HASIL DISKUSI KOMISI VIII
RAKERKESNAS WILAYAH TIMUR, MAKASSAR 9-12 MARET 2015PENCEGAHAN FRAUD DALAM PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
KOMISI VIII
Pencegahan Fraud dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Pengarah Inspektur Jenderal
Pimpinan Sidang Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara Sekretaris Direktur RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado
Pendamping Pusat 1 SAM Bid. Pembiayaan dan Pemberdayaan Masyarakat 2 Sekretaris Inspektorat Jenderal
3 Inspektur I 4 Inspektur IV
5 Kepala Pusat Teknologi Intervensi Kesehatan Masyarakat 6 Kepala Biro Hukum dan Organisasi
7 Kepala Biro Keuangan dan BMN
8 Persatuan Perawat Nasional Indonesia Cabang Sulawesi selatan Peserta Dinkes/RSUD/UPT Vertikal/Prov./ Kab./Kota
DINKES PROV/KAB/KOTA RSUD PROV/KAB/KOTA UPT VERTIKAL I SULAWESI SELATAN I SULAWESI SELATAN I SULAWESI SELATAN 1 Kab. Toraja Utara 1 RSUD Siwa Wajo
2 Kab. Wajo 2 RS H. Andi Sulthan Daeng Radja Bulukumba
3 Kab. Jeneponto 3 RSUD Lakipadada Tana Toraja 4 Kab. Tana Toraja 4 RSUD Jeneponto
II SULAWESI BARAT II SULAWESI BARAT II SULAWESI BARAT
Lanjutan ...
III SULAWESI TENGAH III SULAWESI TENGAH III SULAWESI TENGAH 5 Kab. Parigi Moutong 5 RSU Anuntaloko Parigi
6 RSU Kabelota Donggala
IV SULAWESI TENGGARA IV SULAWESI TENGGARA IV SULAWESI TENGGARA 6 Prov. Sulawesi Tenggara 7 RSU Kab. Bombana
V SULAWESI UTARA V SULAWESI UTARA V SULAWESI UTARA 7 Kab. Kep. Sitaro 8 RSUD Sawang-Sitaro 1 KKP Bitung
8 Kab. Bolmong selatan 9 RSUD Molibagu-Bolmong Selatan
VI GORONTALO VI GORONTALO VI GORONTALO 10 RSUD Hasri Ainun Habibie
VII MALUKU VII MALUKU VII MALUKU
9 Kab. Seram bagian barat 11 RSU Piru 2 BTKL-PP Kelas II Ambon VIII MALUKU UTARA VIII MALUKU UTARA VIII MALUKU UTARA
10 Prov. Maluku Utara
IX PAPUA IX PAPUA IX PAPUA 11 Kota Jayapura 12 RSUD Merauke
12 Kab. Merauke 13 RSU Abepura
X PAPUA BARAT X PAPUA BARAT X PAPUA BARAT 13 Kab. Teluk Wondama 14 RSUD Kab. Teluk Wondama
adalah tindakan yang dilakukan dengan
sengaja
untuk mendapatkan keuntungan finansial dari
program jaminan kesehatan dalam Sistem
Jaminan Sosial Nasional melalui
perbuatan
curang
yang tidak sesuai dengan ketentuan.
Pengertian
teori “GONE”, yang menjelaskan tindakan fraud terjadi karena
keserakahan (greedy) untuk mendapat keuntungan sebesar-besarnya,
adanya peluang (opportunity) untuk melakukan tindakan fraud,
adanya kebutuhan (need) untuk menghindari kerugian dan pengaruh
lingkungan (exposure) yang juga banyak melakukan fraud .
Pendekatan yang lain adalah, fraud terjadi karena adanya faktor
predisposisi (predisposing factors), yaitu alasan untuk melakukan
tindakan fraud, faktor pemungkin (enabling factors), yaitu kondisi
yang memungkinkan dilakukannya fraud, dan faktor penguat
(reinforcing factors) yang meyakinkan pelaku untuk melakukan
tindakan fraud.
ADA BEBERAPA TEORI TERJADINYA TINDAKAN FRAUD,
antara lain :
Tujuan Pencegahan Fraud Dalam JKN adalah :
Tujuan Umum :
Menghindari terjadinya penyimpangan dalam
pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Tujuan Pencegahan Fraud Dalam JKN adalah :
Mencegah Terjadinya Fraud
Menangkal Pelaku Potensial
Mempersulit Gerak Langkah Pelaku Fraud
Mengidentifikasi Kegiatan Beresiko Tinggi
dan Kelemahan Pengendalian Internal
Tuntutan Kepada Pelaku
MACAM-MACAM FRAUD PADA
FASILITAS KESEHATAN
A. FRAUD PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Kejadian Fraud pada FKTP dapat berasal dari beberapa pihak , antara lain : 1. Peserta BPJS Kesehatan :
- Menggunakan kartu BPJS Kesehatan orang lain
- Memalsukan kartu BPJS Kesehatan 2. BPJS Kesehatan : - Tidak membayar besaran nilai kapitasi
sebagaimana harusnya - Terlambat pembayaran kapitasi dan klaim - Tidak membayar kapitasi dan klaim - Penunjukkan FKTP yang tidak layak
3. FKTP :
- Memalsukan data fasilitas dan SDM FKTP - Mengurangi jam kerja
- Meminta iur biaya pasien
- Rujukan yang tidak seharusnya - Pelayanan sub standar
- Memperpanjang hari rawat pada FKTP rawat inap
- Menerima imbalan atas rujukan
4. Dinas Kesehatan :
- Memberikan rekomendasi tidak sesuai dengan
Kejadian Fraud pada FKTL dapat berasal dari beberapa pihak , antara lain :
1. Peserta :
- Menggunakan kartu orang lain.
- Tidak membayar urun biaya naik kelas
perawatan. 2. BPJS Kesehatan :
- Memperlambat proses verifikasi - Terlambat pembayaran klaim - Tidak membayar klaim
- Membayar tidak sesuai tariff INA-CBG
- Membayar klaim tidak sesuai hak kartu peserta - Mengganti kode diagnosis yang sudah benar - Penunjukkan FKTL yang tidak layak
- Merubah harga tidak sesuai e katalog
3. FKTL :
- Penulisan kode diagnosis yang berlebihan (upcoding). - Penjiplakan klaim (cloning).
- Klaim palsu (phantom billing).
- Penggelembungan tagihan obat dan alkes (phantom billing). - Pemecahan episode pelayanan (service unbundling).
- Rujukan semu (self referral). - Tagihan berulang (repeat billing).
- Memanipulasi lama perawatan (length of stay).
- Memanipulasi kelas perawatan (type of room charge).
- Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan (cancelled service). - Melakukan tindakan yang tidak perlu (no medical value).
- Penyimpangan terhadap standar pelayanan (standard of care). - Melakukan tindakan yang tidak perlu (unnecessary treatment). - Perpanjangan penggunaan ventilator.
- Tidak melakukan visit (phantom visite). - Admisi berulang (readmission).
- Melakukan rujukan yang tidak seharusnya.
- Memanipulasi tanggal pelayanan. 4. Supplier Farmasi dan Alkes :
- Tidak mengirimkan pesanan obat sesuai kebutuhan pasien JKN.
- Merubah harga tidak sesuai e katalog
Rencana Aksi Pencegahan Fraud
Di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP
Issue/Masalah :
1. a. Adanya tagihan pelayanan yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya contoh : bidan
b. BPJS Kesehatan memperlambat proses verifikasi Solusi :
a. Melakukan Monev, verifikasi tagihan yang lebih akurat,
b. Updating dan sosialisasi pedoman verifikasi ke verifikator dan FKTL Kewenangan :
Dinkes dan BPJS Kesehatan Waktu Pelaksanaan : Triwulan II Tahun 2015
Issue/Masalah :
2. Masih banyaknya rujukan dari FKTP yang tidak sesuai
Solusi :
Sosialisasi 155 diagnosa dan monev Kewenangan :
Dinkes dan BPJS Kesehatan Waktu Pelaksanaan : Tahun 2015
Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP
Issue/Masalah :
Penggunaan sisa dana kapitasi diluar ketentuan peraturan pengelolaan keuangan
Solusi :
Penyusunan peraturan Bupati/Walikota yang dibuat secara rinci tentang penggunaan sisa dana kapitasi sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan yang lebih tinggi
Kewenangan :
Bupati/Walikota Waktu Pelaksanaan : Triwulan II Tahun 2015
Issue/Masalah :
Masih banyak Faskes yang dikontrak kerja oleh BPJS yang tidak sesuai dengan standar. Contoh: Dinkes tidak dilibatkan dalam penetapan kredensial Faskes
Solusi :
Keterlibatan Dinas Kesehatan dalam kredensialing Faskes sesuai Permenkes Kewenangan :
Dinkes Waktu Pelaksanaan : Tahun 2015
Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP
Issue/Masalah :
3. Dokter praktik mandiri menerima kapitasi dan merangkap kepala PKM yang menggunakan fasilitas PKM dalam praktik dokternya
Solusi :
Monev oleh Dinkes Kab/Kota Kewenangan :
Dinkes Waktu Pelaksanaan : Tahun 2015
Issue/Masalah :
1. Adanya tambahan biaya untuk rujukan pasien ke FKRTL pada daerah-daerah tertentu
Solusi :
a. Dibuat peraturan pada daerah - daerah tertentu tentang biaya rujukan ke FKRTL b. BPJS Kesehatan harus membayar biaya rujukan sesuai Perda.
Kewenangan :
Bupati, BPJS, Pusat Waktu Pelaksanaan : Tahun 2015
Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP
Issue/Masalah :
2. Minimnya pemahaman terhadap peraturan perundangan tentang JKN
Solusi :
Pembentukan tim pencegahan fraud dan Sosialisasi mengenai peraturan perundangan tentang JKN melibatkan D/BPKAD
Kewenangan :
Dinkes Waktu Pelaksanaan : Tahun 2015
Issue/Masalah :
3. Kartu peserta orang lain
Solusi :
a. Jangka pendek : Konfirmasi kepada pasien yang membawa kartu; b. Jangka panjang : Foto,
finger print
Kewenangan :
Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP
Issue/Masalah :
4. Iur biaya dari peserta
Solusi :
Pengawasan yang harus ditingkatkan Kewenangan :
Dinkes Waktu Pelaksanaan : Tahun 2015
Issue/Masalah :
5. Memperpanjang lama perawatan
Solusi :
Ada tim audit medik, monev Kewenangan :
Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP
Issue/Masalah :
6. Sengaja menutup praktek (mengurangi jumlah jam pelayanan)
Solusi :
Monitoring dan pembinaan Kewenangan :
Dinkes, BPJS Kesehatan & Tim KMKB Waktu Pelaksanaan : Tahun 2015
Issue/Masalah :
7. Pengobatan sub standar
Solusi :
Ada tim audit medik, monev Kewenangan :
Rencana Aksi Pencegahan Fraud
Di Fasilitas Kesehatan Rujukan
Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL
Issue/Masalah :
1. Penetapan tarif rill ada kesenjangan dengan tipe tarif rumah sakit
Solusi : Revisi Tarif Kewenangan :
Kemenkes Waktu Pelaksanaan : Semester I Tahun 2015
Issue/Masalah :
2. Belum semua rumah sakit yang melakukan efisiensi
Solusi :
Efisiensi, Penyusunan dan kepatuhan
clinical pathway
Kewenangan :
RS Waktu Pelaksanaan : Tahun 2015
Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL
Issue/Masalah :
3. Belum adanya buku pedoman, Tim anti fraud, updating juknis coder dan verifikator
Solusi :
Buku pedoman, membuat tim anti fraud, sosialisasi Kewenangan :
RS & BPJS Kesehatan
Waktu Pelaksanaan : Semester I Tahun 2015
Issue/Masalah :
4. Belum semua rumah sakit melakukan sosialisasi untuk diagnosis dengan menggunakan ICD-9 dan ICD-10
Solusi :
Pengadaan buku ICD-9, ICD-10 dan Sosialisasi Kewenangan :
Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL
Issue/Masalah :
1. Pemahaman yang berbeda antara coder, verifikator dan dokter
Solusi :
Sosialisasi, Pelatihan, Monev Kewenangan :
Kemenkes, RS, Dinkes, BPJS Kesehatan, Tim KMKB Waktu Pelaksanaan : Tahun 2015
Issue/Masalah :
2. Pemahaman yang berbeda antara institusi rumah sakit, BPJS dan pasien
Solusi :
Sosialisasi, Pelatihan, Monev Kewenangan :
Kemenkes, RS, Dinkes, BPJS Kesehatan, Tim KMKB
Waktu Pelaksanaan : Tahun 2015
Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL
Issue/Masalah :
3. Akses formularium obat
Solusi :
Komitmen 3 pihak (Industri Farmasi - PBF - Satker) Kewenangan :
Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL
Issue/Masalah :
1. Rumah sakit rata - rata merasa rugi (by rill tidak cocok dengan by RS) contoh : Pasien yang indikasi rawat jalan tapi dirawat-inapkan
Solusi :
Revisi Tarif Ina-CBG, Efisiensi, Penyusunan dan kepatuhan clinical pathway Kewenangan :
RS Waktu Pelaksanaan : Tahun 2015
Issue/Masalah :
2. Belum semua rumah sakit yang menerapkan clinical pathway
Solusi :
Penyusunan dan kepatuhan
clinical pathway
Kewenangan : RS
Waktu Pelaksanaan : Tahun 2015
Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL
Issue/Masalah :
3. Kasus - kasus yang menggunakan sumber daya yang besar contoh : Hemofilia
Solusi :
Tambahan alokasi khusus dari dana APBN, dibuat
clinical pathway
Kewenangan :
Kemenkes Waktu Pelaksanaan : Tahun 2015
Issue/Masalah :
4. Belum semua rumah sakit melakukan integrasi sistem rumah sakit dengan BPJS
Solusi :
Integrasi
software
CBG dan BPJS Kewenangan :Kemenkes, RS, & BPJS Kesehatan
Waktu Pelaksanaan : Tahun 2015
Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL
Issue/Masalah :
5. Sistem pembayaran klaim BPJS tidak ada rincian dan feedback
Solusi :
Adanya
feedback
aplikasi klaim, berkas klaim yang tidak dibayar dikembalikan Kewenangan :Alur Pengawasan Indikasi Fraud di FKTP
1. Penetapan Kapitasi di FKTP Pemerintah dan Swasta
Tarif berdasarkan pola ketenagaan di Faskes
BPJS
2. Pengelolaan dana FKTP di Institusi Pemerintah 60 % Jasa 40 % Operasional - Inspektorat Daerah - Dinkes- Tim Pencegahan Fraud Dinkes
Pengawasan P en ga w asan
3. Dana non kapitasi FKTP Pemerintah dan swasta
Klaim
Pengawasan - Tim Pencegahan Fraud Dinkes - TKMKB
- Adinkes
- Dinkes Kabupaten/Kota
Teridentifikasi Fraud
Pelayanan Pasien
Obat - Obatan Pelayanan Medik Penunjang Diagnostik
Rekam Medik – Proses Codding Verifikator Tim Pencegahan Anti Fraud
Ruangan Bersama Anti Fraud
Perwakilan BPJS Perwakilan RS Verifikasi Klinik Direksi (Pembinaan Tindak Lanjut) Proses Administrasi Klaim dilanjutkan BPJS Verifikator BPJS TMKMB
Tidak Teridentifikasi Fraud Indikasi Fraud Indikasi Fraud Alur Pengawasan Indikasi Fraud di FKRTL
