• Tidak ada hasil yang ditemukan

formulir daftar isian tambahan anggota keluarga

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "formulir daftar isian tambahan anggota keluarga"

Copied!
2
0
0

Teks penuh

(1)

.r....

fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

BPJSKesehatan

Formulir 3

,et)

.~.

FORMULlR DAFTAR ISIAN TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA

BadanPenyelenggaraJaminanSosial

Nomor Register Penanggung Tambahan Anggota Keluarga 1 1 1 1 1 (diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan)

Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Pembayaran luran Jaminan Kesehatan

Upegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat U PekeqaMandiri Upenerima PensiunPNS Melalui Rekening Bank

U PNS PusatdiperbantukanBUMN/BUMDdan Badan Lainnya UH Upenerima PensiunTNI DMandiri

Upegawai Negeri Sipil Daerah U PenerimaPensiunPain o, DBNI

U PNS DaerahdiperbantukanBUMD atau Badan lainnya UPenerima PensiunPejabatNegara DBRI

UTNI Angkatan Darat Uveteran DLainnya ________

UTNI Angkatan Laut U PerintisKemerdekaan

UTNI Angkatan Udara Ulnvestor

U Kepolisian Republik Indonesia UPemberi Kerja

Upejabat Negara U PenerimaPensiunSwasta

Upeg, Pemerintah Non PNS

U Pegawai Badan Usaha Milik Negara

U Pegawai Badan Usaha Milik Daerah

U PegawaiSwasta

Petugas Verifikasi :

I

Tanggal Verifikasi :

I

Petugas Entry:

IDENTITAS TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA

1 T ambahan Anggota Keluarga ke ... Verifikasi

1 Nomor Identitas Kependudukan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

~

2 Nama 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 Tempat dan Tanggal Lahir

LU -LU -

LLLlJ

4

Jenis Kelamin U 1=l.aki-Laki: 2=Perempuan

5

Jumlah luran yang dibayar IRp, 1

6

Hak Kelas Perawatan yg dipilih

Ut

Kelas I, 2, Kelas

11,

3. Kelas III

1 1 1 1

,I

1 1 1 1 1

-7 Nomor Passport

=

8 No.Polis Asuransi Kesehatan *) (isijika memilikipolisasuransikesehatanlainnya)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

=

9

Nama Perusahaan Asuransi

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

=

10 Alamat tempat tinggal

RTLLLJ RWU---.lJ

=

=

Desa/Kelurahan

iOde(osH--t-t-H-1

=

Kecamatan

1 1 1 1 1 1 1

=

Kabupaten/Kota

=

KOdeFaskes~ Foto

11 Nama Faskes Tingkat Pertama Peserta

=

12 Nama Faskes Dokter Gigi KOdeFaskes~ Ukuran3x 4 cm

-2 Tambahan Anggota Keluarga ke ...

1 1 1 1 1

F===

1 Nomor Identitas Kependudukan

,I 1 1 1 1 1 1 1 1 1

i= = =

2 Nama

LU . LU -

LLLlJ

F===

3 T empat dan T anggal Lahir

U

=

4

Jenis Kelamin 1=Laki-Laki; 2=Perempuan

-5

Jumlah luran yang dibayar IRp, 1

6

Hak Kelas Perawatan yg dipilih

Ut

Kelas I, 2, Kelas

11,

3. Kelas III

7 Nomor Passport 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0

8 No.Polis Asuransi Kesehatan *) (isijika memilikipolisasuransikesehatanlainnya)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

;= = =

9

Nama Perusahaan Asuransi

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

=

10 Alamat tempat tinggal

=

RTLLLJ RW~

iOde(osH--t-t-H-1

=

Desa/Kelurahan

=

Kecamatan

1 1 1 1 1 1 1

=

Kabupaten/Kota

Foto

=

11 Nama Faskes Tingkat Pertama KOdeFaskes~ Peserta

=

12 Nama Faskes Dokter Gigi KOdeFaskes~ Ukuran3x 4 cm

-Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercanturn,

__, __"""' ________, ______, __, __,, __,201 __,

"

...

...
(2)

PETUNJUK PENGISIAN

DAN VERIFIKASI

DAFTAR ISIAN PENAMBAHAN

ANGGOTA

KELUARGA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN

SOSIAL KESEHATAN

fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Pengisian Daftar Isian penambahan anggota keluarga ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar ditulis dengan

jelas, apabila memungkinkan diketik dengan/ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda (v) pada kotak pilihan.

A

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

-Petugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi

-

Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan

Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksaaan verifikasi dilaksanakan

Petugas Entry : Nama petugas yang melakukan entry data

Pembayaran iuran jaminan kesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran

1.

TAMBAHAN ANGGGOTA KELUARGA KE ...

1)

NOMOR IDENTITAS KEPENDUDUKAN Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga,

2)

NAMA LENGKAP Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK

Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik

3) TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : W ilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

4) JENIS KELAMIN : Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

5) JUMLAH IURAN YANG DIBAYAR Isi sesuai dengan iuran Jaminan kesehatan yang dibayarkan

6) KELAS RAW AT Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih

7) NOMOR PASSPORT Isi dengan nomor passport yang dimiliki

8) NOMOR POllS ASURANSI Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki (jika mengikuti program

asuransi kesehatan lain)

9) NAMA PERUSAHAAN ASURANSI Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko

10)

ALAMAT TEMPAT TINGGAL Isi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau sama dengan tempat

tinggal yang tercatat pada KTP

11)

NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan

12)

NAMA FASKES DOKTER GIGI Isi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

2.

TAMBAHAN ANGGGOTA KELUARGA KE ...

1)

NOMOR IDENTITAS KEPENDUDUKAN Isi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga,

2)

NAMA LENGKAP Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK

Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik

3) TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR W ilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

4) JENIS KELAMIN Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

5) JUMLAH IURAN YANG DIBAYAR Isi sesuai dengan iuran Jaminan kesehatan yang dibayarkan

6) KELAS RAW AT Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih

7) NOMOR PASSPORT Isi dengan nomor passport yang dimiliki

8) NOMOR POllS ASURANSI Isi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki (jika mengikuti program

asuransi kesehatan lain)

9) NAMA PERUSAHAAN ASURANSI Isi dengan nama perusahaan penanggung resiko

10)

ALAMAT TEMPAT TINGGAL : Isi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau sama dengan tempat

tinggal yang tercatat pada KTP

11)

NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA Isi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan

Referensi

Dokumen terkait

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan mengenai efektivitas metode cooperative learning tipe numbered head together dalam meningkatkan kemampuan membuat kalimat

It also happened into David‘s mother who thought that David isn‘t a good boy because he always breaks her rules and always be able to have tactics to face each of her

Laporan Keberlanjutan 2013 PT XL Axiata Tbk ini adalah laporan keberlanjutan pertama yang kami terbitkan sebagai bentuk komitmen kami untuk melaporkan secara berkala

identifikasi melalui suara echolokai juga dapat membedakan jenis kelamin dari jenis yang sama pada empat jenis yang diamati yaitu R..

Hasil dari uji t diketahui bahwa nilai koefisien untuk variabel persentase rumah tangga dengan kondisi sanitasi tidak layak adalah sebesar -0.034049 dengan

Perbandingan akurasi beberapa percobaan dengan jumlah term yang berbeda dan perlakuan yang diberikan adalah perlakuan keempat dapat dilihat pada Tabel 6.. Hal

They will cover different damages and they will last a different number of years or number of miles that you drive your car, so you must proceed with caution when you are choosing a

Pada hari ini, rabu tanggal enam belas bulan Juli tahun dua ribu empat belas, Kelompok Kerja II Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Mandailing Natal, Sesuai dengan SK Nomor