EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PENGGUNAAN DIURETIK PADA PASIEN GERIATRI DENGAN HIPERTENSI
KOMPLIKASI STROKE DI RUMAH SAKIT PANTI RINI YOGYAKARTA PERIODE JANUARI 2012 – JUNI 2013
Skripsi
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)
Program Studi Farmasi
Oleh: Suryo Halim NIM : 108114169
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
i
EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PENGGUNAAN
DIURETIK PADA PASIEN GERIATRI DENGAN HIPERTENSI KOMPLIKASI STROKE DI RUMAH SAKIT PANTI RINI
YOGYAKARTA PERIODE JANUARI 2012 – JUNI 2013
Skripsi
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)
Program Studi Farmasi
Oleh: Suryo Halim NIM : 108114169
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
ii
Persetujuan Pembimbing
EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PENGGUNAAN
DIURETIK PADA PASIEN GERIATRI DENGAN HIPERTENSI KOMPLIKASI STROKE DI RUMAH SAKIT PANTI RINI
YOGYAKARTA PERIODE JANUARI 2012 – JUNI 2013
Skripsi yang diajukan oleh : Suryo Halim
NIM : 108114169
Telah disetujui oleh :
Pembimbing Utama
Aris Widayati, M.Si., Apt., Ph.D tanggal 27 Januari 2014
Pembimbing Pendamping
iii
Pengesahan Skripsi Berjudul
EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PENGGUNAAN
DIURETIK PADA PASIEN GERIATRI DENGAN HIPERTENSI
KOMPLIKASI STROKE DI RUMAH SAKIT PANTI RINI
YOGYAKARTA PERIODE JANUARI 2012 – JUNI 2013
Oleh : Suryo Halim NIM : 108114169
Dipertahankan di hadapan Panitia Penguji Skripsi Fakultas Farmasi
Universitas Sanata Dharma Pada tanggal : 27 Januari 2014
Mengetahui, Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma
Dekan
(Ipang Djunarko M.Sc., Apt)
Panitia Penguji Skripsi Tanda Tangan
iv
HALAMAN PERSEMBAHAN
“The Lord himself will fight for you. Just stay calm”
Exodus 14:14
“The fear of the Lord is the beginning of wisdom. And knowledge of the Holy One is understanding”
Proverbs 9:10
Karya kecilku ini kupersembahkan untuk :
Tuhan Yesus Kristus yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya
sepanjang hidupku
Papa dan Mama atas kasih sayang, doa, dan dukungannya
Kedua kakakku tercinta yang memberi banyak pelajaran dalam hidupku
Sahabat-sahabatku tersayang
Serta
vii PRAKATA
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat, rahmat dan penyertaan-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi yang berjudul “Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) Penggunaan Diuretik Pada Pasien Geriatri Dengan Hipertensi Komplikasi Stroke Di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013” dengan baik sebagai salah salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) program studi Farmasi Universitas Sanata Dharma.
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan skripsi ini tidak terlepas dari bantuan dan dukungan dari berbagai pihak secara langsung maupun tidak langsung baik berupa moral, materiil maupun spiritual. Oleh sebab itu, penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada :
1. dr. Y. Wibowo Soerahjo, MMR. selaku direktur Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta yang memberikan ijin untuk melakukan penelitian di RS Panti Rini.
2. Bapak Ipang Djunarko, M.Si., Apt. selaku Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma.
3. Ibu Aris Widayati, M.Si., Apt., Ph.D. selaku Dosen Pembimbing skripsi atas perhatian, kesabaran, bimbingan, masukan dan motivasi kepada penulis dalam proses penyusunan skripsi ini.
viii
5. Ibu dr. Fenty, M.Kes., Sp.K sebagai dosen penguji yang telah memberikan kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan skripsi.
6. Ibu Dr. Rita Suhadi M.Si., Apt. sebagai dosen penguji yang telah memberikan kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan skripsi.
7. Dr. Michael Agus Prasetyo, Sp.S., selaku dokter yang telah membantu penulis dengan memberi bantuan dan memberi saran dalam penyusunan skripsi ini.
8. Papa dan mama tersayang atas kasih sayang, doa, dukungan, semangat, dan
pengertian serta bantuan finansial hingga penulis dapat menyelesaikan skripsi
ini dengan baik.
9. Kakak-kakakku tersayang Surya Halim dan Suryanti yang telah membimbing penulis serta menjadi inspirasi dan motivasi bagi penulis dalam menyelesaikan skripsi.
10.Teman-teman seperjuangan dalam tim Aji, Yosri, Adra, Tian, untuk semangat, kerjasama, bantuan, dan informasi yang selalu di bagikan dalam proses penyusunan skripsi ini dari awal hingga akhir.
11.Sahabatku Djanuar, Andika, Archie, Reza, Chandra, Kenny, Tora, Lili, Jonas terimakasih untuk tawa dan semangatnya selama pengerjaan skripsi ini. 12.Dita Maria Virginia yang selalu memberikan doa dan sebagai pengingat
x LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA
xi
2. Tujuan Khusus... BAB II. PENELAAHAN PUSTAKA... A.Hipertensi... B.Stroke... C.Diuretik... D.Geriatri... E.Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)... F. Drug Related Problems (DRPs)... G.Keterangan Empiris... BAB III. METODE PENELITIAN...
A. Jenis dan Rancangan Penelitian... B. Variabel dan Definisi Operasional... C. Subjek Penelitian... D. Bahan Penelitian... E. Lokasi Penelitian... F. Tata Cara Penelitian... 1. Pengurusan Izin Penelitian... 2. Analisis Situasi... 3. Pengambilan Data... 4. Pengolahan Data dan Analisis Hasil... a. Karakteristik Pasien... b. Profil Penggunaan Obat dan Profil Penggunaan Diuretik... c. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs)...
xii
d. Penyajian Hasil... e. Wawancara Dengan Dokter Penulis Resep... G.Keterbatasan Penelitian... BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN... A. Karakteristik Pasien...
1. Distribusi Pasien Berdasarkan Umur... 2. Persentasi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin... 3. Profil Nilai Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) Pasien... B. Profil Penggunaan Obat dan Profil Penggunaan Diuretik...
1. Obat Kardiovaskular... a. Golongan dan Jenis Diuretik... b. Indikasi dan Pilihan Terapi Diuretik... c. Frekuensi dan Dosis Pemberian Diuretik... d. Rute dan Waktu Pemberian Diuretik... 2. Obat yang Bekerja pada Sistem Saluran Cerna... 3. Obat yang Mempengaruhi Nutrisi dan Darah... 4. Obat yang Bekerja Sebagai Analgetik... 5. Obat yang Bekerja pada Sistem Saraf Pusat... 6. Obat yang Mempengaruhi Hormon... 7. Obat Untuk Pengobatan Infeksi dan Antialergi... 8. Obat yang Bekerja pada Sistem Saluran Nafas... 9. Infus... C. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs)...
xiii
1. Obat Tanpa Indikasi... 2. Obat Salah... 3. Dosis Kurang... 4. Efek Samping Obat... 5. Dosis Terlalu Tinggi... D. Rangkuman Evaluasi Drug Related Problems (DRPs)... BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN... A. Kesimpulan... B. Saran... DAFTAR PUSTAKA... LAMPIRAN... BIOGRAFI PENULIS...
xiv
DAFTAR TABEL
Tabel I. Tabel II.
Tabel III.
Tabel IV.
Tabel V.
Tabel VI.
Tabel VII.
Tingkat Penyakit Ginjal Kronik Berdasarkan Nilai LFG... Profil Nilai Laju Filtrasi Glomerulus Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013... Profil Penggunaan Obat pada Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013...
Persentasi Golongan dan Jenis Obat Kardiovaskular yang Digunakan Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013... Persentasi Golongan Obat Selain Obat Kardiovaskular yang Digunakan Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013... Jenis DRPs Penggunaan Diuretik Pasien Geriatri Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013... Hasil Evaluasi DRPs dan Status Keluar Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013...
17
34
35
37
44
46
xv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Gambar 2.
Gambar 3.
Gambar 4.
Gambar 5.
Gambar 6.
Perbandingan Klasifikasi Tekanan Darah (mmHg)... Sistem Renin-Angiotensin-Aldosterone Sebagai Salah Satu Mekanisme Hipertensi... Patogenesis Penyulit yang Ditimbulkan oleh Hipertensi beserta Komplikasinya... Skema Pemilihan Subjek Penelitian di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013... Persentasi Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke Berdasarkan Umur di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013... Persentasi Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke Berdasarkan Jenis Kelamin di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012-Juni 2013...
10
11
14
24
31
xvi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1.
Lampiran 2.
Lampiran 3.
Lampiran 4.
Nilai normal pemeriksaan data laboratorium pasien geriatri hipertensi komplikasi stroke yang menerima diuretik di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013... Analasis Drug Related Problems pasien geriatri hipertensi komplikasi stroke yang menerima diuretik di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013... Hasil wawancara peneliti pada dokter di Rumah Sakit Panti Rini mengenai standar pengobatan pasien hipertensi komplikasi stroke... Surat keterangan telah melakukan penelitian di Rumah Sakit Panti Rini...
63
64
100
xvii INTISARI
Prevalensi hipertensi meningkat seiring dengan meningkatnya prevalensi populasi geriatri dan begitu juga prevalensi stroke. Pasien geriatri umumnya mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat dilihat melalui Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) dan menerima berbagai macam obat untuk kesehatannya. Penggunaan berbagai macam obat dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya Drug Related Problems (DRPs). Penelitian ini bertujuan memberikan gambaran DRPs mengenai diuretik yang terjadi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan catatan keperawatan terapi pasien, kemudian dibandingkan dengan standar terapi dari pustaka yang sesuai.
Penelitian ini bersifat non eksperimental deskriptif evaluatif dengan data retrospektif periode Januari 2012 – Juni 2013 yaitu data rekam medis terdahulu meliputi catatan keperawatan, diagnosa, dan hasil laboratorium disertai wawancara dokter. Pengambilan data dilakukan di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013. Data diambil melalui catatan rekam medis pasien dengan kriteria inklusi pasien usia 60 tahun ke atas dengan hipertensi komplikasi stroke serta menerima obat diuretik dan menjalani uji laboratorium terkait penggunaan diuretik. Kemudian hasil dianalisis secara deskriptif evaluatif.
Obat diuretik yang paling banyak digunakan yaitu furosemid sebesar 17,1%. Terdapat 22 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan ditemukan 37 kasus DRPs terkait penggunaan diuretik yaitu 19 kasus salah pemberian obat, 4 kasus dosis terlalu tinggi, 10 kasus dosis terlalu rendah, efek samping obat 3 kasus dan tidak butuh obat 1 kasus. Pada umumnya 1 kasus memiliki lebih dari 1 DRPs yang terjadi.
xviii ABSTRACT
The prevalence of hypertension increases with the increasing prevalence of the geriatric population and so does the prevalence of stroke. Geriatric patients generally experience a decline in kidney function that can be seen through the glomerular filtration rate (GFR) and received a variety of drugs to handle their health problems. Using various drugs may increase the likelihood occur Drug Related Problems (DRPs). The aims of this research is to provide an overview DRPs of diuretics which occurs based on the results of the physical examination and nursing records of patients, then compared with the standard therapy of appropriate literature.
This research was non-experimental and the design of the research was descriptive evaluative. The data were obtained by retrospective method which is medical record that include nursing record, diagnose, laboratorium result and interviewed method with a doctor. The data conducted at Panti Rini Hospital Yogyakarta in the period of January 2012 - June 2013. Data retrieved through the patient's medical record with the criteria of age 60 years and older with hypertension complication stroke and receiving diuretics and wolk on laboratory testing related to the use of diuretics. Then, the results were analyzed by descriptive evaluative method.
The most drug widely used diuretics is furosemide as many 17,1%. There are 22 patients who met the inclusion criteria and found 37 cases related to the use of DRPs of diuretics. The DRPs consist of 19 cases of wrong drug, 4 cases dosage too high, 10 cases dosage too low, 3 cases adverse drug reaction and 1 case unnecessary drug. In general, 1 case had more than 1 DRPs happened.
1 BAB I
PENGANTAR
A. Latar Belakang
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)
menyatakan di Amerika paling sedikit 30% (sekitar 50 juta jiwa) pasien hipertensi tidak menyadari kondisi mereka. Pada populasi geriatri (umur ≥ 60 tahun), prevalensi untuk hipertensi sebesar 65,4 %. Penelitian menyatakan bahwa data terakhir menunjukkan peningkatan prevalensi hipertensi seiring dengan peningkatan prevalensi populasi geriatri. Prevalensi stroke, penyakit arteri koroner, jantung kongesti, dan penurunan fungsi ginjal juga turut meningkat sebagai bagian dari risiko hipertensi (Keenan&Rosendorf, 2011).
Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 menunjukkan prevalensi hipertensi di Indonesia sebesar 31,7%. Dari prevalensi tersebut diketahui sebesar 7,2% penduduk mengetahui memiliki hipertensi dan hanya 0,4% kasus yang berusaha mengatasinya dengan minum obat hipertensi (Departemen Kesehatan, 2012).
White, 2012). World Heart Federation (2013) menyatakan 50% hipertensi akan berkembang menjadi stroke baik iskemik maupun hemoragik.
Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang disebabkan pecahnya vaskular ataupun tersumbatnya aliran darah dan merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan kecacatan (Kumar, 2005; Ginsberg, 2008; Muttaqin, 2008). World Heart Federation (2013) menyatakan setiap tahun terdapat 15 juta kasus stroke di dunia dan 75 % penderita stroke menderita lumpuh.
Yayasan Stroke Indonesia (2012) menyebutkan bahwa di Indonesia 63,52 % dari 100.000 penduduk Indonesia berumur di atas 65 tahun ditaksir terjangkit stroke. Sebanyak 28,5 % penderita stroke meninggal dunia dan sebagian besar terjadi kelumpuhan sebagian maupun total, hanya 15 % yang dapat sembuh total dari serangan stroke atau kecacatan.
Diuretik merupakan salah satu obat untuk pasien hipertensi. Obat ini dapat memperbanyak pengeluaran kemih (diuresis). Diuretik dapat dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu diuretik-thiazid, loop diuretik dan diuretik hemat-kalium (Tjay, 2007). Golongan thiazid terbukti efektif dalam menurunkan tekanan darah sekaligus menurunkan risiko terkena stroke sebesar 29-38 % dibandingkan dengan plasebo (Ravenni, Jabre, Casiglia, and Mazza, 2011).
Diuretik merupakan obat yang dapat meningkatkan laju aliran urin dan juga meningkatkan laju eksresi Na+ (natriuresis). Peningkatan keseimbangan Na+ akan menyebabkan volume yang berlebihan disertai edema pulmonari, sedangkan berkurangnya keseimbangan Na+ akan menyebabkan penurunan volume dan kolaps kardiovaskular. Pemberian diuretik yang terus menerus dapat menyebabkan kekurangan natrium total dalam tubuh yang berkesinambungan. Diuretik juga memodifikasi pengaturan kation lain seperti kalium dan asam urat oleh ginjal sehingga diuretik secara tidak langsung dapat mengubah hemodinamik ginjal. Efek samping yang umum dari diuretik sendiri yaitu hipotensi dan hipokalemi kecuali diuretik jenis hemat kalium yang tidak boleh digunakan bersamaan dengan obat antihipertensi golongan Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors ACEI (Mancia and Fagard, 2013; Hardman and Limbird, 2008).
Hasil penelitian Libre et al. (2010) di Kuba menunjukkan bahwa pasien geriatri dengan usia lebih dari 60 tahun memiliki faktor risiko hipertensi komplikasi stroke sebesar 5,2 (95%CI= 3,6 – 6,8). Pasien geriatri membutuhkan perhatian lebih dalam proses perawatan dan pengobatan karena sensitivitasnya terhadap berbagai bentuk aksi obat lebih tinggi daripada populasi dewasa yaitu dalam hal interaksi farmakodinamika obat dengan reseptornya (Katzung, 2004). Pasien geriatri sering kali mengalami keterbatasan dan kemunduran fungsi organ dibandingkan dengan pasien dewasa. Penurunan fungsi ginjal pada geriatri akan mempengaruhi farmakodinamik dan farmakokinetik obat (Shargel, 2004).
diekresikan melalui ginjal (Fenty, 2010). National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF KDOQI) (2012) merekomendasikan
pengukuran LFG pada orang dewasa menggunakan formula Cockroft-Gault dan Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).
Perhitungan LFG tidak membutuhkan banyak tes. Formula MDRD membutuhkan data serum kreatinin, umur, suku bangsa, dan jenis kelamin (Johnson, 2005). Fenty (2010) menyebutkan pemeriksaan klirens kreatinin pada lansia menggunakan formula MDRD merupakan pilihan yang dianjurkan untuk menilai LFG.
Drug related problems (DRPs) merupakan peristiwa yang tidak diinginkan yang dapat mengganggu pencapaian tujuan terapi suatu obat kepada pasien (Cipolle, 2004). Kategori DRPs tersebut meliputi terapi tanpa indikasi, perlu terapi tambahan, pemilihan obat yang kurang tepat, dosis terlalu rendah, efek obat merugikan, dosis terlalu tinggi, dan kepatuhan. Pada penelitian ini evaluasi DRPs terkait dosis berdasarkan dosis diuretik disesuaikan dengan fungsi ginjal terkait dengan nilai LFG.
1. Perumusan Masalah
a. Seperti apa karakteristik pasien geriatri dengan penyakit hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013?
c. Seperti apa DRPs terkait penggunaan diuretik pada pasien geriatri di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013?
2. Keaslian Penelitian
Beberapa penelitian yang berhubungan dengan Evaluasi DRPs penggunaan diuretik pada pasien geriatri dengan hipertensi komplikasi stroke yang pernah dilakukan, antara lain :
1. Drug-Related Problems Pada Penatalaksanaan Pasien Stroke Rawat Inap di RSAL DR. Ramelan Surabaya Periode 1 September – 31 Oktober 2006. Hasil yang didapat dari 109 pasien stroke rawat inap sebanyak 102 pasien memenuhi kriteria inklusi. Pada 102 pasien didapat 67 pasien mengalami DRPs (65,69%) dan 35 pasien tidak mengalami DRPs (Rahajeng, 2007). 2. Evaluasi Terapi Diuretik pada Pengobatan Pasien Gagal Jantung yang
Menjalani Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Januari – Desember 2006. Hasil yang didapat DRPs yang terjadi untuk dosis berlebih sebesar 12%, pemilihan obat kurang tepat sebesar 5%, interaksi obat sebesar 36% dan efek samping yang terjadi sebesar 29,41% (Setiawan, 2007).
3. Drug Related Problems (DRPs) pada Pasien Stroke di ICU (Intensive Care Unit) Rumah Sakit Stroke Nasional Bukit Tinggi. Hasil yang didapat dari 39
4. Drug Related Problems (DRPs) pada Pengobatan Stroke Iskemik di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta selama Tahun 2005 dengan hasil yang didapat DRPs yang terjadi untuk indikasi tanpa obat sebesar 4,5%, kejadian sub dose 4,5%, kejadian over dose 15,9%, kejadian efek samping obat sebesar 2,27%, dan kejadian interaksi obat sebesar 22,7% (Mutia, 2006). 5. Drug Related Problems Pada Pasien Rawat Inap Stroke Iskemik Di Ruang
Perawatan Neurologi RSSN Bukittinggi dengan hasil yang didapat DRPs yang terjadi untuk indikasi tanpa obat sebesar 18%, ketidaktepatan pemilihan obat sebesar 9%, terjadi kelebihan dan kekurangan dosis obat sebesar 11%, interaksi obat sebesar 42%, efek samping pemakaian obat sebesar 24%, dan kegagalan memperoleh obat sebesar 52% (Jerry, 2012).
6. Drug related problems in hospitals : a review of the recent literature menunjukkan faktor risiko terpenting terjadinya DRPs. Faktor tersebut meliputi polifarmasi, jenis kelamin wanita, obat indeks terapi sempit, obat yang tereliminasi di ginjal, umur > 65 tahun, antikoagulan, dan diuretik (Melcher et al., 2007).
7. Penelitian metaanalisis dari Knudsen, Strandgaard, and Paulson (2013) yang berjudul Seconda ry Prevention of Stroke with Effective Antihypertensive Treatment dengan kontrol plasebo menyatakan obat antihipertensi diuretik
ataupun Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) mampu menurunkan risiko stroke.
Rapih Yogyakarta Periode Agustus 2007 – September 2007. Hasil yang didapat yaitu diperoleh 1 kasus terapi tanpa indikasi, 44 kasus dosis terlalu rendah, 24 kasus efek obat merugikan, dan 54 kasus dosis terlalu tinggi (Utami, 2008).
Berdasarkan informasi yang diperoleh penulis, penelitian mengenai “Evaluasi Drug Related Problem (DRPs) Penggunaan Diuretik pada Pasien
Geriatri dengan Hipertensi Komplikasi Stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 - Juni 2013” belum pernah dilakukan.
Perbedaan penelitian ini dibandingkan dengan yang telah disebut di atas yaitu penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi pengobatan pasien geriatri hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta. Perbedaan dengan penelitian terdahulu terletak pada subjek yang diteliti, tempat penelitian, serta waktu pelaksanaannya. Penelitian ini bersifat penelitian non eksperimental deskriptif evaluatif dengan menggunakan data retrospektif. Persamaan dengan penelitian terdahulu terletak pada topik penelitian, yaitu evaluasi DRPs pada pasien di Rumah Sakit.
3. Manfaat Penelitian
Manfaat praktis
B. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mengevaluasi Drug Related Problem (DRPs) penggunaan diuretik pasien geriatri dengan hipertensi komplikasi stroke berdasarkan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) menurut formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 - Juni 2013.
2. Tujuan Khusus
a. Memberi gambaran karakteristik pasien geriatri dengan penyakit hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013.
b. Memberi gambaran profil penggunaan obat dan profil penggunaan diuretik pada pasien tersebut.
9 BAB II
PENELAAHAN PUSTAKA
A. Hipertensi
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)
menyatakan di Amerika paling sedikit 30% atau kurang lebih sekitar 50 juta jiwa pasien hipertensi tidak menyadari kondisi mereka, sedangkan prevalensi pada populasi geriatri (umur ≥ 60 tahun) sebesar 65,4 % (Keenan&Rosendorf, 2011). Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 menunjukkan prevalensi hipertensi di Indonesia sebesar 31,7%. Dari kejadian tersebut, 7,2% penduduk Indonesia mengetahui memiliki hipertensi dan hanya 0,4% kasus yang minum obat hipertensi (Departemen Kesehatan, 2012).
Hipertensi merupakan penyakit kardiovaskular yang dinyatakan dengan peningkatan yang menetap tekanan diastolik > 90 mmHg dan atau tekanan sistolik > 140 mmHg. Penyakit ini seringkali muncul tanpa disertai gejala yang terlihat jelas sehingga sering disebut Silent killer. Dengan meningkatnya tekanan darah dan gaya hidup seseorang yang tidak sehat dapat meningkatkan risiko terjadinya berbagai penyakit, salah satunya adalah stroke (Ettner, Ettner, and White, 2012). World Hea rt Federation (2013) menyatakan 50% hipertensi akan berkembang
menjadi stroke baik iskemik maupun hemoragik.
penyakit serebrovaskular atau komplikasi lain. Terapi hipertensi dapat mengurangi insidensi penyakit terkait aterosklerosis, terutama stroke dan IHD (Ischemic Hea rt Disease) (Kumar, 2005).
Gambar 1. Perbandingan Klasifikasi Tekanan Darah (mmHg) (The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure, 2004)
Klasifikasi di atas digunakan untuk individu 18 tahun atau lebih tua yang tidak mengkonsumsi obat antihipertensi dan tidak menderita penyakit hipertensi akut. Isolated Systolic Hypertension (ISH) didefinisikan sebagai tekanan sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan diastolik dibawah 90 mmHg.
hipertensi primer. Sistem Renin Angiotensin Aldosteron juga memegang peranan penting dalam mekanisme hipertensi (McPhee, 2007).
Ginjal mengatur tekanan darah jangka panjang dengan mengubah volume darah. Baroreseptor pada ginjal menyebabkan penurunan tekanan darah dengan mengeluarkan sistem renin. Renin kemudian mengkatalisasi perubahan angiotensinogen menjadi angiotensin I yang selanjutnya dikonversi menjadi angiotensin II oleh enzim pengkonversi angiotensin (ACE). Angiotensin II adalah vasokonstriktor yang poten dalam sirkulasi yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah. Angiotensin II juga memacu sekresi aldosteron, sehingga reabsorbsi natrium ginjal dan volume darah ikut meningkat yang dapat menyebabkan kenaikan tekanan darah (Mycek, 2001; McPhee, 2007).
Turunnya tekanan darah menyebabkan neuron-neuron yang sensitif terhadap tekanan (baroreseptor pada arkus aora dan sinus karotid) mengirimkan impuls yang lemah kepada pusat kardiovaskular. Hal tersebut akan meningkatkan respons refleks saraf simpatik dan penurunan saraf parasimpatik terhadap jantung dan pembuluh sehingga menyebabkan vasokonstriksi dan meningkatkan isi sekuncup jantung. Perubahan ini akan menyebabkan terjadinya kenaikan tekanan darah (Mycek, 2001).
Resistensi vaskular perifer merupakan penyebab terbesar hipertensi. Peningkatan berkepanjangan curah jantung juga dapat menyebabkan hipertensi dikarenakan tekanan darah sama dengan resistensi perifer total dikali curah jantung, Pemilihan obat pada hipertensi tergantung pada derajat meningkatnya tekanan darah dan juga keberadaan indikasi komplikasi penyakit lainnya. (McPhee, 2007).
Perlu dilakukan penatalaksanaan untuk mencegah terjadinya pengulangan stroke iskemik yang diakibatkan oleh hipertensi. Pengontrolan tekanan darah yang ingin dicapai pada pasien yang memiliki riwayat stroke atau serangan iskemik transient perlu dipertimbangkan untuk mencegah terjadinya stroke berulang. Tekanan darah yang ingin dicapai yaitu kurang dari 130/80 mmHg. Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) menunjukkan angka
kejadian terjadinya stroke iskemik dapat berkurang dengan pemberian diuretik seperti thiazide yang dikombinasikan dengan antihipertensi golongan ACE inhibitor. Angka kejadian stroke berulang tidak berkurang dengan obat golongan ACE inhibitor sebagai monoterapi. Penurunan angka kejadian hanya dilihat ketika diuretik seperti golongan thiazid ditambahkan dalam penatalaksanaan terapi (Saseen and MacLaughlin, 2008).
B. Stroke
Stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua kategori utama berdasarkan patogenesisnya yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. Pada stroke iskemik, sumbatan vaskular mengganggu aliran darah ke suatu daerah otak, yang menimbulkan pola defisit neurologis yang mengakibatkan hilangnya fungsi yang dikontrol oleh daerah otak tersebut. Pola defisit akibat pendarahan lebih sulit dipredisksi karena bergantung pada lokasi perdarahan serta pada faktor yang mempengaruhi fungsi otak dari perdarahan tersebut (McPhee, 2007).
Gambar 3. Patogenesis Penyulit yang Ditimbulkan oleh Hipertensi beserta Komplikasinya (McPhee, 2007)
serangan singkat defisit fokal reversibel yang dikenal sebagai transient ischemic attacks (TIA). Sebagian besar penyakit ini terjadi akibat degenarasi pembuluh darah yang disebabkan oleh hipertensi kronik (McPhee, 2007; Fagan and Hess, 2008).
C. Diuretik
Diuretik merupakan obat-obat yang meningkatkan laju aliran urin dan juga bermanfaat untuk meningkatkan laju eksresi natrium dan anion yang menyertainya, biasanya klorida. Joint National Comitee (JNC) 7 tahun 2004 menyatakan bahwa diuretik merupakan lini pertama dalam terapi hipertensi serta paling berpeluang untuk menurunkan risiko komplikasi hipertensi. Penurunan tekanan darah terlihat ketika penggunaan awal yang disebabkan oleh diuresis awal. Diuresis menyebabkan penurunan volume plasma dan stroke volume, sehingga menurunkan cardiac output dan tekanan darah (Greene & Harris, 2008).
Diuretik dapat diklasifikasikan menjadi (Tjay, 2007; Katzung, 2004; Ernst&Moser, 2012; Mycek, 2001) :
a. Diuretik thiazid (contoh : hydrochlorothiazid, indapamide, chlorthalidone) Efek obat ini bekerja lebih lemah dan lambat tetapi dapat bertahan lebih lama (6 – 48 jam) dan terutama digunakan untuk pemeliharaan hipertensi dan lemah jantung. Bekerja dengan menghambat reabsorpsi NaCl dari sisi luminal sel apitel dalam tubulus distal. Thiazid memiliki aksi yang lebih rendah dari loop diuretika karena NaCl yang diserap oleh tubulus distal sedikit jumlahnya
b. Diuretik loop (contoh: furosemid, bumetanide)
Diuretik loop bekerja cepat pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal atau tidak responsif pada tiazid tetapi waktu kerja agak singkat (4 – 6 jam). Diuretika loop menyebabkan penurunan resistensi vaskular ginjal dan meningkatkan aliran darah ginjal. Diuretik loop bekerja dengan menghambat aktivitas simporter Na+-K+-2Cl- di thick a scending limb di lengkung Henle (loop).
c. Diuretik hemat kalium (contoh: amiloride, triamterene, spironolakton)
Efek obat ini hanya lemah dan khusus digunakan terkombinasi dengan diuretika lainnya untuk menghambat eksresi kalium. Mekanisme kerja obat ini dengan cara mencegah sekresi K+ dengan melawan efek aldosteron pada tubulus distal dan korteks tubulus kolektivus. Agen ini menghambat influks Na+ melalui kanal ion di membran luminal.
d. Diuretik osmotis (contoh : manitol dan sorbitol)
Obat-obat ini hanya direabsorpsi sedikit oleh tubuli, hingga reabsorpsi air juga terbatas. Efeknya yaitu diuresis osmotis dengan eksresi air kuat dan relatif sedikit ekskresi natrium.
D. Geriatri
Pembagian terhadap populasi berdasarkan usia meliputi tiga tingkatan, yaitu :
a) Lansia (elderly) dengan kisaran umur 60-75 tahun, b) Tua (old) dengan kisaran umur 75-90 tahun
Kimble, et al. (2008) menyatakan bahwa geriatri juga telah mengalami perubahan dalam hal farmakokinetik dan farmakodinamik obat. Perubahan farmakokinetik yang terjadi karena adanya penurunan kemampuan absorbsi yang disebabkan oleh perubahan dari saluran gastrointestinal, perubahan distribusi terkait dengan penurunan cardiac output dan ikatan protein-obat, perubahan metabolisme karena penurunan fungsi hati dan atau ginjal, serta penurunan laju ekskresi karena terjadinya penurunan fungsi ginjal.
E. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)
Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah jumlah darah yang terfiltrasi melalui glomerulus dalam tiap menit dan seringkali digunakan sebagai indeks terbaik dalam pengukuran fungsi ginjal. Nilai LFG tergantung dari jenis kelamin, umur, dan luas permukaan tubuh. Nilai LFG pada individu dewasa mendekati 120 – 130 mL/min/1,73 m2 dan akan menurun seiring dengan meningkatnya usia. Penurunan LFG merupakan tanda awal dari gagal ginjal, oleh karena itu nilai LFG digunakan untuk menentukan kriteria dari penyakit ginjal kronis (Patel, 2009).
Tabel I. Tingkat Penyakit Ginjal Kronik Berdasarkan Nilai LFG (Hudson) Tahap LFG dengan luas
permukaan tubuh 1,73m2
Deskripsi
1 ≥90 Fungsi renal normal dengan nilai
LFG normal atau meningkat
2 60-89 Fungsi renal sedikit menurun
dengan penurunan LFG
3 30-59 Fungsi menurun dalam tahap
moderat dengan penurunan LFG
4 15-29 Penurunan fungsi renal yang berat
Pada umumnya, individu yang berumur diatas 65 tahun sudah memiliki nilai LFG dibawah 60 mL/min/1,73 m2. Penelitian terbaru membuktikan individu yang berumur diatas 80 tahun dengan nilai LFG dibawah 60 mL/min/1,73 m2 memiliki risiko yang lebih tinggi untuk terkena penurunan fungsi ginjal dibanding dengan individu dengan nilai LFG diatas 60 mL/min/1,73 m2. Nilai LFG dibawah 60 mL/min/1,73 m2 tetap meningkatkan mortalitas dan risiko terjadinya penyakit kardiovaskular, sehingga pemisahan umur secara spesifik untuk diagnosis penyakit ginjal dan tahapannya tidak disarankan (Phoon, 2012).
F. Drug Related Problems (DRPs)
Drug Therapy Problems atau Drug Related Problems adalah hal yang
tidak diinginkan yang dialami oleh pasien yang melibatkan, atau diduga melibatkan terapi pengobatan, dan yang menghalangi tercapainya tujuan terapi yang diinginkan. Terdapat 7 kategori pada Drug Related Problems (DRPs) dan dapat dibagi menjadi 4 kategori besar, yaitu aspek : 1) Indikasi yang terdiri dari perlu terapi tambahan dan pemberian obat yang tidak diperlukan; 2) Efektifitas yang terdiri dari salah pemberian obat dan dosis terlalu rendah; 3) Keamanan yang terdiri dari efek samping dan dosis terlalu tinggi; 4) Kepatuhan.
Permasalahan dalam terapi obat dapat dipengaruhi oleh kondisi patofisiologis pasien serta penatalaksanaan terapi itu sendiri. Cipolle (2004) memaparkan penyebab untuk masing-masing kategori DRPs menjadi :
menggunakan terapi tunggal, kondisi yang seharusnya mendapat terapi non farmakologi, terapi efek samping yang dapat diganti dengan obat lain, penyalahgunaan obat.
b. Memerlukan terapi tambahan (needs additional drug therapy) disebabkan oleh munculnya kondisi kronik yang membutuhkan terapi, memerlukan terapi untuk mengurangi risiko munculnya kondisi medis baru, memerlukan terapi kombinasi untuk memperoleh efek obat kuat atau efek tambahan.
c. Pemilihan obat yang kurang tepat (wrong drug) dapat disebabkan oleh obat efektif tetapi relatif mahal atau bukan obat yang paling aman, kombinasi obat yang salah sehingga terapi tidak maksimal.
d. Dosis terlalu rendah (dosage too low) yang dapat disebabkan karena dosis terlalu rendah untuk dapat menimbulkan respon, jarak pemberian obat dalam frekuensi yang jarang untuk dapat memberikan respon, interaksi obat yang dapat mengurangi jumlah obat yang tersedia dalam bentuk aktif, durasi terapi obat terlalu pendek untuk dapat menghasilkan respon.
f. Dosis terlalu tinggi (dosage too high) dapat disebabkan dosis yang diberikan terlalu tinggi sehingga menimbulkan efek yang berlebihan, frekuensi pemberian obat terlalu pendek sehingga terjadi akumulasi, durasi terapi pengobatan terlalu panjang, interaksi obat dapat menghasilkan reaksi toksik, obat diberikan atau dinaikkan terlalu cepat.
g. Ketidakpatuhan (noncompliance) pasien dapat disebabkan karena pasien tidak memahami aturan pemakaian, pasien lebih suka tidak menggunakan obat, pasien lupa untuk menggunakan obat, obat terlalu mahal bagi pasien, pasien tidak dapat menelan obat atau menggunakan obat sendiri secara tepat. Oleh karena itu, diperlukan peran farmasis dalam mencegah dan mengatasi terjadinya ketidakrasionalan penggunaan obat (Cipolle, 2004).
G. Keterangan Empiris
21 BAB III
METODE PENELITIAN
A. Jenis dan Rancangan Penelitian
Penelitian ini mengevaluasi Drug Related Problems (DRPs) penggunaan diuretik pada pasien geriatri dengan hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 - Juni 2013. Penelitian ini merupakan jenis penelitian non eksperimental deskriptif evaluatif dengan menggunakan data retrospektif.
Penelitian non eksperimental atau penelitian observasional adalah penelitian yang observasinya dilakukan terhadap sejumlah variabel dari subjek penelitian, dengan kondisi apa adanya dan tidak dilakukan tindakan intervensi terhadap variabel yang diteliti (Imron, 2010).
B. Variabel dan Definisi Operasional
1. Profil karakteristik pasien geriatri dengan penyakit hipertensi komplikasi stroke di RS Panti Rini periode Januari 2012 – Juni 2013 meliputi umur, jenis kelamin, dan profil nilai LFG pasien. Umur dikategorikan menjadi 3 yaitu lansia dengan kisaran umur 60 – 75 tahun, tua dengan umur 75 – 90 tahun, dan sangat tua dengan umur lebih dari 90 tahun. Kondisi ginjal pasien dilihat menggunakan parameter Laju Filtrasi Glomerulus yang diukur dengan metode MDRD. Formula MDRD adalah sebagai berikut:
LFG (mL/min/1,73 m2) = 186 x (Scr)-1,154 x (umur)-0,203 x (0,742 jika
wanita) x (1,212 bila African-American) (SI units) (Knott, 2010). 2. Profil pengobatan kardiovaskular dan obat lain yang diterima oleh pasien hipertensi komplikasi stroke selama mengalami perawatan di rumah sakit yang terbagi menjadi kelompok, golongan, dan jenis obat. Profil penggunaan diuretik terbagi menjadi golongan dan jenis diuretik, indikasi dan pilihan terapi diuretik, frekuensi dan dosis pemberian diuretik, rute dan waktu pemberian diuretik.
3. Subjek penelitian yang akan digunakan pada penelitian ini menggunakan jumlah kasus yang ditemukan sesuai kriteria inklusi yang telah disebutkan selama periode Januari 2012 – Juni 2013.
efek yang tidak diinginkan atau efek samping obat, dosis obat yang berlebih, sedangkan untuk kriteria kepatuhan tidak dimasukkan dalam penelitian ini. 5. Wawancara dengan dokter penulis resep dalam penelitian dilakukan setelah
data rekam medis dianalisis. Hasil analisis tersebut digunakan untuk menyusun panduan pertanyaan yang digunakan untuk wawancara dan hasil wawancara digunakan untuk melengkapi pembahasan terhadap hasil analisis.
C. Subjek Penelitian
Subjek penelitian ini semua pasien geriatri yang terdiagnosis hipertensi komplikasi stroke dan menerima terapi obat golongan diuretik di Rumah Sakit Panti Rini periode Januari 2012 - Juni 2013. Kriteria inklusi pasien dengan usia di atas 60 tahun yang memiliki tekanan diastolik ≥ 90 mmHg dan tekanan sistolik ≥ 140 mmHg dengan stroke serta menerima obat diuretik dan telah menjalani uji laboratorium yang terkait dengan penggunaan diuretik pada geriatri seperti kreatinin serum dan kadar elektrolit. Kriteria eksklusi yang diberlakukan adalah pasien dengan hasil rekam medis yang tidak lengkap dan tidak bisa dikonfirmasi serta tidak memiliki data hasil laboratorium terkait penggunaan diuretik.
dimasukkan ke dalam subjek penelitian disebabkan oleh beberapa hal yaitu, 3 pasien tidak menggunakan diuretik, 2 pasien menggunakan diuretik namun tidak terdapat informasi mengenai kekuatan/dosis obat diuretik yang digunakan, dan 2 pasien tidak memiliki data hasil laboratorium yang terkait dengan penggunaan diuretik dan tidak bisa dikonfirmasi oleh tenaga kesehatan di rumah sakit tersebut sehingga 7 pasien di eksklusi.
Gambar 4. Skema Pemilihan Subjek Penelitian di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012-Juni 2013
D. Bahan Penelitian
Bahan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah catatan rekam medis pasien geriatri yang memenuhi kriteria inklusi seperti tersebut di atas. Rekam medis adalah riwayat pengobatan dan perawatan pasien yang dapat digunakan sebagai bahan penelitian yaitu yang memuat data karakteristik pasien meliputi usia, jenis kelamin, diagnosis masuk, terapi yang diberikan, catatan keperawatan, dan hasil laboratorium. Pengambilan data dilakukan dari tanggal 1 – 30 Agustus 2013.
E. Lokasi Penelitian
Pengambilan data dilakukan di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta yang beralamat di Jl.Solo Km 12,5 Kalasan Yogyakarta. Data tersebut diambil tepatnya pada bagian ruangan rekam medis pasien.
F. Tata Cara Penelitian
1. Pengurusan Izin Penelitian
Penelitian dimulai dengan mengurus izin penelitian untuk dapat mengambil data di lokasi penelitian yaitu Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta. Izin penelitian didapat dari rumah sakit tersebut untuk dapat mengambil data.
2. Analisis Situasi
3. Pengambilan Data
Subjek yang diperoleh dari data nomor rekam medis pada analisis situasi dipilih sesuai dengan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi yang telah ditetapkan. Apabila terdapat data yang kurang jelas dan kurang lengkap, dilakukan tanya jawab dengan apoteker di RS Panti Rini. Kemudian dilakukan pencatatan data yang meliputi nomor rekam medis, umur, jenis kelamin, berat badan, data laboratorium, jenis diuretik, dosis dan frekuensi pemberian obat diuretik, serta keluhan yang dirasakan oleh pasien yang diduga merupakan efek samping atau hasil interaksi obat. Pengumpulan data dari rekam medis tersebut dilakukan dengan tanpa mengganggu aktivitas petugas kesehatan di rumah sakit tersebut.
4. Pengolahan Data dan Analisis Hasil
Pengolahan data dilakukan secara deskriptif dengan memberikan gambaran karakteristik subjek penelitian, profil penggunaan obat pasien, dan profil penggunaan obat diuretik. Pengolahan data secara evaluatif dilakukan dengan cara mengevaluasi DPRs pada penggunaan obat diuretik pada pasien geriatri dengan penyakit hipertensi komplikasi stroke. Pengolahan data secara deksriptif maupun evaluatif dijelaskan secara rinci berikut ini :
a. Karakteristik Pasien
terkait dengan fungsi ginjal pasien yaitu tahap 1 dengan nilai LFG ≥90 berarti fungsi renal masih normal, tahap 2 dengan nilai LFG 60-89 yang berarti fungsi renal sedikit menurun, tahap 3 dengan nilai LFG 30-59 yang berarti fungsi renal menurun dalam tahap moderat, tahap 4 dengan nilai LFG 15-29 yang berarti penurunan fungsi renal yang berat, dan tahap 5 dengan nilai LFG <15 yang berarti gagal ginjal tahap akhir (Hudson, 2008).
b. Profil Penggunaan Obat dan Profil Penggunaan Diuretik
Profil penggunaan obat pada pasien hipertensi komplikasi stroke dikelompokkan berdasarkan kelas terapi menurut Tjay (2007) yaitu : obat kardiovaskular, obat susunan saraf pusat, obat untuk saluran pernafasan, obat untuk saluran cerna, obat yang mempengaruhi hormon, obat nutrisi dan darah, obat untuk infeksi dan penggunaan infus. Profil penggunaan diuretik dikelompokkan menjadi beberapa bagian yaitu : golongan diuretik, jenis diuretik, indikasi dan pemilihan terapi diuretik, dosis dan frekuensi pemberian diuretik, waktu pemberian diuretik, dan rute pemberian diuretik
c. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) a. Butuh tambahan obat (need additional drug therapy) b. Tidak butuh obat (unnecessary drug therapy)
c. Salah pemberian obat (wrong drug)
d. Dosis obat yang tidak mencukupi atau kurang (dosage too low) e. Efek samping obat (adverse drug reaction)
Hasil evaluasi Drug Related Problems akan dianalisis dengan metode SOAP (subjektif, objektif, assessment, dan pla n atau rekomendasi). Subjektif meliputi umur, jenis kelamin, lama dirawat, diagnosa, keluhan, perjalanan penyakit, riwayat penyakit, status keluar, dan genogram 3 generasi pasien. Objektif meliputi hasil laboratorium, tanda vital (tekanan darah dan nadi), asuhan keperawatan, dan penatalaksanaan obat yang diterima oleh pasien. Assessment merupakan penilaian yang dilakukan terkait evaluasi penggunaan diuretik. Pla n atau rekomendasi merupakan saran yang diberikan untuk mengatasi DRPs yang muncul dalam penggunaan obat diuretik berdasarkan acuan yang ada. Acuan yang digunakan untuk evaluasi DRPs yang terjadi dalam pengobatan pasien hipertensi komplikasi stroke yaitu The Clinician’s Guide 2nd ed. tahun 2004, Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach, 7th ed. tahun 2008, The Seventh Report of the Joint National Committe on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure tahun 2004, British National Formulary, 58th ed. tahun 2009, Stockley’s Drug Interaction, 8th ed. tahun 2008 dan Drug Information Handook (DIH) tahun 2011-2012.
d. Penyajian Hasil
e. Wawancara Dengan Dokter Penulis Resep
Wawancara dengan dokter penulis resep dimaksudkan untuk melengkapi pembahasan mengenai hasil evaluasi Drug Related Problems (DRPs). Hasil tersebut didapat melalui panduan pertanyaan yang didapatkan setelah mengevaluasi data rekam medis yang telah dianalisis berupa penatalaksanaan terapi pada pasien hipertensi komplikasi stroke.
G. Keterbatasan Penelitian
Penelitian dengan data retrospektif memiliki kelemahan bila dibandingkan dengan jika menggunakan data prospektif. Pada penelitian dengan data retrospektif tidak memungkinkan mengamati lebih lanjut perkembangan kondisi pasien yang sebenarnya berkaitan dengan analisis DRPs, misalnya mengenai kepatuhan pasien terhadap regimen terapi. Oleh karena itu, pada penelitian ini hanya dapat dilakukan 6 aspek DRPs sedangkan aspek kepatuhan tidak dapat dilakukan. Keterbatasan lain yang dimiliki oleh data retrospektif yaitu acuan yang digunakan untuk mengevaluasi DRPs yang terjadi tidak bisa menggunakan acuan yang terbaru.
31 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian mengenai “Evaluasi Drug Related Problems (DRPs)
Penggunaan Diuretik pada Pasien Geriatri dengan Hipertensi Komplikasi Stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013” dilakukan dengan menelusuri data rekam medis pasien yang terdiagnosis sebagai penderita hipertensi komplikasi stroke. Berdasarkan data yang diperoleh bagian rekam medis, diperoleh 22 kasus sebagai bahan penelitian yang mempunyai data rekam medis lengkap yaitu yang mencantumkan jenis kelamin, umur, diagnosa utama, lama perawatan, terapi, data laboratorium ALT, AST dan SCr.
A. Karakteristik Pasien
1. Distribusi Pasien Berdasarkan Umur
Pasien hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini dikelompokkan berdasarkan umur 60 – 75 tahun (Elderly), 75 – 90 tahun (Old), dan lebih dari 90 tahun (Very Old). Penelitian yang dilakukan difokuskan pada populasi geriatri karena populasi ini merupakan salah satu risiko terjadinya penyakit hipertensi komplikasi stroke yang akan diteliti.
Gambar 5. Persentasi Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke Berdasarkan Umur di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013
77,3% 18,2%
4,6%
Distribusi Pasien Berdasarkan Umur
60 - 75 tahun
75 - 90 tahun
Gambaran kelompok pasien hipertensi komplikasi stroke yang dirawat di RS Panti Rini berdasarkan kelompok umur menunjukkan bahwa pasien dengan kelompok umur 60 – 75 tahun sebesar 77,3%, kelompok umur 75 – 90 tahun sebesar 18,2%, dan kelompok umur > 90 tahun sebesar 4,6%.
Risiko terjadinya hipertensi beserta komplikasinya semakin meningkat seiring bertambahnya usia. Hal itu dapat terjadi karena terjadi penimbunan lemak pada pembuluh darah seiring bertambahnya usia sehingga dapat terjadi penyumbatan pembuluh darah yang dapat memicu kenaikan tekanan darah dan risiko terjadinya stroke meningkat (McPhee, 2007). Pada usia > 75 tahun persentasi pasien mulai menurun, hal ini disebabkan usia harapan hidup hingga mencapai usia tersebut semakin kecil, dengan demikian hanya sedikit pasien yang mampu bertahan hidup dengan penyakit stroke hingga mencapai usia >75 tahun.
2. Persentasi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin
Pada umumnya, laki-laki lebih memiliki kecenderungan untuk mengalami stroke dibandingkan dengan perempuan, hal tersebut mungkin terjadi karena pengaruh perbedaan hormon pada laki - laki dan perempuan. Pada laki-laki terdapat hormon testosterone yang dapat meningkatkan kadar LDL (Low Density Lipoprotein), apabila kadar LDL tinggi maka dapat meningkatkan kadar
Gambar 6. Persentasi Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke Berdasarkan Jenis Kelamin di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012-Juni 2013
Gambaran kelompok pasien berdasarkan jenis kelamin menunjukkan sebanyak 59,1% pasien laki-laki yang terkena hipertensi komplikasi stroke dan sebanyak 40,9% pasien wanita yang mengalami hipertensi komplikasi stroke. Hal ini juga dapat terjadi karena pasien laki-laki cenderung memiliki pola hidup yang kurang sehat seperti merokok, konsumsi alkohol, kopi dan minuman berenergi yang dapat merusak tubuh sehingga risiko terkena penyakit stroke semakin meningkat jika dibandingkan perempuan (McPhee, 2007).
3. Profil Nilai Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) Pasien
Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah jumlah darah yang terfiltrasi melalui glomerulus dalam tiap menit dan seringkali digunakan sebagai indeks terbaik dalam pengukuran fungsi ginjal pada orang sehat maupun sakit. Nilai LFG pada individu dewasa mendekati 120 – 130 mL/min/1,73 m2 dan akan menurun seiring dengan meningkatnya usia (Patel, 2009). Penurunan LFG merupakan tanda awal dari gagal ginjal dan dapat berkembang menjadi Chronic Kidney
59,1% 40,9%
Distribusi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin
Laki-laki
Disease (CKD) sehingga perlu dilakukan penanganan terutama penyesuaian dosis
obat yang dapat mempengaruhi kerja ginjal. Profil nilai LFG pasien hipertensi komplikasi stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013 dapat dilihat pada Tabel II.
Tabel II. Profil Nilai Laju Filtrasi Glomerulus Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013 Lampiran Tahap 2 : nilai LFG 60-89 (fungsi renal sedikit menurun)
Tahap 3 : nilai LFG 30-59 (fungsi renal menurun dalam tahap moderat) Tahap 4 : nilai LFG 15-29 (penurunan fungsi renal yang berat)
B. Profil Penggunaan Obat dan Profil Penggunaan Diuretik
Profil penggunaan obat pada pasien hipertensi komplikasi stroke merupakan gambaran pengobatan yang diberikan yang meliputi kelas terapi obat, golongan obat, jenis obat, dan frekuensi penggunaan obat yang disajikan dalam bentuk tabel yang akan disertai dengan penjelasan. Gambaran secara umum distribusi penggunaan obat pada pasien hipertensi komplikasi stroke Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 – Juni 2013 menurut kelas terapinya disajikan pada Tabel III dibawah.
Tabel III. Profil Penggunaan Obat pada Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013 No. Kelas Terapi Obat Jumlah Kasus Persentasi (%)
1 Obat Kardiovaskular 129 42,0
2 Obat untuk Saluran Cerna 45 14,7
3 Obat Nutrisi dan Darah 45 14,7
4 Obat Analgetik 21 6,8
5 Obat Susunan Saraf Pusat 26 8,5
6 Obat yang Mempengaruhi Hormon 7 2,3
7 Obat untuk Infeksi dan anti alergi 9 2,9
8 Obat untuk Saluran Nafas 3 1,0
9 Infus 22 7,2
Total 307 100
1. Obat Kardiovaskular
Pasien hipertensi komplikasi stroke memerlukan tindakan yang tepat dan cepat dalam perawatan. Penggunaan obat kardiovaskular pada pasien hipertensi komplikasi stroke yang paling banyak ditemui adalah golongan vasodilator perifer yaitu sitikolin sebesar 31% yang dapat dapat dilihat pada Tabel IV. Pemberian obat ini diharapkan dapat memperbaiki sirkulasi pada keadaan peredaran darah yang terhalang. Vasodilator ini bekerja dengan cara melebarkan pembuluh darah secara langsung (Tjay, 2007).
Berdasarkan hasil wawancara dengan salah satu dokter penulis resep di RS Panti Rini, sitikolin memang selalu digunakan pada pasien hipertensi komplikasi stroke yang berfungsi sebagai vasodilator. Dokter tersebut menyatakan bahwa penggunaan sitikolin tersebut berdasarkan salah satu guideline dari Eropa. Hal lain yang terungkap melalui wawancara dengan penulis resep tersebut adalah mengenai penggunaan piracetam yang digunakan pada pasien untuk melancarkan peredaran darah. Penggunaan kedua obat tersebut disesuaikan dengan kondisi pasien.
Tabel IV. Persentasi Golongan dan Jenis Obat Kardiovaskular yang Digunakan Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini
Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013
No Golongan Obat Kelompok Jenis Obat Jumlah Kasus
(n=129)
Persentasi (%)
1 Antihipertensi Calcium Channel Blocker Amlodipin 19 14,7
Nimodipin 4 3,1
Nifedipin 2 1,6
Diltiazem 3 2,3
Agonis Alfa-2 Adrenergik Klonidin 5 3,9
Alfa-receptor blocker Candesartan 1 0,8
Valsartan 4 3,1
Kalium losartan 4 3,1
ACEI Kaptopril 1 0,8
2 Vasodilator Perifer Sitikolin 40 31,0
Nitrat Isosorbid dinitrat 2 1,6
3 Hipolipidemik Statin Atorvastatin 3 2,3
Simvastatin 1 0,8
Pitavastatin 1 0,8
4 Diuretik Loop diuretic Furosemid 22 17,1
Osmotic diuretic Manitol 1 0,8
Thiazid Hidroklorotiazid 2 1,6
5 Antiplatelet Anti-trombotik Silostazol 2 1,6
Klopidrogel 8 6,2
Asam asetilsalisilat Asetosal 1 0,8
Aspilet 3 2,3
a. Golongan dan Jenis Diuretik
Diuretik yang diberikan paling banyak yaitu furosemid yang termasuk golongan obat loop diuretik yaitu sebesar 17,1%. Obat golongan ini berkhasiat kuat dan cepat walaupun durasinya agak singkat (4-6 jam). Obat ini sesuai untuk penanganan pasien hipertensi komplikasi stroke yang membutuhkan penanganan yang cepat dan digunakan pada keadaan akut (Tjay, 2007). Efek samping yang perlu diwaspadai dari obat diuretik yaitu hipotensi terutama bila dikombinasikan dengan obat antihipertensi yang lain.
b. Indikasi dan Pilihan Terapi Diuretik
Pemberian obat diuretik diindikasikan untuk mengontrol tekanan darah pada pasien hipertensi komplikasi stroke dan juga mencegah terjadinya penyakit komplikasi lainnya seperti gagal ginjal. Pemberian obat ini penting diberikan pada pasien dengan riwayat penyakit stroke untuk digunakan secara patuh untuk mencegah terjadinya stroke berulang.
diuretis osmosis dengan eksresi air yang kuat dan relatif sedikit ekskresi natrium. Manitol digunakan sebagai infus intravena untuk mengeluarkan cairan dan juga menurunkan volume CCS (cairan cerebrospinal) dan tekanan intracranial (Tjay, 2007).
c. Frekuensi dan Dosis Pemberian Diuretik
Dalam terapi pasien hipertensi komplikasi stroke memerlukan penanganan yang cepat dan tepat namun tetap tercapai penggunaan obat yang rasional. Dosis dan frekuensi pemberian terapi diuretik harus sesuai dengan kondisi patofisiologis pasien untuk menghindari terjadinya kontraindikasi pada terapi seperti gangguan fungsi ginjal dan hipokalemia. Dosis diuretik furosemid yang digunakan yaitu 20-40 mg per hari secara intravena. Dasar pemilihan dosis ini disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan frekuensinya sehari diberikan 1 – 2 kali, sedangkan untuk hidroklorotiazid, dosis yang digunakan yaitu 25 mg perhari secara oral dan manitol dibarengi dengan infus dengan dosis 250 cc.
d. Rute dan Waktu Pemberian Diuretik
dengan pemberian obat lain yang digunakan oleh pasien hipertensi komplikasi stroke. Pada umumnya selain obat diuretik, juga digunakan penggunaan obat yang lain seperti vasodilator, obat antihipertensi lain, antibiotik. Waktu pemberian obat diuretik tersebut memerlukan penyesuaian yang tepat untuk mencegah terjadinya interaksi obat diuretik baik dengan obat lain, makanan, ataupun uji laboratorium yang dilakukan oleh pasien sehingga perlu diperhatikan waktu pemberian diuretik yang diberikan.
Dari hasil penelitian dapat diketahui bahwa pemberian diuretik umumnya diberikan saat pasien masuk Instalasi Gawat Darurat RS Panti Rini. Pemberian ini dikarenakan pasien memerlukan penanganan yang cepat untuk pasien hipertensi komplikasi stroke terutama yang mengalami stroke akut dan juga hipertensi emergency dan selanjutnya pemberian diuretik dilakukan tiap jam 8 pagi dan jam 8 malam setiap harinya.
2. Obat yang Bekerja pada Sistem Saluran Cerna
Obat saluran cerna yang paling banyak digunakan adalah pada golongan antitukak sebesar 18,5%. Obat – obat ini bekerja dengan cara menghambat sekresi asam lambung (Tjay, 2007). Antiemetik juga digunakan untuk mengatasi keluhan mual dan muntah pada pasien stroke dan obat laksatif untuk mengatasi konstipasi yang dialami oleh pasien. Persentasi golongan yang bekerja pada sistem saluran cerna disajikan pada tabel V.
3. Obat yang Mempengaruhi Nutrisi dan Darah
Pada penelitian ini yang paling banyak digunakan adalah obat untuk mengatur sistem koagulasi darah yaitu sebesar 7,9%. Pada pasien stroke obat obat hemostatis sangat diperlukan untuk memperbaiki, melancarkan sistem sirkulasi dan pembentukan darah. Persentasi golongan obat yang mempengaruhi nutrisi dan darah disajikan pada tabel V.
4. Obat yang Bekerja Sebagai Analgetik
5. Obat yang Bekerja pada Sistem Saraf Pusat
Jenis obat yang paling banyak digunakan pada sistem saraf pusat adalah obat untuk involusi sebesar 7,9%. Obat ini merupakan obat yang diperlukan untuk memperbaiki sistem saraf pada pasien stroke dan diperlukan oleh pasien untuk menjaga kondisi tubuh pasien. Selain obat untuk involusi, juga digunakan obat – obat lain seperti antiansietas, antiepilepsi untuk mencegah timbulnya kejang, antiparkinson sebagai enzim inhibitor berdasarkan pembentukan kompleks stabil dengan asetilkolinesterase sehingga dapat mengurangi gejala tremor yang dialami oleh pasien, antigout, dan juga penghambat neuromuskular (Tjay, 2007). Persentasi golongan obat yang bekerja pada sistem saraf pusat disajikan dalam tabel V.
6. Obat yang Mempengaruhi Hormon
7. Obat untuk Pengobatan Infeksi dan Antialergi
Antibiotik merupakan golongan obat yang paling banyak digunakan pada pengobatan infeksi yaitu sebesar 4,5%. Antialergi yang digunakan pada penelitian ini yaitu kelompok H-1 receptor antagonist. Antialergi ini digunakan untuk mengatasi alergi yang terjadi pada pasien. Persentasi golongan obat yang bekerja untuk pengobatan infeksi dan antialergi disajikan dalam tabel V.
8. Obat yang Bekerja pada Sistem Saluran Nafas
Obat saluran nafas yang digunakan pada pasien yaitu adrenergik, mukolitik serta antihistamin untuk pasien yang mengalami gangguan pernafasan seperti batuk, keluhan sesak nafas yang mungkin dikarenakan terdapat mukus pada saluran pernafasan yang menyebabkan gangguan pada sistem pernafasan. Persentasi golongan obat yang bekerja pada sistem saluran pernafasan disajikan dalam tabel V.
9. Infus
Tabel V. Persentasi Golongan Obat Selain Obat Kardiovaskular yang Digunakan Pasien Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini
Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni 2013
No Kelas Terapi Obat Golongan Obat Jumlah Kasus (n=178)
Sistem koagulasi darah 14 7,9
C. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs)
Proses penatalaksanaan pasien di rumah sakit perlu memperhatikan kerasionalan penggunaan obat. Pengobatan untuk pasien harus selalu mempertimbangkan antara keuntungan dan kerugian dari efek yang ditimbulkan setelah pengobatan diberikan. Keuntungan yang diperoleh oleh pasien hendaknya lebih besar dibandingkan kerugian yang ditimbulkan. Kerugian atau Drug Related Problems yang timbul seperti salah obat, efek samping dan dosis berlebih perlu ditekan seminimal mungkin agar tidak terjadi kepada pasien.
Pada penelitian ini, identifikasi Drug Related Problems dilakukan dengan mengevaluasi permasalahan yang timbul berkaitan dengan penggunaan diuretik pada pasien hipertensi komplikasi stroke di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rini periode Januari 2012 – Juni 2013. Kategori DRPs yang dievaluasi yaitu butuh tambahan obat, tidak butuh obat, salah pemberian obat, dosis obat yang tidak mencukupi atau kurang, munculnya efek yang tidak diinginkan atau efek samping obat, dan dosis obat yang berlebih.
penurunan fungsi organ sehingga penatalaksaan terapi memerlukan perhatian khusus terhadap kondisi pasien.
Ditemukan 37 kasus DRPs dari 22 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan menjalani perawatan di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rini yaitu 19 kasus salah pemberian obat, 4 kasus dosis terlalu tinggi, 10 kasus dosis terlalu rendah, efek samping obat sebanyak 3 kasus dan tidak butuh obat sebanyak 1 kasus. Pada umumnya 1 kasus memiliki lebih dari 1 DRPs yang terjadi. Tabel VI berikut menyajikan jenis DRPs yang terjadi pada penggunaan diuretik pasien geriatri hipertensi komplikasi stroke.
TABEL VI. Jenis DRPs Penggunaan Diuretik Pasien Geriatri Hipertensi Komplikasi Stroke di RS Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2012 – Juni
2013
No Jenis DRPs Nomor Kasus
(seperti lampiran)
Kasus DRPs (n=37) 1 Obat tanpa indikasi
(unnecessa ry drug therapy)
12b 1
2 Memerlukan terapi tambahan (needs additional drug therapy)
-
3 Obat salah (wrong drug) 1, 3, 4, 5, 7a, 7b, 8, 9, 10, 11, 12a, 12b, 13a, 13b, 14, 15, 16, 17, 18
19
4 Dosis kurang (dosage too low) 3, 4, 7a, 7b, 8, 12a, 12b, 16, 17, 19
10 5 Efek samping obat (adverse
drug reaction)
2, 7a, 14 3
6 Dosis terlalu tinggi (dosage too high)
2, 4, 5, 9 4
1. Obat Tanpa Indikasi
Diuretik banyak digunakan sebagai terapi pertama hipertensi yang memiliki komplikasi stroke. Efek samping dari diuretik ini dapat menyebabkan gangguan elektrolit dan juga terjadinya retensi urin bila terjadi kesalahan dalam pemilihan dosis ataupun pemilihan obat diuretik yang tidak sesuai dengan kondisi pasien. Jenis DRPs dengan kategori obat tanpa indikasi terjadi pada kasus nomor 12b (terdapat di lampiran). Pada penelitian ini terjadi penggunaan bersamaan antara furosemid dengan hidroklorothiazid. Golongan diuretik yang direkomendasikan untuk penanganan stroke berulang dan sudah terbukti berhasil yaitu diuretik golongan thiazid yang dapat dikombinasikan dengan ACEI seperti kaptopril 12,5 mg. Penggunaan furosemid tidak dibutuhkan pada kasus ini karena dikhawatirkan terjadi efek hipotensi jika obat antihipertensi yang digunakan terlalu banyak (PROGRESS, 2008). Jenis DRPs yang terjadi pada kasus ini merupakan DRPs aktual.
Berdasarkan hasil wawancara dengan salah satu dokter penulis resep di RS Panti Rini, Tekanan darah yang diharapkan tidak boleh terlalu rendah, biasanya 25% dari tekanan darah pasien, karena setiap pasien memiliki tekanan darah normal yang berbeda-beda.
2. Obat Salah
ternyata kontraindikasi dengan kondisi pasien atau terapi yang diberikan kepada pasien bukan merupakan terapi yang paling efektif untuk mengatasi kondisi pasien saat diterapi.
Pada kasus 16, pasien mengalami penurunan fungsi ginjal dengan nilai 51,06 mL/min/1.73 m2 dan diberi hidroklorothiazid (HCT). Penggunaan HCT tidak efektif pada pasien dengan pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal dan hanya efektif jika dikombinasikan dengan loop diuretik (DIH 2011). Pada kasus 9, 15, dan 17 pasien mengalami stroke hemorrhagic atau stroke pendarahan. Lini pertama yaitu menggunakan nimodipin untuk mengurangi keparahan penurunan neurologi efek dari stroke dan diketahui nimodipin tidak kontraindikasi dengan pasien CKD. Penggunaan nimodipin dapat digunakan 60 mg setiap 6 jam sekali, jika hipotensi terjadi dikurangi hingga 30 mg setiap 4 jam (Fagan and Hess, 2008). DRPs yang terjadi pada kasus ini merupakan DRPs aktual.
Pada kasus 12a, pasien mengalami stroke akut dengan tekanan sistolik > 160 mmHg yang dapat dikategorikan bahwa pasien mengalami hipertensi emergency dan membutuhkan penanganan cepat. Tujuan terapi jika terjadi stroke akut adalah penurunan tekanan darah dengan obat antihipertensi yang memiliki cara kerja cepat. Menurut CHHIPS (Controlling Hypertension and Hypertension Immediately Post-Stroke) (2009) menyarankan penggunaan lisinopril atau atenolol pada pasien stroke akut dengan tekanan sistolik > 160 mmHg. Pada kasus 12a, dokter meresepkan furosemid, valsartan, amlodipin, dan nimodipin sebagai obat antihipertensi untuk pasien tersebut. Menurut guideline menyatakan seharusnya obat yang digunakan adalah lisinopril.
beredar di Indonesia. DRPs yang terjadi pada kasus ini merupakan DRPs aktual. Jenis DRPs dengan kategori obat salah ditemukan pada kasus 1, 3, 4, 5, 7a, 7b, 8, 9, 10, 11, 12a, 12b, 13a, 13b, 14, 15, 16, 17, dan 18 yang dapat dilihat di lampiran.
3. Dosis Kurang
Evaluasi DRPs dosis terlalu rendah dapat dikarenakan kadar diuretik tidak mencukupi sebagai dosis yang dapat memberikan efek untuk menurunkan tekanan darah. Ada beberapa hal yang dapat menyebabkan kadar diuretik rendah yaitu waktu pemberian diuretik, dosis pemberian diuretik, dan juga interaksi obat dengan obat lain selain diuretik yang dapat menyebabkan penurunan efek diuretik sebagai obat antihipertensi seperti obat golongan NSAIDs (Non Steroid Anti Inflammatory Drugs).
Pada kasus 3 dan 8 terjadi interaksi obat diuretik furosemid dengan NSAIDs yaitu asam mefenamat. Interaksi ini dapat menyebabkan penurunan efek dari obat furosemid (Baxter, 2008) sedangkan dosis pemberian furosemid yang diberikan pada kasus ini yaitu 20 mg yang merupakan dosis terkecil dari furosemid. Pemberian furosemid bersamaan dengan asam mefenamat dikhawatirkan dapat membuat furosemid menjadi tidak efektif.
