPPED

CHILDREN

Rp. ^454.000

KGK

104 ^INTAY PORCELAIN MOO (PER GIGI)

Ro. ^419.500

KGK

105 INLAY PORCELAIN MOD IPER GIGD PASIEN HANDCAPPED

CHILDREN

Rp. ^454.000

KGK

106 ^INSISI ABSES EKSTRA/INTRA ORAL

Ro. ^25.000

KGK

107 INSISUEKSISI BIOPSI INTRAJEXTRA ORAL

Ro. ^25.000

KGK

108 KOMPLIKASI EKTRAKSI GIGI DENGAN OBAT.OBATAN (PER GrGr)

Rp. ^50.000

KGK

109 KOMPLIKASI EKTRAKSI GIGI DENGAN TINOAKAN BEOAH

{PER GIGI)

Rp. ^100.000

KGK

110 KOMPOSIT LC KLS ^I (PER GIGD

Ro. ^75.000

KGK

111 KOMPOSIT LC KLS I (PER GIGD PASIEN TIANDCAPPEO CHILDREN

Rp. ^60.000

KGK

1.12 KoMPOSIT LC KLS

ll Do/lvlo

^(PER GlGl)

Rp. ^85.000

KGK

^.113 KOMPOSIT LC KLS II DO/MO (PER GIGI) PASIEN HANDCAPPED CHILOREN

Rp. ^70.000

KGK.114

KOMPOSIT LC KLS

IIMOD

(PER GIGI)

Rp. ^85.000

KGK 1'I5

KOI\4POSIT LC KLS

IIMOD

(PER GIGD ) ^PASIEN

HANDCAPPED CHILDREN

Rp. ^100.000

KGK

116 KOIVPOSIT LC XLS III DISTAUMESIAL (PER GIGD

Ro. ^75.000

KGK

1'17 KOMPOSTT LC KLS

Il

DTSTAUMESTAL (PER 6lGD PASTEN

HANDCAPPED CHILDREN

Rp, ^60.000

KGK

118 KOMPOSIT LC KLS IV DISTAUMESIAL (PER GIGD

Ro. ^85.000

KGK

^,119 KOMPOSIT LC KLS IV DISTAL/MESIAL ^(PER 6IGD PASIEN HANDCAPPED CHILDREN

Rp. ^72.000

KGK

120 KOMPOSIT LC

I(!S

V EUKAL/LABIAULINGUAL]PALATAL ^(PER GIGI)

Rp. ^50.000

KGK

121 KOMPOSIT LC KLS V SUKAULABIAULINGUAUPALATAL (PER GIGI) PASIEN HANDCAPPED CHILDREN

Rp. ^60.000

KGK

122 KOMPOSIT LC

KfS VI(PER

GIGI)

Rp. ^50.000

KGK

123 KOMPOSIT LC

KlS

VI (PER GIGI) PASIEN HANDCAPPED CHILDREN

Rp. ^80.000

KGK I24

^KURETASE PERIODONTAL < 1/4 RAHANG

Ro. ^35.000

KGK

125 KURETASE PERIOOONTAL > _{1/4 S/d}

T

RAHANG

Rp. ^50.000

KGK

126 KURETASE PERIODONTAL

>

1I2

MHANG RD. ^75.000

KGK

127 LABIAL VENEER/KOMPOSIT (PER GIGI)

RD. ^180.000

KGK

128 LABIAL VENEER/KOMPOSIT (PER GIGD PASIEN HANDCAPPED CHILOREN

Rp. ^200.000

KGK

129 MAHKOTA AKRILIK 'I GIGI

RD. ^120.000

KGK

130 MAHKOTAAKRILIK 1 GIOI PASIEN HANDCAPPED CHILDREN

Rp. ^135.000

KGK

131 IVAHKOTA LOGAM 1 GIGI

Rp. ^{23.500 Rp.95.000 Rp.}

^1'18.500

RD.298.000 RD.321.500 KGK

132 MAHKOTA LOGAI/I 1 GIGIPASIEN HANDCAPPED CHILDREN

Ro. ^150.000

KGK

133 MAHKOTA

PIGUM

1 GIGI

Rp. ^{50.000 Ro. 145.000}

^RD.

^195.000

RD.

400.000 Rp.450.000 KGK

134 MAHKOTA PIGURA 1 GIGI PASIEN

MNDCAPPED

CHILDREN

Ro. ^180.000

KGK

135 MAHKOTA

SEMENTAM

¹ GIGI (DIREK)

Rp. ^37.000

KGK

136 MAHKOTA

SEMENTAM

'I GIGI ^(INDIREK)

Rp. ^{12.000 Ro. 20.000 RD.32.000}

Re. 40.000 Ro.52.000

KGK

137 MAHKOTA SEMENTARA 1 GIGI PASIEN HANOCAPPED CHILDREN

Rp. ^37.000

KGK

^.1 38 MARSUPIALISASI

KISTA/MNULA (WINDOW

(PER GIGD

RD. ^81.500

KGK

139 NEKROTOMI (PER REGIO)

RD. ^62.500

KGK

140 OBTURATOR EAYI (AKRILIK)

Ro. ^114.600

KGK

141

OBTUMTOR

BAYI (SILIKON)

Ro. ^185.500

KGK

142

OBTUMTOR

TANPA GIGI

Ro. ^135.000

KGK

143 ^OCCLUSAL ADJUSMENT

Ro. ^30.000

KGK

144 ODONTEKTOMI RINGAN OENGAN ANAESTESI LOKAL (PER GIGI)

Rp. ^100.000

KODE NAMATINDAKAN TARIF LAYANAN

TARir-T-Utr--f-roT4

KGK

¹⁴⁵

oDoNTEKToM

KLASIFIKASI LAIN DENGAN ANAESTESI LOKAL {PER GIGD

Rp. ^350.000

KGK

146 oNE

vtstr

ENDoDoNTIK ANTERIoR ^{(PER GIGD}

Ro. ^148.500

KGK

147 ONE VISIT ENDODONTIK ANTERIOR (PER GIGD PASIEN HANDCAPPED CHII DREN

Rp. ^16s.000

KGK

148

'-ojmE _vstr ENDoDoNTtK PosrERtoR

^(PER

^clGD Ro. ^231.000

KGK

149 oI.iE VISIT ENDODONTIK POSTERIOR (PER GIGD PASIEN IIANDCAPPED CHILDREN

Rp. ^251.500

KGK

150 ONLAY/UPLAY (PER GIGI)

Ro. ^130.000

KGK

151

-NLAY/UPLAY EER

GIGI) PASIEN HANDCAPPED CHILDREN

Rp. ^136.000

KGK

152 ORTODONTIK ^: KONTROL ORTODONTIK CEKAT

RD. ^100.000

KGK

^,153 ORTODONTIK : KONTROL ORTODONTIK LEPASAN

Ro. ^50.000

KGK

¹⁵⁴ ORTOOONTIK :

KoNTRoL oRTOoONTIK

^REMOFX

RD. ^80.000

KGK

155 ORTODONTII(: ORTODONTIK LEPASAN (PER

MHANG) Ro. ^150.000

KGK

156

ORTODONTI(:

ORTOOONTIK

RIMOI-lX

(PER

MHANG) Ro. ^600.000

KGK

157

.RToDoNTIK

^: PASANG BREKET GIGI IMPAKSI (PER RAHANG)

Rp. ^200.000

KGK

158

oRToDbNnK

^{: PASANG}

MtNtscREw(PER

RAHANG)

Ro

^200.0Ot)

KGK

159 ORTODONTIK ^: PASANG WAFER (PER RAHANG)

Ro. ^250.000

KGK

¹⁶⁰ ORTOOONTIK : PELEPASAN ALAT ORTODONTIK CEKAT (PER

RAHANG]

Rp. ^200.000

KGK

161 oRTODOi.ITIK: PELEPASAN ALAT oRTODONTIK REMOFIX

(PER RAHANG)

Rp. ^100.000

KGK

162 ORTODONTIK ^: PEMBUATAN ALAT ORTOOONTIK LEPASAN

(PER RAHANG)

Rp. ^150.000

KGK

163 oRTODONTIK ^: REPARASI ALAT oRTODONTIK LEPASAN

(PER RAHANG)

Rp. ^70.000

KGK

^{164 OVER DENTURE} DENGAN MAGNET

RD. ^1.237.500

KGK

165 PASAK RICHMOND (MAHKOTA _PORSELEN)

RD. ^522.500

KGK

^{168 PASAK TUANG LOGAM}

Rp.

^22.5OO

^{Rp. 50.000 RD.72.500}

Ro. 120.000 Re. 142.500

KGK167

^{PASAK TUANG LOGAM GANDA}

Rp. ^137.500

KGK

168 PASAK/POST TUNGGAL GABRICATED)

Rp- ^81.500

KGK 169

PASAK/POST GANDA (FABRICATED)

RD. ^119.000

KGK

170 PEMASANGAN SCEW IMPLANT (PER GIGI)

RD. ^81.500

KGK

171 PEMBUATAN WINDOW ERUPSI

Ro. ^81.500

KGK

172 PENUTUPAN PERFORASI SINUS MAKSILARIS: FISTULA OROANTRAL

Rp. ^100.000

KGK

173 PERAWATAN LUKATRAUMA JAR. LUNAK OEBRIDEMEN OENGAN JAHITAN {PFR REGIO)

Rp. ^62.500

KGK

174 PERAWATAN LUKA

TMUMA

JAR. LUNAK DEBRIOEMEN TANPAJAHITAN

Rp. ^19.000

KGK

175 PERAWATAN TRISMUS DENGAN RETRAKSI

Rp. ^21.500

KGK

176 PERAWATAN TRIIIIUS DENGAN SOLUKS

Ro. ^21.500

KGK

177 PERAWATAN

PERDAMHAN

DENGAN MEDIKAMENTOSA

Ro. ^18.000

KGK

178

-ERAWATAN

PERDAMHAN

DENGAN TINDAKAN BEDAH

(PER REGIO)

Rp. ^62.500

KGK

179 PIN RETAINED

Ro. ^37.500

KGK

180 ptN RETAINEo pAsrEN HANDcAPPED cHILDREN

Ro.

^,14.000

KGK 18I

PULPEKTOMI ANTERIOR (PER VISIT)

RD. ^30.000

KGK

182 PULPEKTOMI ANTERIOR PASIEN HANDCAPPED CHILOREN

(PERVIS|Il Rp. ^60.000

KGK

183 PULPEKTOMI POSTERIOR (PER VISIT)

Rp. ^{35 000}

KGK

184 PULPEKTOM POSTERIOR PASIEN HANDCAPPEO CHILDREN

(PERVISIn Rp. ^70.000

KGK

185

@vtsn) ^{RD. 30.000}

KGK

186 PULPEKTOMI GIGI SULUNG ANTERIOR PASIEN

HANDCAPPED CHILDREN (PER VISIT)

Rp. ^60.000

KGK

1E7 PULPEKIOMI GIGI SULUNG POSTERIOR (PER VISIT)

Ro ^35.000

KGK

188 PULPEICTOMI G|GI SULUNG POSTERIOR PASIEN

HANDCAPPED CHILDREN (PER VISIT)

Rp. ^70.000

KGK

189 PUNGSI

Ro. ^25.000

KGK

190 REBASING FULL DENTURE

Ro. ^84.000

KGK

^,I91 RELIEF OF PAIN

Ro. ^32.500

KGK

192 ^RELINING AKRILIK

Ro. ^45.000

KGK

193 RELINING

Gofr

Lin€r)

Ro. ^54.000

KGK

194 REPOSISI DISLOKASI DENGAN INJEKSI ANAESTESI

INTM

KONDILAR

Rp. ^100.000

KGK

195 REPOSISI DISLOKASI MANOUBUTA SECARA MANUAL

Rp. ^50.000

KGK

196 RFTREATMENT GIGI ANTERIOR (PER GIGD

RD. ^119.000

KGK

197 RFTREATMENT GIGI POSTERIOR (PER GIGD

Ro, ^199.500

KODE NAMA TINOAKAN TARIF LAYANAN

TARIF LAB TOTAL

KGK

198

REPAMSI

PLAT AKRILIK

RD. ^35.000

KGK

199 REPARASI KTAMER Ro.

48.000

KGK

2OO RONTGEN FOTO IMTRA ORAL (PER GIGD

Rp. ^16.000

KGK 20'I

SPACE MAINTAINER CEKAT

RD. ^4'19.500

KGK 202

SPACE MAINTAINER LEPASAN

RD. ^385.000

KGK 203

SPACE MAINTAINER LEPASAN FUNCTIONALGIGI PERTAMA

Ro. ^454.000

KGK 204

SPACE MAINTAINER LEPASAN FUNCTIONAL GIGI BERIKUTNYA (PER GIGI)

Rp. ^50.000

KGK 205

SPACE REGAINER CEKAT

RD. ^811.500

KGK 206

SPACE REGAINER LEPASAN

RD. ^715.000

KGK 207

VENEER PORCELAIN

Ro. ^715.000

KGK

2OE

PEMWATAN

ORTO CEKAT (PER PAKET)

RD. ^750.000

KGK 209 PEMWATAN

ORTO CEKAT (PER

TINDAMN) Ro. ^250.000

KGK

210

GIGITIRUAN CEKAT PORSELEN (FUSE MENTAL) PER GIGI

Ro. ^325.000

KGK211

GTGITIRUAN CEKAT PORSELEN ALL CERAMIC (POSTERIOR)

Rp. ^900.000

KGK

212

GIGITIRUAN CEKAT PORSELEN ALL CERAMIC (ANTERIOR)

Ro. ^1.050.000

KGK 213

GIGITIRUAN VALPLAST PLUS 1 GIGI

RD. ^250.000

KGK 214

^GIGI TIRUAN BERIKI.JTNYA

Ro. ^32.500

KGK 215

SADOLE

Rp. ^200.000

KGK 216

REINSERTEN BRACKET ORTO

Ro. ^35.000

KGK

217 REINSERTEN MOLAR TUBE ORTO

Ro. ^47.500

KGK 218

REINSERTEN

wlRE

ORTO

Rp. ^37.500

KGK 219

OESENSITISASI GIGI CTERAPI HIPERSENSITIF OENTIN) PER

Rp. ^35.500

KGK22O

^SPLINTING

BMCKET

^(bm)

Ro. ^100.000

KGK221

^{SPLINTING WIRE} KOMPOSIT (PERIO) PER GIGI

Rp. ^20.000

KGK222

SPLINTING WIRE (PER _{REGIO) BM}

Ro. ^50.000

KGK 223

^{SPLINIING FIBER (PERIO)}

Ro. ^100.000

KGK224

SKELING KLAS ¹ (PER

MHANG) Ro. ^30.000

KGK225

SKELING KLAS 1 (PER

MHANG)

Sp€sialiE

Ro. ^200.000

KGK 226

SKELING KLAS 2 ^(PER

RAMNG) Ro. ^40.000

KGK227

^SKEUNG KLAS 2 (PER

MHANG)

^Spesilalis

RD. ^300.000

KGK22S

SKELING KLAS 3 (PER RAHANG)

RD. ^80.000

KGK229

SKELING KLAS 3 (PER

MHANG)

^SPES|AI|S

Ro. ^400.000

KGK 230

BEOAH FLAP (PER REGIO) PERIO

Re. ^200.000

KGK

231 BEDAH FLAP (PER REGIO) PERIO SPESIALIS

Ro. ^500.000

KGK 232

CURETTAGE PER REGIO

Ro. ^30.000

KGK 233

OCCLUSAL ADJUSMENT LENGKAP

Ro. ^30.000

KGK 234

UPPERKULEKTOMI GI\4)

Ro. ^60.000

KGK

235

IPM SEDERHANA

Ro. ^10.000

KGK 236 ^BtoPst EKstsl Ro. ^150.000

KGK 237

BIOPSI PUNCH

RD. ^150.000

KGK

238

BIOPSI CYTO

Ro. ^150.000

KGK

239 Ro.

^'100.000

KGK

240

STAINLESS STEEL CROWN

Ro. ^150.000

KGK241

^PRR

Ro. ^50.000

KCK242

^KONSUL

^POLIGIGIS

^MULUT

RD. ^5.000

REKTOR,

ttd.

Prof.Dr.lr. YOGI SUGITO

NtP. 195101221979031002