CASE BASED DISCUSSION CHRONIC MYELOID LEUKIMIA (CML)

(1)

1 Oleh :

Natalia Jennifer Handika (1302006223)

Pembimbing:

dr. Tjokorda Gde Dharmayuda, Sp.PD-KHOM

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

2018

i

(2)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan rahmat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Case Based Discussion (CBD) yang berjudul “Chronic Myeloid Leukimia” ini tepat pada waktunya. CBD ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar.

Dalam penulisan laporan kasus ini penulis banyak mendapatkan bimbingan maupun bantuan, baik berupa informasi maupun bimbingan moril. Untuk itu, pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

1. Dr. dr. Ketut Suega, SpPD-KHOM selaku Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah

2. dr. Made Susila Utama, Sp.PD-KPTI selaku Koordinator Pendidikan Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah.

3. Dr. Tjokorda Gde Dharmayuda, Sp.PD-KHOM atas segala bimbingan, saran- saran dan bantuan dalam penyusunan responsi kasus ini.

4. Semua pihak yang turut membantu dalam penyusunan CBD ini yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.

Penulis menyadari bahwa CBD ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak sangat penulis harapkan dalam rangka penyempurnaannya. Akhirnya penulis mengharapkan semoga responsi kasus ini dapat bermanfaat di bidang ilmu pengetahuan dan kedokteran.

Denpasar, Maret 2018

Penulis

(3)

DAFTAR ISI

Halaman Judul...i

Kata Pengantar...ii

Daftar Isi ...iii

I. Identitas Pasien ... 4

II. Anamnesis ... Error! Bookmark not defined. 2.1 Keluhan Utama ... Error! Bookmark not defined. III. Pemeriksaan Fisik ... 6

IV. Pemeriksaan Penunjang ... 8

4.1 Pemeriksaan Laboratorium ... 8

4.2 Pemeriksaan Radiologis ... 13

V. Diagnosis Kerja ... 14

VI. Penatalaksanaan ... 15

VII. Prognosis ... 15

(4)

CASE BASED DISCUSSION

Nama/NIM: Natalia Jennifer Handika/1302006223 Pembimbing: dr. Tjokorda Gde Dharmayuda, Sp.PD-KHOM

Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : WKJ

No RM : 01527400

Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Bali

Bangsa : Indonesia

Agama : Hindu

Alamat : Lingkungan Kelurahan Samplangan Gia, Denpasar Pekerjaan : Tidak bekerja

Status Pernikahan : Belum menikah Tanggal MRS : 19 Februari 2018 Tanggal Pemeriksaan : 01 Maret 2018

II. ANAMNESIS Keluhan utama: Demam Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang sadar dan diantar oleh keluarganya ke Unit Gawat Darurat RSUP Sanglah dengan keluhan demam yang dirasakan kurang lebih sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan berupa panas di seluruh tubuh, muncul mendadak, terus menerus dan terasa naik turun. Pasien berkata sempat mengukur demam yang dirasakan, dan suhu badannya berkisar antara 39ºC hingga 40º C.

Demam dikatakan selalu muncul setiap harinya, dan tidak ada riwayat hari bebas demam sebelumnya. Demam dikatakan sampai membuat pasien membatasi aktivitas sehari-harinya karena pasien merasakan lemas. Keluhan ini baru dikatakan sedikit membaik setelah pemberian obat penurun panas yang didapatkan pasien dari dokter

(5)

umum yang praktik di dekat rumahnya, namun beberapa jam kemudian dikatakan demam kembali terjadi. Demam juga disertai dengan keringat dingin. Keringat dingin dikatakan sampai membuat baju pasien basah, serta muncul terutama pada malam hari. Demam dikatakan tidak sampai membuat pasien menggigil. Saat dilakukan pemeriksaan, demam dikatakan sudah membaik, namun keringat dingin masih dirasakan.

Pasien juga mengeluhkan kaki terasa lemas hingga tidak bisa beraktivitas.

Keluhan kaki lemas muncul bersamaan dengan keluhan demam. Kaki lemas dirasakan seperti berat jika digerakan dan kesemutan. Keluhan tersebut membaik jika pasien meluruskan kaki dan menyangga kakinya dengan bantal, memburuk apabila pasien menggunakan kakinya untuk berjalan. Keluhan kaki lemas diikuti dengan keluhan badan pasien yang lemas hingga sulit untuk pasien beraktivitas seperti sedia kala.

Pasien juga mengeluhkan penurunan berat badan yang dirasakan kurang lebih 10 kilogram dalam satu bulan terakhir. Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang karena pasien merasa penuh di perutnya ketika diisi makanan. Rasa penuh di perutnya ini dirasakan sudah sejak 1 bulan terakhir. Rasa penuh di perut terutama dirasakan pada seluruh bagian perut pasien. Keluhan ini membaik bila pasien rebahan dan memburuk apabila pasien makan. Keluhan ini dikatakan hingga membuat baju pasien terasa lebih longgar. Riwayat badan lemas, mual dan muntah, pusing kepala, nyeri pada tulang, gusi berdarah, mimisan, bintik-bintik merah pada kulit atau perdarahan maupun memar spontan lainnya disangkal. Riwayat batuk, pilek, sesak, nyeri menelan, maupun nyeri saat buang air kecil juga disangkal. Nafsu makan dikatakan sedikit menurun, BAB dikatakan seperti biasa, lancar, berwarna kuning kecokelatan tanpa darah segar atau warna kehitaman. BAK dikatakan tidak ada keluhan, dengan warna kekuningan dan volume sekitar dua setengah botol air mineral tanggung perhari.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya yaitu kurang lebih 4 bulan yang lalu tepatnya bulan Desember 2017 dan dirawat di RSUP Sanglah selama 14 hari. Pasien berkata rutin melakukan kontrol ke poli penyakit dalam RSUP

(6)

Sanglah setiap satu bulan sekali karena penyakit kanker darah yang dideritanya sejak kurang lebih delapan tahun yang lalu (tahun 2010). Sejak 6 bulan yang lalu pasien rutin mendapatkan obat Tasigna 200 mg-0 mg-200 mg untuk penyakit yang dideritanya namun sudah 4 bulan obatnya kosong jadi pasien tidak meminumnya lagi, sebelumnya pasien meminum obat Hydrea namun sudah distop. Sebelum menjalani rawat inap kali ini, pasien pernah menjalani rawat inap satu kali sebelumnya, yakni sekitar satu tahun yang lalu di RSUP Sanglah selama satu minggu karena riwayat lemas seluruh badan dan dikatakan mengalami kurang darah, sehingga harus menjalani transfusi darah (pasien lupa jumlah kantong darah transfusi yang didapatkan).

Riwayat penyakit sistemik lain, seperti diabetes mellitus, penyakit jantung, penyakit ginjal, maupun riwayat alergi disangkal oleh pasien.

Riwayat Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat kanker darah, maupun kanker lain, atau keluhan yang serupa dengan pasien. Di keluarga juga dikatakan tidak ada yang memiliki riwayat diabetes mellitus, penyakit jantung, penyakit ginjal, dan alergi.

Riwayat Sosial dan Personal

Pasien saat ini tidak bekerja (sejak beberapa bulan SMRS), namun sebelumnya pasien sempat bekerja sebagai tukang kebun di sebuah villa di Sanur selama beberapa bulan. Pasien berkata selama bekerja tidak pernah menggunakan zat-zat pembasmi hama atau pestisida. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok maupun minum minuman beralkohol. Pasien juga tidak memiliki kegemaran makan makanan berpengawet. Pasien berkata selalu rajin berolahraga, dan dapat menjalani aktivitas sehari-hari tanpa halangan sebelum terjadi keluhan ini.

Pasien berkata tidak ada tetangga di lingkungan tempat tinggalnya yang memiliki keluhan yang sama. Riwayat bepergian ke luar daerah disangkal oleh pasien.

(7)

III. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-Tanda Vital (01-03-2018) Kondisi Umum : Sakit sedang Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4 V5 M6

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 100 kali/menit, regular, isi nadi cukup Respirasi : 22 kali/menit, teratur, vesikuler Suhu aksila : 39,1^oC

VAS : 0/10

Berat Badan : 54 kg Tinggi Badan : 175 cm

IMT : 18 kg/m²

Saturasi O2 : 99% dengan suhu ruangan Pemeriksaan Umum (01-03-2018)

Kepala : Bentuk normal, gerak normal

Wajah : Penampakan muka normal, malar rash (-)

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera kuning -/-, reflex pupil +/+ isokor, edema palpebra -/-

THT :

- Telinga : Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal - Hidung : Sekret tidak ada, tidak ada deviasi septum nasi

- Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-) - Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-) - Bibir : Basah, stomatitis (-), sianosis (-)

Leher : JVP PR ± 0 cmH₂O, pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).

Thoraks : Simetris

Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-) Perkusi : batas atas jantung ICS II sinistra

batas kanan jantung 1 cm medial parasternal line dekstra

(8)

batas kiri jantung 1 cm lateral midclavicular line sinistra Auskultasi: S1 tunggal, S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetris statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : Vokal fremitus normal/normal, pergerakan simetris Perkusi : Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor Sonor

Auskultasi : Vesikuler + + Ronchi - - Wheezing - -

+ + - - - -

Abdomen :

- Inspeksi : distensi (+), meteorismus (-), ascites (-) - Auskultasi : bising usus (+) normal

- Palpasi : nyeri tekan (-) - Hepar : teraba

Lien : teraba pembesaran dengan Schuffner 6 Ginjal : Ballotment test (-/-)

Perkusi : timpani , ascites (-)

Liver span 12 cm, nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : Hangat + + Pitting - - Ekimosis dan petechie + + edema + +

Kulit : ikterus (-), kering (-) Kuku : melanonikia (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan laboratorium

A. Pemeriksaan Darah Lengkap (19-02-2018, pukul 16.42 WITA)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

WBC 77.43 10µ/µL 4.1 - 11.0 VH - Critical Value

NE% 16.93 % 47 - 80 Rendah

- - - -

+ - + +

(9)

Pemeriksaan Darah Lengkap (23-02-2018, pukul 10.56 WITA)

LY% 13.97 % 13 - 40

MO% 42 % 2.0 - 11.0 Tinggi

EO% 1.65 % 0.0 - 5.0

BA% 25.45 % 0.0 - 2.0 Tinggi

NE# 13.11 10µ/µL 2.50 - 7.50 Tinggi

LY# 10.82 10µ/µL 1.00 - 4.00 Tinggi

MO# 32.52 10µ/µL 0.10 - 1.20 Tinggi

EO# 1.28 10µ/µL 0.00 - 0.50 Tinggi

BA# 19.71 10µ/µL 0.0 - 0.1 Tinggi

RBC 1.17 106/µL 4.5 - 5.9

Rendah

HGB 2.97 g/dL 13.5 - 17.5

VL - Critical Value

HCT 9.38 % 41.0 - 53.0

Rendah

MCV 79.96 fL 80.0 - 100.0

Rendah

MCH 25.36 pg 26.0 - 34.0

Rendah MCHC

31.72 g/dL 31 - 36

RDW 17.13 % 11.6 - 14.8

Tinggi

PLT 50.05 10µ/µL 150 - 440

Rendah Laju Endap Darah

(LED/BBS) 100.2 mm/jam < 20 Tinggi

NE% 7.04 % 47 - 80 Rendah

LY% 7.14 % 13 - 40 Rendah

MO% 71.24 % 2.0 - 11.0 Tinggi

EO% 2.69 % 0.0 - 5.0

BA% 15.33 10µ/µL 0.0 - 0.1 Tinggi

NE# 9.09 10µ/µL 2.50 - 7.50 Tinggi

LY# 9.22 10µ/µL 1.00 - 4.00 Tinggi

MO# 91.97 10µ/µL 0.10 - 1.20 Tinggi

(10)

EO# 3.47 10µ/µL 0.00 - 0.50 Tinggi

BA# 15.33 10µ/µL 0.0 - 0.1 Tinggi

RBC 1.39 106/µL 4.5 - 5.9

Rendah

HGB 4.56 g/dL 13.5 - 17.5

VL - Critical Value

HCT 12.24 % 41.0 - 53.0

Rendah

MCV 88.21 fL 80.0 - 100.0

MCH 32.85 pg 26.0 - 34.0

MCHC

37.23 g/dL 31 - 36

Tinggi

RDW 22.9 % 11.6 - 14.8

Tinggi

PLT 25.71 10µ/µL 150 - 440

Rendah

NE% 15.19 % 47 - 80 Rendah

LY% 7.51 % 13 - 40 Rendah

MO% 42.02 % 2.0 - 11.0 Tinggi

EO% 10.77 % 0.0 - 5.0 Tinggi

BA% 24.51 % 0.0 - 2.0 Tinggi

NE# 31.21 10µ/µL 2.50 - 7.50 Tinggi

LY# 15.43 10µ/µL 1.00 - 4.00 Tinggi

MO# 86.31 10µ/µL 0.10 - 1.20 Tinggi

EO# 22.13 10µ/µL 0.00 - 0.50 Tinggi

BA# 50.35 10µ/µL 0.0 - 0.1 Tinggi

RBC 2.04 106/µL 4.5 - 5.9

Rendah

HGB 6.63 g/dL 13.5 - 17.5

VL - Critical Value

HCT 18.58 % 41.0 - 53.0

Rendah

MCV 91.05 fL 80.0 - 100.0

MCH 32.51 pg 26.0 - 34.0

MCHC

35.7 g/dL 31 - 36

RDW 19.33 % 11.6 - 14.8

Tinggi

(11)

B. Gambaran Darah Tepi (19-02-2018, pukul 16.42 WITA)

Saran Bone Marrow Aspiration (BMA).

Kesan

Leukositosis dan bisitopenia. Susp.

Leukemia akut. DD/ AML.

Trombosit

Kesan jumlah menurun. Giant trombosit (-).

Leukosit Kesan jumlah meningkat. Ditemukan

PLT 39.45 10µ/µL 150 - 440

Rendah

NE% 21.99 % 47 - 80 Rendah

LY% 6.59 % 13 - 40 Rendah

MO% 31.36 % 2.0 - 11.0 Tinggi

EO% 11.5 % 0.0 - 5.0 Tinggi

BA% 28.57 % 0.0 - 2.0 Tinggi

NE# 60 10µ/µL 2.50 - 7.50 VH - Critical Value

LY# 18 10µ/µL 1.00 - 4.00 Tinggi

MO# 85.6 10µ/µL 0.10 - 1.20 Tinggi

EO# 31.4 10µ/µL 0.00 - 0.50 Tinggi

BA# 77.9 10µ/µL 0.0 - 0.1 Tinggi

RBC 2.2 106/µL 4.5 - 5.9

Rendah

HGB 8 g/dL 13.5 - 17.5

Rendah

HCT 20.2 % 41.0 - 53.0

Rendah

MCV 91.09 fL 80.0 - 100.0

MCH 36.27 pg 26.0 - 34.0

Tinggi MCHC

39.82 g/dL 31 - 36

Tinggi

RDW 18.22 % 11.6 - 14.8

Tinggi

PLT 39.8 10µ/µL 150 - 440

Rendah

(12)

sel muda menyerupai mieloblast.

Granula toksik (-), Vakoulisasi (+).

Eritrosit

Normokromik anisopoikilositosis (sel tear drop +, sel ovalosit +).

Normoblast (+).

Trombosit

Kesan jumlah menurun. Giant trombosit (-).

C. Pemeriksaan Kimia Klinik + Elektrolit (19-02-2018, pukul 16.42 WITA) Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks

AST/SGOT 5.4 U/L 11.00 - 33.00 Rendah

ALT/SGPT 7.3 U/L 11.00 - 50.00 Rendah

BUN 17 mg/dL 8.00 - 23.00

Kreatinin 1.21 mg/dL 0.70 - 1.20 Tinggi Kalium (K) - Serum 4.89 mmol/L 3.50 - 5.10

Natrium (Na) - Serum 132 mmol/L 136 - 145 Rendah Klorida (Cl) - Serum 93.7 mmol/L 94 - 110 Rendah

Pemeriksaan Kimia Klinik (23-02-2018, pukul 10.56 WITA)

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks

AST/SGOT 8.6 U/L 11.00 - 33.00 Rendah

ALT/SGPT 17 U/L 11.00 - 50.00

Bilirubin Lengkap

Bilirubin Total 0.38 mg/dL 0.30 - 1.30

Bilirubin Direk 0.17 mg/dL 0.00 - 0.30

Bilirubin Indirek 0.21 mg/dL

Fosfatase alkali (ALP) 75 U/L 53 - 128

Protein Total 5.2 g/dL 6.40 - 8.30 Rendah

Albumin 2.9 g/dL 3.40 - 4.80 Rendah

Globulin 2.3 3.2 - 3.7 Rendah

Gamma GT 32 U/L 11.00 - 49.00

C. Analisa Gas Darah + Elektrolit (19-02-2018, pukul 16.42 WITA)

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks

SO2c 97 % 95 % - 100 %

TCO2 26.6 mmol/L 24.00 - 30.00 HCO3- 25.5 mmol/L 22.00 - 26.00

BEecf 1.7 mmol/L -4

pO2 85.5 mmHg 80.00 - 100.00

(13)

pH 7.46 7.35 - 7.45 Tinggi Klorida (Cl) 88 mmol/L 96 - 108 Rendah

Kalium (K) 3.67 mmol/L 3.50 - 5.10

Natrium (Na) 130 mmol/L 136 - 145 Rendah

pCO2 36.3 mmHg 35.00 - 45.00

D. Urine Lengkap (21-02-2018, pukul 07.57 WITA)

Parameter Hasil Satuan Normal Remarks

Silinder

Sedimen Negatif /LPB

Sel Epitel

Sedimen :

Kekeruhan Keruh (+)

Gepeng 1 /LPB

Lain-lain Bacteri ++++ /LPB Sedimen

Urine :

Kristal Ca oksalat + /LPB Leukosit

Sedimen 3 /LPB ? 2 Tinggi

Eritrosit

Sedimen 3 /LPB ? 2 Tinggi

pH 5.5 4.5 - 8

Darah Negatif ery/uL Negatif

Warna Light Yellow p.yellow - yellow Bilirubin Negatif mg/dL Negatif

Leukosit Negatif leuco/uL Negatif Urobilinogen Normal mg/dL Normal

Glukosa Normal mg/dL Normal

Keton Negatif mg/dL Negatif

Protein Negatif mg/dL Negatif Nitrit Negatif mg/dL Negatif

Berat Jenis 1.006 1.003 - 1.035

(14)

2. Pemeriksaan Radiologis (26-02-2018, pukul 13.15 WITA)

Foto Thorax AP : Cor : Membesar

Pulmo : tampak infiltrat di paracardial kiri. Corakan bronchovaskuler normal Tampak perselubungan di basal hemithoraks kiri

Sinus pleura kanan tajam kiri tumpul Diaphragma kanan normal kiri terselubung Tulang-tulang : tidak tampak kelainan Kesan:

Cardiomegaly

Pleuropneumonia kiri

(15)

V. DIAGNOSIS KERJA

1. CML Fase Transformasi Akut

 Leukostasis

 Anemia berat Normokromik Normositer (Hb 2,97)

 Hipoalbumin ec Chronic Inflamation (Alb 2,9)

VI. PENATALAKSANAAN Terapi :

a. Nonfarmakologi:

 IVFD NaCl 0,9% 30 tetes/menit b. Farmakologi:

 Glivec 400 mg tiap 24 jam IO

 Transfusi PRC 1-2 kolf/hari target HB ≥10 g/dL

 Paracetamol 500 mg tiap 8 jam IO Monitoring :

 Vital sign, keluhan

 Cek DL tiap post transfusi, Fungsi Liver secara berkala

 Cairan masuk-Cairan keluar Konsul :

 TS Gizi Klinik untuk diet Usulan penunjang :

 Elektrokardiografi

VII. PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam Ad Functional : ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad malam