C O NT
O H
C O NT
O H
SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Aminah Umur : 43 th
Alamat : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 10, Jakarta Barat 2. Nama : Budi
Umur : 28 th
Alamat : Jl. Petojo RT 03 RW 04 No. 08, Jakarta Pusat 3. Nama : Cindy
Umur : 20 th
Alamat : Jl. Cakung RT 05 RW 06 No. 20, Jakarta Timur Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah ahli waris dari Almarhum Dedy yang meninggal dunia pada tanggal 15-05- 2009, di Jl. Damai RT 09 RW 10 No. 25, Jakarta Utara.
Adapun hubungan kami sebagai:
1. Istri (atau suami) dengan surat Nikah No. XXXX 2. Anak Kandung
3. Anak Angkat (Penetapan Pengadilan Negeri No. XXXX) Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan benar.
Dibuat di Jakarta, pada tanggal empat bulan satu tahun dua ribu sepuluh (04-01-2010).
Yang membuat pernyataan,
(ttd) (ttd) (ttd) Aminah Budi Cindy
34
C O NT
O H
C O NT
O H
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMBAYAR KERUGIAN
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk manjadi seorang pegawai tetap dan tidak merangkap pekerjaan selama 5 tahun bekerja pada PT. FORSA, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Amin Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 35 tahun
Pendidikan Terakhir : S1 Manajemen
Alamat : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 10,
Jakarta Barat
Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 25.000.000,00 (dua puluh lima juta rupiah) apabila di- kemudian hari saya mundur atau merangkap pekerjaan sebelum saya 5 (lima) tahun bekerja di PT. FORSA. Dan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.
Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di Jakarta, pada tanggal empat bulan satu tahun dua ribu sepuluh (04-01-2010).
Hormat saya,
Meterai
Amin
35
C O NT
O H
C O NT
O H
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PHK
Sehubungan dengan Surat Pemutusan Hubungan Kerja dari PT. FORSA tertanggal empat bulan satu tahun dua ribu sepuluh (04-01-2010), maka dengan ini saya :
Nama : Amin
Saya menerima dan menyetujui semua keputusan per- usahaan dan untuk itu Saya menyatakan tidak akan menuntut berupa apapun atas dasar dan dalih apapun di forum manapun dikemudian hari terhadap PT. FORSA setelah Surat Pernyataan ini saya tandatangani.
Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di Jakarta, pada tanggal empat bulan satu tahun dua ribu sepuluh (04- 01-2010), dalam 1 halaman dengan bermaterai cukup dibuat sebanyak 1(satu) lembar.
Karyawan
Meterai
Inno Dey
SURAT PERNYATAAN IMB Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Amin
Alamat : Jl. Jaya RT 01 RW 02
No. 10, Jakarta Barat
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Selaku pemilik bangunan : Ruko terletak di persil : xxxx
dipergunakan sebagai : Rumah Makan dengan bukti penguasaan atas tanah : xxxx
36
37
C O NT
O H
C O NT
O H
maka dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :
1. Saya bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan di- lokasi persil tersebut baik menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta ke- selamatan umum di lingkungan sekitarnya dari kegagalan konstruksi;
2. Segala sesuatu yang timbul akibat pembangunan tersebut, adalah merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, dibuat sebagai ke- lengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan di Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 15, Jakarta Barat.
Dibuat di Jakarta, pada tanggal empat bulan satu tahun dua ribu sepuluh (04-01-2010).
Yang menyatakan, Inno Dey
SURAT PERNYATAAN NADA DERING PRIBADI
Surat Pernyataan ini dibuat pada hari Senin, tanggal empat, bulan satu, tahun dua ribu sepuluh (04-01-2010), bertempat di Jakarta, bahwa yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Amin
Alamat : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 10, Jakarta Barat No.KTP : xxxxxxxxxxx
Pekerjaan : Seniman
Alamat e-mail : [email protected]
Yang selanjutnya disebut sebagai ”Pencipta Lagu dan Pe- milik Master Rekaman yang Sah” atas lagu-lagu yang berjudul
38
C O NT
O H
C O NT
O H
sebagai berikut:
1. “Diya” Tak Menyayangi Ku 2. Jarak Tak Mengijinkan Sayang Ku
Yang selanjutnya disebut sebagai ”lagu-lagu” dan dalam hal ini dinyanyikan oleh Budi, selanjutnya disebut sebagai ”Artis”
Pencipta dan Artis selanjutnya disebut sebagai ”Pihak”
dengan ini memberikan pernyataan kepada PT. FORSA selaku pengelola layanan nada dering pribadi, sebagai berikut :
1. Menyerahkan keputusan dan tidak akan menuntut atas aktif atau tidak diaktifkannya konten saya dalam personal nada dering pribadi.
2. Telah menguasakan hak kepada Telkomsat untuk meng- gunakan konten yang diajukan untuk dipasarkan dan dijual secara komersil.
3. Tidak memasukkan unsur SARA dalam konten yang di- ajukan dalam layanan nada dering pribadi.
4. Bertanggung jawab secara penuh dan membebaskan Telkomsat dari segala kewajiban jika di kemudian hari ada permasalahan atau tuntutan secara hukum yang muncul akibat konten yang diajukan.
5. Bahwa Pencipta Lagu tidak menguasakan untuk me- mungut royalti atas lagu-lagu tersebut di atas kepada aso- siasi publishing tertentu dan atau collecting society, oleh karenanya asosiasi publishing tertentu dan atau collecting society tersebut tidak mempunyai hak untuk memungut performing right atau hak atas apapun terhadap lagu-lagu tersebut di atas
6. Setuju atas kebijakan yang diajukan PT. FORSA tentang skema pembagian pendapatan antara Pihak, PT. FORSA dan Telkomsat sebagaimana ditentukan oleh PT. FORSA yang dilampirkan dalam surat pernyataan ini.
7. Setuju bahwa hak saya atas pembagian pendapatan tersebut
berlaku ketika jumlah download per lagu (dihitung dari
tanggal empat di bulan satu, sampai tanggal tiga puluh satu
C O NT
O H
C O NT
O H
di bulan yang sama) mencapai paling sedikit 50 (lima puluh) download.
8. Menjadikan alamat email yang dicantumkan pada form data diri sebagai media komunikasi antara PT. FORSA dan Telkomsat kepada Pihak untuk keperluan :
• Pemberitahuan kode lagu personal nada dering pribadi (hanya jika Telkomsat telah mengaktifkan konten)
• Pemberitahuan hak untuk penagihan atas pembagian pendapatan (hanya jika jumlah download per bulan
<<dihitung dari tanggal empat di bulan satu, sampai tanggal tiga puluh satu di bulan dua belas>> mencapai paling sedikit enam ratus download).
• Permohonan konfirmasi no. rekening untuk keperluan penyetoran hak atas pembagian pendapatan (hanya jika jumlah download per bulan <<dihitung dari tanggal empat di bulan satu, sampai tanggal tiga puluh satu di bulan tiga>> mencapai paling sedikit seratus lima puluh download).
9. Akan menagih kepada PT. FORSA, setelah PT. FORSA mengirimkan pemberitahuan hak untuk penagihan atas pembagian pendapatan.
10. Percaya penuh dengan sistem perhitungan jumlah down- load yang digunakan oleh Telkomsat dan tidak akan mem- pertanyakannya dan tidak akan mempermasalahkannya se-
cara hukum.
11. Setuju terhadap kebijakan PT. FORSA tentang waktu pem- bayaran atas pembagian pendapatan yang ditetapkan dalam
jangka waktu satu bulan, setelah pemberitahuan hak untuk penagihan atas pembagian pendapatan dikirimkan melalui email yang dicantumkan pada form data diri saat pertama kali pendaftaran nada dering pribadi.
12. Tunduk atas seluruh keputusan PT. FORSA dan setuju
jika ada perubahan di kemudian hari meski tanpa pem-
beritahuan sebelumnya.
C O NT
O H
C O NT
O H
39
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan disetujui tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Menyetujui,
Pencipta Lagu
Artis/Manajemen Artis
Amin Budi
SURAT PERNYATAAN PENCARI KERJA Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Amin
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 25 Agustus 1987 Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1 Teknik Mesin
Alamat : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 10,
Jakarta Barat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa;
1. Sampai saat ini saya tidak terikat kontrak/ikatan kerja baik dengan Pemerintah maupun Instansi Swasta.
2. Bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah di- tentukan.
3. Tidak diperkenankan mengambil cuti kecuali dengan per- setujuan bersama.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan se- sungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka peng- adilan sesuai dengan hukum yang berlaku.
Dibuat di Jakarta, pada tanggal empat bulan satu tahun dua ribu sepuluh (04-01-2010).
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Amin
C O NT
O H
C O NT
O H
41
SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI
Pada hari ini, Senin, tanggal empat bulan satu tahun dua ribu sepuluh (04-01-2010), bertempat di Jakarta, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Amin Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 26 th
Alamat : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 10, Jakarta Barat Dengan ini, saya mengajukan pengunduran diri sebagai calon karyawan pada perusahaan yang Bapak/Ibu pimpin, dengan sebab-sebab sebagai berikut:
1. Kesalahan informasi yang saya terima mengenai spesifikasi jenis lowongan pekerjaan pada perusahaan yang Bapak/Ibu pimpin.
2. Dikarenakan bidang lowongan pekerjaan tersebut tidak sesuai dengan keahlian yang saya miliki.
Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh- nya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dimaklumi sebagaimana mestinya.
Hormat saya, Amin
SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK Yang bertanda tangan di bawah ini kami pasangan suami istri:
1. Nama Suami : Amin
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 20 Januari 1982 Alamat : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 10,
Jakarta Barat
2. Nama Istri : Cindy
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 22 November 1988
40
C O NT
O H
C O NT
O H
Alamat : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 10,
Jakarta Barat
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.
1. Nama Suami : Budi
Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang, 15 April 1982 Alamat : Jl. Petojo RT 03 RW 04 No. 08,
Jakarta Pusat
2. Nama Istri : Dina
Tempat/Tgl. Lahir : Bekasi, 7 September 1988 Alamat : Jl. Petojo RT 03 RW 04 No. 08,
Jakarta Pusat
Selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Pihak Pertama menyatakan dengan ini menyerahkan anak kami:
Nama : Dedy
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 28 Maret 2007
Alamat : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 10, Jakarta Barat Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya se- bagai keluarga kepada Pihak Kedua, yang kemudian agar dapat diangkat sebagai anak oleh Pihak Kedua.
Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya paksaan dari pihak mana- pun juga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat di- pergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di Jakarta, pada tanggal empat bulan satu tahun dua ribu sepuluh (04-01-2010).
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
(ttd) (ttd) (ttd) (ttd)
1. Amin 2. Cindy 1. Budi 2. Dina
C O NT
O H
C O NT
O H
42 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN IMB Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Amin Umur : 45 th
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 10, Jakarta Barat Berkenaan dengan surat permohonan untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan atas bangunan kami, yaitu:
Digunakan untuk : Tempat tinggal
Terletak di : Jl. Jaya RT 01 RW 02 No. 15, Jakarta Barat Kelurahan : Cengkareng Barat
Kecamatan : Cengkareng
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tanah dan atau bangunan di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara, oleh karena itu bilamana permohonan Ijin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan apabila di- kemudian hari ternyata timbul sengketa atas tanah dan/atau bangunan, maka kami setuju dan tidak keberatan terhadap Surat Ijin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk di- batalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya maupun segala hal yang telah dikeluarkan;
2. Apabila setelah diberitahu sebanyak 2 (dua) kali untuk memberikan penjelasan atau melengkapi kekurangan per- syaratan yang dianggap perlu, serta untuk melunasi pem- bayaran retribusi Ijin Mendirikan Bangunan tidak juga di- penuhi, maka permohonan tersebut dinyatakan batal dengan
sendirinya, dan berkenaan dengan bangunan tersebut kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku;
3. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Kota Jakarta me-
nerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan dengan tata
ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana
jalan / pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran,
jalur hijau/ruang terbuka hijau berdasarkan ketentuan ren-
C O NT
O H
C O NT
O H
cana tata kota yang berlaku, maka kami sanggup dan ber- sedia:
• Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana jalan/pelebaran jalan, pe- nertiban garis sempadan, saluran, Jalur Hijau/ruang ter- buka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku;
• Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentu- an peruntukan tanah lokasi dimaksud berdasarkan ke- tentuan yang berlaku;
4. Kebutuhan areal parkir kendaraan maupun ruang terbuka di dalam lokasi persil, sanggup kami penuhi sesuai dengan ratio yang ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan tersebut;
5. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan bangunan atau kontruksi bangunan yang mengakibatkan kerusakan pada bangunan/bagian bangunan disekitarnya, maka kami ber- tanggung jawab atas kegagalan bangunan dimaksud.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh ke- sadaran tanpa ada paksaan atau tekanan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di Jakarta, pada tanggal empat bulan satu tahun dua ribu sepuluh (04-01-2010).
Yang menyatakan,
Materai
