PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERUBAHAN
Nomor penerimaan berkas : Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada Tidak
Ada
1 Laporan / permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi perusahaan.
2 Surat Kuasa, jika pengurusannya tidak dilakukan oleh Direksi perusahaan
3 Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan yang akan diubah; 4 Data pendukung yang menjadi dasar dari perubahan ketentuan
yang dilaporkan antara lain
• kesepakatan pemegang saham (RUPS), anggaran dasar perusahaan dalam bentuk Akta Notaris disertai pengesahan/ persetujuan Menteri Hukum dan HAM dll.
• NPWP yang lama dan yang baru, jika perubahan alamat dan NPWP
• Surat Keterangan Domisili, jika perubahan alamat 5 Laporan Ketentuan Penanaman Modal (LKPM) Semester
terakhir
Surabaya,_________________
Penerima berkas
____________
Pemroses izin
____________
Tim Pelaksana
CHECKLIST
PERMOHONAN SURAT IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL
Nomor penerimaan berkas : Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat Pengantar Permohonan
2 Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi perusahaan dilengkapi surat kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan
3 Bukti diri pemohon :
• Rekaman Pendaftaran bagi badan usaha yang telah melakukan pendaftaran;
• Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya;
• Rekaman pengesahan anggaran dasar perusahaan dari menteri hukum dan HAM
• Rekaman nomor pokok wajib pajak (NPWP) • Rekaman KTP dan NPWP seluruh Pemegang
Saham
4 Keterangan rencana kegiatan, berupa :
• Keterangan rencana kegiatan, berupa uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan dilengkapi dengan diagram alir/flowchart.
• Uraian kegiatan usaha sektor jasa.
5 Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait, bila dipersyaratkan;
Surabaya,_________________
Penerima berkas
____________
Pemroses izin
____________
Tim Pelaksana
PERMOHONAN SURAT IZIN PRINSIP PERLUASAN
PENANAMAN MODAL
Nomor penerimaan berkas : Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1
Surat Pengantar Permohonan 2
Form Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi perusahaan
3
Surat kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan
permohonan yang tidak dilakukan oleh Direksi dilengkapi dengan FC KTP Penerima Kuasa dan Pemberi Kuasa. 4
Rekaman Izin Usaha 5
Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal dan/atau perubahannya
6
Rekaman akta pendirian dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM 7
Rekaman KTP dan NPWP seluruh Pemegang Saham 8 Keterangan rencana kegiatan, berupa :
• Keterangan rencana kegiatan, berupa uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan dilengkapi dengan diagram alir/flowchart;
• Uraian kegiatan usaha sektor jasa. secara langsung oleh direksi perusahaan
9
Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait, bila dipersyaratkan.
10
Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)
CHECKLIST
PERMOHONAN SURAT IZIN PRINSIP PERUBAHAN
PENANAMAN MODAL
Nomor penerimaan berkas : Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1
Surat Pengantar Permohonan 2
Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi perusahaan dilengkapi surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan.
3
Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan yang dimohonkan perubahannya
4
Rekaman akta pendirian dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM 5 Untuk perubahan bidang usaha (jenis/kapasitas produksi)
dilengkapi dengan :
• Keterangan rencana kegiatan, berupa uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan dilengkapi dengan diagram alir/flowchart
• Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait, bila dipersyaratkan.
6
Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi perusahaan dilengkapi surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi
perusahaan.
Surabaya,_________________
Penerima berkas
____________
Pemroses izin
____________
Tim Pelaksana
PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA/IZIN USAHA
PERLUASAN DI LUAR KAWASAN INDUSTRI
Nomor penerimaan berkas : Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat Pengantar Permohonan;
2 Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi perusahaan;
3 Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan dilengkapi FC KTP Penerima Kuasa dan Pemberi Kuasa. 4 Rekaman KTP dan NPWP seluruh Pemegang Saham; 5
Rekaman akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM;
6
Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal/Izin Usaha dan/atau Surat Persetujuan Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki;
7
Rekaman NPWP;
8 Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan : • Rekaman sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli tanah
oleh PPAT, atau
• Rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah
9 Bukti penguasaan / penggunaan gedung / bangunan : • Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau • Rekaman akta jual beli/perjanjian sewa menyewa
gedung/bangunan 10
Rekaman Izin Gangguan (UUG/HO) atau rekaman Surat Izin Tempat Usaha (SITU);
11
Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir;
12 Rekaman persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau rekaman persetujuan/pengesahan dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)
13
Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat;
PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA/IZIN USAHA
PERLUASAN DI KAWASAN INDUSTRI
Nomor penerimaan berkas : Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1
Surat Pengantar Permohonan; 2
Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi perusahaan;
3 Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan 4 Rekaman KTP dan NPWP seluruh Pemegang Saham;
5
Rekaman akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM;
6
Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal/Izin Usaha dan/atau Surat Persetujuan Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki;
7
Rekaman NPWP;
8 Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan : • Rekaman sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli
tanah oleh PPAT, atau
• Rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah. 9 Bukti penguasaan/penggunaan gedung/bangunan:
• Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau • Rekaman akta jual beli/perjanjian sewa menyewa
gedung/bangunan
10 Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir;
11
Rekaman persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau rekaman persetujuan/pengesahan dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL);
12 Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat
PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PENGGABUNGAN
PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL (MERGER)
Nomor penerimaan berkas : Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1
Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi perusahaan;
2 Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan
3
Rekaman akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM;
4
Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal/Izin Usaha dan/atau Surat Persetujuan Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki;
5
Rekaman NPWP;
6 Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan : • Rekaman sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli tanah
oleh PPAT, atau
• Rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah 7 Bukti penguasaan/penggunaan gedung/bangunan :
• Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau • Rekaman akta jual beli/perjanjian sewa menyewa
gedung/bangunan. 8
Rekaman Izin Gangguan (UUG/HO) atau rekaman Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
9
Rekaman persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau rekaman persetujuan/pengesahan dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)
10 Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat
11 Kesepakatan seluruh pemegang saham masing-masing perusahaan baik perusahaan yang meneruskan kegiatan (surviving company) maupun perusahaan yang menggabung (merging company) tentang persetujuan penggabungan perusahaan dalam bentuk akta
Pernyataan Keputusan Rapat Umum Pemegang Saham yang memenuhi ketentuan Bab VI UU Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas;
12
Kesepakatan seluruh pemegang saham perusahaan yaitu
perusahaan yang meneruskan kegiatan (surviving company) dan perusahaan (Merger Plan) dalam bentuk akta merger yang telah disetujui oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia;
Surabaya,_________________
Penerima berkas
____________
Pemroses izin
____________
Tim Pelaksana
LAPORAN PERUBAHAN KETENTUAN PENANAMAN MODAL
Nomor penerimaan berkas : Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Laporan ditandatangani di atas materai cukup oleh direksi
perusahaan.
2 Surat Kuasa dan Fotocopy KTP
3 Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan.
4 Data pendukung 0) yang menjadi dasar dari perubahan
ketentuan yang dilaporkan a.l kesepakatan pemegang saham (RUPS), anggaran dasar perusahaan dalam bentuk Akta Notaris disertai pengesahan/persetujuan Menteri Hukum dan HAM dll. Surat Keterangan Domisili jika perubahan alamat kantor pusat
5 Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) terakhir
Penerima berkas
____________
Pemroses izin
____________
Tim Pelaksana