IKHTISAR LHKPN a.n ADHI DHARMA (Jenis Laporan - Tahun: Periodik 2021) NIK

(1)

Halaman 1 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 01/04/2022

2021

IKHTISAR LHKPN a.n ADHI DHARMA (Jenis Laporan - Tahun: Periodik – 2021)

NIK 3312110303690002

1. DATA PRIBADI

Nama : ADHI DHARMA

NIK : 3312110303690002

No KK : -

NPWP : 58.676.137.1-532.000

Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat/Tanggal Lahir : BANJARMASIN/3 Maret 1969 Status Nikah : Menikah

Agama : ISLAM

Alamat : JOSUTAN RT 02 RW 02, KALIANCAR, SELOGIRI, SELOGIRI, WONOGIRI, JAWA TENGAH Nomor Handphone : 081548622007

Email : dharma.adhi@yahoo.com

NHK : 438638

Bidang : EKSEKUTIF

Lembaga : PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

Jabatan : DIREKTUR - DIREKSI - RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO Tanggal Lapor : 31 Desember 2021

Tanggal Kirim : 16 Januari 2022 Status : Terverifikasi Lengkap

(2)

2021

2. DATA KELUARGA

NO NAMA HUBUNGAN

DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR /

JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

1 RULITA DYAH AYU PREMANASARI

ISTRI MAGETAN , 1 April 1979 / PEREMPUAN

SWASTA JOSUTAN RT 02 RW 02, KALIANCAR, SELOGIRI, Kelurahan KALIANCAR, Kecamatan SELOGIRI, Kabupaten/Kota WONOGIRI,

Provinsi<br/>JAWA TENGAH 2 DARRY NAUFAL

ADIPRADANA

ANAK

TANGGUNGAN

MAGETAN , 9 Desember 2003 / LAKI-LAKI

PELAJAR JOSUTAN RT 02 RW 02, KALIANCAR, SELOGIRI, Kelurahan KALIANCAR, Kecamatan SELOGIRI, Kabupaten/Kota WONOGIRI,

Provinsi<br/>JAWA TENGAH 3 BIMA PRAKASA SATYA

ADHI WICAKSANA

ANAK

TANGGUNGAN

SUKOHARJO , 8 November 2009 / LAKI-LAKI

Provinsi<br/>JAWA TENGAH 4 ADINDA SAFFINA CARISSA

PUTRI

ANAK

TANGGUNGAN

SURAKARTA , 5 Agustus 2010 / PEREMPUAN

Provinsi<br/>JAWA TENGAH

3. JABATAN

NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

1 DIREKTUR PEMERINTAH KABUPATEN

WONOGIRI

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO

DIREKSI

4. DATA HARTA

4.1. TANAH / BANGUNAN

(3)

2021

N

O LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGA N 1 Jalan / No : JL.RAYA

WONOGIRI-SUKOHARJO Kel. / Desa : KALIANCAR Kecamatan : SELOGIRI Kab. / Kota : WONOGIRI Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 115 m² Bangunan: 175 m²

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti:

11.21.71.04.1.02883

Atas Nama: LAINNYA (ENDAR SETIASTUTI)

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: DISEWAKAN, LAINNYA

Tahun Perolehan: 2020

Rp. 600.000.000 Rp. 620.000.000 UBAH

2 Jalan / No : JOSUTAN RT 02 RW 02

Kel. / Desa : KALIANCAR Kecamatan : SELOGIRI Kab. / Kota : WONOGIRI Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti:

11.21.71.04.1.02656 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL Tahun Perolehan: 2007

Rp. 750.000.000 Rp. 780.000.000 UBAH

Sub Total Rp. 1.400.000.000

4.2. ALAT TRANSPORTASI / MESIN

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

KETERANGA N 1 Jenis : MOTOR

Merk : YAMAHA Model : R25

Tahun Pembuatan : 2018 No. Pol. / Registrasi : AD2020HI

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI, LAINNYA

Atas Nama: PASANGAN/ANAK (RULITA DYAH AYU PREMANASARI)

Rp. 65.000.000 Rp. 63.000.000 UBAH

(4)

2021

SEBELUMNYA

KETERANGA N Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI

Lainnya: -

Tahun Perolehan: 2019 2 Jenis : MOTOR

Merk : HONDA Model : BEBEK/MATIC Tahun Pembuatan : 2016 No. Pol. / Registrasi : AD3369HI

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Atas Nama: PASANGAN/ANAK (RULITA DYAH AYU PREMANASARI)

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Rp. 14.500.000 Rp. 14.000.000 UBAH

3 Jenis : MOBIL Merk : MITSUBISHI Model : JEEP

Tahun Pembuatan : 2011

No. Pol. / Registrasi : AD8042 AU

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI, LAINNYA

Atas Nama: LAINNYA (BELUM BALIK NAMA)

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: BELUM BALIK NAMA Tahun Perolehan: 2016

Rp. 230.000.000 Rp. 220.000.000 UBAH

Sub Total Rp. 297.000.000

4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

KETERANGA N 1 Jenis : BARANG SENI/ANTIK

Jumlah : 8 Satuan : BUAH

Ket. Lainnya : TOSAN AJI

HASIL SENDIRI Rp. 90.000.000 Rp. 90.000.000 TETAP

(5)

2021

SEBELUMNYA

KETERANGA N Tahun Perolehan: 2015

2 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA Jumlah : 20

Satuan : GRAM

Ket. Lainnya : 2 CINCIN KAWIN, 1 CINCIN, 2 GELANG

HASIL SENDIRI Rp. 14.000.000 Rp. 17.000.000 UBAH

3 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 15

Satuan : UNIT

Ket. Lainnya : 1 UNIT TV Android 50 INCH, 1 UNIT AC SPLIT, 1 UNIT MESIN CUCI, 1 PRINTER CANON, 3 UNIT KIPAS ANGIN.

4 Jenis : PERABOTAN RUMAH TANGGA Jumlah : 3

Satuan : SET

Ket. Lainnya : Tempat Tidur 2 buah, Lemari Pakaian 2 buah, Meja belajar anak-anak 2, Tahun Perolehan: 2020

5 Jenis : BARANG SENI/ANTIK Jumlah : 8

Satuan : BUAH

Ket. Lainnya : TOSAN AJI Tahun Perolehan: 2015

(6)

2021

SEBELUMNYA

KETERANGA N 6 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA

Jumlah : 20 Satuan : GRAM

Ket. Lainnya : 2 CINCIN KAWIN, 1 CINCIN, 2 GELANG

Satuan : UNIT

Ket. Lainnya : 1 UNIT TV Android 50 INCH, 1 UNIT AC SPLIT, 1 UNIT MESIN CUCI, 1 PRINTER CANON, 3 UNIT KIPAS ANGIN.

Satuan : SET

Ket. Lainnya : Tempat Tidur 2 buah, Lemari Pakaian 2 buah, Meja belajar anak-anak 2, Tahun Perolehan: 2020

4.4. SURAT BERHARGA N

O URAIAN NO. REKENING /

NO. NASABAH ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

KETERANGA N

Sub Total Rp. 0

(7)

2021

4.5. KAS / SETARA KAS

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SAAT INI

KETERANGA N 1 Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BANK JATENG

Nomor : 2112009712 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 950.000 UBAH

2 Jenis : UANG TUNAI Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : -

Nomor : -

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 1.300.000 UBAH

4.6. HARTA LAINNYA

SEBELUMNYA

KETERANGA N

Sub Total Rp. 0

4.7. HUTANG

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO

HUTANG 1 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR,

KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULTIGUNA)

VISA CIMB NIAGA - Rp. 18.000.000 Rp. 8.000.000

2 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULTIGUNA)

WOM FINANCE - Rp. 72.500.000 Rp. 18.400.000

(8)

2021

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO

HUTANG 3 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR,

KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULTIGUNA)

KOPERASI WARAH DINAS KESEHATAN

SERTIFIKAT TANAH Rp. 190.000.000 Rp. 163.000.000

Sub Total Rp. 280.500.000 Rp. 189.400.000

5. PENERIMAAN

5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

1 Gaji dan Tunjangan Rp. 198.678.000 Rp. 96.000.000

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 0 Rp. 210.000.000

3 Honorarium Rp. 28.000.000 Rp. 0

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 0 Rp. 0

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 0 Rp. 23.000.000

Sub Total Rp. 226.678.000 Rp. 329.000.000

5.2. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

(9)

2021

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. 0

2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 230.000.000

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp. 0

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp. 0

5 Penerimaan Lainnya Rp. 0

5.3. PENERIMAAN LAINNYA

1 Penerimaan Hutang Rp. 130.000.000

2 Penerimaan Warisan Rp. 0

3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0

4 Lainnya Rp. 0

(10)

2021

6. PENGELUARAN

6.1. PENGELUARAN RUTIN

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)

Rp. 195.000.000

2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 20.000.000

3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 17.000.000

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 35.000.000

6.2. PENGELUARAN HARTA

1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 75.000.000

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. 30.000.000

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. 0

(11)

2021

6.3. PENGELUARAN LAINNYA

1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. 0

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 150.000.000

3 Pengeluaran Lainnya Rp. 196.000.000

7. LAMPIRAN FASILITAS

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

1 Jenis : JAMINAN KESEHATAN

Keterangan : ASURANSI KESEHATAN BPJS

BPJS KESEHATAN ASURANSI KESEHATAN BPJS

2 Jenis : MOBIL DINAS

Keterangan : KENDARAAN DINAS JABATAN

BUPATI WONOGIRI / PEMKAB WONOGIRI / DINAS KESEHATAN

KENDARAAN DINAS JABATAN

8. TOTAL HARTA KEKAYAAN

NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 1.944.250.000 Rp. 189.400.000 Rp. 1.754.850.000

Catatan :

(12)

2021

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.

Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(13)

2021

IKHTISAR LHKPN a.n AGUS SUTARTO (Jenis Laporan - Tahun: Periodik – 2021)

NIK 3311052705700001

1. DATA PRIBADI

Nama : AGUS SUTARTO

NIK : 3311052705700001

No KK : 3311051005056676

NPWP : 781344056532000

Tempat/Tanggal Lahir : SUKOHARJO/27 Mei 1970 Status Nikah : Menikah

Agama : ISLAM

Alamat : DK SARIWANGI RT.005 RW.006, NGUTER, SUKOHARJO, JAWA TENGAH Nomor Handphone : 081329090102

Email : agussutarto84@gmail.com

NHK : 717075

Bidang : EKSEKUTIF

Jabatan : KEPALA BIDANG - BIDANG PERAWATAN - RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO Tanggal Lapor : 31 Desember 2021

Tanggal Kirim : 19 Januari 2022

Status : Proses Verifikasi

(14)

2021

DENGAN PN

1 PRATIWI YUSUF BUDHI SUSETYO

ISTRI SUKOHARJO , 10 Juli 1974 / PEREMPUAN

PNS DK SARIWANGI RT.005 RW.006, Kelurahan TANJUNG, Kecamatan NGUTER,

Kabupaten/Kota SUKOHARJO, Provinsi JAWA TENGAH

2 IZZUDIN MUHTADI ANAK

TANGGUNGAN

SUKOHARJO , 15 Oktober 1998 / LAKI-LAKI

PELAJAR DK SARIWANGI RT.005 RW.006, Kelurahan TANJUNG, Kecamatan NGUTER,

3 YASMINA SYIFA FAUZIA ANAK

TANGGUNGAN

SUKOHARJO , 21 Mei 2006 / PEREMPUAN

PELAJAR DK SARIWANGI RT.005 RW.006, Kelurahan TANJUNG, Kecamatan NGUTER,

3. JABATAN

1 KEPALA BIDANG PEMERINTAH KABUPATEN

WONOGIRI

BIDANG PERAWATAN

4. DATA HARTA

NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jalan / No : KH. SAMAN HUDI

Kel. / Desa : TANJUNG Kecamatan : NGUTER

Tanah: 500 m² Bangunan: - m²

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: HM NO. 258 Atas Nama: LAINNYA (NY. HARDI

Rp. 400.000.000 Rp. 400.000.000 TETAP

(15)

2021

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN Kab. / Kota : SUKOHARJO

Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

SUSASTRO ALIAS NGATMI) Asal Usul Harta: WARISAN Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL Tahun Perolehan: 1998

2 Jalan / No : JL. SARIWANGI RT 05 RW 06

Kel. / Desa : TANJUNG Kecamatan : NGUTER Kab. / Kota : SUKOHARJO Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 1.952 m² Bangunan: - m²

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: HM NO.927 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: PERTANIAN / PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN

Rp. 200.000.000 Rp. 200.000.000 TETAP

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jenis : MOTOR

Merk : PIAGGIO

Model : VESPA LX IGET 125 3V IE A/T Tahun Pembuatan : 2021

No. Pol. / Registrasi : AD5912BK

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK (PRATIWI YUSUF BUDHI SUSETYO) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Rp. 0 Rp. 42.000.000 BARU

2 Jenis : MOTOR Merk : HONDA

Rp. 6.000.000 Rp. 6.000.000 TETAP

(16)

2021

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN Model : NF125 TR

No. Pol. / Registrasi : AD-2475-WK

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Tahun Perolehan: 2015 3 Jenis : MOBIL

Merk : TOYOTA

Model : F700RE-GMMFJ / RUSH 1.5 S Tahun Pembuatan : 2010

No. Pol. / Registrasi : AD-9318-TB

Rp. 130.000.000 Rp. 130.000.000 TETAP

4 Jenis : MOTOR Merk : HONDA

Model : SUPRA X 125/NF125 SD Tahun Pembuatan : 2005

No. Pol. / Registrasi : AD-6557-VB

Rp. 5.000.000 Rp. 0 PENGHAPUSA

N KARENA DIJUAL

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jenis : BARANG ELEKTRONIK

Jumlah : 1 Satuan : BIJI

Ket. Lainnya : kulkas Tahun Perolehan: 2015

(17)

2021

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 2 Jenis : BARANG ELEKTRONIK

Jumlah : 1 Satuan : BIJI

Ket. Lainnya : televisi Tahun Perolehan: 2010

Satuan : BIJI

Ket. Lainnya : mesin cuci Tahun Perolehan: 2018

Satuan : BIJI

Ket. Lainnya : gelas piring Tahun Perolehan: 1998

4.4. SURAT BERHARGA

NO URAIAN NO. REKENING /

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

Sub Total Rp. 0

(18)

2021

SAAT INI KETERANGAN 1 Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BPD

Nomor : 2112002079

Atas Nama : PASANGAN/ANAK (PRATIWI YUSUF BUDHI SUSETYO)

2 Jenis : TABUNGAN Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BPD

Nomor : 2112001561

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

Sub Total Rp. 0

4.7. HUTANG

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG

Sub Total Rp. 0 Rp. 0

5. PENERIMAAN

(19)

2021

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 15.000.000 Rp. 0

3 Honorarium Rp. 0 Rp. 0

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 60.000.000 Rp. 18.000.000

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 0 Rp. 0

Sub Total Rp. 146.833.200 Rp. 66.000.000

2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 0

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp. 4.000.000

(20)

2021

1 Penerimaan Hutang Rp. 0

4 Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6. PENGELUARAN

Rp. 50.000.000

(21)

2021

1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 42.000.000

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. 0

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 0

3 Pengeluaran Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

(22)

2021

1 Rp. 998.102.957 Rp. 0 Rp. 998.102.957

Catatan :

(23)

2021

IKHTISAR LHKPN a.n DARYATI (Jenis Laporan - Tahun: Periodik – 2021)

NIK 3312125406680003

1. DATA PRIBADI

Nama : DARYATI

NIK : 3312125406680003

No KK : 3312121706060050

NPWP : 68.800.193.2-532.000

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : WONOGIRI/14 Juni 1968 Status Nikah : Menikah

Agama : ISLAM

Alamat : BANARAN RT 03 RW 10, WONOGIRI, WONOGIRI, JAWA TENGAH Nomor Handphone : 085293114700

Email : ddaryati68@gmail.com

NHK : 717164

Bidang : EKSEKUTIF

Jabatan : KEPALA SUBBAGIAN KEPEGAWAIAN - BAGIAN UMUM - RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO Tanggal Lapor : 31 Desember 2021

(24)

2021

DENGAN PN

1 SUNARSO SUAMI WONOGIRI , 11 Februari 1969 /

LAKI-LAKI

PNS BANARAN RT 03 RW 10, KEL. WONOBOYO, KEC.

WONOGIRI, KAB. WONOGIRI, PROVINSI JAWA TENGAH

2 AHMAD DANAR RAMADHAN

ANAK

TANGGUNGAN

WONOGIRI , 5 Januari 2000 / LAKI- LAKI

MAHASISWA BANARAN RT 03 RW 10, KEL. WONOBOYO, KEC.WONOGIRI, KAB. WONOGIRI, PROVINSI JAWA TENGAH

3. JABATAN

1 KEPALA SUBBAGIAN KEPEGAWAIAN PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

BAGIAN UMUM

4. DATA HARTA

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jalan / No : JL. SEMBOJA NO. 8

Kel. / Desa : WONOBOYO Kecamatan : WONOGIRI Kab. / Kota : WONOGIRI Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 2529 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Rp. 350.000.000 Rp. 450.000.000 UBAH

(25)

2021

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jenis : MOBIL

Merk : MITSUBISHI Model : COLT L300 GP Tahun Pembuatan : 1995

No. Pol. / Registrasi : AD 1924UR

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: LAINNYA (SUKADI) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: SUKADI

Rp. 0 Rp. 36.000.000 BARU

2 Jenis : MOTOR Merk : YAMAHA

Model : 2DP-R A/T NMAX Tahun Pembuatan : 2018

No. Pol. / Registrasi : AD 4130 AHG

Atas Nama: PASANGAN/ANAK (AHMAD DANAR RAMADHAN)

Rp. 24.000.000 Rp. 23.000.000 UBAH

3 Jenis : MOTOR Merk : BEAT Model : HONDA

Tahun Pembuatan : 2013 No. Pol. / Registrasi : AD 5849 GI

Rp. 7.000.000 Rp. 6.000.000 UBAH

4 Jenis : MOBIL Merk : TARUNA

Model : DAIHATSU MINIBUS Tahun Pembuatan : 2000

No. Pol. / Registrasi : AD 9487 WR

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK (SUNARSO)

Rp. 52.000.000 Rp. 50.000.000 UBAH

(26)

2021

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

Sub Total Rp. 0

NILAI PELAPORAN

Sub Total Rp. 0

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

Sub Total Rp. 0

(27)

2021

4.7. HUTANG

BANK JATENG CAPEM RSU SK KEPEGAWAIAN Rp. 270.000.000 Rp. 223.242.457

Sub Total Rp. 270.000.000 Rp. 223.242.457

5. PENERIMAAN

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 0 Rp. 0

3 Honorarium Rp. 122.567.350 Rp. 17.500.000

Sub Total Rp. 192.789.850 Rp. 61.924.800

(28)

2021

Sub Total Rp. 0

4 Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

(29)

2021

6. PENGELUARAN

Rp. 80.000.000

1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 0

Sub Total Rp. 0

(30)

2021

Sub Total Rp. 0

1 Rp. 565.000.000 Rp. 223.242.457 Rp. 341.757.543

Catatan :

(31)

2021

(32)

2021

IKHTISAR LHKPN a.n HERI TRIYONO (Jenis Laporan - Tahun: Periodik – 2021)

NIK 3312123012700006

1. DATA PRIBADI

Nama : HERI TRIYONO

NIK : 3312123012700006

No KK : 3312121606060017

NPWP : 492401484532000

Tempat/Tanggal Lahir : SEMARANG/30 Desember 1970 Status Nikah : Menikah

Agama : ISLAM

Alamat : Jl.S.Parman no 60, KEL.WONOKARTO RT 03 RW 07 LINGKUNGAN UTARA, KAB.WONOGIRI, WONOGIRI, WONOGIRI, JAWA TENGAH Nomor Handphone : 082243454288

Email : htriyono70@yahoo.com

NHK : 717052

Bidang : EKSEKUTIF

Jabatan : KEPALA BIDANG - BIDANG PENUNJANG MEDIK - RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO Tanggal Lapor : 31 Desember 2021

(33)

2021

DENGAN PN

1 SRI SUNDARINI ISTRI WONOGIRI , 25 November 1973 / Perempuan

SWASTA Jl.S.Parman no 60, KEL.WONOKARTO RT 03 RW 07 LINGKUNGAN UTARA, KAB.WONOGIRI, Kelurahan WONOKARTO, Kecamatan WONOGIRI, Kabupaten/Kota WONOGIRI, Provinsi JAWA TENGAH

2 SISKA NABILLA ANAK

TANGGUNGAN

WONOGIRI , 21 April 1998 / Perempuan

PELAJAR Jl.S.Parman no 60, KEL.WONOKARTO RT 03 RW 07 LINGKUNGAN UTARA, KAB.WONOGIRI, Kelurahan WONOKARTO, Kecamatan WONOGIRI, Kabupaten/Kota WONOGIRI, Provinsi JAWA TENGAH

3 REGITA AYU MAHARANI ANAK

TANGGUNGAN

WONOGIRI , 6 Januari 2006 / Perempuan

PELAJAR Jl.S.Parman no 60, KEL.WONOKARTO RT 03 RW 07 LINGKUNGAN UTARA, KAB.WONOGIRI, Kelurahan WONOKARTO, Kecamatan WONOGIRI, Kabupaten/Kota WONOGIRI, Provinsi JAWA TENGAH

3. JABATAN

1 KEPALA BIDANG PEMERINTAH KABUPATEN

WONOGIRI

BIDANG PENUNJANG MEDIK

4. DATA HARTA

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

(34)

2021

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jalan / No : JL.YUDISTIRA XI NO

10

Kel. / Desa : WONOKARTO Kecamatan : WONOGIRI Kab. / Kota : WONOGIRI Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: HG;IGI;

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: WARISAN Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL Tahun Perolehan: 2015

Rp. 700.000.000 Rp. 1.000.000.000 UBAH

Sub Total Rp. 1.000.000.000

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jenis : MOBIL

Merk : TERIOS Model : JEEP

No. Pol. / Registrasi : AD 8756 ZG

Rp. 75.000.000 Rp. 75.000.000 UBAH

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

Sub Total Rp. 0

(35)

2021

NILAI PELAPORAN

Sub Total Rp. 0

Keterangan : -

Nomor : 2112006179

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

Sub Total Rp. 0

4.7. HUTANG

1 Jenis : HUTANG LAINNYA

Atas Nama : PASANGAN/ANAK (SRI SUNDARINI)

BPR ARTHA SARI SERTIFIKAT Rp. 150.000.000 Rp. 120.000.000

2 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT,

BANK JATENG SK Rp. 270.000.000 Rp. 260.000.000

(36)

2021

MULTIGUNA)

Sub Total Rp. 420.000.000 Rp. 380.000.000

5. PENERIMAAN

Sub Total Rp. 264.966.011 Rp. 42.000.000

(37)

2021

Sub Total Rp. 0

4 Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

(38)

2021

6. PENGELUARAN

Rp. 120.000.000

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 0

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. 20.000.000

(39)

2021

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 120.000.000

1 Rp. 1.125.000.000 Rp. 380.000.000 Rp. 745.000.000

Catatan :

(40)

2021

(41)

IKHTISAR LHKPN a.n KARNO (Jenis Laporan - Tahun: Periodik – 2021)

NIK 3312121904680003

1. DATA PRIBADI

Nama : KARNO

NIK : 3312121904680003

No KK : 3312121208058822

NPWP : 089327316532000

Tempat/Tanggal Lahir : WONOGIRI/19 April 1968

Status Nikah : Menikah

Agama : ISLAM

Alamat : WONOKARTO RT 02 RW 08, WONOGIRI, WONOGIRI, JAWA TENGAH Nomor Handphone : 081329402525

Email : karnolab@gmail.com

NHK : 716965

Bidang : EKSEKUTIF

Jabatan : KEPALA BAGIAN - BAGIAN UMUM - RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO Tanggal Lapor : 31 Desember 2021

Halaman1dari8 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 11/01/2022

(42)

DENGAN PN

1 YULI BANGUN NURSANTI ISTRI SEMARANG , 20 Juli 1964 / Perempuan

PNS WONOKARTO RT 02 RW 08, Kelurahan

WONOKARTO, Kecamatan WONOGIRI, Kabupaten/Kota WONOGIRI, Provinsi JAWA TENGAH

2 KARTIKA YUGA WULANDARI

ANAK BUKAN TANGGUNGAN

WONOGIRI , 24 Mei 1992 / Perempuan

CPNS WONOKARTO RT 02 RW 08, Kelurahan

WONOKARTO, Kecamatan WONOGIRI, Kabupaten/Kota WONOGIRI, Provinsi JAWA TENGAH

3 QUMARA WILDA KHULWANI

ANAK BUKAN TANGGUNGAN

WONOGIRI , 11 November 1998 / Perempuan

MAHASISWA WONOKARTO RT 02 RW 08, Kelurahan WONOKARTO, Kecamatan WONOGIRI, Kabupaten/Kota WONOGIRI, Provinsi JAWA TENGAH

3. JABATAN

NO J ABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

1 KEPALA BAGIAN PEMERINTAH KABUPATEN

WONOGIRI

BAGIAN UMUM

4. DATA HARTA

4.1.TANAH / BANGUNAN N

SEBELUMNYA

KETERANGA N 1 Jalan / No : JL S. PARMAN

Kel. / Desa : WONOKARTO Kecamatan : WONOGIRI Kab. / Kota : WONOGIRI

Tanah: 266 m² Bangunan: 200 m

2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT

Nomor Bukti: 0021/7015/1998 Atas Nama: PN YANG

BERSANGKUTAN

Rp. 500.000.000 Rp. 1.000.000.000 UBAH

(43)

N

SEBELUMNYA

KETERANGA N Prov. / Negara : JAWA TENGAH /

INDONESIA

Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL Tahun Perolehan: 1998

Sub Total Rp. 1.000.000.000

4.2.ALAT TRANSPORTASI / MESIN

SEBELUMNYA

KETERANGA N 1 Jenis : MOBIL

Merk : HONDA Model : JAZZ

No. Pol. / Registrasi : AD 8777 KR

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK (YULI BANGUN NURSANTI)

Rp. 105.000.000 Rp. 105.000.000 TETAP

2 Jenis : MOBIL Merk : SUZUKI Model : SWIFT

No. Pol. / Registrasi : AD 8898 QR

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK (QUMARA WILDA KHULWANI) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Rp. 160.000.000 Rp. 160.000.000 TETAP

4.3.HARTA BERGERAK LAINNYA

(44)

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

KETERANGA N 1 Jenis : PERABOTAN RUMAH TANGGA

Jumlah : 3 Satuan : SET

Ket. Lainnya : ALMARI, MEJA, KURSI, TEMPAT TIDUR

Satuan : UNIT

Ket. Lainnya : TELEVISI, KULKAS Tahun Perolehan: 2010

4.4.SURAT BERHARGA N

O URAIAN NO. REKENING /

KETERANGA N

Sub Total Rp. 0

4.5.KAS / SETARA KAS

SAAT INI

KETERANGA N

1 Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nomor : 2112001765

HASIL SENDIRI Rp. 1.700.000.000 UBAH

Sub Total Rp. 1.700.000.000

(45)

4.6.HARTA LAINNYA

SEBELUMNYA

KETERANGA N

Sub Total Rp. 0

4.7.HUTANG

Sub Total Rp. 0 Rp. 0

5. PENERIMAAN

5.1.PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 0 Rp. 0

3 Honorarium Rp. 0 Rp. 0

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 180.000.000 Rp. 0

Sub Total Rp. 324.000.000 Rp. 192.000.000

(46)

5.2.PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

Sub Total Rp. 0

5.3.PENERIMAAN LAINNYA

4 Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

(47)

6. PENGELUARAN

6.1.PENGELUARAN RUTIN

Rp. 36.000.000

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 0

6.2.PENGELUARAN HARTA

Sub Total Rp. 0

6.3.PENGELUARAN LAINNYA

(48)

Sub Total Rp. 0

1 Rp. 2.971.000.000 Rp. 0 Rp. 2.971.000.000

Catatan :

(49)

2021

IKHTISAR LHKPN a.n NENI SETYAWATI (Jenis Laporan - Tahun: Periodik – 2021)

NIK 3312125907710002

1. DATA PRIBADI

Nama : NENI SETYAWATI

NIK : 3312125907710002

No KK : 3312121008060008

NPWP : 57.531.221.0-532.000

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Wonogiri/19 Juli 1971 Status Nikah : Menikah

Agama : ISLAM

Alamat : JL. SALAK I RT 03 RW 03 GIRIPURWO WONOGIRI, WONOGIRI, WONOGIRI, JAWA TENGAH Nomor Handphone : 081329132832

Email : nenisetyawati71@gmail.com

NHK : 713854

Bidang : EKSEKUTIF

Jabatan : KEPALA BAGIAN - BAGIAN KEUANGAN - RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO Tanggal Lapor : 31 Desember 2021

(50)

2021

DENGAN PN

1 NURSANTO S.PD SUAMI BOYOLALI , 14 Mei 1968 / Laki-Laki PNS GURU JL. SALAK I RT 03 RW 03 GIRIPURWO

WONOGIRI , Kelurahan GIRIPURWO, Kecamatan WONOGIRI, Kabupaten/Kota WONOGIRI, Provinsi JAWA TENGAH

2 AILSA FATIKA KIRANI ANAK

TANGGUNGAN

BOYOLALI , 24 September 2003 / Perempuan

PELAJAR JL. SALAK I RT 03 RW 03 GIRIPURWO

WONOGIRI , Kelurahan GIRIPURWO, Kecamatan WONOGIRI, Kabupaten/Kota WONOGIRI, Provinsi JAWA TENGAH

3. JABATAN

1 KEPALA BAGIAN PEMERINTAH KABUPATEN

WONOGIRI

BAGIAN KEUANGAN

4. DATA HARTA

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jalan / No : RT 28 RW 8

Kel. / Desa : SAMBUNGREJO MLIWIS

Kecamatan : CEPOGO Kab. / Kota : BOYOLALI Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 600 m² Bangunan: - m²

Nomor Bukti: SHM NOMOR 3105 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (NURSANTO S.PD)

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: PERTANIAN / PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN

Rp. 160.000.000 Rp. 160.000.000 TETAP

(51)

2021

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN Tahun Perolehan: 2010

2 Jalan / No : JALAN SALAK I RT 03 RW 03

Kel. / Desa : GIRIPURWO Kecamatan : WONOGIRI Kab. / Kota : WONOGIRI Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Nomor Bukti: SHM NOMOR 3080 Atas Nama: PN YANG

BERSANGKUTAN

Rp. 250.000.000 Rp. 250.000.000 TETAP

3 Jalan / No : JL. SALAK I RT 3 RW 3

Kel. / Desa : GIRIPURWO Kecamatan : WONOGIRI Kab. / Kota : WONOGIRI Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: SHM NO. 3079 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (NURSANTO S.PD)

Rp. 250.000.000 Rp. 250.000.000 TETAP

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

Sub Total Rp. 0

(52)

2021

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA

Jumlah : 35 Satuan : GRAM Ket. Lainnya : -

NILAI PELAPORAN

Sub Total Rp. 0

SAAT INI KETERANGAN 1 Jenis : LAINNYA

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : SINARMAS ASURANSI JIWA

Nomor : 09213201704039

HASIL SENDIRI Rp. 50.000.000 BARU

Nama Bank / Lembaga : SINARMAS

Nomor : 0039117754

HASIL SENDIRI Rp. 300.000 UBAH

Nomor : 301108186-9

(53)

2021

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BMT TUMANG

Nomor : 101-01-07-033 Atas Nama : PASANGAN/ANAK (NURSANTO S.PD)

Nomor : 3-081-00480-2 Atas Nama : PASANGAN/ANAK (NURSANTO S.PD)

Nama Bank / Lembaga : BANK BNI

Nomor : 0448931600-IDR Atas Nama : PASANGAN/ANAK (NURSANTO S.PD)

Nomor : -

Atas Nama : PASANGAN/ANAK (NURSANTO S.PD)

Nomor : -

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

Sub Total Rp. 0

4.7. HUTANG

(54)

2021

BKK WONOGIRI ASLI SK KENAIKAN

PANGKAT TERAKHIR, ASLI SK CPNS, ASLI KARPEG, DAN TASPEN

Rp. 200.000.000 Rp. 140.000.000

Sub Total Rp. 200.000.000 Rp. 140.000.000

5. PENERIMAAN

Sub Total Rp. 105.468.880 Rp. 97.484.061

(55)

2021

Sub Total Rp. 0

4 Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

(56)

2021

6. PENGELUARAN

Rp. 120.000.000

2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 700.000

3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 450.000

Sub Total Rp. 0

(57)

2021

Sub Total Rp. 0

1 Rp. 771.330.780 Rp. 140.000.000 Rp. 631.330.780

Catatan :

(58)

2021

(59)

2021

IKHTISAR LHKPN a.n PITUT KRISTIYANTA NUGRAHA (Jenis Laporan - Tahun: Periodik – 2021)

NIK 3313122903710002

1. DATA PRIBADI

Nama : PITUT KRISTIYANTA NUGRAHA

NIK : 3313122903710002

No KK : 3313121301100003

NPWP : 06.892.420.8-532.000

Tempat/Tanggal Lahir : KLATEN/29 Maret 1971 Status Nikah : Menikah

Agama : KRISTEN

Alamat : PERUM PARAMA GEDONGAN RT 004/ RW 009, GEDONGAN , COLOMADU, COLOMADU, KARANGANYAR, JAWA TENGAH Nomor Handphone : 081329757148

Email : pitutkristiyan71@gmail.com

NHK : 444257

Bidang : EKSEKUTIF

Jabatan : WAKIL DIREKTUR PELAYANAN DAN PENUNJANG MEDIK - DIREKSI - RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO Tanggal Lapor : 31 Desember 2021