FORM IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUSI

FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

Sukadana,

………

20

Kepada Yth,

Kepala

Dinas

PMPTSP

Kabupaten

Kayong Utara

di_

Sukadana

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

yakni Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi untuk :

1.

Permohonan Izin Baru

2.

Perpanjangan Izin Usaha

3.

Mengubah Data

4.

Penutupan Izin

Di Kabupaten Kayong Utara, Provinsi Kalimantan Barat untuk klasifikasi pekerjaan sebagai berikut :

No

Klasifikasi/Sub Klasifikasi

Usaha Yang dinginkan

(

Lihat Klasifikasi /Sub Klasifikasi Usaha

pada Tabel)

Nama Paket Pekerjaan yang

pernah dilaksanakan (Bila

belum punya

–

tulis belum

punya, manfaatkan nilai paket

tertinggi) -10 tahun lalu

(

Sesuaikan Klasifikasi/Sub Kasifikasi

pekerjaan pada SBU dengan Klasifikasi /Sub Kasifikasi Usaha)

Tahun

Pelaksanaan

Nilai Paket

Pekerjaan

Nomor

:

Lampiran :

Bersama ini kami lampirkan persyaratan

–

persyaratan dan keterangan sebagai berikut :

Permohonan Baru

1. Foto Copy Akte Pendirian/Perubahan;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Foto Copy KTP pemohon;

4. Foto Copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh Lembaga; 5. Data Perusahaan Badan Usaha Jasa Konstruksi atau Company Profile;

6. Foto Copy Sertifikat Keahlian (SKA) dan atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi Lembaga;

7. Foto Copy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi Surat Pernyataan Pengikatan Diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJT-BU);

8. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

9. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

10. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

11. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon)

Perpanjangan

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi asli yang masa berlakunya telah habis;

4. Foto Copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) Yang telah diperbarui oleh lembaga;

5. Foto Copy Sertifikat Keahlian (SKA) dan atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi Lembaga;

6. Foto Copy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi Surat Pernyataan Pengikatan Diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJT-BU);

7. Foto Copy Kontrak Pekerjaan yang telah selesai sebagai pengalaman perusahaan dalam 10 Tahun terakhir yang tertinggi nilainya dengan memperlihatkan kontrak aslinya;

8. Laporan pembayaran Pajak Penghasilan (PPH atas kontrak) yang diperolehnya yang menjadi kewajibannya; 9. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

10. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

11. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

12. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/ tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Perubahan Alamat

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi Yang asli;

4. Surat Keterangan Domisili Badan Usaha Jasa Kontruksi yang dikeluarkan oleh Kelurahan/ Desa setempat; 5. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional

(BPJS);

6. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang; 7. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

8. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Perubahan Data Nilai Kontrak Pekerjaan

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Konstruksi yang asli;

4. Kontrak pekerjaan yang diselesaikan/dilaksanakan;

5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

6. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

7. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

Perubahan Nama Perusahaan

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi yang asli;

4. Surat Keterangan Domisili Badan Usaha Jasa Kontruksi yang dikeluarkan oleh Kelurahan setempat; 5. Akta Penggantian Nama Perusahaan;

6. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

7. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

8. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

9. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Perubahan data Direksi/Pengurus Badan Usaha

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi yang asli;

4. Foto Copy Akte Perubahan Nama Direksi/Pengurus Badan Usaha;

5. Surat Penunjukkan Kontrak pekerjaan yang diselesaikan/dilaksanakan.dari Badan Usaha kepada direksi/pengurus baru;

6. Curiculum Vitae dari Pimpinan BUJK Baru;

7. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

8. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

9. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

10. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Perubahan Klasifikasi/Kualifikasi

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi Yang asli;

4. Sertifikat Badan Usaha yang telah diperbarui dari lembaga; 5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

6. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

7. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

8. Surat kuasa bermaterai Rp.6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Untuk Penutupan Izin Usaha

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi yang asli;

4. Surat pajak nihil, yang dapat diperoleh dari Kantor Pajak setempat; 5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

6. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

7. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

8. Surat kuasa bermaterai Rp.6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

PT/CV……….. Penanggung Jawab Badan Usaha

………. DIREKTUR Materai 6.000 dan

FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL

JASA PERENCANA/PENGAWAS KONSTRUKSI

Nomor

:

Lampiran

:

Kepada Yth.

Kepala Dinas PMPTSP Kabupaten Kayong Utara

Di_ Sukadana

Perihal

: Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Nasional

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

yakni Usaha Jasa Perencana/Pengawas (*) Konstruksi untuk :

1.

Permohonan Izin Baru

2.

Perpanjangan Izin Usaha

3.

Mengubah Data

4.

Penutupan Izin

Di Kabupaten Kayong Utara, Provinsi Kalimantan Barat untuk klasifikasi pekerjaan sebagai berikut :

No

Klasifikasi/Sub Klasifikasi

Usaha Yang dinginkan

(

Lihat Klasifikasi /Sub Klasifikasi Usaha

pada Tabel)

Nama Paket Pekerjaan yang

pernah dilaksanakan (Bila

belum punya

–

tulis belum

punya, manfaatkan nilai paket

tertinggi) -10 tahun lalu

(

Sesuaikan Klasifikasi/Sub Kasifikasi

pekerjaan pada SBU dengan Klasifikasi /Sub Kasifikasi Usaha)

Tahun

Pelaksanaan

Nilai Paket

Pekerjaan

Bersama ini kami lampirkan persyaratan

–

persyaratan dan keterangan sebagai berikut :

Permohonan Baru

1. Foto Copy Akte Pendirian/Perubahan;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Foto Copy KTP pemohon;

4. Foto Copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh Lembaga; 5. Data Perusahaan Badan Usaha Jasa Konstruksi atau Company Profile;

6. Foto Copy Sertifikat Keahlian (SKA) dan atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi Lembaga;

7. Foto Copy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi Surat Pernyataan Pengikatan Diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJT-BU);

8. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

9. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

10. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

11. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon)

Perpanjangan

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi asli yang masa berlakunya telah habis;

4. Foto Copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) Yang telah diperbarui oleh lembaga;

5. Foto Copy Sertifikat Keahlian (SKA) dan atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi Lembaga;

6. Foto Copy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi Surat Pernyataan Pengikatan Diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJT-BU);

7. Foto Copy Kontrak Pekerjaan yang telah selesai sebagai pengalaman perusahaan dalam 10 Tahun terakhir yang tertinggi nilainya dengan memperlihatkan kontrak aslinya;

8. Laporan pembayaran Pajak Penghasilan (PPH atas kontrak) yang diperolehnya yang menjadi kewajibannya; 9. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

10. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

11. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

12. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/ tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Perubahan Alamat

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi Yang asli;

4. Surat Keterangan Domisili Badan Usaha Jasa Kontruksi yang dikeluarkan oleh Kelurahan/ Desa setempat; 5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

6. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

7. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

8. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Perubahan Data Nilai Kontrak Pekerjaan

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Konstruksi yang asli;

4. Kontrak pekerjaan yang diselesaikan/dilaksanakan;

5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

6. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

7. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

Perubahan Nama Perusahaan

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi yang asli;

4. Surat Keterangan Domisili Badan Usaha Jasa Kontruksi yang dikeluarkan oleh Kelurahan setempat; 5. Akta Penggantian Nama Perusahaan;

6. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

7. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

8. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

9. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Perubahan data Direksi/Pengurus Badan Usaha

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi yang asli;

4. Foto Copy Akte Perubahan Nama Direksi/Pengurus Badan Usaha;

5. Surat Penunjukkan Kontrak pekerjaan yang diselesaikan/dilaksanakan.dari Badan Usaha kepada direksi/pengurus baru;

6. Curiculum Vitae dari Pimpinan BUJK Baru;

7. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

8. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

9. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

10. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Perubahan Klasifikasi/Kualifikasi

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi Yang asli;

4. Sertifikat Badan Usaha yang telah diperbarui dari lembaga; 5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

6. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

7. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

8. Surat kuasa bermaterai Rp.6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Untuk Penutupan Izin Usaha

1. Foto Copy KTP pemohon;

2. Foto Copy NPWP (Telah dilakukan KSWP dangan Status Valid); 3. Izin Usaha Jasa Kontruksi yang asli;

4. Surat pajak nihil, yang dapat diperoleh dari Kantor Pajak setempat; 5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

6. Foto Copy BPJS atau Surat keterangan pendaftaran dan pembayaran iuran perta jaminan kesehatan nasional (BPJS);

7. Rekomendasi IUJK dari Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang;

8. Surat kuasa bermaterai Rp.6000,- dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon).

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

(*)

coret yang tidak sesuai

Pemohon

PT/CV……….. Penanggung Jawab Badan Usaha

………. DIREKTUR Materai 6.000 dan