PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
TENTANG PELAKSANAAN VISITASI
Pada hari ini ...tanggal & tahun... bertempat di :
Nama Sekolah/Madrasah : ... Alamat Sekolah/Madrasah : ... ... Kecamatan : ... Kabupaten/Kota *) : ...
Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Badan Akreditasi Provinsi Sekolah Madrasah (BAP-S/M) Provinsi Jawa Timur No. ...Tanggal ...
Tim Asesor yang terdiri dari :
1. Nama : ... 2. Nama : ...
telah melaksanakan visitasi hari ... tanggal & tahun ... Mulai pukul : ... s/d pukul ... Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan melalui perangkat akreditasi yang diisi oleh sekolah/madrasah.
Demikian pernyataan dibuat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : ... Tanggal : ...
Kepala Sekolah/Madrasah,
ABD.SYAKUR, S.Pd
NIP.-SAKSI-SAKSI :
1. Wakasek/Guru ... ... Nama terang Tanda tangan