Nomor Penerimaan Berkas : Tanggal Penerimaan Berkas : Atas Nama Penerimaan Berkas :
NO. Ada Tidak
Ada 1
2 3 4 5
7 8 9 10 11 12 13 14
Salinan akta pendirian perusahaan dan salinan izin usaha Surat rekomendasi dari UPT PSDA ...
15 Surat Pertimbangan dari Bupati/Walikota apabila pengambilan dari Saluran Irigasi
Penerima Berkas Pemroses Izin/Tim Teknis Verifikator
(Dilampiri hasil uji kualitas limbah dari laboratorium) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP Daftar isian penggunaan air
Surat Pernyataan bermeterai tentang kesanggupan membayar pajak pengambilan dan pemanfaatan air permukaan
6 Surat Pernyataan bermeterai tentang kesanggupan memasang meter air atau alat pengukur debit
Peta situasi dengan skala detail
Gambar Konstruksi bangunan pengambilan air Foto lokasi
Skema pembuangan air setelah digunakan
Salinan Surat Izin Pembuangan Limbah Cair dari BLH Kabupaten/Kota Kualitas Air limbah yang dibuang ke badan sungai
Surat Rekomendasi dari Dinas PU Pengairan Provinsi Jawa Timur
CHECKLIST PENERBITAN
SURAT IZIN PENGAMBILAN DAN PEMANFAATAN AIR PERMUKAAN
BARU
P E R S Y A R A T A N