Lampiran 1
LEMBAR PENGUMPUL DATA
No No RM
Usia/ Jenis
Kelamin Diagnosis
Keluhan
penyakit Nama Obat Dosis Rute Golongan Obat
Data Laboratorium
Keterangan
1. 176354 62/L DM,PPOK Sesak nafas, TB paru
Biocef Rantidin acarbose insulin
1g/12 jam 1lt/12 jam 3x1 1 sui
IV IV P.O IV
Antibiotik Antitukak Antidiabetik Antidiabetik
GDS : 207 Cr : 0,8
Acarbose efektif digunakan dengan insulin karena dapat meningkatkan kontrol glikemik pada pasien DM tipe 2
dibandingkan hanya dengan terapi insulin saja (Kelley,et al.,1998) 2. 174277 72/P DM, Hipertensi Gelisah, luka
robek, bicara ngawur, luka lecet dada tengah
Infus Ceftriaxon Ranitidine Ketorolac Neurotam Zegavit Metformin
20 tpm 1g/12 jam 1A/12 jam 1A/12 jam 3x1 1x1 3x1
Infus IV IV IV P.O P.O P.O
Larutan elektrolit Antibiotik Antitukak Antiinflamasi Antiepilepsi Vitamin Antidiabetik
GDS:184 Cr : 1,0 BB : 68
Metformin efektif digunakan pada pasien dengan berat badan lebih (Shashikiran, et al., 2004)
3. 167936 70/L DM II Pusing, tidak bisa tidur
RL Rantidin glimepiride Pletaal
16 tpm 1A/12jam 1x1 2x1
Infus IV P.O P.O
Larutan elektrolit Antitukak Antidiabetik Antiplatelet
GDS : 215,9 Cr : 1,3
Glimepirid merupakan gol.sulfonilurea yang efektif digunakan pada pasien dengan gagal ginjal ringan (Anonim, 2008)
4. 178935 65/P DM, ISK Pusing, mual, demam
RL ceftriaxone Cernefit Zypras Calcii gluconas Ativan 0,5 Gliklazid
20 tpm 1g/12 jam 1fl/jam K/P 1A/extra 2A/extra 1x1
Infus IV IV IV IV P.O P.O
Larutan elektrolit Antibiotik Anemia Antiansietas Vitamin Antiansiolitik Antidiabetik
Ketesse 1x1 P.O AINS 5. 057546 67/P DM, ISK Muntah RL
Piralen cefotaxim metronidazol Primadol Cerrevit Glimepiride
20 tpm 1A/extra 1g/12jam 1fl/8jam 1 tab extra 1 fl/jam 2x1
Infus IV IV IV IV IV P.O
Larutan elektrolit Antiemetik Antibiotik Antimikroba Analgesik Vitamin Antidiabetik
GDS : 231 Cr : 1,0
6. 174817 69/L DM, AMI Nyeri dada esomeprazol ranitidin Digoxin 0,25 Isosorbid dinitrat furosemid Zypras 0,5 Rantidin MST Glisodin Glimepirid
1 fl/jam 1A/8 jam 1x1 3x1 1x2 2x1 3x1 2x1 1x1 1x1
IV IV P.O P.O P.O P.O P.O P.O P.O P.O
Antitukak Antitukak Glikosida jantung Antiangina Diuretik Antiansietas Antitukak Analgesik Suplemen Antidiabetik
GDS : 155,6 Cr : 1,2
Antihipertensi, efek samping hiperglikemia (Anonim, 2008) Glimepirid merupakan gol.sulfonilurea yang efektif digunakan pada pasien dengan gagal ginjal ringan (Anonim, 2008)
7. 175344 60/L DM tipe 2, Ulcus Diabetik
Badan lemas, mual, muntah, ada luka di telapak kaki kanan
RL Ceftriaxone Ranitidine Piralen N 5000 insulin Levofloksasin Spirola 25 mg Sustenol Citicolin Furosemid
10 tpm 1g/12jam 1A/12jam 1A/12jam 1A/jam 3x10ui 1btl/12jm 1x1 1 tab extra 1A/12jam 3x1
Infus IV IV IV IV IV IV P.O P.O IV P.O
Larutan elektrolit Antibiotik Antitukak Antiemetik Multivitamin Antidiabetik Kuinolon Diuretik Obat batuk Vasodilator Diuretik
GDS : 234,5 Cr : 1,3
Antihipertensi, efek samping hiperglikemia (Anonim, 2008)
8. 086193 77/P DM tipe 2, anemia, ISK
Sesak, batuk, panas
RL Furosemid Ceftriaxone Ranitidine N 5000 Levofloksasin Paracetamol Dexametasone KSR Cetikolin
10 tpm 1A/jam 1g/12jam 1A/12jam 1A/jam 1 btl/jam 1g/8jam 1A/extra 1x1 25mg/12jam
Infus IV IV IV IV IV IV IV P.O IV
Larutan elektrolit Diuretik Antibiotik Antagonis Reseptor Multivitamin Antibiotik Kuinolon Analgetik,antipiretik Kortikosteroid Kalium Vasodilator
GDS : 142,8 Cr : 1,0
Imunos sefaloporin Aspar-K Glimepirid
1x1 1g/12jam 1x1 2x1
P.O IV P.O P.O
Anti asma Anti asma Vitamin Antidiabetik 9. 012294 62/P DM, anemia Mual, kepala
pusing, lemas RL Furosemid Ca.gluconas Glicuidon Zypras 0,5
20 tpm 1A/extra 1A/extra 1x2 0-0-0-1
Infus IV IV P.O P.O
Larutan elektrolit Diuretik Vitamin Antidiabetik Antiansietas
GDS : 82,6 Cr : 0,8
Antihipertensi, efek samping hiperglikemia (Anonim, 2008) Glikuidon merupakan gol.sulfonilurea yang efektif digunakan pada pasien DM (Anonim, 2008)
10. 162079 74/P DM tipe 2, hipoglikemia, ulcus diabetik, GEA
Kesadaran menurun
Cefotaxim Citicolin N 5000 Humulin R
1A/12jam 1A/12 jam 1A/jam 35ui
IV IV IV IV
Antibiotik Vasodilator Vitamin Antidiabetik
GDS : 320 Cr : 1,2
Insulin pilihan utamanya karena pasien menderita gagal ginjal (Anonim, 2008). 11. 087958 66/P DM, Ulcus diabetik Nyeri
pinggang
RL Ceftriaxone Cefotaxim Insulin Amlodipin Analsix
20 tpm 1A/12 jam 1g/12jam 3x6ui 1x1 2x1
Infus IV IV IV P.O P.O
Larutan elektrolit Antibiotik Antibiotik Antidiabetik Antihipertensi Analgesik
GDS : 262 Cr : 1,0
Antihipertensi, efek samping hiperglikemia (Anonim, 2008)
12. 171036 69/L DM, Nefropati Diabetik, hipertensi
Badan lemas, gatal, mual, pusing, tidak nafsu makan
NS Furosemid N 5000 Diltiazem Captopril Nocid Clonidine Ranitidine Glikazid
10 tpm 1A/12jam 1A/12jam 3x3 2X1 3x1 2x1 1x10 mg 1x80mg
Infus IV IV P.O P.O P.O P.O P.O P.O
Larutan elektrolit Diuretik Vitamin
Antagonis kalsium Antihipertensi Suplemen Antihipertensi Antagonis Reseptor Antidiabetik
GDS : 148,6 Cr : 8,6
13. 171925 71/L DM tipe 2,
Nefropati, hipertensi
Pasien tidak sadar
D 10% Diltiazem Captopril 25mg Piralen Niaxid Humulin R
20 tpm 3x1 2x1 1A/12jam 1A/12jam 35ui
Infus P.O P.O IV IV IV
Larutan elektrolit Antagonis Kalsium Antihipertensi Antiemetik Antituberkulosis Antidiabetik
GDS : 253 Cr : 11,7
Insulin pilihan utamanya karena pasien menderita gagal ginjal (Anonim, 2008).
14. 168010 60/P DM tipe 2 Lemas, kedua tangan
RL Glucolos
20 tpm 1x1
Infus P.O
Larutan elektolit Antidiabetik
kesemutan, badan pegel
Sefotaxim Antrain
1g/12jam 1A/extra
IV IV
Antibiotik Analgesik 15. 069632 64/P DM, CUA Anggota
gerak kanan lemah
Asering N 5000 Humulin R ATP Forneuro Cefotaxim Ceftriaxone stazol Astin
20 tpm 1x1 35ui 3x1 1x1 2x1 2g/jam 2x1 1x1
Infus P.O IV P.O P.O P.O IV P.O P.O
Larutan elektrolit Vitamin Antidiabetik Antiaritmia Vitamin Antibiotik Antibiotik Antiplatelet Antioksidan
GDS : 299,5 Cr : 0,9
16. 130251 60/L DM, AMI Seseg, nyeri dada, keringat dingin
RL Kalmoxilin Antrain N 5000 Cedocard Plavik Lipitor 10 mg Ascardia 80mg Glimepirid
16 tpm 1g/jam 1A/jam 1A/jam 3x2 1x1 1x1 1x1 1x1
Infus IV IV IV P.O P.O P.O P.O P.O
Larutan elektrolit Antibiotik Analgesik Vitamin Anti angina Antiplatelet Statin Antiplatelet Antidiabetik
GDS : 217, 9 Cr : 1,7
Glimepirid merupakan gol.sulfonilurea yang efektif digunakan pada pasien dengan gagal ginjal ringan (Anonim, 2008)
17. 170451 66/L DM, CKD Dada ampeg, batuk, lemes, ada ulkus di kaki kiri
RL Remopain Zipras Ranitidin Ceftriaxone Furosemid Avandia Aprovel Mixtard
20 tpm 1A extra 2x1 1A/12jam 1gr/jam 1A/extra 1x1 1x1 25ui
Infus IV P.O IV IV IV P.O P.O IV
Larutan elektrolit Analgesik Antiansietas Antitukak Antimikroba Diuretik Antihipoglikemi Angiotensin II Antidiabetik
GDS : 115,2 Cr : 2,2
Rosiglitazon efektif digunakan dengan insulin pada pasien DM tipe 2 dibandingakan dengan penggunaan insulin saja (Garg, et al., 2005)
18. 062039 60/P DM tipe 2, CKD, trombesitopenia,
Muntah, panas
RL Piralen N 5000 Ceftriaxone Ciprofloxacin Apidra Amlodipin Sistenol Novalgin Ranitidine
15 tpm 1A/8jam 1A/jam 1gr/12jam 200mg/12jm 3x6ui 1x1 1 tab 1A/extra 1A/extra
Infus IV IV IV IV IV IV P.O P.O IV
Larutan elektrolit Antiemetik Vitamin Antibiotik Antibiotik Antidiabetik Antihipertensi Obat batuk Analgesik Diuretik
GDS : 220 Cr : 4,6
Furosemid 10mg/8jam IV IV
Diuretik 19. 174076 75/L DM tipe 2,
Bronchopneumonia
Batuk, badan lemas, panas, ampeg
Rantidin Ceftriaxone Apidra insulin Ciprofloxacin Paracetamol Metronidazol Novalgin
1A/12jam 2gr/jam 3x6ui 200/12jam 3x2 1A/8jam 1A/12jam
IV IV IV IV P.O IV IV
Antitukak Antibiotik Antidiabetik Antibiotik
Analgesik, antipiretik Anti jamur
Analgesik
GDS : 273,4 Cr : 1,4
20. 177235 65/L DM tipe 2, CKD Lemas, pusing, panas, mu
RL Antrain N 5000 Humulin Tonar Zypras 0,5 Valsatran50mg
15 tpm 1A/extra 1A/extra 10 ui/jam 3x1 1x1 1x1/2
Infus IV IV IV P.O P.O P.O
Larutan elektrolit Analgesik Vitamin Antidiabetik Vitamin Antiansietas Antihipertensi
GDS : 145 Cr : 3,0
Insulin pilihan utamanya karena pasien menderita gagal ginjal (Anonim, 2008).
21. 162079 74/L DM tipe 2,
Hipoglikemia, Ulcus Diabetik, GEA
Kesadaran menurun
Cefotaxim Citi colin Amlodipin N 5000 Humulin R
1A/12jam 1A/12jam 1x1/2 1/jam 10ui/jam
IV IV P.O IV IV
Antibiotik Vasodilator Antihipertensi Vitamin Antidiabetik
GDS : 320 Cr : 1,2
Insulin pilihan utamanya karena pasien menderita gagal ginjal (Anonim, 2008). 22. 139656 65/P DM, ISK Pusing, mual,
demam
RL Cefotaxim Rantin Primadol Actrapid Narfoz Gliklazid
20 tpm 1gr/12jam 1A/12jam 1 tab KP 20 ui 1A/12jam 1x1
Infus IV IV P.O IV IV P.O
Larutan elektrolit Antibiotik Antitukak Analgesik Antidiabetik Antiemetik Antidiabetik
GDS : 341,4 Cr : 2,1
23. 130187 62/L DM tipe 2, Ulcus Diabetik
Kaki bengkak RL Ceftriaxon Metronidazol Piralen Ranitidine Mixtard
20 tpm 2gr/jam 1btl/8jam 1btl/12jam 1btl/12jam 25ui
Infus IV IV IV IV IV
Larutan elektrolit Antibiotik Antimikroba Antiemetik Antitukak Antidiabetik
GDS : 320 Cr : 2,2
24. 171856 65/L DM tipe 2, Ulcus Diabetik
Badan lemas, mual, luka di kaki kiri
Ceftriaxon Trichodasol Apidra Zypras Levofloksasin
2gr/jam 1btl/8jam 3x4ui 1x1 1x1
IV IV IV P.O Oral
Antibiotik Antiamuba Antidiabetik Antiansietas Antibiotik Kuinolon
25. 160016 63/L DM Bengkak dan nyeri kaki
RL Cefotaxim Suplin Gliklazid Cefat 500
15 tpm 1gr/12jam 1btl/8jam 1x1 2x1
Infus IV IV P.O P.O
Larutan elektrolit Antibiotik Antimikroba Antidiabetik Antimikroba
GDS : 225,5 Cr : 2,5
26. 178608 65/P DM tipe 2, Ulcus Diabetik
Badan lemas, nafsu makan dan minum turun, telapak kaki kiri bengkak
RL
Metronidazol Piralen Apidra Ranitidine Trunal Meropenem
10 tpm 1btl/8jam 1A/jam 3x10ui 1A/12jam 50/L 1gr/12jam
Infus IV IV IV IV IV IV
Larutan elektrolit Antimikroba Antiemetik Antidiabetik Antitukak Analgesik Antibiotik
GDS : 109 Cr : 2,1
27. 134748 61/P DM, ISK Muntah,mual, nyeri perut
RL Piralen Remopain Gluvas Ceftriaxon Rantin Zypras 0,5 Antrain Glukolos
20 tpm 1A/extra 1A/extra 2x1 1gr/12jam 1a/12jam 1x1 1A/extra 1x1
Infus IV IV P.O IV IV P.O IV P.O
Larutan elektrolit Antiemetik Analgetik Antidiabetik Analgetik Antitukak Antiansietas Analgesik Antidiabetik
GDS : 161,5 Cr :1,8
Glimepirid merupakan gol.sulfonilurea yang efektif digunakan pada pasien dengan gagal ginjal ringan (Anonim, 2008)
28. 165526 87/P DM tipe 2, Ulcus Diabetik
lemas Ceftriaxone Metronidazol Ketorolac N 5000 Ranitidine Piralen Apidra
1gr/12jam 1gr/8jam 1A/12jam 1A/jam 1A/12jam 1A/12jam 3x10ui
IV IV IV IV IV IV IV
Antibiotik Antimikroba Analgesik Vitamin Antitukak Antiemetik Antidiabetik
GDS : 208,3 Cr : 0,9
29. 162277 60/P DM tipe 2, AMI, vertigo, ISK, hipertensi
Pusing, gemetar
RL N 5000 Ceftriaxon Sistenol Piralen Omeprazol Digoxin Aspirin Humulin R
16 tpm 1A/jam 1gr/12jam 1 tab extra 1A/12jam 1x1 1x1 1x1 10ui/jam
Infus IV IV IV IV P.O P.O P.O IV
Larutan elektrolit Vitamin Antibiotik Analgesik Antiemetik Antitukak Glikosida jantung Analgesik Antidiabetik
GDS : 378,8 Cr : 1,1
pusing, badan lemas, perut kembung
Kalfoxim Rantin Cerrevit Metformin
1gr/12jam 1A/12jam 1A/jam 1-1-1
IV IV IV P.O
Antibiotik Antitukak Vitamin Antidiabetik
Cr : 2,2 digunakan pada pasien dengan serum kreatinin lebih dari 1,4 mg/dl pada wanita dan 1,5 mg/dl pada laki-laki (Anonim, 2003) 31. 175741 93/P DM tipe 2,
Pneumonia, ulcus diabetik
Sesak nafas, kesadaran menurun, batuk berdahak
RL Ulceranin Ceftriaxon Citicolin Levoxal Metilprednisone Trizedon Lasix N 5000 Aspar Cedocard Digoxin Cordaron Apidra
15 tpm 1A 2gr/jam 250mg/L 1btl/jam 125/8jam 2x1 1A/extra 1A/jam 3x1 2x5mg 1/2A 2x1/2 3x4ui
Infus IV IV IV IV IV P.O IV IV P.O IV IV P.O IV
Larutan elektrolit Antagonis Reseptor Antibiotik Vasodilator Antimikroba Glukokortikoid Beta Bloker Diuretik Vitamin Vitamin Anti aritmia Glikosida jantung Antiaritmia Antidiabetik
GDS : 221,6 Cr : 0,9
Antihipertensi, efek samping hiperglikemia (Anonim, 2008) Glukokortikoid, efek samping diabetes dan osteoporosis yang berbahaya terutama pada pasien lanjut usia (Anonim, 2008)
32. 173293 84/L DM tipe 2, vertigo, Hipertensi
Pusing, mual, muntah
RL N 5000 Rantin Piralen Amlodipin Glucoidon Mertigo Laphibal Lantus
15 tpm 1A/jam 1A/12jam 1A/12jam 1x1 1-0-1/2 3x1 1A/jam 15ui
Infus IV IV IV P.O P.O P.O IV IV
Larutan elektrolit Vitamin Antitukak Antiemetik Antihipertensi Antidiabetik Antivertigo Vitamin Antidiabetik
GDS : 130 Cr : 0,9
Antihipertensi, efek samping hiperglikemia (Anonim, 2008) Glikuidon merupakan gol.sulfonilurea yang efektif digunakan pada pasien DM (Anonim, 2008)
33. 088386 62/P DM tipe 2 Nafsu makan menurun, mual, muntah, Sulit tidur, Badan lemas
RL Piralen Apidra Amdixal Laphibal
20 tpm 1A/8jam 6-6-6 1x1 1A/jam
Infus IV IV P.O IV
Larutan elektrolit Antiemetik
Antidiabetik (Insulin) Antihipertensi (CCB) Vitamin
GDS : 200 Cr : 1,0
Lampiran 2 : Nilai
Clearance Creatinin
Nilai
Clearance Creatinin
pasien Diabetes Melitus Geriatri di Instalasi Rawat
Inap PKU Muhammadiyah Surakarta tahun 2009 adalah :
No Umur/
JK
SrCr
(mg/dL)
ClCr
(mL/menit)
Keterangan
1. 62/L
0,8
80,5
Normal
2. 72/P
1,0
56,4
Normal
3.
70/L
1,3
44,61538
Gagal ginjal ringan
4. 65/P
1,1
56,36364
Normal
5. 67/P
1,0
60,4
Normal
6.
69/L
1,2
49
Gagal ginjal ringan
7. 60/L
1,3
50,76923
Normal
8. 77/P
0,9
58,22222
Normal
9. 62/P
0,8
80,5
Normal
10.
74/P
1,2
45,66667
Gagal ginjal ringan
11. 66/P
1,0
61,2
Normal
12.
69/L
8,6
6,83721
Gagal ginjal berat
13.
71/L
11,7
4,88889
Gagal ginjal berat
14. 60/P
0,9
73,33333
Normal
15. 64/P
0,9
69,77778
Normal
16.
60/L
1,7
38,82353
Gagal ginjal ringan
17.
66/L
2,2
27,81818
Gagal ginjal ringan
18. 60/P
4,6
14,34783
Gagal
ginjal
moderat
19. 75/L
1,4
69,42857
Normal
20. 65/L
3,0
20,66667
Gagal
ginjal
moderat
21. 74/L
1,2
45,66667
Normal
22.
65/P
2,1
29,52381
Gagal ginjal ringan
23.
62/L
2,2
29,27
Gagal ginjal ringan
24.
65/L
2,2
28,18182
Gagal ginjal ringan
25.
63/L
2,5
25,44
Gagal ginjal ringan
26.
65/P
2,1
29,52381
Gagal ginjal ringan
27.
61/P
1,8
36,22222
Gagal ginjal ringan
28.
87/P
0,9
49,33333
Gagal ginjal ringan
29. 60/P
1,1
60
Normal
30.
70/P
2,2
26,36364
Gagal ginjal ringan
31.
93/P
0,9
44
Gagal ginjal ringan
32. 84/L
0,9
52
Normal
33. 62/P
1,0
64,4
Normal
Untuk menghitung
Clearance creatinin
adalah Rumus Jellife :
ClCr = 98 – [0.8 (age – 20)]
Scr
Kategori Derajat Kerusakan Ginjal
Derajat Kerusakan Ginjal
Clearance Creatinin (ml/menit)
Ringan
20 – 50
Moderat
10 – 20
Berat
< 10
