Lampiran A-1 Laporan Data Penduduk

(1)

146 Lampiran A-1 Laporan Data Penduduk

(2)

147 Lampiran A-2 Surat Keterangan Kelahiran

(3)

148 Lampiran A-3 Surat Keterangan Kematian

(4)

149 Lampiran A-4 Formulir Pindah

(5)

150 Lampiran A-5 Formulir Perubahan KK

(6)

151 Lampiran A-6 Formulir Permohonan KTP

(7)

152 LAMPIRAN B

SISTEM RANCANGAN MASUKAN BERJALAN

(8)

153 LAMPIRAN C

RANCANGAN KELUARAN

Lampiran B – 1 Permohonan Surat Keterangan Datang

(9)

154 Lampiran B – 2 Data KK

(10)

155 Lampiran B – 3 Data Warga

(11)

156 LAMPIRAN C

RANCANGAN KELUARAN

(12)

157 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga : X-33-X

Nomor Kepala Keluarga : X-16-X

BAYI/ANAK

1. Nama : X-30-X 2. Jenis Kelamin : X-15-X 3. Tempat dilahirkan : X-20-X 4. Tempat Kelahiran : X-25-X 5. Hari Lahir : X-15-X Tanggal Lahir : X-8-X 6. Pukul : X-8-X 7. Jenis Keahiran : X-20-X

8. Kelahiran Ke : X-10-X

9. Penolong Kelahiran : X-20-X 10.Berat Bayi : X-15-X 11.Panjang Bayi : X-15-X

1. NIK : X-16-X 2. Nama Lengkap : X-30-X 3. Tanggal Lahir : X-8-X 4. Pekerjaan : X-20-X 5. Alamat : X-50-X 6. Kewarganegaraan : X-20-X

7. Tgl Pencatatan Perkawinan : X-8-X : IBU

AYAH

1. NIK : X-16-X 2. Nama Lengkap : X-33-X 3. Tanggal Lahir : X-8-X 4. Pekerjaan : X-20-X 5. Alamat : X-50-X

6. Kewarganegaraan : X-20-X :

PELAPOR

1. NIK : X-16-X 2. Nama Lengkap : X-33-X 3. Tanggal Lahir : X-8-X 4. Jenis Kelamin : X-20-X 5. Pekerjaan :X-20-X

6. Alamat : X-50-X : SAKSI I

1. NIK : X-16-X 2. Nama Lengkap : X-33-X 3. Tanggal Lahir : X-8-X 4. Pekerjaan : X-20-X

5. Alamat : X-50-X :

SAKSI 2

Mengetahui

Kepala Desa/Lurah

(………..….)

Pelapor

(………..….)

………...20….

Lampiran C-1 Surat Keterangan Kelahiran

(13)

158 SURAT KETERANGAN KEMATIAN

JENAZAH

1. NIK : X-16-X 2...Nama : X-30-X 3. Jenis Kelamin : X-15-X 4. Tanggal Lahir : X-8-X 5. Tempat Lahir : X-28-X 6. Agama : X-10-X 7. Pekerjaan : X-20-X 8. Alamat : X-50-X 9. Anak Ke : X-10-X 10. Tanggal Kematian : X-8-X 11. Pukul : X-8-X 12. Sebab Kematian : X-20-X 13. Tempat Kematian : X-20-X 14. Yang Menerangkan : X-20-X

5. Alamat : X-50-X : IBU

AYAH

PELAPOR

1. NIK : X-16-X 2. Nama Lengkap : X-30-X 3. Tanggal Lahir : X-8-X 4. Pekerjaan :X-20-X

SAKSI I

SAKSI 2

Mengetahui

Kepala Desa/Lurah

(………..….)

Pelapor

(………..….)

………...20….

Lampiran C-2 Surat Keterangan Kematian

(14)

159 DATA DAERAH ASAL

Dikeluarkan oleh : Kepala Desa/lurah No.X-20-X, Tgl. dd/mm/yy

( ………. ) 1. Nomor Kartu Keluarga : X-16-X

2. Nama Kepala Keluarga : X-30-X 3. Alamat : X-30-X

KETERANGAN PINDAH – DATANG WNI ^F-1.08

DATA KEPINDAHAN

1. Alasan Pindah : X-18-X 2. Alamat Tujuan Pindah : X-40-X 3. Klasifikasi Pindah : X-20-X 4. Jenis Kepindahan : X-20-X 5. Status Nomor KK : X-20-X Bagi Yang Tidak Pindah 6. Status Nomor KK : X-20-X Bagi yang Pindah

7. Rencana Tgl. Pindah : X-8-X

Diketahui oleh : Camat

No..., Tgl...20...

(...

..)

NIP...

..

Pemohon,

( X-30-X )

1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga

3.NIK Kepala Keluarga 4. Status Nomor KK Bagi yang Pindah 5. Tanggal Kedatangan 6. Alamat

Desa/ Kelurahan Kecamatan 8. Warga Yang Pindah Nama

NIK

DATA KEPINDAHAN

Kab / Kota Provinsi

RT RW

1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap

Diterima oleh : Kepala Desa/lurah

No..., Tgl...20...

(...

..)

NIP...

..

Diketahui oleh : Camat

No..., Tgl...20...

(...

..)

NIP...

..

No NIK Nama SHDK

X-33-X

X-16-X X-20-X

99 Lampiran C-3 Surat Keterangan Pindah

(15)

160

FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

PEMERINTAH PROVINSI :

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA :

KECAMATAN :

KELURAHAN/DESA :

1. Nama Lengkap Pemohon 2. NIK Pemohon 3. Nama Kepala Keluarga 4. No.KK 5. Alamat

a. Desa/ Kelurahan b. Kecamatan

c. Kab/Kota d. Provinsi

6. Nama Kepala Keluarga Lama 7. No KK Lama 8. Alamat Keluarga Lama

9. Alasan Permohonan 10. Jumlah Anggota Keluarga

11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja) .

Pemohon,

(………..….)

………..….

Kepala Desa/Lurah

(………..….) NIP………...

Camat

(………..….) NIP………..

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota

(………..….) NIP………..

Tanggal Pemasukan Data

Paraf Petugas

No NIK Nama SHDK

X-33-X

X-16-X X-20-X

99

X-30-X X-30-X X-25-X X-20-X

X-30-X :

X-16-X X-30-X X-16-X X-50-X

X-20-X X-25-X

X-30-X X-30-X

X-30-X X-16-X X-50-X :

: : : : :

: :

a. Desa/ Kelurahan b. Kecamatan

c. Kab/Kota d. Provinsi X-20-X

X-25-X

X-30-X X-30-X :

:

X-30-X : : X-2-X

X-8-X

Lampiran C-4 Formulir Perubahan KK

(16)

161

LAPORAN KELAHIRAN Periode

dd/mm/yyyy s/d dd/mm/yyy

Rukam, dd/mm/yyyy Kepala Desa

( SAMSUMIN)

J. KELAMIN AGAMA

99 X-9-X

TEMPAT LAHIR

X-28-X X-10-X X-30-X

NO.

SURAT NAMA

X - 20 - X X-30-X

:

NAMA IBU NIK IBU

X-16-X

NAMA AYAH

X-30-X

NIK AYAH

X-16-X

ALAMAT

X-50-X dd/mm/yyyy

TGL.

SURAT

TGL LAHIR

dd/mm/yyyy

`

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGKA KECAMATAN MENDO BARAT KANTOR KEPALA DESA RUKAM

Alamat : Jalan Gotong Royong Desa Rukam Kec. Mendo Barat Kode pos. 33173

No

Lampiran C-5 Laporan Kelahiran

LAPORAN KEMATIAN Periode dd/mm/yyyy s/d dd/mm/yyy

( SAMSUMIN)

NO. J. KELAMIN AGAMA

99 X-9-X dd/mm/yyyy

TGL LAHIR TGL. MENINGGAL

X-15-X

NO. SURAT NAMA

X - 20 - X X-30-X

NAMA IBU X-30-X

NIK IBU X-16-X

NAMA AYAH X-30-X

NIK AYAH X-16-X

ALAMAT X-50-X NIK

X-16-X Dd/mm/yyyy

:

TGL SURAT TEMPAT LAHIR

X-28-X dd/mm/yyyy

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGKA KECAMATAN MENDO BARAT KANTOR KEPALA DESA RUKAM

Lampiran C-6 Laporan Kematian

(17)

162

LAPORAN PINDAH Periode dd/mm/yyyy s/d dd/mm/yyy

( SAMSUMIN )

NO. NAMA KEP.K

99 X-30-X

TGL PINDAH

X-9-X

NO. SURAT NO. KK

X - 20 - X X-16-X

:

AGAMA ALAMAT ASAL X-50-X

ALAMAT TUJUAN X-50-X TGL SURAT

dd/mm/yy dd/mm/yy

ALASAN PINDAH KLASISFIKSI PINDAH

JENIS KEPINDAHAN

STATUS NO KK TIDAK PINDAH

STATUS NO KK YANG PINDAH

X-30-X X-20-X X-20-X X-20-X X-20-X

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGKA KECAMATAN MENDO BARAT KANTOR KEPALA DESA RUKAM

Lampiran C- 7 Laporan Pindah

LAPORAN DATANG

Periode

dd/mm/yyyy s/d dd/mm/yyy

Rukam, dd/mm/yyyy Kepala Desa

( SAMSUMIN)

NO.

99 NO.

SURAT NO. KK

X - 20

- X X-16-X

:

NAMA KEP.K

TGL DATANG

X-50-X ALAMAT

TUJUAN TGL SURAT

dd/mm/yy X-33-X

NIK KEP.K X-16-X

STATUS NO KK YANG PINDAH

X-20-X dd/mm/yy

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGKA KECAMATAN MENDO BARAT KANTOR KEPALA DESA RUKAM

Lampiran C-8 Laporan Datang

(18)

163

LAPORAN PERMOHONAN KK Periode dd/mm/yyyy s/d dd/mm/yyy

( SAMSUMIN )

NO. NAMA KEP.K

99 X-30-X

JUMLAH KELUARGA

X-3-X

NO. SURAT NO. KK

X - 20 - X X-16-X

:

ALAMAT PEMOHON X-50-X TGL SURAT

dd/mm/yy

ALASAN PERMOHONAN

NO KK SEMULA NIK PEMOHON

X-30-X X-16-X

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGKA KECAMATAN MENDO BARAT KANTOR KEPALA DESA RUKAM

X-16-X

Lampiran C-9 Laporan Permohonan KK

LAPORAN PERMOHONAN KTP Periode

dd/mm/yyyy s/d dd/mm/yyy

( SAMSUMIN )

NO. NAMA

LENGKAP

99 X-30-X

NO. SURAT NO. KK

X - 20 - X X-16-X

: ALAMAT PEMOHON X-50-X TGL SURAT

dd/mm/yy

ALASAN PERMOHONAN NIK

X-30-X

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGKA KECAMATAN MENDO BARAT KANTOR KEPALA DESA RUKAM

X-16-X

Lampiran C-10 Laporan Permohonan KTP

(19)

164 LAMPIRAN D

RANCANGAN MASUKAN

(20)

165 FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :

1.Harap diisi dengan huruf cetak dn menggunakan tinta hitam 2. Untuk kolom pilihan,harap memberi tanda silang (x) pada kotak pilihan 2. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan Kembali ke kantor desa/kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : PEMERINTAH KAB/KOTA :

KECAMATAN : KELURAHAN/DESA :

X-30-X X-30-X X-25-X X-20-X

2. NIK PEMOHON : X-16-X 1. NAMA LENGKAP : X-30-X

3. NO.KK SEMULA : X-16-X

4. ALAMAT PEMOHON : X-50-X PERMOHONAN KTP : X-30-X

Mengetahui Camat

………

NIP………...

Kepala Desa/Lurah

(………..….) NIP……….

F-1.21

Pas Photo Cap Jempol Specimen Tanda Tangan

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan

Lampiran D-1 Permohonan KTP

(21)

166 FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :

1.Harap diisi dengan huruf cetak dn menggunakan tinta hitam 2. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan Kembali ke kantor desa/kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : PEMERINTAH KAB/KOTA : KECAMATAN : KELURAHAN/DESA :

2. NIK PEMOHON : X-16-X 1. NAMA LENGKAP PEMOHON : X-30-X

3. NO.KK SEMULA : X-16-X 4. ALAMAT PEMOHON : X-50-X

5. ALASAN PERMOHONAN : X-30-X 6. JUMLAH ANGGOTA KELUARGA : X-2-X

NIK

z

Nama SHDK

X-16-x X-33-x z X-30-x

99

z

NO

z

7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON(hanya diisi anggota eluarga saja)

Mengetahui

Camat

………

NIP………...

Kepala Desa/Lurah

(………..….) NIP……….

Pemohon

(………..….)

Tanggal Pemasukan Data X-8-X

Paraf Petugas X-30-X

X-30-X X-25-X X-20-X

Lampiran D-2 Permohonan KK Baru

(22)

167 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

BAYI/ANAK

1. Nama : X-30-X 2. Jenis Kelamin : X-15-X 3. Tempat dilahirkan : X-20-X 4. Tempat Kelahiran : X-25-X 5. Hari Lahir : X-15-X Tanggal Lahir : X-8-X 6. Pukul : X-8-X 7. Jenis Keahiran : X-20-X

8. Kelahiran Ke : X-10-X

9. Penolong Kelahiran : X-20-X 10.Berat Bayi : X-15-X 11.Panjang Bayi : X-15-X

1. NIK : X-16-X 2. Nama Lengkap : X-30-X 3. Tanggal Lahir : X-8-X 4. Pekerjaan : X-20-X 5. Alamat : X-50-X 6. Kewarganegaraan : X-20-X

7. Tgl Pencatatan Perkawinan : X-8-X : IBU

AYAH

6. Kewarganegaraan : X-20-X :

PELAPOR

1. NIK : X-16-X 2. Nama Lengkap : X-33-X 3. Tanggal Lahir : X-8-X 4. Jenis Kelamin : X-20-X 5. Pekerjaan :X-20-X

5. Alamat : X-50-X : SAKSI 2

Mengetahui

Kepala Desa/Lurah

(………..….)

Pelapor

(………..….)

………...20….

Lampiran D-3 Permohonan Kelahiran

(23)

168 SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor Kepala Keluarga : X-16-X JENAZAH

1. NIK : X-16-X 2...Nama : X-30-X 3. Jenis Kelamin : X-15-X 4. Tanggal Lahir : X-8-X 5. Tempat Lahir : X-28-X 6. Agama : X-10-X 7. Pekerjaan : X-20-X 8. Alamat : X-50-X 9. Anak Ke : X-10-X 10. Tanggal Kematian : X-8-X 11. Pukul : X-8-X 12. Sebab Kematian : X-20-X 13. Tempat Kematian : X-20-X 14. Yang Menerangkan : X-20-X

5. Alamat : X-50-X : IBU

AYAH

PELAPOR

1. NIK : X-16-X 2. Nama Lengkap : X-30-X 3. Tanggal Lahir : X-8-X 4. Pekerjaan :X-20-X

5. Alamat : X-50-X : SAKSI 2

Mengetahui

Kepala Desa/Lurah

(………..….)

Pelapor

(………..….)

………...20….

Lampiran D-4 Permohonan Surat Keterangan Kematian

(24)

169 PINDAH DATANG

No. Surat : Tanggal Surat : No. KK : Nama Kepala Keluarga :

NIK Kepala Keluarga : Status no KK Yang pindah : Tanggal datang:

Alamat :

NIK Nama

X-16-X X-33-X X-20-X

Warga yang datang :

NO.

99

SHDK

1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep.Keluarga dan Nomor KK tetap

Diketahui oleh:

Camat X-8-X

(………...) NIP.

Diterima oleh:

Kepala Desa/Lurah X-8-X

(………...) NIP.

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGKA KECAMATAN MENDO BARAT KANTOR KEPALA DESA RUKAM

Alamat : Jalan Gotong Royong Desa Rukam Kec. Mendo Barat Kode pos. 33173

X-16-X

X-8-X

X-16-X

X-30-X

X-16-X

X-8-X

X-50-X

Lampiran D-5 Surat Keterangan Datang

(25)

170 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGKA KECAMATAN MENDO BARAT KANTOR KEPALA DESA RUKAM

Alamat : Jalan Gotong Royong Desa Rukam Kec. Mendo Barat Kode pos. 33173

DATA WARGA

Rukam, dd-mm-yyyy Kepala Desa

Samsumin Ket.

Data harus di isi dengan Lengkap BULAN : X-10-X

99

NIK NAMA TEMPAT

LAHIR JENKE

L ALAMAT AGAMA STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN KEWARGANEGARAAN KETERANGAN

z X-30-X X-28-X X-9-X X-50-X X-15-X X-20-X X-10-X X-16-X z z z z z z z z z X-30-X z

TAMPIL TAMPIL

TAMPIL TAMPIL TAMPIL TAMPIL

TAMPIL

TAMPIL TAMPIL

X-16-X

TAMPIL TAMPIL

Lampiran D-6 Data Warga

(26)

171 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGKA KECAMATAN MENDO BARAT KANTOR KEPALA DESA RUKAM

Alamat : Jalan Gotong Royong Desa Rukam Kec. Mendo Barat Kode pos. 33173

DATA KK

PEMERINTAH PROPINSI : X-30-X PEMERINTAH KAB/KOTA : X-30-X KECAMATAN : X-25-X KELURAHAN/DESA : X-20-X

BULAN : X-10-X

Rukam, dd-mm-yyyy Kepala Desa

Samsumin Ket.

Data harus di isi dengan Lengkap 99

NO NIK NAMA TEMPAT

LAHIR JENKE

L ALAMAT AGAMA STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN KEWARGANEGARAAN KETERANGAN

zz ^X-16-X X-30-X X-28-X X-9-X X-50-X X-15-X X-20-X X-10-X X-16-X z z z z z z z z z X-30-X X-16-X z

TAMPIL ^TAMPIL TAMPIL TAMPIL TAMPIL TAMPIL TAMPIL TAMPIL TAMPIL TAMPIL TAMPIL TAMPIL

Lampiran D-7 Data KK

(27)

172 LAMPIRAN E

SURAT KETERANGAN RISET

(28)

173 Lampiran E – 1 Surat Keterangan Riset

(29)

174 LAMPIRAN F

KARTU KONSULTASI

(30)

175 Lampiran F – 1 Kartu Konsultasi Teori

(31)

176 Lampiran F – 2 Kartu Konsultasi Program

(32)

177 LAMPIRAN G

BIODATA PENULIS

(33)

178 STMIK ATMA LUHUR PANGKALPINANG Jln. Jend.Sudirman – Selindung Lama Pangkalpinang

Propinsi Kepulauan Bangka Belitung

BIODATA PENULIS SKRIPSI Pendadaran/ lulus tanggal : 1 Juli 2015 Wisuda Tanggal :

NIM : 1122500071

Nama : Seftiya Ulfa

Jenis Kelamin : Wanita

Tempat & Tanggal lahir : Pangkalpinang, 14 September 1993

Status : Belum Nikah

Agama : Islam

Program Studi : Sistem Informasi Pekerjaan saat ini : -

Alamat Rumah Asal : Prumnas Jln. Mentok RT 08 T 54 No 20 Desa Kace Timur Kec. Mendobarat Kab. Bangka No Telpon / HP : 082187837809

Nama Orang Tua : Hj. Unifah Mursidi, S.Pd.SD Pekerjaan Orang Tua : PNS

Alamat Orang Tua : Prumnas Jln. Mentok RT 08 T 54 No 20 Desa Kace Timur Kec. Mendobarat Kab. Bangka Judul Skripsi : Analisa dan Perancangan Sistem Informasi

Lampiran A-1 Laporan Data Penduduk

146