INTISARI
Prevalensi hipertensi meningkat seiring dengan meningkatnya prevalensi populasi geriatri dan begitu juga prevalensi stroke. Pasien geriatri umumnya mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat dilihat melalui Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) dan menerima berbagai macam obat untuk kesehatannya. Penggunaan berbagai macam obat dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya Drug Related Problems (DRPs). Penelitian ini bertujuan memberikan gambaran DRPs mengenai diuretik yang terjadi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan catatan keperawatan terapi pasien, kemudian dibandingkan dengan standar terapi dari pustaka yang sesuai.
Penelitian ini bersifat non eksperimental deskriptif evaluatif dengan data retrospektif periode Januari 2012 – Juni 2013 yaitu data rekam medis terdahulu meliputi catatan keperawatan, diagnosa, dan hasil laboratorium disertai wawancara dokter. Pengambilan data dilakukan di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013. Data diambil melalui catatan rekam medis pasien dengan kriteria inklusi pasien usia 60 tahun ke atas dengan hipertensi komplikasi stroke serta menerima obat diuretik dan menjalani uji laboratorium terkait penggunaan diuretik. Kemudian hasil dianalisis secara deskriptif evaluatif.
Obat diuretik yang paling banyak digunakan yaitu furosemid sebesar 17,1%. Terdapat 22 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan ditemukan 37 kasus DRPs terkait penggunaan diuretik yaitu 19 kasus salah pemberian obat, 4 kasus dosis terlalu tinggi, 10 kasus dosis terlalu rendah, efek samping obat 3 kasus dan tidak butuh obat 1 kasus. Pada umumnya 1 kasus memiliki lebih dari 1 DRPs yang terjadi.
ABSTRACT
The prevalence of hypertension increases with the increasing prevalence of the geriatric population and so does the prevalence of stroke. Geriatric patients generally experience a decline in kidney function that can be seen through the glomerular filtration rate (GFR) and received a variety of drugs to handle their health problems. Using various drugs may increase the likelihood occur Drug Related Problems (DRPs). The aims of this research is to provide an overview DRPs of diuretics which occurs based on the results of the physical examination and nursing records of patients, then compared with the standard therapy of appropriate literature.
This research was non-experimental and the design of the research was descriptive evaluative. The data were obtained by retrospective method which is medical record that include nursing record, diagnose, laboratorium result and interviewed method with a doctor. The data conducted at Panti Rini Hospital Yogyakarta in the period of January 2012 - June 2013. Data retrieved through the patient's medical record with the criteria of age 60 years and older with hypertension complication stroke and receiving diuretics and wolk on laboratory testing related to the use of diuretics. Then, the results were analyzed by descriptive evaluative method.
The most drug widely used diuretics is furosemide as many 17,1%. There are 22 patients who met the inclusion criteria and found 37 cases related to the use of DRPs of diuretics. The DRPs consist of 19 cases of wrong drug, 4 cases dosage too high, 10 cases dosage too low, 3 cases adverse drug reaction and 1 case unnecessary drug. In general, 1 case had more than 1 DRPs happened.
EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PENGGUNAAN DIURETIK PADA PASIEN GERIATRI DENGAN HIPERTENSI
KOMPLIKASI STROKE DI RUMAH SAKIT PANTI RINI YOGYAKARTA PERIODE JANUARI 2012 – JUNI 2013
Skripsi
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)
Program Studi Farmasi
Oleh: Suryo Halim NIM : 108114169
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
i
EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PENGGUNAAN DIURETIK PADA PASIEN GERIATRI DENGAN HIPERTENSI
KOMPLIKASI STROKE DI RUMAH SAKIT PANTI RINI YOGYAKARTA PERIODE JANUARI 2012 – JUNI 2013
Skripsi
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)
Program Studi Farmasi
Oleh: Suryo Halim NIM : 108114169
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
ii
Persetujuan Pembimbing
EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PENGGUNAAN DIURETIK PADA PASIEN GERIATRI DENGAN HIPERTENSI
KOMPLIKASI STROKE DI RUMAH SAKIT PANTI RINI YOGYAKARTA PERIODE JANUARI 2012 – JUNI 2013
Skripsi yang diajukan oleh : Suryo Halim
NIM : 108114169
Telah disetujui oleh :
Pembimbing Utama
Aris Widayati, M.Si., Apt., Ph.D tanggal 27 Januari 2014
Pembimbing Pendamping
iii
Pengesahan Skripsi Berjudul
EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PENGGUNAAN DIURETIK PADA PASIEN GERIATRI DENGAN HIPERTENSI
KOMPLIKASI STROKE DI RUMAH SAKIT PANTI RINI YOGYAKARTA PERIODE JANUARI 2012 – JUNI 2013
Oleh :
Suryo Halim NIM : 108114169
Dipertahankan di hadapan Panitia Penguji Skripsi Fakultas Farmasi
Universitas Sanata Dharma Pada tanggal : 27 Januari 2014
Mengetahui, Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma
Dekan
(Ipang Djunarko M.Sc., Apt)
Panitia Penguji Skripsi Tanda Tangan
iv
HALAMAN PERSEMBAHAN
“The Lord himself will fight for you. Just stay calm”
Exodus 14:14
“The fear of the Lord is the beginning of wisdom. And knowledge of the Holy One is understanding”
Proverbs 9:10
Karya kecilku ini kupersembahkan untuk :
Tuhan Yesus Kristus yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya
sepanjang hidupku
Papa dan Mama atas kasih sayang, doa, dan dukungannya
Kedua kakakku tercinta yang memberi banyak pelajaran dalam hidupku
Sahabat-sahabatku tersayang
Serta
vii PRAKATA
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
berkat, rahmat dan penyertaan-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi
yang berjudul “Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) Penggunaan Diuretik Pada Pasien Geriatri Dengan Hipertensi Komplikasi Stroke Di Rumah Sakit Panti
Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013” dengan baik sebagai salah
salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) program studi
Farmasi Universitas Sanata Dharma.
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan skripsi ini tidak terlepas dari
bantuan dan dukungan dari berbagai pihak secara langsung maupun tidak
langsung baik berupa moral, materiil maupun spiritual. Oleh sebab itu, penulis
mengucapkan banyak terima kasih kepada :
1. dr. Y. Wibowo Soerahjo, MMR. selaku direktur Rumah Sakit Panti Rini
Yogyakarta yang memberikan ijin untuk melakukan penelitian di RS Panti Rini.
2. Bapak Ipang Djunarko, M.Si., Apt. selaku Dekan Fakultas Farmasi
Universitas Sanata Dharma.
3. Ibu Aris Widayati, M.Si., Apt., Ph.D. selaku Dosen Pembimbing skripsi atas
perhatian, kesabaran, bimbingan, masukan dan motivasi kepada penulis
dalam proses penyusunan skripsi ini.
4. Ibu Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt. selaku Dosen Pembimbing skripsi
atas perhatian, kesabaran, bimbingan, masukan dan motivasi kepada penulis
viii
5. Ibu dr. Fenty, M.Kes., Sp.K sebagai dosen penguji yang telah memberikan
kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan skripsi.
6. Ibu Dr. Rita Suhadi M.Si., Apt. sebagai dosen penguji yang telah
memberikan kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan
skripsi.
7. Dr. Michael Agus Prasetyo, Sp.S., selaku dokter yang telah membantu
penulis dengan memberi bantuan dan memberi saran dalam penyusunan
skripsi ini.
8. Papa dan mama tersayang atas kasih sayang, doa, dukungan, semangat, dan
pengertian serta bantuan finansial hingga penulis dapat menyelesaikan skripsi
ini dengan baik.
9. Kakak-kakakku tersayang Surya Halim dan Suryanti yang telah
membimbing penulis serta menjadi inspirasi dan motivasi bagi penulis dalam
menyelesaikan skripsi.
10.Teman-teman seperjuangan dalam tim Aji, Yosri, Adra, Tian, untuk
semangat, kerjasama, bantuan, dan informasi yang selalu di bagikan dalam
proses penyusunan skripsi ini dari awal hingga akhir.
11.Sahabatku Djanuar, Andika, Archie, Reza, Chandra, Kenny, Tora, Lili, Jonas
terimakasih untuk tawa dan semangatnya selama pengerjaan skripsi ini.
12.Dita Maria Virginia yang selalu memberikan doa dan sebagai pengingat
yang selalu ada dengan memberikan dukungan dan semangat selama proses
x
LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA
ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS...
xi
2. Tujuan Khusus...
BAB II. PENELAAHAN PUSTAKA...
A.Hipertensi...
B.Stroke...
C.Diuretik...
D.Geriatri...
E.Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)...
F. Drug Related Problems (DRPs)... G.Keterangan Empiris...
BAB III. METODE PENELITIAN...
A. Jenis dan Rancangan Penelitian...
B. Variabel dan Definisi Operasional...
C. Subjek Penelitian...
D. Bahan Penelitian...
E. Lokasi Penelitian...
F. Tata Cara Penelitian...
1. Pengurusan Izin Penelitian...
2. Analisis Situasi...
3. Pengambilan Data...
4. Pengolahan Data dan Analisis Hasil...
a. Karakteristik Pasien...
b. Profil Penggunaan Obat dan Profil Penggunaan Diuretik...
c. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs)...
xii
d. Penyajian Hasil...
e. Wawancara Dengan Dokter Penulis Resep...
G.Keterbatasan Penelitian...
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN...
A. Karakteristik Pasien...
1. Distribusi Pasien Berdasarkan Umur...
2. Persentasi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin...
3. Profil Nilai Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) Pasien...
B. Profil Penggunaan Obat dan Profil Penggunaan Diuretik...
1. Obat Kardiovaskular...
a. Golongan dan Jenis Diuretik...
b. Indikasi dan Pilihan Terapi Diuretik...
c. Frekuensi dan Dosis Pemberian Diuretik...
d. Rute dan Waktu Pemberian Diuretik...
2. Obat yang Bekerja pada Sistem Saluran Cerna...
3. Obat yang Mempengaruhi Nutrisi dan Darah...
4. Obat yang Bekerja Sebagai Analgetik...
5. Obat yang Bekerja pada Sistem Saraf Pusat...
6. Obat yang Mempengaruhi Hormon...
7. Obat Untuk Pengobatan Infeksi dan Antialergi...
8. Obat yang Bekerja pada Sistem Saluran Nafas...
9. Infus...
C. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs)...
xiii
1. Obat Tanpa Indikasi...
2. Obat Salah...
3. Dosis Kurang...
4. Efek Samping Obat...
5. Dosis Terlalu Tinggi...
D. Rangkuman Evaluasi Drug Related Problems (DRPs)... BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN...
A. Kesimpulan...
B. Saran...
DAFTAR PUSTAKA...
LAMPIRAN...
BIOGRAFI PENULIS...
47
47
50
51
53
54
56
56
57
59
62
xiv
DAFTAR TABEL
Tabel I. Tabel II.
Tabel III.
Tabel IV.
Tabel V.
Tabel VI.
Tabel VII.
Tingkat Penyakit Ginjal Kronik Berdasarkan Nilai LFG... Profil Nilai Laju Filtrasi Glomerulus Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013... Profil Penggunaan Obat pada Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013...
Persentasi Golongan dan Jenis Obat Kardiovaskular yang Digunakan Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013... Persentasi Golongan Obat Selain Obat Kardiovaskular yang Digunakan Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013... Jenis DRPs Penggunaan Diuretik Pasien Geriatri Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013... Hasil Evaluasi DRPs dan Status Keluar Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013...
17
34
35
37
44
46
xv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Gambar 2.
Gambar 3.
Gambar 4.
Gambar 5.
Gambar 6.
Perbandingan Klasifikasi Tekanan Darah (mmHg)... Sistem Renin-Angiotensin-Aldosterone Sebagai Salah Satu Mekanisme Hipertensi... Patogenesis Penyulit yang Ditimbulkan oleh Hipertensi beserta Komplikasinya... Skema Pemilihan Subjek Penelitian di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013... Persentasi Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke Berdasarkan Umur di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013... Persentasi Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke Berdasarkan Jenis Kelamin di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012-Juni 2013...
10
11
14
24
31
xvi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1.
Lampiran 2.
Lampiran 3.
Lampiran 4.
Nilai normal pemeriksaan data laboratorium pasien geriatri hipertensi komplikasi stroke yang menerima diuretik di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013... Analasis Drug Related Problems pasien geriatri hipertensi komplikasi stroke yang menerima diuretik di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013...... Hasil wawancara peneliti pada dokter di Rumah Sakit Panti Rini mengenai standar pengobatan pasien hipertensi komplikasi stroke... Surat keterangan telah melakukan penelitian di Rumah Sakit Panti Rini...
63
64
100
xvii INTISARI
Prevalensi hipertensi meningkat seiring dengan meningkatnya prevalensi populasi geriatri dan begitu juga prevalensi stroke. Pasien geriatri umumnya mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat dilihat melalui Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) dan menerima berbagai macam obat untuk kesehatannya. Penggunaan berbagai macam obat dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya Drug Related Problems (DRPs). Penelitian ini bertujuan memberikan gambaran DRPs mengenai diuretik yang terjadi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan catatan keperawatan terapi pasien, kemudian dibandingkan dengan standar terapi dari pustaka yang sesuai.
Penelitian ini bersifat non eksperimental deskriptif evaluatif dengan data retrospektif periode Januari 2012 – Juni 2013 yaitu data rekam medis terdahulu meliputi catatan keperawatan, diagnosa, dan hasil laboratorium disertai wawancara dokter. Pengambilan data dilakukan di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013. Data diambil melalui catatan rekam medis pasien dengan kriteria inklusi pasien usia 60 tahun ke atas dengan hipertensi komplikasi stroke serta menerima obat diuretik dan menjalani uji laboratorium terkait penggunaan diuretik. Kemudian hasil dianalisis secara deskriptif evaluatif.
Obat diuretik yang paling banyak digunakan yaitu furosemid sebesar 17,1%. Terdapat 22 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan ditemukan 37 kasus DRPs terkait penggunaan diuretik yaitu 19 kasus salah pemberian obat, 4 kasus dosis terlalu tinggi, 10 kasus dosis terlalu rendah, efek samping obat 3 kasus dan tidak butuh obat 1 kasus. Pada umumnya 1 kasus memiliki lebih dari 1 DRPs yang terjadi.
xviii ABSTRACT
The prevalence of hypertension increases with the increasing prevalence of the geriatric population and so does the prevalence of stroke. Geriatric patients generally experience a decline in kidney function that can be seen through the glomerular filtration rate (GFR) and received a variety of drugs to handle their health problems. Using various drugs may increase the likelihood occur Drug Related Problems (DRPs). The aims of this research is to provide an overview DRPs of diuretics which occurs based on the results of the physical examination and nursing records of patients, then compared with the standard therapy of appropriate literature.
This research was non-experimental and the design of the research was descriptive evaluative. The data were obtained by retrospective method which is medical record that include nursing record, diagnose, laboratorium result and interviewed method with a doctor. The data conducted at Panti Rini Hospital Yogyakarta in the period of January 2012 - June 2013. Data retrieved through the patient's medical record with the criteria of age 60 years and older with hypertension complication stroke and receiving diuretics and wolk on laboratory testing related to the use of diuretics. Then, the results were analyzed by descriptive evaluative method.
The most drug widely used diuretics is furosemide as many 17,1%. There are 22 patients who met the inclusion criteria and found 37 cases related to the use of DRPs of diuretics. The DRPs consist of 19 cases of wrong drug, 4 cases dosage too high, 10 cases dosage too low, 3 cases adverse drug reaction and 1 case unnecessary drug. In general, 1 case had more than 1 DRPs happened.
1 BAB I PENGANTAR
A. Latar Belakang
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) menyatakan di Amerika paling sedikit 30% (sekitar 50 juta jiwa) pasien hipertensi
tidak menyadari kondisi mereka. Pada populasi geriatri (umur ≥ 60 tahun),
prevalensi untuk hipertensi sebesar 65,4 %. Penelitian menyatakan bahwa data
terakhir menunjukkan peningkatan prevalensi hipertensi seiring dengan
peningkatan prevalensi populasi geriatri. Prevalensi stroke, penyakit arteri
koroner, jantung kongesti, dan penurunan fungsi ginjal juga turut meningkat
sebagai bagian dari risiko hipertensi (Keenan&Rosendorf, 2011).
Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 menunjukkan
prevalensi hipertensi di Indonesia sebesar 31,7%. Dari prevalensi tersebut
diketahui sebesar 7,2% penduduk mengetahui memiliki hipertensi dan hanya
0,4% kasus yang berusaha mengatasinya dengan minum obat hipertensi
(Departemen Kesehatan, 2012).
Hipertensi merupakan salah satu penyakit kardiovaskular dengan
peningkatan yang menetap tekanan diastolik > 90 mmHg dan atau tekanan sistolik
> 140 mmHg. Penyakit ini seringkali muncul tanpa disertai gejala yang terlihat
jelas dan belum secara pasti diketahui mekanismenya. Dengan meningkatnya tekanan darah dan gaya hidup seseorang yang tidak sehat dapat meningkatkan
White, 2012). World Heart Federation (2013) menyatakan 50% hipertensi akan berkembang menjadi stroke baik iskemik maupun hemoragik.
Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang disebabkan pecahnya
vaskular ataupun tersumbatnya aliran darah dan merupakan penyakit yang paling
sering menyebabkan kecacatan (Kumar, 2005; Ginsberg, 2008; Muttaqin, 2008).
World Heart Federation (2013) menyatakan setiap tahun terdapat 15 juta kasus
stroke di dunia dan 75 % penderita stroke menderita lumpuh.
Yayasan Stroke Indonesia (2012) menyebutkan bahwa di Indonesia
63,52 % dari 100.000 penduduk Indonesia berumur di atas 65 tahun ditaksir
terjangkit stroke. Sebanyak 28,5 % penderita stroke meninggal dunia dan sebagian
besar terjadi kelumpuhan sebagian maupun total, hanya 15 % yang dapat sembuh
total dari serangan stroke atau kecacatan.
Diuretik merupakan salah satu obat untuk pasien hipertensi. Obat ini
dapat memperbanyak pengeluaran kemih (diuresis). Diuretik dapat dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu diuretik-thiazid, loop diuretik dan diuretik hemat-kalium (Tjay, 2007). Golongan thiazid terbukti efektif dalam menurunkan tekanan
darah sekaligus menurunkan risiko terkena stroke sebesar 29-38 % dibandingkan
dengan plasebo (Ravenni, Jabre, Casiglia, and Mazza, 2011).
Kombinasi 2 obat dari 2 kelas obat antihipertensi yang berbeda
meningkatkan penurunan tekanan darah yang lebih efektif dibanding dengan
menggunakan 1 jenis obat. Banyak uji yang dilakukan menyatakan bahwa diuretik
banyak digunakan sebagai salah satu dari 2 kombinasi yang disarankan untuk
Diuretik merupakan obat yang dapat meningkatkan laju aliran urin dan
juga meningkatkan laju eksresi Na+ (natriuresis). Peningkatan keseimbangan Na+ akan menyebabkan volume yang berlebihan disertai edema pulmonari, sedangkan
berkurangnya keseimbangan Na+ akan menyebabkan penurunan volume dan kolaps kardiovaskular. Pemberian diuretik yang terus menerus dapat
menyebabkan kekurangan natrium total dalam tubuh yang berkesinambungan.
Diuretik juga memodifikasi pengaturan kation lain seperti kalium dan asam urat
oleh ginjal sehingga diuretik secara tidak langsung dapat mengubah hemodinamik
ginjal. Efek samping yang umum dari diuretik sendiri yaitu hipotensi dan
hipokalemi kecuali diuretik jenis hemat kalium yang tidak boleh digunakan
bersamaan dengan obat antihipertensi golongan Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors ACEI (Mancia and Fagard, 2013; Hardman and Limbird, 2008).
Hasil penelitian Libre et al. (2010) di Kuba menunjukkan bahwa pasien geriatri dengan usia lebih dari 60 tahun memiliki faktor risiko hipertensi
komplikasi stroke sebesar 5,2 (95%CI= 3,6 – 6,8). Pasien geriatri membutuhkan
perhatian lebih dalam proses perawatan dan pengobatan karena sensitivitasnya
terhadap berbagai bentuk aksi obat lebih tinggi daripada populasi dewasa yaitu
dalam hal interaksi farmakodinamika obat dengan reseptornya (Katzung, 2004).
Pasien geriatri sering kali mengalami keterbatasan dan kemunduran fungsi organ
dibandingkan dengan pasien dewasa. Penurunan fungsi ginjal pada geriatri akan
mempengaruhi farmakodinamik dan farmakokinetik obat (Shargel, 2004).
Pengukuran klirens kreatinin yang cepat dan tepat diperlukan untuk
diekresikan melalui ginjal (Fenty, 2010). National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF KDOQI) (2012) merekomendasikan pengukuran LFG pada orang dewasa menggunakan formula Cockroft-Gault dan
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).
Perhitungan LFG tidak membutuhkan banyak tes. Formula MDRD
membutuhkan data serum kreatinin, umur, suku bangsa, dan jenis kelamin
(Johnson, 2005). Fenty (2010) menyebutkan pemeriksaan klirens kreatinin pada
lansia menggunakan formula MDRD merupakan pilihan yang dianjurkan untuk
menilai LFG.
Drug related problems (DRPs) merupakan peristiwa yang tidak diinginkan yang dapat mengganggu pencapaian tujuan terapi suatu obat kepada
pasien (Cipolle, 2004). Kategori DRPs tersebut meliputi terapi tanpa indikasi,
perlu terapi tambahan, pemilihan obat yang kurang tepat, dosis terlalu rendah,
efek obat merugikan, dosis terlalu tinggi, dan kepatuhan. Pada penelitian ini
evaluasi DRPs terkait dosis berdasarkan dosis diuretik disesuaikan dengan fungsi
ginjal terkait dengan nilai LFG.
1. Perumusan Masalah
a. Seperti apa karakteristik pasien geriatri dengan penyakit hipertensi
komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari
2012 – Juni 2013?
b. Seperti apa profil penggunaan obat dan profil penggunaan diuretik pada
c. Seperti apa DRPs terkait penggunaan diuretik pada pasien geriatri di
Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013?
2. Keaslian Penelitian
Beberapa penelitian yang berhubungan dengan Evaluasi DRPs penggunaan diuretik pada pasien geriatri dengan hipertensi komplikasi stroke
yang pernah dilakukan, antara lain :
1. Drug-Related Problems Pada Penatalaksanaan Pasien Stroke Rawat Inap di RSAL DR. Ramelan Surabaya Periode 1 September – 31 Oktober 2006. Hasil
yang didapat dari 109 pasien stroke rawat inap sebanyak 102 pasien
memenuhi kriteria inklusi. Pada 102 pasien didapat 67 pasien mengalami
DRPs (65,69%) dan 35 pasien tidak mengalami DRPs (Rahajeng, 2007).
2. Evaluasi Terapi Diuretik pada Pengobatan Pasien Gagal Jantung yang
Menjalani Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Januari –
Desember 2006. Hasil yang didapat DRPs yang terjadi untuk dosis berlebih sebesar 12%, pemilihan obat kurang tepat sebesar 5%, interaksi obat sebesar
36% dan efek samping yang terjadi sebesar 29,41% (Setiawan, 2007).
3. Drug Related Problems (DRPs) pada Pasien Stroke di ICU (Intensive Care Unit) Rumah Sakit Stroke Nasional Bukit Tinggi. Hasil yang didapat dari 39 pasien stroke didapat pasien yang mengalami indikasi tanpa obat sebesar
27,58%, ketidaktepatan pemilihan obat sebesar 15,51%, dosis lebih, dosis
kurang dan efek samping obat masing-masing 13,79%, obat tanpa indikasi
4. Drug Related Problems (DRPs) pada Pengobatan Stroke Iskemik di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta selama Tahun 2005 dengan hasil
yang didapat DRPs yang terjadi untuk indikasi tanpa obat sebesar 4,5%, kejadian sub dose 4,5%, kejadian over dose 15,9%, kejadian efek samping obat sebesar 2,27%, dan kejadian interaksi obat sebesar 22,7% (Mutia, 2006). 5. Drug Related Problems Pada Pasien Rawat Inap Stroke Iskemik Di Ruang
Perawatan Neurologi RSSN Bukittinggi dengan hasil yang didapat DRPs yang terjadi untuk indikasi tanpa obat sebesar 18%, ketidaktepatan pemilihan obat
sebesar 9%, terjadi kelebihan dan kekurangan dosis obat sebesar 11%,
interaksi obat sebesar 42%, efek samping pemakaian obat sebesar 24%, dan
kegagalan memperoleh obat sebesar 52% (Jerry, 2012).
6. Drug related problems in hospitals : a review of the recent literature menunjukkan faktor risiko terpenting terjadinya DRPs. Faktor tersebut
meliputi polifarmasi, jenis kelamin wanita, obat indeks terapi sempit, obat
yang tereliminasi di ginjal, umur > 65 tahun, antikoagulan, dan diuretik
(Melcher et al., 2007).
7. Penelitian metaanalisis dari Knudsen, Strandgaard, and Paulson (2013) yang
berjudul Secondary Prevention of Stroke with Effective Antihypertensive Treatment dengan kontrol plasebo menyatakan obat antihipertensi diuretik ataupun Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) mampu menurunkan risiko stroke.
8. Kajian Penggunaan Antibiotik Profilaksis Dan Evaluasi Drug Related
Rapih Yogyakarta Periode Agustus 2007 – September 2007. Hasil yang
didapat yaitu diperoleh 1 kasus terapi tanpa indikasi, 44 kasus dosis terlalu
rendah, 24 kasus efek obat merugikan, dan 54 kasus dosis terlalu tinggi
(Utami, 2008).
Berdasarkan informasi yang diperoleh penulis, penelitian mengenai “Evaluasi Drug Related Problem (DRPs) Penggunaan Diuretik pada Pasien
Geriatri dengan Hipertensi Komplikasi Stroke di Rumah Sakit Panti Rini
Yogyakarta Periode Januari 2012 - Juni 2013” belum pernah dilakukan.
Perbedaan penelitian ini dibandingkan dengan yang telah disebut di atas
yaitu penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi pengobatan pasien geriatri
hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta. Perbedaan
dengan penelitian terdahulu terletak pada subjek yang diteliti, tempat penelitian,
serta waktu pelaksanaannya. Penelitian ini bersifat penelitian non eksperimental
deskriptif evaluatif dengan menggunakan data retrospektif. Persamaan dengan
penelitian terdahulu terletak pada topik penelitian, yaitu evaluasi DRPs pada
pasien di Rumah Sakit.
3. Manfaat Penelitian Manfaat praktis
Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai sumber informasi dalam
pengambilan keputusan oleh farmasis dan tenaga kesehatan lain mengenai
pernatalaksanaan pemberian diuretik pada geriatri berdasarkan parameter
B. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Mengevaluasi Drug Related Problem (DRPs) penggunaan diuretik pasien geriatri dengan hipertensi komplikasi stroke berdasarkan Laju Filtrasi
Glomerulus (LFG) menurut formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 - Juni
2013.
2. Tujuan Khusus
a. Memberi gambaran karakteristik pasien geriatri dengan penyakit hipertensi
komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari
2012 – Juni 2013.
b. Memberi gambaran profil penggunaan obat dan profil penggunaan diuretik
pada pasien tersebut.
c. Mengevaluasi DRPs terkait penggunaan diuretik pada pasien geriatri di
9 BAB II
PENELAAHAN PUSTAKA
A. Hipertensi
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) menyatakan di Amerika paling sedikit 30% atau kurang lebih sekitar 50 juta jiwa
pasien hipertensi tidak menyadari kondisi mereka, sedangkan prevalensi pada
populasi geriatri (umur ≥ 60 tahun) sebesar 65,4 % (Keenan&Rosendorf, 2011).
Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 menunjukkan prevalensi
hipertensi di Indonesia sebesar 31,7%. Dari kejadian tersebut, 7,2% penduduk
Indonesia mengetahui memiliki hipertensi dan hanya 0,4% kasus yang minum
obat hipertensi (Departemen Kesehatan, 2012).
Hipertensi merupakan penyakit kardiovaskular yang dinyatakan dengan
peningkatan yang menetap tekanan diastolik > 90 mmHg dan atau tekanan sistolik
> 140 mmHg. Penyakit ini seringkali muncul tanpa disertai gejala yang terlihat
jelas sehingga sering disebut Silent killer. Dengan meningkatnya tekanan darah dan gaya hidup seseorang yang tidak sehat dapat meningkatkan risiko terjadinya
berbagai penyakit, salah satunya adalah stroke (Ettner, Ettner, and White, 2012).
World Heart Federation (2013) menyatakan 50% hipertensi akan berkembang menjadi stroke baik iskemik maupun hemoragik.
Sekitar 95 % hipertensi bersifat idiopatik (disebut juga hipertensi
primer). Hipertensi primer umumnya tidak menyebabkan masalah jangka pendek
dan jika terkendali memungkinkan usia panjang dan tidak menimbulkan gejala.
penyakit serebrovaskular atau komplikasi lain. Terapi hipertensi dapat
mengurangi insidensi penyakit terkait aterosklerosis, terutama stroke dan IHD
(Ischemic Heart Disease) (Kumar, 2005).
Gambar 1. Perbandingan Klasifikasi Tekanan Darah (mmHg) (The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure, 2004)
Klasifikasi di atas digunakan untuk individu 18 tahun atau lebih tua yang
tidak mengkonsumsi obat antihipertensi dan tidak menderita penyakit hipertensi
akut. Isolated Systolic Hypertension (ISH) didefinisikan sebagai tekanan sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan diastolik dibawah 90 mmHg.
Hipertensi dikenal secara luas sebagai penyakit kardiovaskular yang
merupakan faktor risiko utama gangguan jantung dan juga dapat mengakibatkan
terjadinya gagal ginjal maupun penyakit serebrovaskular seperti stroke. Beberapa
mekanisme yang mungkin berkontribusi menyebabkan hipertensi telah
diidentifikasi, namun belum satupun teori yang menyatakan patogenesis untuk
hipertensi primer tersebut. Hipertensi sering turun temurun dalam suatu keluarga,
hipertensi primer. Sistem Renin Angiotensin Aldosteron juga memegang peranan
penting dalam mekanisme hipertensi (McPhee, 2007).
Ginjal mengatur tekanan darah jangka panjang dengan mengubah volume
darah. Baroreseptor pada ginjal menyebabkan penurunan tekanan darah dengan
mengeluarkan sistem renin. Renin kemudian mengkatalisasi perubahan
angiotensinogen menjadi angiotensin I yang selanjutnya dikonversi menjadi
angiotensin II oleh enzim pengkonversi angiotensin (ACE). Angiotensin II adalah
vasokonstriktor yang poten dalam sirkulasi yang dapat menyebabkan peningkatan
tekanan darah. Angiotensin II juga memacu sekresi aldosteron, sehingga
reabsorbsi natrium ginjal dan volume darah ikut meningkat yang dapat
menyebabkan kenaikan tekanan darah (Mycek, 2001; McPhee, 2007).
Turunnya tekanan darah menyebabkan neuron-neuron yang sensitif
terhadap tekanan (baroreseptor pada arkus aora dan sinus karotid) mengirimkan
impuls yang lemah kepada pusat kardiovaskular. Hal tersebut akan meningkatkan
respons refleks saraf simpatik dan penurunan saraf parasimpatik terhadap jantung
dan pembuluh sehingga menyebabkan vasokonstriksi dan meningkatkan isi
sekuncup jantung. Perubahan ini akan menyebabkan terjadinya kenaikan tekanan
darah (Mycek, 2001).
Resistensi vaskular perifer merupakan penyebab terbesar hipertensi.
Peningkatan berkepanjangan curah jantung juga dapat menyebabkan hipertensi
dikarenakan tekanan darah sama dengan resistensi perifer total dikali curah
jantung, Pemilihan obat pada hipertensi tergantung pada derajat meningkatnya
tekanan darah dan juga keberadaan indikasi komplikasi penyakit lainnya.
(McPhee, 2007).
Hipertensi ringan sering diobati dengan obat tunggal dan hipertensi berat
terkadang memerlukan pengobatan kombinasi obat yang dipilih dengan efek
samping yang kecil. Pengobatan dimulai ketika salah satu dari empat macam obat
yang tergantung pada pasien yaitu diuretika, beta blocker, ACEI, dan penyekat kanal kalsium. Jika tekanan darah tidak dapat terkontrol perlu ditambahkan obat
kedua. Pada umumnya, penderita hipertensi ringan diawali dengan pemberian
diuretik thiazide dan penderita hipertensi berat ditangani dengan terapi kombinasi
dengan salah satunya menggunakan diuretik. Selain obat antihipertensi,
vasodilator juga dapat ditambahkan sebagai langkah ketiga untuk pasien yang
Perlu dilakukan penatalaksanaan untuk mencegah terjadinya pengulangan
stroke iskemik yang diakibatkan oleh hipertensi. Pengontrolan tekanan darah yang
ingin dicapai pada pasien yang memiliki riwayat stroke atau serangan iskemik
transient perlu dipertimbangkan untuk mencegah terjadinya stroke berulang.
Tekanan darah yang ingin dicapai yaitu kurang dari 130/80 mmHg. Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) menunjukkan angka kejadian terjadinya stroke iskemik dapat berkurang dengan pemberian diuretik
seperti thiazide yang dikombinasikan dengan antihipertensi golongan ACE
inhibitor. Angka kejadian stroke berulang tidak berkurang dengan obat golongan
ACE inhibitor sebagai monoterapi. Penurunan angka kejadian hanya dilihat ketika
diuretik seperti golongan thiazid ditambahkan dalam penatalaksanaan terapi
(Saseen and MacLaughlin, 2008).
B. Stroke
Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak dan
disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa
saja. Penyebab stroke yang paling sering dijumpai adalah penyakit degeneratif
arterial, baik aterosklerosis pada pembuluh darah besar maupun pembuluh darah
kecil (Ginsberg, 2008). Penyakit ini merupakan yang paling sering menyebabkan
kecacatan berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir,
daya ingat, dan bentuk kecacatan lain akibat gangguan fungsi otak. Setiap tahun
terdapat 15 juta kasus stroke di dunia dan 75 % penderita stroke menderita
Stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua kategori utama berdasarkan
patogenesisnya yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. Pada stroke iskemik,
sumbatan vaskular mengganggu aliran darah ke suatu daerah otak, yang
menimbulkan pola defisit neurologis yang mengakibatkan hilangnya fungsi yang
dikontrol oleh daerah otak tersebut. Pola defisit akibat pendarahan lebih sulit
dipredisksi karena bergantung pada lokasi perdarahan serta pada faktor yang
mempengaruhi fungsi otak dari perdarahan tersebut (McPhee, 2007).
Gambar 3. Patogenesis Penyulit yang Ditimbulkan oleh Hipertensi beserta Komplikasinya (McPhee, 2007)
Stroke iskemik paling sering disebabkan oleh aterosklerosis atau endapan
kolesterol yang terakumulasi. Jika arteri menjadi terlalu sempit, sel darah dapat
berkumpul dan membentuk bekuan darah. Gumpalan darah tersebut dapat
memblokir arteri dan membentuk gumpalan darah di lapisan pembuluh darah
(trombosis) atau dapat terjebak dalam arteri dekat otak (emboli). Gejala sebelum
serangan singkat defisit fokal reversibel yang dikenal sebagai transient ischemic attacks (TIA). Sebagian besar penyakit ini terjadi akibat degenarasi pembuluh darah yang disebabkan oleh hipertensi kronik (McPhee, 2007; Fagan and Hess,
2008).
C. Diuretik
Diuretik merupakan obat-obat yang meningkatkan laju aliran urin dan
juga bermanfaat untuk meningkatkan laju eksresi natrium dan anion yang
menyertainya, biasanya klorida. Joint National Comitee (JNC) 7 tahun 2004 menyatakan bahwa diuretik merupakan lini pertama dalam terapi hipertensi serta
paling berpeluang untuk menurunkan risiko komplikasi hipertensi. Penurunan
tekanan darah terlihat ketika penggunaan awal yang disebabkan oleh diuresis
awal. Diuresis menyebabkan penurunan volume plasma dan stroke volume, sehingga menurunkan cardiac output dan tekanan darah (Greene & Harris, 2008).
Diuretik dapat diklasifikasikan menjadi (Tjay, 2007; Katzung, 2004;
Ernst&Moser, 2012; Mycek, 2001) :
a. Diuretik thiazid (contoh : hydrochlorothiazid, indapamide, chlorthalidone)
Efek obat ini bekerja lebih lemah dan lambat tetapi dapat bertahan lebih lama
(6 – 48 jam) dan terutama digunakan untuk pemeliharaan hipertensi dan
lemah jantung. Bekerja dengan menghambat reabsorpsi NaCl dari sisi luminal
sel apitel dalam tubulus distal. Thiazid memiliki aksi yang lebih rendah dari
b. Diuretik loop (contoh: furosemid, bumetanide)
Diuretik loop bekerja cepat pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal atau tidak responsif pada tiazid tetapi waktu kerja agak singkat (4 – 6 jam).
Diuretika loop menyebabkan penurunan resistensi vaskular ginjal dan meningkatkan aliran darah ginjal. Diuretik loop bekerja dengan menghambat aktivitas simporter Na+-K+-2Cl- di thick ascending limb di lengkung Henle (loop).
c. Diuretik hemat kalium (contoh: amiloride, triamterene, spironolakton)
Efek obat ini hanya lemah dan khusus digunakan terkombinasi dengan
diuretika lainnya untuk menghambat eksresi kalium. Mekanisme kerja obat
ini dengan cara mencegah sekresi K+ dengan melawan efek aldosteron pada tubulus distal dan korteks tubulus kolektivus. Agen ini menghambat influks
Na+ melalui kanal ion di membran luminal. d. Diuretik osmotis (contoh : manitol dan sorbitol)
Obat-obat ini hanya direabsorpsi sedikit oleh tubuli, hingga reabsorpsi air
juga terbatas. Efeknya yaitu diuresis osmotis dengan eksresi air kuat dan
relatif sedikit ekskresi natrium.
D. Geriatri
Pembagian terhadap populasi berdasarkan usia meliputi tiga tingkatan,
yaitu :
a) Lansia (elderly) dengan kisaran umur 60-75 tahun, b) Tua (old) dengan kisaran umur 75-90 tahun
Kimble, et al. (2008) menyatakan bahwa geriatri juga telah mengalami perubahan dalam hal farmakokinetik dan farmakodinamik obat. Perubahan
farmakokinetik yang terjadi karena adanya penurunan kemampuan absorbsi yang
disebabkan oleh perubahan dari saluran gastrointestinal, perubahan distribusi
terkait dengan penurunan cardiac output dan ikatan protein-obat, perubahan metabolisme karena penurunan fungsi hati dan atau ginjal, serta penurunan laju
ekskresi karena terjadinya penurunan fungsi ginjal.
E. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)
Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah jumlah darah yang terfiltrasi
melalui glomerulus dalam tiap menit dan seringkali digunakan sebagai indeks
terbaik dalam pengukuran fungsi ginjal. Nilai LFG tergantung dari jenis kelamin,
umur, dan luas permukaan tubuh. Nilai LFG pada individu dewasa mendekati 120 – 130 mL/min/1,73 m2 dan akan menurun seiring dengan meningkatnya usia. Penurunan LFG merupakan tanda awal dari gagal ginjal, oleh karena itu nilai LFG
digunakan untuk menentukan kriteria dari penyakit ginjal kronis (Patel, 2009).
Tabel I. Tingkat Penyakit Ginjal Kronik Berdasarkan Nilai LFG (Hudson) Tahap LFG dengan luas
permukaan tubuh 1,73m2
Deskripsi
1 ≥90 Fungsi renal normal dengan nilai
LFG normal atau meningkat
2 60-89 Fungsi renal sedikit menurun
dengan penurunan LFG
3 30-59 Fungsi menurun dalam tahap
moderat dengan penurunan LFG
4 15-29 Penurunan fungsi renal yang berat
Pada umumnya, individu yang berumur diatas 65 tahun sudah memiliki
nilai LFG dibawah 60 mL/min/1,73 m2. Penelitian terbaru membuktikan individu yang berumur diatas 80 tahun dengan nilai LFG dibawah 60 mL/min/1,73 m2 memiliki risiko yang lebih tinggi untuk terkena penurunan fungsi ginjal dibanding
dengan individu dengan nilai LFG diatas 60 mL/min/1,73 m2. Nilai LFG dibawah 60 mL/min/1,73 m2 tetap meningkatkan mortalitas dan risiko terjadinya penyakit kardiovaskular, sehingga pemisahan umur secara spesifik untuk diagnosis
penyakit ginjal dan tahapannya tidak disarankan (Phoon, 2012).
F. Drug Related Problems (DRPs)
Drug Therapy Problems atau Drug Related Problems adalah hal yang tidak diinginkan yang dialami oleh pasien yang melibatkan, atau diduga
melibatkan terapi pengobatan, dan yang menghalangi tercapainya tujuan terapi
yang diinginkan. Terdapat 7 kategori pada Drug Related Problems (DRPs) dan dapat dibagi menjadi 4 kategori besar, yaitu aspek : 1) Indikasi yang terdiri dari
perlu terapi tambahan dan pemberian obat yang tidak diperlukan; 2) Efektifitas
yang terdiri dari salah pemberian obat dan dosis terlalu rendah; 3) Keamanan yang
terdiri dari efek samping dan dosis terlalu tinggi; 4) Kepatuhan.
Permasalahan dalam terapi obat dapat dipengaruhi oleh kondisi
patofisiologis pasien serta penatalaksanaan terapi itu sendiri. Cipolle (2004)
memaparkan penyebab untuk masing-masing kategori DRPs menjadi :
a. Terapi tanpa indikasi disebabkan oleh terapi yang diperoleh sudah tidak
menggunakan terapi tunggal, kondisi yang seharusnya mendapat terapi
non farmakologi, terapi efek samping yang dapat diganti dengan obat lain,
penyalahgunaan obat.
b. Memerlukan terapi tambahan (needs additional drug therapy) disebabkan oleh munculnya kondisi kronik yang membutuhkan terapi, memerlukan
terapi untuk mengurangi risiko munculnya kondisi medis baru,
memerlukan terapi kombinasi untuk memperoleh efek obat kuat atau efek
tambahan.
c. Pemilihan obat yang kurang tepat (wrong drug) dapat disebabkan oleh obat efektif tetapi relatif mahal atau bukan obat yang paling aman,
kombinasi obat yang salah sehingga terapi tidak maksimal.
d. Dosis terlalu rendah (dosage too low) yang dapat disebabkan karena dosis terlalu rendah untuk dapat menimbulkan respon, jarak pemberian obat
dalam frekuensi yang jarang untuk dapat memberikan respon, interaksi
obat yang dapat mengurangi jumlah obat yang tersedia dalam bentuk aktif,
durasi terapi obat terlalu pendek untuk dapat menghasilkan respon.
e. Efek obat merugikan (adverse drug reaction) dapat disebabkan karena obat menimbulkan efek yang tidak diinginkan tetapi tidak ada
hubungannya dengan dosis, interaksi obat yang menyebabkan reaksi yang
tidak diharapkan tetapi tidak ada hubungannya dengan dosis, aturan dosis
yang telah diberikan atau diubah terlalu cepat, obat yang menyebabkan
f. Dosis terlalu tinggi (dosage too high) dapat disebabkan dosis yang diberikan terlalu tinggi sehingga menimbulkan efek yang berlebihan,
frekuensi pemberian obat terlalu pendek sehingga terjadi akumulasi, durasi
terapi pengobatan terlalu panjang, interaksi obat dapat menghasilkan
reaksi toksik, obat diberikan atau dinaikkan terlalu cepat.
g. Ketidakpatuhan (noncompliance) pasien dapat disebabkan karena pasien tidak memahami aturan pemakaian, pasien lebih suka tidak menggunakan
obat, pasien lupa untuk menggunakan obat, obat terlalu mahal bagi pasien,
pasien tidak dapat menelan obat atau menggunakan obat sendiri secara
tepat. Oleh karena itu, diperlukan peran farmasis dalam mencegah dan
mengatasi terjadinya ketidakrasionalan penggunaan obat (Cipolle, 2004).
G. Keterangan Empiris
Penelitian ini diharapkan dapat mengindentifikasi Drug Related Problems (DRPs) terkait penggunaan obat diuretik yang digunakan pada pasien 60 tahun ke atas dengan hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini
21 BAB III
METODE PENELITIAN
A. Jenis dan Rancangan Penelitian
Penelitian ini mengevaluasi Drug Related Problems (DRPs) penggunaan diuretik pada pasien geriatri dengan hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit
Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 - Juni 2013. Penelitian ini merupakan
jenis penelitian non eksperimental deskriptif evaluatif dengan menggunakan data
retrospektif.
Penelitian non eksperimental atau penelitian observasional adalah
penelitian yang observasinya dilakukan terhadap sejumlah variabel dari subjek
penelitian, dengan kondisi apa adanya dan tidak dilakukan tindakan intervensi
terhadap variabel yang diteliti (Imron, 2010).
Rancangan penelitian ini dikategorikan deskriptif evaluatif karena
penelitian ini bertujuan memberikan gambaran dan evaluasi mengenai
penggunaan obat diuretik pada pasien geriatri berdasarkan LFG menurut formula
MDRD (Jogiyanto, 2008; Imron, 2010). Penelitian ini menggunakan data
retrospektif yang merupakan data yang diambil dengan cara melakukan
penelusuran dokumen terdahulu, yaitu pada lembar rekam medis pasien geriatri
dengan hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta
periode Januari 2012 – Juni 2013. Pengambilan data dilakukan dari tanggal 1 – 30
Agustus 2013. Penelitian ini juga menggunakan data kualitatif yang berupa hasil
B. Variabel dan Definisi Operasional
1. Profil karakteristik pasien geriatri dengan penyakit hipertensi komplikasi
stroke di RS Panti Rini periode Januari 2012 – Juni 2013 meliputi umur, jenis
kelamin, dan profil nilai LFG pasien. Umur dikategorikan menjadi 3 yaitu
lansia dengan kisaran umur 60 – 75 tahun, tua dengan umur 75 – 90 tahun,
dan sangat tua dengan umur lebih dari 90 tahun. Kondisi ginjal pasien dilihat
menggunakan parameter Laju Filtrasi Glomerulus yang diukur dengan metode
MDRD. Formula MDRD adalah sebagai berikut:
LFG (mL/min/1,73 m2) = 186 x (Scr)-1,154 x (umur)-0,203 x (0,742 jika
wanita) x (1,212 bila African-American) (SI units) (Knott, 2010).
2. Profil pengobatan kardiovaskular dan obat lain yang diterima oleh pasien
hipertensi komplikasi stroke selama mengalami perawatan di rumah sakit
yang terbagi menjadi kelompok, golongan, dan jenis obat. Profil penggunaan
diuretik terbagi menjadi golongan dan jenis diuretik, indikasi dan pilihan
terapi diuretik, frekuensi dan dosis pemberian diuretik, rute dan waktu
pemberian diuretik.
3. Subjek penelitian yang akan digunakan pada penelitian ini menggunakan
jumlah kasus yang ditemukan sesuai kriteria inklusi yang telah disebutkan
selama periode Januari 2012 – Juni 2013.
4. Drug Related Problems yang akan dievaluasi pada penelitian ini yaitu dibagi menjadi 6 kelompok yaitu butuh tambahan obat, tidak butuh obat, salah
efek yang tidak diinginkan atau efek samping obat, dosis obat yang berlebih,
sedangkan untuk kriteria kepatuhan tidak dimasukkan dalam penelitian ini.
5. Wawancara dengan dokter penulis resep dalam penelitian dilakukan setelah
data rekam medis dianalisis. Hasil analisis tersebut digunakan untuk
menyusun panduan pertanyaan yang digunakan untuk wawancara dan hasil
wawancara digunakan untuk melengkapi pembahasan terhadap hasil analisis.
C. Subjek Penelitian
Subjek penelitian ini semua pasien geriatri yang terdiagnosis hipertensi
komplikasi stroke dan menerima terapi obat golongan diuretik di Rumah Sakit
Panti Rini periode Januari 2012 - Juni 2013. Kriteria inklusi pasien dengan usia di
atas 60 tahun yang memiliki tekanan diastolik ≥ 90 mmHg dan tekanan sistolik ≥
140 mmHg dengan stroke serta menerima obat diuretik dan telah menjalani uji
laboratorium yang terkait dengan penggunaan diuretik pada geriatri seperti
kreatinin serum dan kadar elektrolit. Kriteria eksklusi yang diberlakukan adalah
pasien dengan hasil rekam medis yang tidak lengkap dan tidak bisa dikonfirmasi
serta tidak memiliki data hasil laboratorium terkait penggunaan diuretik.
Pemilihan subjek penelitian dipilih sesuai dengan kriteria inklusi yang
telah ditetapkan. Terdapat populasi hipertensi sebanyak 240 pasien di RS Panti
Rini periode Januari 2012 – Juni 2013 dan 122 pasien diantaranya termasuk
pasien geriatri yang termasuk dalam kriteria inklusi penelitian. Pasien hipertensi
geriatri yang mengalami hipertensi komplikasi stroke ditemukan sebanyak 29
dimasukkan ke dalam subjek penelitian disebabkan oleh beberapa hal yaitu, 3
pasien tidak menggunakan diuretik, 2 pasien menggunakan diuretik namun tidak
terdapat informasi mengenai kekuatan/dosis obat diuretik yang digunakan, dan 2
pasien tidak memiliki data hasil laboratorium yang terkait dengan penggunaan
diuretik dan tidak bisa dikonfirmasi oleh tenaga kesehatan di rumah sakit tersebut
sehingga 7 pasien di eksklusi.
Gambar 4. Skema Pemilihan Subjek Penelitian di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012-Juni 2013
Penelitian ini juga melibatkan dokter penulis resep sebagai subjek
penelitian yang dilakukan melalui wawancara. Wawancara tersebut bermaksud
untuk melengkapi pembahasan pada hasil evaluasi DRPs. Hasil tersebut didapat
melalui panduan pertanyaan yang didapatkan setelah mengevaluasi data rekam
medis yang telah dianalisis berupa penatalaksanaan terapi pada pasien hipertensi
D. Bahan Penelitian
Bahan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah catatan
rekam medis pasien geriatri yang memenuhi kriteria inklusi seperti tersebut di
atas. Rekam medis adalah riwayat pengobatan dan perawatan pasien yang dapat
digunakan sebagai bahan penelitian yaitu yang memuat data karakteristik pasien
meliputi usia, jenis kelamin, diagnosis masuk, terapi yang diberikan, catatan
keperawatan, dan hasil laboratorium. Pengambilan data dilakukan dari tanggal 1 –
30 Agustus 2013.
E. Lokasi Penelitian
Pengambilan data dilakukan di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta yang
beralamat di Jl.Solo Km 12,5 Kalasan Yogyakarta. Data tersebut diambil tepatnya
pada bagian ruangan rekam medis pasien.
F. Tata Cara Penelitian 1. Pengurusan Izin Penelitian
Penelitian dimulai dengan mengurus izin penelitian untuk dapat
mengambil data di lokasi penelitian yaitu Rumah Sakit Panti Rini
Yogyakarta. Izin penelitian didapat dari rumah sakit tersebut untuk dapat
mengambil data.
2. Analisis Situasi
Analisis situasi dilakukan dengan mencari data rekam medis pasien
geriatri yang terdiagnosa hipertensi komplikasi stroke menggunakan obat
3. Pengambilan Data
Subjek yang diperoleh dari data nomor rekam medis pada analisis situasi
dipilih sesuai dengan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi yang telah
ditetapkan. Apabila terdapat data yang kurang jelas dan kurang lengkap,
dilakukan tanya jawab dengan apoteker di RS Panti Rini. Kemudian dilakukan
pencatatan data yang meliputi nomor rekam medis, umur, jenis kelamin, berat
badan, data laboratorium, jenis diuretik, dosis dan frekuensi pemberian obat
diuretik, serta keluhan yang dirasakan oleh pasien yang diduga merupakan
efek samping atau hasil interaksi obat. Pengumpulan data dari rekam medis
tersebut dilakukan dengan tanpa mengganggu aktivitas petugas kesehatan di
rumah sakit tersebut.
4. Pengolahan Datadan Analisis Hasil
Pengolahan data dilakukan secara deskriptif dengan memberikan
gambaran karakteristik subjek penelitian, profil penggunaan obat pasien, dan
profil penggunaan obat diuretik. Pengolahan data secara evaluatif dilakukan
dengan cara mengevaluasi DPRs pada penggunaan obat diuretik pada pasien
geriatri dengan penyakit hipertensi komplikasi stroke. Pengolahan data secara
deksriptif maupun evaluatif dijelaskan secara rinci berikut ini :
a. Karakteristik Pasien
Analisis deskriptif mengenai karakteristik pasien dimulai dengan
mengelompokkan pasien hipertensi komplikasi stroke berdasarkan distribusi umur
dan jenis kelamin serta nilai LFG pasien. Distribusi umur dan jenis kelamin
terkait dengan fungsi ginjal pasien yaitu tahap 1 dengan nilai LFG ≥90 berarti
fungsi renal masih normal, tahap 2 dengan nilai LFG 60-89 yang berarti fungsi
renal sedikit menurun, tahap 3 dengan nilai LFG 30-59 yang berarti fungsi renal
menurun dalam tahap moderat, tahap 4 dengan nilai LFG 15-29 yang berarti
penurunan fungsi renal yang berat, dan tahap 5 dengan nilai LFG <15 yang berarti
gagal ginjal tahap akhir (Hudson, 2008).
b. Profil Penggunaan Obat dan Profil Penggunaan Diuretik
Profil penggunaan obat pada pasien hipertensi komplikasi stroke
dikelompokkan berdasarkan kelas terapi menurut Tjay (2007) yaitu : obat
kardiovaskular, obat susunan saraf pusat, obat untuk saluran pernafasan, obat
untuk saluran cerna, obat yang mempengaruhi hormon, obat nutrisi dan darah,
obat untuk infeksi dan penggunaan infus. Profil penggunaan diuretik
dikelompokkan menjadi beberapa bagian yaitu : golongan diuretik, jenis diuretik,
indikasi dan pemilihan terapi diuretik, dosis dan frekuensi pemberian diuretik,
waktu pemberian diuretik, dan rute pemberian diuretik
c. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) a. Butuh tambahan obat (need additional drug therapy) b. Tidak butuh obat (unnecessary drug therapy)
c. Salah pemberian obat (wrong drug)
d. Dosis obat yang tidak mencukupi atau kurang (dosage too low) e. Efek samping obat (adverse drug reaction)
Hasil evaluasi Drug Related Problems akan dianalisis dengan metode SOAP (subjektif, objektif, assessment, dan plan atau rekomendasi). Subjektif meliputi umur, jenis kelamin, lama dirawat, diagnosa, keluhan, perjalanan
penyakit, riwayat penyakit, status keluar, dan genogram 3 generasi pasien.
Objektif meliputi hasil laboratorium, tanda vital (tekanan darah dan nadi), asuhan
keperawatan, dan penatalaksanaan obat yang diterima oleh pasien. Assessment merupakan penilaian yang dilakukan terkait evaluasi penggunaan diuretik. Plan atau rekomendasi merupakan saran yang diberikan untuk mengatasi DRPs yang
muncul dalam penggunaan obat diuretik berdasarkan acuan yang ada. Acuan yang
digunakan untuk evaluasi DRPs yang terjadi dalam pengobatan pasien hipertensi komplikasi stroke yaitu The Clinician’s Guide 2nd ed. tahun 2004, Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach, 7th ed. tahun 2008, The Seventh Report of the Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure tahun 2004, British National Formulary, 58th ed. tahun 2009, Stockley’s Drug Interaction, 8th ed. tahun 2008 dan Drug Information Handook (DIH) tahun 2011-2012.
d. Penyajian Hasil
Hasil atau data yang muncul akan disajikan dalam bentuk tabel dan
dianalisis DRPs yang muncul berdasarkan acuan yang digunakan. Data yang
e. Wawancara Dengan Dokter Penulis Resep
Wawancara dengan dokter penulis resep dimaksudkan untuk melengkapi
pembahasan mengenai hasil evaluasi Drug Related Problems (DRPs). Hasil tersebut didapat melalui panduan pertanyaan yang didapatkan setelah
mengevaluasi data rekam medis yang telah dianalisis berupa penatalaksanaan
terapi pada pasien hipertensi komplikasi stroke.
G. Keterbatasan Penelitian
Penelitian dengan data retrospektif memiliki kelemahan bila
dibandingkan dengan jika menggunakan data prospektif. Pada penelitian dengan
data retrospektif tidak memungkinkan mengamati lebih lanjut perkembangan
kondisi pasien yang sebenarnya berkaitan dengan analisis DRPs, misalnya mengenai kepatuhan pasien terhadap regimen terapi. Oleh karena itu, pada
penelitian ini hanya dapat dilakukan 6 aspek DRPs sedangkan aspek kepatuhan
tidak dapat dilakukan. Keterbatasan lain yang dimiliki oleh data retrospektif yaitu
acuan yang digunakan untuk mengevaluasi DRPs yang terjadi tidak bisa
menggunakan acuan yang terbaru.
Waktu yang terbatas yang disediakan oleh pihak Rumah Sakit Panti Rini
untuk melakukan wawancara juga merupakan salah satu keterbatasan penelitian.
Hal tersebut menyebabkan hasil wawancara yang digunakan bersifat menyeluruh
dan tidak bisa secara kasus per kasus. Kelemahan lain penelitian ini yaitu hanya
mengevaluasi mengenai pemberian obat diuretik tanpa melihat keseluruhan
pengobatan lain yang diberikan pada pasien tersebut. Hal ini menyebabkan DRPs
Kesulitan lainnya yaitu masalah dalam membaca rekam medis yang
dikarenakan tulisan yang kurang jelas, penggunaan bahasa daerah dalam
penulisan catatan keperawatan yang bermacam-macam dan juga rekam medis
yang tidak secara lengkap mencantumkan informasi yang dibutuhkan oleh peneliti
seperti pemeriksaan fisik, keluhan pasien dan kekuatan obat. Apabila terdapat data
yang kurang lengkap tersebut, dapat dilakukan tanya jawab dengan apoteker di RS
Panti Rini, bila tidak ada hasil maka sesuai dengan kriteria eksklusi, rekam medis
31 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian mengenai “Evaluasi Drug Related Problems (DRPs)
Penggunaan Diuretik pada Pasien Geriatri dengan Hipertensi Komplikasi Stroke
di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013”
dilakukan dengan menelusuri data rekam medis pasien yang terdiagnosis sebagai
penderita hipertensi komplikasi stroke. Berdasarkan data yang diperoleh bagian
rekam medis, diperoleh 22 kasus sebagai bahan penelitian yang mempunyai data
rekam medis lengkap yaitu yang mencantumkan jenis kelamin, umur, diagnosa
utama, lama perawatan, terapi, data laboratorium ALT, AST dan SCr.
A. Karakteristik Pasien 1. Distribusi Pasien Berdasarkan Umur
Pasien hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini
dikelompokkan berdasarkan umur 60 – 75 tahun (Elderly), 75 – 90 tahun (Old), dan lebih dari 90 tahun (Very Old). Penelitian yang dilakukan difokuskan pada populasi geriatri karena populasi ini merupakan salah satu risiko terjadinya
penyakit hipertensi komplikasi stroke yang akan diteliti.
Gambar 5. Persentasi Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke Berdasarkan Umur di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013
77,3% 18,2%
4,6%
Distribusi Pasien Berdasarkan Umur
60 - 75 tahun
Gambaran kelompok pasien hipertensi komplikasi stroke yang dirawat
di RS Panti Rini berdasarkan kelompok umur menunjukkan bahwa pasien dengan
kelompok umur 60 – 75 tahun sebesar 77,3%, kelompok umur 75 – 90 tahun
sebesar 18,2%, dan kelompok umur > 90 tahun sebesar 4,6%.
Risiko terjadinya hipertensi beserta komplikasinya semakin meningkat
seiring bertambahnya usia. Hal itu dapat terjadi karena terjadi penimbunan lemak
pada pembuluh darah seiring bertambahnya usia sehingga dapat terjadi
penyumbatan pembuluh darah yang dapat memicu kenaikan tekanan darah dan
risiko terjadinya stroke meningkat (McPhee, 2007). Pada usia > 75 tahun
persentasi pasien mulai menurun, hal ini disebabkan usia harapan hidup hingga
mencapai usia tersebut semakin kecil, dengan demikian hanya sedikit pasien yang
mampu bertahan hidup dengan penyakit stroke hingga mencapai usia >75 tahun.
2. Persentasi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin
Pada umumnya, laki-laki lebih memiliki kecenderungan untuk
mengalami stroke dibandingkan dengan perempuan, hal tersebut mungkin terjadi
karena pengaruh perbedaan hormon pada laki - laki dan perempuan. Pada laki-laki
terdapat hormon testosterone yang dapat meningkatkan kadar LDL (Low Density Lipoprotein), apabila kadar LDL tinggi maka dapat meningkatkan kadar kolesterol dalam darah yang merupakan faktor risiko terjadinya penyakit
Gambar 6. Persentasi Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke Berdasarkan Jenis Kelamin di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012-Juni 2013
Gambaran kelompok pasien berdasarkan jenis kelamin menunjukkan
sebanyak 59,1% pasien laki-laki yang terkena hipertensi komplikasi stroke dan
sebanyak 40,9% pasien wanita yang mengalami hipertensi komplikasi stroke. Hal
ini juga dapat terjadi karena pasien laki-laki cenderung memiliki pola hidup yang
kurang sehat seperti merokok, konsumsi alkohol, kopi dan minuman berenergi
yang dapat merusak tubuh sehingga risiko terkena penyakit stroke semakin
meningkat jika dibandingkan perempuan (McPhee, 2007).
3. Profil Nilai Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) Pasien
Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah jumlah darah yang terfiltrasi
melalui glomerulus dalam tiap menit dan seringkali digunakan sebagai indeks
terbaik dalam pengukuran fungsi ginjal pada orang sehat maupun sakit. Nilai LFG
pada individu dewasa mendekati 120 – 130 mL/min/1,73 m2 dan akan menurun seiring dengan meningkatnya usia (Patel, 2009). Penurunan LFG merupakan
tanda awal dari gagal ginjal dan dapat berkembang menjadi Chronic Kidney
59,1% 40,9%
Distribusi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin
Disease (CKD) sehingga perlu dilakukan penanganan terutama penyesuaian dosis obat yang dapat mempengaruhi kerja ginjal. Profil nilai LFG pasien hipertensi
komplikasi stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013
dapat dilihat pada Tabel II.
Tabel II. Profil Nilai Laju Filtrasi Glomerulus Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013 Lampiran Tahap 2 : nilai LFG 60-89 (fungsi renal sedikit menurun)
Tahap 3 : nilai LFG 30-59 (fungsi renal menurun dalam tahap moderat) Tahap 4 : nilai LFG 15-29 (penurunan fungsi renal yang berat)
B. Profil Penggunaan Obat dan Profil Penggunaan Diuretik
Profil penggunaan obat pada pasien hipertensi komplikasi stroke
merupakan gambaran pengobatan yang diberikan yang meliputi kelas terapi obat,
golongan obat, jenis obat, dan frekuensi penggunaan obat yang disajikan dalam
bentuk tabel yang akan disertai dengan penjelasan. Gambaran secara umum
distribusi penggunaan obat pada pasien hipertensi komplikasi stroke Rumah Sakit
Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013 menurut kelas terapinya
disajikan pada Tabel III dibawah.
Tabel III. Profil Penggunaan Obat pada Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013 No. Kelas Terapi Obat Jumlah Kasus Persentasi (%)
1 Obat Kardiovaskular 129 42,0
2 Obat untuk Saluran Cerna 45 14,7
3 Obat Nutrisi dan Darah 45 14,7
4 Obat Analgetik 21 6,8
5 Obat Susunan Saraf Pusat 26 8,5
6 Obat yang Mempengaruhi Hormon 7 2,3
7 Obat untuk Infeksi dan anti alergi 9 2,9
8 Obat untuk Saluran Nafas 3 1,0
9 Infus 22 7,2
Total 307 100
Penggunaan obat terbanyak terdapat pada kelas terapi obat
kardiovaskular. Hal tersebut sesuai dengan terapi pilihan yang digunakan untuk
mencapai tujuan terapi pengobatan yang sesuai untuk pasien hipertensi
komplikasi stroke dikarenakan pasien tersebut memerlukan tindakan yang tepat
dalam perawatan untuk menangani penyakit yang diderita (Fagan and Hess,
2008). Kelompok, golongan, dan jenis obat yang digunakan akan diuraikan secara
