Nomor Penerimaan Berkas : Tanggal Penerimaan Berkas : Atas Nama Penerimaan Berkas :
NO. Ada Tidak
Ada 1
2 2 3
5 6 7 8 9
Penerima Berkas Pemroses Izin/Tim Teknis Verifikator
Peta situasi dan lokasi sketsa gambar detai lokasi yang dimohon Foto lokasi
Salinan akta pendirian perusahaan dan salinan izin usaha Surat rekomendasi dari UPT PSDA ...
Surat Pertimbangan dari Bappeda Provinsi Jawa Timur terkait Kawasan yang berada pada pengendalian ketat
CHECKLIST PENERBITAN
SURAT IZIN PEMAKAIAN TANAH PENGAIRAN
BARU
P E R S Y A R A T A N
Surat Permohonan Izin kepada Gubernur/Administrator P2T Surat Rekomendasi dari Dinas PU Pengairan Provinsi Jawa Timur Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP
Daftar isian Pemakaian Tanah Pengairan