4. Analisa insiden dengan RCA MAP KEMKES SEPT 2021 (1)

(1)

Analisa insiden dengan

Metode Root Cause Analysis (RCA)

dr Arjaty W Daud MARS FisQua

(2)

CURIVULUM VITAE

Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARS

Alamat : Jl. Moh Kahfi 1, Royal residence Blok A2 Ciganjur Jakarta Selatan Tmpt / tgl. Lahir : Manado,17 Januari 1969

Email : [email protected]

Hp : 0812 1830 7169

PENDIDIKAN

S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995 S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005 PELATIHAN / SEMINAR

2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6^thedition Amsterdam 2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5^thedition Singapore 2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul

Patient Safety Course, Singapura 2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur 2009 : Hospital Management Asia, Vietnam

Course Risk Management PRMIA Jakarta

2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA Certified Profesional Healthcare Risk Management course, Chicago USA

Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR) Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura

2005 : Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA) ORGANISASI

• 2020 : Tim Ahli Investigasi KTD Alat Kesehatan Kemkes

• 2018 – saat ini : Ketua Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)

• 2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS

• 2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS

• 2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI, Member of ASQ (American Quality Society), Member of Profesional Risk Management International Association

PENGHARGAAN

2019 : Penghargaan Wanita Inspirasi Indonesia (IPEMI)

(3)

PENGALAMAN KERJA

2019 : Technical Assistance WHO

2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda, RS Zainal Abidin Banda Aceh 2016 : Konsultan JCI RS Zainal Abidin Banda Aceh

2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo Surabaya

2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara 2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman

2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra

2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim 2010: Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh

2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta, Konsultan RS Aini, RS Sardjito

2007 : Direktur RS Zahirah, Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais 2006 : Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,

2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic

2003 - 2004 : General Manajer Cempaka Medical Centre, Direktur Operasional RS Sentra Medika 2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika

2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC

1999 - 2000 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC

(4)

SISTIMATIKA

1. Pendahuluan 2. Definisi

3. Apa itu RCA?

4. Bagaimana memulai RCA ?

• Investigasi

• Penyebab Insiden

5. Analisa insiden dengan Tujuh Langkah RCA

9/19/2021

arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 4

(5)

Analisis

Immediate Cause Root Cause

Rekomendasi ( POA )

Pembelajaran Improve (PDCA)

(Data)

Investigasi

Penyebab (Faktor

Kontributor)

Solusi

9/19/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 5

(6)

Sentinel Event

January 1995 - December 2005:

464 inpatient suicides

455 events of surgery at the wrong site 444 operative/post op complications 358 events relating to medication errors 269 deaths related to delay in treatment 189 patient falls

138 deaths of patients in restraints 121 assault/rape/homicide

109 perinatal death/injury

94 transfusion-related events 67 infection-related events

66 deaths following elopement 65 fires

58 anesthesia-related events 651 “other”

Experience to Date Of

3548

sentinel events reviewed by the Joint Commission,

3548 / 10 thn 355 /thn

30 / bln 1/ hr 9/19/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 6

(7)

Root Causes of Sentinel Events

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Organization culture Care planning Continuum of care Leadership Environ. safety / security Procedural compliance Competency/credentialing Availability of info Staffing Patient assessment Orientation/training Communication

(All categories; 1995-2005)

Percent of 3548 events

(8)

• ROOT CAUSE : Faktor penyebab yang paling mendasar, atau faktor yang jika dikoreksi atau dihilangkan akan mencegah terulangnya kejadian serupa.

• RCA : Proses identifikasi untuk mencari akar masalah / basic factor yang melatarbelakangi variasi dalam kinerja (variation performance) termasuk kejadian sentinel event.

• Variasi kinerja - unexpected dan undesired outcome termasuk sentinel event (unexpected occurrence) (JCI)

• RCA : Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari KTD, dengan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.

(9)

PRINSIP RCA

•Focus pada “problem solving” dalam sistem bukan pada individu.

•RCA di desain untuk menjawab 3 pertanyaan : 1. Apa yang terjadi ?

2. Mengapa hal itu terjadi ?

3. Apa yang dapat dilakukan untuk mencegah hal tersebut terulang lagi?

(10)

INVESTIGASI

• Investigasi adalah pengkajian lebih lanjut laporan insiden dengan mencatat kronologis kejadian, mengidentifikasi masalah baik masalah asuhan pelayanan pasien (Care Management Problem (CMP) maupun masalah pelayanan (Service delivery Problem (SDP), mencatat staf yang terlibat dan menentukan siapa yang akan diinterview.

* Pembatasan kejadian yang diinvestigasi tergantung pada bagian dalam proses pelayanan yang akan ditelusuri seperti kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.

* Investigasi insiden dibagi dalam tiga tingkat yaitu :

1. Investigasi Sederhana (Concise investigation, Simple investigation, Simple RCA).

2. Investigasi Komprehensif (Comprehensive Investigation RCA)

3. Investigasi Sentinel yang berdampak Nasional

(11)

PENYEBAB INSIDEN

2. Underlying Cause -- Root Cause ( Akar Masalah)

• One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that contributed to or created the proximate cause and subsequent undesired outcome and, if eliminated, or modified would have prevented the

undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired outcome.

1.

Immediate Cause / Proximate cause (Penyebab Langsung)

• The first “why” is to identify the proximate causes of the event. They involve factors lying closest to the origin of an event .

•

The event (s) that occurred,including any condition (s) that existed immediatly before the undesired outcome, directly resulted in its occurrence and, if eliminated or modified, would have prevented the undesired outcome. Also known as the direct cause (s)

•

Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay, broken equipment, product defect, problem, close call, mishap, etc

(12)

ICE BERG MODEL

Proximate Cause

Underlying Cause

Root Cause

(13)

Seorang Pasien wanita, 80 thn, ditemukan telah meninggal di lantai disebelah tempat tidurnya. Kejadian kira2 pkl 02.00- 03.30

Why ?

Kegagalan Dlm Observasi

pasien

Bed alarm

rusak Nurse Call rusak

Root Cause

Why ? Proximate Causes

Kesalahan mencampur (dispensing) dosis racikan Obat sedasi

Kesalahan Cara

pemberian Obatsedasi

Why ? Why ?

Why ? Why ? Why ?

Why ? Why ?

Why ?

Why ? Why ?

Why ?

Why ? Why ?

Sist

Monitoring Sarana / Prasarana

Ketenagaan Training Sistem di

Farmasi SOP

Pasien tidak Tahu penggunaan

Nurse call

(14)

PENYEBAB INSIDEN

Immediate / Proximate / Direct Cause :

• Faktor Pasien

• Faktor Individu yang terlibat (petugas / dokter)

• Faktor tugas

• Faktor Lingkungan kerja

• Alat

Underlying Cause --- ROOT CAUSE

• Faktor Manajemen

• Faktor Institusi / Organisasi

• Faktor eksternal

(15)

FLOW CHART INSIDEN

(16)

KTD

(Treat etiology) Prevent

Rekurens Adverse Event

KTD KTD KTD KTD KTD KTD KTD KTD

ADVERSE EVENT (KTD) Vs

IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE

Treat Symptomatik

Corrective Action Preventive Action

Adverse Event / KTD

Immediate Cause Symptom

Cause Root

(17)

IDENTIFY ROOT CAUSES

• Awali dengan mengumpulkan data penyebab langsung.

• Mengapa terjadi penyebab langsung? Sistem dan proses mana yang melatarbelakangi penyebab langsung?

. Gali data lebih kepada sistem daripada fokus pada human error

. Tim Investigator sering memiliki masalah pada tahap ini . (cenderung berhenti setelah mengidentifikasi penyebab

langsung & tidak digali lebih dalam)

. Penggalian harus diteruskan sampai tidak dapat lagi diidentifikasi penyebab lain - disebut akar masalah

(18)

Differentiating root cause and contributing cause

Penyebab ………

1 Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak ada?

Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor

2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi atau dieliminasi?

Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor

3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan insiden serupa?

Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor

If the answer is “no” to each of the three questions, the cause is a ROOT CAUSE.

If the answer is “yes” to any one of the three questions, the cause is CONTRIBUTING CAUSE.

(19)

Proximate causes vs Root causes

Penyebab langsung Akar Masalah

Salah label produk Problem komunikasi Salah identifikasi Training staf tidak

adekuat Teknik pemberian obat

tidak tepat

(mis. IM diberi IV)

Kompetensi esesmen buruk

Example : Medication error.

(20)

(21)

INVESTIGASI SEDERHANA

PENGUMPULAN DATA

PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

MASALAH (CMP DAN / SDP

ANALISA MASALAH DENGAN “5W” : PENYEBAB LANGSUNG & AKAR MASALAH

REKOMENDASI DAN RENCANA PERBAIKAN

Flow chart

FAKTOR KONTRIBUTOR

(22)

TUJUH LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

22

1. Identifikasi INSIDEN yg akan diinvestigasi 2. Tentukan TIM Investigator

3. Kumpulkan DATA

(Observasi, Dokumentasi, Interview) 4. PETAKAN kronologi Kejadian

(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid) 5. Identifikasi MASALAH (CMP / SDP)

(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique) 6. ANALISIS Masalah berdasakan Informasi (5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)

7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk IMPROVEMENT

@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjat

y

CMP ? SDP ?

Penyebab langsung ? Akar masalah ?

Faktor Kontributor ?

INVESTIGASI KOMPERHENSIF (RCA)

9/19/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021

(23)

1. IDENTIFIKASI INSIDEN

• Tentukan Insiden “what happened” atau “what nearly happened”

• Buat pernyataan insiden dengan mengacu pada what is wrong and focuses on the outcome, NOT why the outcome occurred.

• Gunakan Tools brainstorming

• Contoh Insiden (Sentinel event)

• Dokter bedah melakukan operasi pada bagian tubuh yang salah

• Pasien bunuh diri dengan cara gantung diri di kamar mandi

• Pasien meninggal akibat salah pemberian obat

(24)

Identifikasi insiden untuk diinvestigasi

Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:

• masalah serius / membahayakan pasien / RS

• masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau organisasi yang lebih luas.

AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan :

• Semua kematian yang tidak diharapkan

• Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh

(25)

2. Pilih Tim Investigator

• Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.(Terlatih dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.

• Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan komit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden dan analisis.

• Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:

1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis

2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)

3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan) 4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior) 5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau

orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.

(26)

3. Kumpulkan data

• Observasi langsung

- Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal2 yg berhubungan dengan insiden. (Foto, gambar, Video, gambaran layout dimana orang dan alat, lakukan rekonstruksi)

• Dokumentasi

Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi

• Interviews

Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi (Tape, Notes)

(27)

arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 Hasil interview

Hasil review dokumen

Hasil observasi

9/19/2021 27

(28)

DOKUMENTASI

• Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1.Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika kasus disidangkan di pengadilan

2.Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan 3.Menggambarkan insiden secara akurat

4.Mengorganisasi informasi

5.Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi

Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera mungkin.

1.Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)

2.Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT Scan) 3.Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)

4.Kebijakan & Prosedur (SOP)

5.Integrated care pathway yg berhubungan 6.Pernyataan-pernyataan dan observasi

7.Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden 8.Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)

9.Daftar staf yg terlibat

10.Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)

(29)

4. Petakan Informasi Kronologi Insiden

1.

Kronologi Narasi

Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden

2. Tabular Timeline

Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice, CMP 3. Time Person Grids

Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden.

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.

Ada berbagai macam cara :

(30)

TABULAR TIMELINE

• Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu, cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek yg baik (good practice) dan masalah / CMP / SDP

Kapan digunakan Tabular Timeline ?

• Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?

• Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal kejadian kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice dan masalah.

Nilai Positif :

• Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram sehingga mudah dibaca.

• Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.

• Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.

Nilai Negatif :

• Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan dinamis.

(31)

arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021

9/19/2021 31

(32)

TABULAR TIME LINE

(33)

TIME PERSON GRID

• Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf, Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian.

• Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian / insiden.

Kapan menggunakan Time Person Grid ?

• Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden

• Berguna pada keadaan jangka pendek

• Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil

• Bagaimana melengkapi Time Person Grid?

• Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom

• Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat

• Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya

• Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat

 Nilai positif:

 Dapat digunakan pada waktu yang pendek

 Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi

 Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif

 Nilai negatif:

 Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek

 Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada

 Terfokus pada individu

(34)

TIME PERSON GRID

Member of staff 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00

Student nurse With

patient (pt)

Ward Ward Ward Ward

Anaesthetist With pt,

Anaes room*

With pt, Anaes room

With pt,

Anaes room With pt, Anaes room ODP (Operation Dept

Practitioner)

?**

^Recovery ^Stores ^Recovery ^Anaes_room

Theatre staff nurse Theatre With pt, Anaes room

With pt, Anaes room

Theatre With pt, Anaes room Theatre sister Theatre

office Theatre Stores ?** Stores

Scrub nurse Theatre Theatre Stores Theatre Theatre

Surgeon Break Break Theatre Theatre Theatre

Assistantarjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021Break 34Break Theatre Theatre9/19/2021 Theatre

(35)

5. Identifikasi Masalah

CMP (Care Management Problem) / SDP (Service Delivery Problem)

• Masalah yang terjadi dalam Insiden bisa diakibatkan karena asuhan pasien (Care Management Problem (CMP) dan masalah pelayanan kepada pasien (Service Delivery Problem (SDP).

• Tim investigator akan mengidentifikasi CMP/ SDP untuk mengetahui serangkaian masalah yang mengakibatkan insiden

• Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan (commision) atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya (ommission)

• Suatu insiden bisa terdiri dari CMP dan SDP atau hanya salah satu CMP / SDP.

Prinsip dasar CMP :

1.Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan

2.Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse event.

• Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan

- Penanganan yang tidak tepat

- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan - Kesalahan dalam menggunakan peralatan

• Kesalahan memberikan pengobatan

• Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP :

Brainstorming, Brainwriting, NGT9/19/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 35

(36)

MASALAH

MASALAH CMP /SDP TOOLS

Petugas Farmasi lupa memindahkan ke

Container obat Kadaluarsa. CMP 5 W

Petugas farmasi memberikan Vitamin B12

yang sudah kadaluarsa kepada pasien. CMP 5W

CMP : care management problem SDP : Service delivery problem

(37)

6. ANALISIS INFORMASI

• 5 Why

• Change Analysis

• Barrier Analysis

• Fish bone

• Flow chart

• Cause and Effect analysis

Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause

(38)

• Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator yang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden keselamatan pasien lebih mendalam.

• Tujuan :

Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan

penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.

• Kapan menggunakan teknik ini?

1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan untuk mengidentifikasi :

• Gejala (Symptom),

• Proximate cause

• Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau

• Akar masalah (root cause).

2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya, meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.

5 WHY

(39)

Effects “caused by” Causes

1. Cedera jatuh

2. Jatuh Lantai licin

3. Lantai licin Pipa bocor

4. Pipa bocor Karet penghubung

rusak 5. ^Karet

penghubung rusak

Tidak dimaintanance

•Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.

• Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari

Contoh mencari akar masalah :

5 WHY

(40)

Contoh RCA dengan 5 Why’s

pada Kejadian Sentinel Perdarahan Post partum

1. Mengapa terjadi kegagalan untuk mengontrol HPP 4 jam setelah lahir? karena resusitasi yang tidak memadai.

2. Mengapa resusitasi tidak memadai ? Karena kondisi serius yang dialamai pasien tidak diketahui atau ditindaklanjuti.

3. Mengapa kondisi serius pasien tidak diketahui atau ditindaklanjuti ? Karena terlambat mengidentifikasi adanya laserasi di leher Rahim yang parah dan terus mengalami perdarahan.

4. Mengapa terlambat mengidentifikasi adanya laserasi pada leher rahimnya parah ? Karena Persalinan bayi yang tidak terkontrol menyebabkan robekan pada serviks posterior.

5. Mengapa Persalinan bayi yang tidak terkontrol? Karena bidan di puskesmas terlambat merujuk ibu grande multipara dengan risiko tinggi ke RS, di mana transfusi darah tersedia jika diperlukan.

Penyebab kematian:

Perdarahan post partum (HPP) dengan kematian di ambulans selama transfer dari Puskesmas ke RS rujukan.

10/09/2021 Arjaty Daud/WPSD/2021 40

(41)

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH Konsultan tidak memeriksa pasien di ruangan (pre op),

Mengapa Konsultan tidak memeriksa

Pasien ?

Karena dokter Konsultan tidak dihubungi oleh perawat

Mengapa Perawat tidak menghubungi

Konsultan ?

Karena Perawat sibuk

Mengapa Sibuk ? Karena sedang menangani 2 pasien gawat yg lain yi perdarahan dan

cardiac arrest Mengapa tidak ada

Perawat yang lain dalam Shift itu ?

Karena tenaga hanya 2 orang dan Beban kerja yang tinggi dan masalah seperti ini sudah sering terjadi

Mengapa hanya

2 Orang ? Karena kebijakan Direksi untuk efisiensi

Form G

9/19/2021 41

(42)

ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS

• Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)

• Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana

(Apa dan mengapa berubah ?)

• Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses yg berjalan efektif atau gagal.

• Kapan digunakan ?

1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan

perubahan situasi

2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.



Analisis komparativ



Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event



Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)

(43)

baseline comparison

Reality

differences

Ideal

impact



Membandingkan Reality dengan idealnya



Membandingkan teori dengan praktek

Analisis perubahan / change analysis

(44)

ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS

Langkah2 Analisis Perubahan :

1. Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1) 2. Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom

2)

3. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3)

4. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam Rekomendasi

SOP INSIDEN APAKAH PERUBAHAN

MENYEBABKAN MASALAH

(45)

* Click to edit Master text styles

* Second level

*

Third level

*

Fourth level

* Fifth level

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI APAKAH PERUBAHAN

NORMAL SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES MENYEBABKAN MASALAH

ATAU SEBAGAI AKIBAT ? SpB harus mengetahui

kondisi pasien SpB tahu kondisi pasien,

bahwa kedua lutut bermasalah Tidak -

Tandai bagian yang akan dioperasi

Tandai tungkai bawah kanan, dan tertutup kaus kaki

hingga tidak terlihat. Dan ini tidak dievaluasi ulang oleh

dokter bedah Ya Masalah

Persiapan di OK dilakukan oleh ODP

dan perawat OK Sudah dilakukan persiapan

oleh ODP & perawat OK Tidak -

Pemasangan tourniket

oleh ODP Tourniket dipasang oleh dokter

bedah ya Masalah

Kolom Dokumentasi anestesi dan rencana operasiharus diisi

sebelum operasi Tidak diisi ya Masalah

FORM ANALISIS PERUBAHAN

9/19/2021 45

(46)

ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS

• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya

• Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :

1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden 2. Mengapa penghalang gagal ?

3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang kembali ?

Ada 4 tipe “barrier” ;

1. Physical barier : mis. Bar code

2. Natural barrier : mis Dx MBO o/ 2 dr & tunggu 6 jam,

Vincristin & MTX tdk diberikan dlm hari yg sama dan org yg sama

3. Human action barrier : pengecekan “ mark site”

4. Administrative barrier : SOP, Supervisi & training, penegecekan obat o/ 2 org diberikan paraf.

(47)

(48)

ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS

Pasien

Barrier

Hazard Target

Melindungi target dari hazard Sumber potensial

menyebabkan harm / kerugian

•Checks

•Protocols

Giving ECT to patient

Wrong patient No consent

(49)

BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE)

Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan asistennya

Penghalang / Kontrol sudah

ada? Apakah

penghalan g/ kontrol berfungsi?

Mengapa penghalang/kontrol terabaikan dan apa dampaknya?

SOP menyatakan bahwa dokter bedah atau asisten melihat pasien dan cek identitas dan semua hal yang berkaitan dengan operasi termasuk

memeriksa tanda operasi

Tidak 1. SOP tidak menerangkan kapan dan siapa yang melakukan. Tugas tersebut dilakukan oleh SpR2 dan konsultan, tetapi komunikasi dan informasi transfer tidak lengkap.

2. Konsultan lebih senang melihat pasiennya sebelum tanda operasi diberikan. Akibat terlambat waktu admission maka tanda operasi dilakukan oleh SHO

Benar dan tepat tanda

operasi Tidak ^1. SHO menandai tanda operasi dengan

pensil kulit pada sisi yang tidak biasa, yang tidak mudah dilihat oleh dokter bedah. SHO tidak pernah mendapat training mengenai hal ini.

2. Kaos kompresi menghalangi tanda operasi

9/19/2021 49

(50)

Push or Pull, Right or left?

How did you know?

(51)

ANALISIS FISH BONE / FAKTOR KONTRIBUSI

• Tiap masalah (CMP/ SDP) dapat berkaitan

dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden.

Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.

• Berbagai metode dapat digunakan untuk mencatat faktor kontribusi yang berkaitan dengan CMP /

SDP

(52)

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor

Pasien Faktor Individu /

Staf Faktor

Fasyankes

Faktor

Lingkungan Kerja

Faktor Ekternal

RCA : Root Cause Analysis

(FAKTOR KONTRIBUTOR- KOMPONEN – SUBKOMPONEN)

(53)

Faktor Kontributor, Komponen, Sub Komponen

(54)

Faktor Kontributor, Komponen, Sub Komponen

(55)

MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI

(5) Mengapa

(5 Why)

Untuk

mengidentifikasi gejala / faktor yg mempengaruhi / penyebab yg sederhana

Pertanyaan mendalam untuk mengidentifikasi akar masalah

Sederhana &

efektif. Dapat digunakan untuk individu / kelompok

Sebagian tidak setuju dgn 5 x. Karena Akar masalah bisa > 5, atau

< 5 tapi umumnya, dgn 5 x bertanya sudah dapat menemukan akar masalah.

Diagram tulang ikan

(Fishbone Diagram)

Untuk

mengetahui faktor kontributor suatu masalah

Pada masalah multifaset yg panjang atau rantai penyebab yg kompleks

Diagram yg digunakan untuk menemukan faktor penyebab

masalah tdd 9 faktor

Mudah dilaksanakan

Tdp display visual dari proses analisis

Tidak semua orang merasa nyaman dengan perangkat ini

Memerlukan waktu agar familiar

Memerlukan

pandangan yg luas dari kejadian yg

diidentifikasi tdk berhubungan dgn masalah

INSTRUMEN KAPAN

DIGUNAKAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN

(56)

MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI

INSTRUMEN KAPAN

DIGUNAKAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN

Analisis Perubahan

(Change Analisis)

Jika sistem, prosedur

& peralatan yg

awalnya berjalan baik, terjadi perubahan / error

Pada penyebab yg tdk jelas, khususnya

berguna utk evaluasi kegagalan alat

Metode untuk membandingka n proses yg terjadi dgn proses yg seharusnya

Dapat digunakan pada insiden yg sederhana maupun yang kompleks

Menimbulkan pertanyaan tentang prosedur yg normal atau proses pada pasien sehingga memerlukan penelitian yg lebih mendalam

Nilainya terbatas Seluruh akar masalah mungkin tdk dpt

diketahui

Analisis Penghalang

(Barrier Analysis)

Dapat digunakan secara prospektif &

rektrospektif untuk mengidentifikasi adanya penghalang

Utk mengidentifikasi penghalang &

kegagalan peralatan serta prosedur atau masalah administrasi

Analisis kritis pengawasan untuk

mengidentifika si gagalnya pertahanan

Dapat

menidentifikasi

kontrol tambahan yg dapat mencegah insiden

Pendekatan yg sistematik

Dapat menyebabkan stres bagi staf

Memerlukan proses agar familiar

(57)

7. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan Improvement

arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 57 9/19/2021

(58)

JANGKA WAKTU JENIS INTERVENSI

JANGKA PENDEK / SEGERA

(bimbingan dan supervisi suportif)

• Identifikasi PIC penjamin mutu (QA) kebidanan di semua fasilitas kesehatan yang akan memimpin tindakan yang direkomendasikan

• Supervisi segera, mencakup aspek kemahiran dalam :

• identifikasi dan penilaian risiko dalam ANC,

• persalinan pervaginam terkontrol,

• pemeriksaan vagina dan serviks pascapersalinan untuk mengetahui adanya robekan dan cedera,

• pengelolaan perdarahan,

• keterampilan resusitasi,

• pengenalan pasien obstetri yang sakit parah dan

• kapan harus bertindak dengan urgensi;

• Periksa kapan Perawatan Obstetrik Darurat (EmOC) berikutnya atau pelatihan serupa akan diadakan dan prioritaskan ini, jika memungkinkan;

• Periksa semua fasilitas memiliki protokol yang mencakup penggunaan oksitosin, bahwa mereka menggunakannya, dan jika tidak, nilai hambatan penggunaannya;

• Periksa apakah ada pedoman manajemen logistic, ketersediaan suplai darah harian sesuai tingkat fasilitas, apakah ini digunakan, dan kaji hambatan penggunaan.

Contoh Rekomendasi Kejadian Sentinel Perdarahan Post partum

(59)

JANGKA MENENGAH (Pelatihan, latihan, tinjauan protokol)

• Kaji ulang protocol mutakhir, berlaku dan digunakan untuk pemakaian oksitosin;

• Menyelenggarakan latihan pengelolaan perdarahan obstetrik berat;

• Konsultasi tentang komunikasi antara profesional kesehatan senior dan junior, dokter dan perawat, cara konsultasi melalui telepon seluler dan email, ronde bangsal gabungan termasuk staf senior, kunjungan penja spesialis ke fasilitas periferal untuk melatih, membimbing, pedoman dan protokol; memfasilitasi pengawasan senior

• Pelatihan dan supervisi kompetensi pencatatan kasus klinis, tanda vital dan tindakan yang diambil

• Audit klinis manajemen pasien mis penilaian risiko di ANC, kepatuhan protokol nasional atau lokal untuk berbagai kondisi, umpan balik dan audit ulang

• Aksi peningkatan donor darah melalui mobilisasi pendonor darah.

JANGKA PANJANG (Peninjauan kurikulum sistemik; panduan

kebijakan; perubahan sikap dan praktik)

• Identifikasi kompetensi staf saat ini terhadap kompetensi yang diharapkan, periksa relevansi kurikulum pelatihan

• Mengembangkan protokol dan kebijakan baru, memperbarui dengan mengacu pada bukti efektivitas nasional dan internasional termasuk kebijakan tentang transfusi darah dan pasokan logistik darah di tingkat fasyankes

Contoh Rekomendasi Kejadian Sentinel Perdarahan Post partum

(60)

(61)

DIFFERENCES FMEA & RCA

FMEA

• Proactive

• Specific Process

• Diagram process flow

• “What could occur?”

• Focusing on a processes potential system failures

• Prevents failures before they occur

RCA

• Reactive

• Specific Event

• Diagram chronological steps

• “What occurred?”

• Focus on an event’s system failures

• Prevents failures from reoccurring

(62)

KEY TAKE HOME MESSAGES

Insiden Tim

Data

Peta

CMP Analisa

POA

(63)

TERIMA KASIH

Arjaty

arjaty_daud

Arjaty Daud Channel 9/19/2021

arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 63