KOP SEKOLAH
SURAT KETERA NGA N
NOMOR : ………..Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri ……….. Kabupaten Lumajang, menerangkan bahwa :
Nama : ……… Tempat dan Tanggal Lahir : ……… Sekolah Asal : ……… Nomor Induk Sekolah : ……… NISN : ……… Nomor Peserta : ………
Telah mengikuti kegiatan Ujian Nasional tahun pelajaran 2013/2014, dan berdasarkan Kriteria lulusan sekolah dinyatakan :
L U L U S
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Lumajang, 14 Juni 2014 Kepala Sekolah
